Actuacin enfermera en heridas accidentales no complicadas

Tablas 3, 4, 5, 6, 7
Tabla 3
PLAN DE CUIDADOS EN HERIDAS ACCIDENTALES NO COMPLICADAS INTERRELACIN
DIAGNOSTICO (NANDA)
00046 DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTNEA
00044 DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD TISULAR

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

1102 Curacin de la herida: por primera
intencin.
1103 Curacin de la herida: por segunda
intencin.

00132 DOLOR AGUDO

2100 Nivel de comodidad.

2102 Nivel del dolor.

00004 RIESGO DE INFECCIN

0702 Estado inmune.

0703 Severidad de la infeccin.

00086 RIESGO DE DISFUNCIN

NEUROVASCULAR PERIFRICA

0407 Perfusin tisular: perifrica.

2400 Funcin sensitiva: cutnea.

Bellido Vallejo JC

INTERVENCIONES (NIC)
3660 Cuidados de las heridas.
4028 Disminucin de la hemorragia: heridas.
3620 Sutura.
3440 Cuidados del sitio de incisin.
5618 Enseanza: procedimiento / tratamiento.
3590 Vigilancia de la piel.
2840 Administracin de anestesia.
2317 Administracin de medicacin: subcutnea.
5820 Disminucin de la ansiedad.
3680 Irrigacin de heridas.
6530 Manejo de la inmunizacin/vacunacin.
6550 Proteccin contra las infecciones.
6540 Control de infecciones.
2660 Manejo de la sensibilidad perifrica alterada.
3500 Manejo de presiones.
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
0140 Fomentar los mecanismos corporales.
8100 Derivacin

-1-

Tabla 4
DIAGNOSTICO NANDA
00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA relacionado con (r/c) los factores
externos mecnicos que han provocado el traumatismo; y manifestado por (m/p) la alteracin,
rotura y/o destruccin de las capas de la piel (epidermis / dermis).
00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR r/c factores mecnicos que
provocan el traumatismo; y m/p alteracin, rotura y/o destruccin de las membranas mucosas,
tejido integumentario, tejido subcutneo, aponeurosis o msculo.
Criterios de Resultado NOC
1102 Curacin de la
110201 Aproximacin cutnea
Escala
herida: por primera
110213 Aproximacin de los bordes de la herida
1
intencin.
110214 Formacin de cicatriz
1103 Curacin de la
110302 Granulacin
Escala
herida: por segunda
110320 Formacin de cicatriz
1
intencin.
110321 Disminucin del tamao de la herida
Intervenciones NIC
Despegar los apsitos y limpiar los restos de la herida.
Afeitar el vello de la zona afectada, s es necesario.
3660 Cuidados de
Anotar las caractersticas de la herida.
las heridas.
Limpiar con jabn antibacteriano si procede.
Mojar en solucin salina, si procede.
Aplicar presin manual sobre la zona hemorrgica o
potencialmente hemorrgica.
4028 Disminucin
Aplicar vendajes de presin en el sitio de la hemorragia.
de la hemorragia:
Colocar la extremidad afectada en una posicin elevada.
heridas.
Instruir al paciente sobre las restricciones de actividad, si
correspondiera.
Remitir
las heridas profundas, faciales, articulares o
potencialmente infectadas a un mdico.
Utilizar una tcnica estril.
3620 Sutura.
Seleccionar un material de sutura de calibre adecuado.
Determinar el mtodo de sutura (continuo o interrumpido) ms
adecuado para la herida.
Vigilar el proceso de curacin de las heridas.
Limpiar la zona que rodea la herida con una solucin antisptica
3440 Cuidados del
apropiada.
sitio de incisin.
Retirar las suturas, grapas o clips, si est indicado.
Aplicar un vendaje adecuado para cubrir la herida.
Informar al paciente / ser querido acerca de cundo y dnde
tendr lugar el procedimiento / tratamiento, si procede.
Explicar el propsito del procedimiento / tratamiento.
5618 Enseanza:
Ensear al paciente como cooperar / participar durante el
procedimiento /
procedimiento / tratamiento, si procede.
tratamiento.
Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la
recuperacin.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus
inquietudes.
Inspeccionar el sitio de la herida.
3590 Vigilancia de la Observar su color, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y
piel.
ulceraciones en las heridas y sus alrededores.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

Tabla 5
DIAGNOSTICO NANDA
00132 DOLOR AGUDO r/c rotura, alteracin, compresin de las fibras y terminaciones
nerviosas de la zona lesionada y perilesional; m/p informe verbal o codificado, posiciones
antilgicas, gestos de proteccin, conducta de defensa, mscara facial, alteracin del tono
muscular
Criterio de Resultado NOC
210001 Bienestar fsico
2100 Nivel de comodidad 210003 Bienestar psicolgico
Escala 2
210008 Control del dolor
210201 Dolor referido
210206 Expresiones faciales de dolor
Escalas
2102 Nivel del dolor
210209 Tensin muscular
3y4
210214 Sudoracin
Intervenciones NIC
Desarrollar y registrar un plan de anestesia adecuados para el
paciente y para el procedimiento.
Informar al paciente sobre lo que debe esperar de la anestesia,
2840
respondiendo a todas las preguntas y atender a todas las
Administracin de
inquietudes.
anestesia.
Administrar el anestsico de forma coherente con las necesidades
de cada paciente, la evaluacin clnica y con las normas de la
Prctica de Cuidados de Anestesia.
Tomar nota del historial mdico y del historial de alergias del
paciente.
Tener en cuenta las indicaciones y las contraindicaciones de la
inyeccin subcutnea.
2317
Elegir la aguja y la jeringa correctas segn la informacin del
Administracin de
paciente y de la medicacin.
medicacin:
Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial.
subcutnea.
Elegir el lugar de inyeccin adecuado.
Administrar la inyeccin utilizando tcnicas aspticas.
Comprobar si se producen los efectos adversos o esperados de la
medicacin.
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
5820 Disminucin
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles
de la ansiedad.
sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.

Tabla 6
DIAGNOSTICO NANDA
00004 RIESGO DE INFECCIN r/c la alteracin, rotura, destruccin de las defensas
primarias (cutnea y tisular); el aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos que
sufren los tejidos lesionados, el traumatismo y lesin de los tejidos, los procedimientos
invasivos para resolver las lesiones (exploracin, sutura), inmunidad adquirida inadecuada
(vacunacin antitetnica incompleta o incorrecta).
Criterio de Resultado NOC
INDICADORES
070208 Integridad cutnea
0702 Estado inmune.
Escala 4
070208 Integridad mucosa
070211 Vacunaciones actuales
0703 Severidad de la
070308 Dolor / Hipersensibilidad
Escala 3
infeccin.
Intervenciones NIC
Irrigar la herida con la solucin adecuada con una jeringa de
irrigacin grande.
3680 Irrigacin de Adherir un catter a la jeringa para las aberturas pequeas.
heridas.
Instilar la solucin de irrigacin lentamente, llegando a todas las
zonas pertinentes.
Limpiar desde la zona mas limpia de la herida a la ms sucia.
Explicar a las personas / familias las vacunas disponibles en caso
6530 Manejo de la
de incidencia y / o exposicin especial.
inmunizacin/vacun Notificar a las personas / familia cuando dejan de ser vlidas las
acin.
inmunizaciones.
Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados.
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica o localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
6550 Proteccin
edematosas.
contra las
Observar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje
infecciones.
en la piel y las membranas mucosas.
Observar el estado de cualquier herida.
Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Utilizar jabn antimicrobiano par el lavado de manos.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados
de pacientes.
Poner en prctica precauciones universales.
6540 Control de
Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin universal.
infecciones.
Usar guantes estriles.
Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si
procede.
Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparacin para
procedimientos invasivos y / o ciruga.
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.

Tabla 7
DIAGNOSTICO NANDA
00086 RIESGO DE DISFUNCIN NEUROVASCULAR PERIFRICA r/c traumatismos;
compresin mecnica; la hipoxia sufrida por los tejidos afectados; inmovilizacin de las zonas
afectadas; cuerpos extraos en el seno de las heridas; los apsitos, las sujeciones, la oclusin o
el taponamiento de las heridas; compresin secundaria a hematomas, seromas, inflamacin de
tejidos
Criterio de Resultado NOC
INDICADORES
0407 Perfusin tisular:
040706 Sensibilidad
Escala
perifrica.
040707 Coloracin de la piel
4
040708 Funcin muscular
240008 Parestesias
2400 Funcin sensitiva:
Escala
240011 Hormigueo
cutnea.
3
240012 Prdida de sensacin
Intervenciones NIC
Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos,
hiperestesia e hipoestesia.
2660 Manejo de la Vigilar el ajuste de los dispositivos de sujecin, prtesis, zapatos
sensibilidad
y vestimenta.
perifrica alterada. Utilizar dispositivos de alivio de la presin, si procede.
Comentar o identificar las causas de sensaciones anormales o
cambios de sensibilidad.
Abstenerse de aplicar presin a la parte corporal afectada.
3500 Manejo de
Elevar la extremidad lesionada.
presiones.
Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica (p. ej.
Comprobar los pulsos perifricos, edemas, recambio capilar, color
y temperatura).
4066 Cuidados
Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, terapia
circulatorios:
antimicrobiana), si es necesario.
insuficiencia venosa.
Aplicar apsitos adecuados al tamao y al ltipo de la herida,
segn sea conveniente.
Observar el grado de incomodidad o de dolor.
Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para
evitar fatigas, tensiones o lesiones.
0140 Fomentar los
Ayudar al paciente / familia a identificar ejercicios posturales
mecanismos
adecuados.
corporales
Proporcionar informacin sobre causas posibles de dolor
muscular o articular relacionadas con la posicin.
Realizar una evaluacin continuada para determinar la necesidad
de remisin.
Establecer los cuidados necesarios.
Disponer los servicios de cuidados pertinentes en casa, si es
8100 Derivacin
necesario.
Cumplimentar el informe de derivacin correspondiente.
Comentar el plan de cuidados del paciente con el siguiente
proveedor de cuidados.