Excelena finalizrii tratamentului: modificri n cazul pacienilor cu restaurare

parodontal i ortodontic
Finalizarea tratamentului ortodontic este o continu provocare pentru medicul ortodont. n
unele cazuri, pare c dinii urmeaz n mod normal poziia corect, cu puin efort din partea
clinicianului. Totui, la unii pacieni, este necesar un efort considerabil i o serie de abiliti pentru
obinerea unui rezultat ocluzal corect dup ndeprtarea dispozitivului ortodontic. Cum ar trebui
poziionai dinii dac pacientul va necesita restaurri minore sau majore ale dinilor dup
tratamentul ortodontic? Cum ar trebui ortodontul s finalizeze tratamentul ocluzal dac pacientul
prezint pierderi importante de os parodontal dinaintea tratamentului ortodontic? Cum poate fi
mbuntit estetica situaiei dentare afectate a unui adult, pentru a semna cu o dentiie tnr,
neuzat, nerestaurat, neafectat parodontal ? Aceste ntrebri vor fi abordate n acest articol, ce
identific parametrii ocluzali, parodontali i estetici implicai n finalizarea tratamentului ortodontic
al dentiiei tinere, i se ofer ghiduri utile n finalizarea tratamentului restaurativ periodontal la
pacientul adult. (Semin Orthod 2003;9: 184-203.)
n trecut, tratamentul ortodontic viza n special copii i adolesceni. Cu toate c finalizarea
tratamentului ortodontic la aceti pacieni tineri este nc o provocare, este ntotdeauna mai uor a se
obine rezultate excelente la pacieni cu dentiia natural, fr restaurri, i cu un esut parodontal
tnr, rezilient. Astzi, ns, medicii ortodontiti trateaz din ce n ce mai muli aduli. n unele
cabinete, 30 pn la 40% dintre pacieni au peste 25 de ani. Cu toate c adulii sunt pacieni ideali,
acetia au adesea defecte parodontale, uzur dentar/abrazie, restaurri defecte, extracii dentare,
spaieri sau nghesuiri dentare, i alte probleme parodontale sau restaurative ce compromit estetica
rezultatului final. Ar trebui s aplicm aceleai ghiduri sau reguli de finalizare att pentru
adolescenii dentai, ct i pentru adulii cu dentiie compromis? Probabil c nu. Acest articol va
identifica factorii de finalizare ocluzali, periodontali i estetici implicai la pacientul dentat sntos i
vor explica modificrile aduse acestora, pentru obinerea unui rezultat ortodontic final excelent la
pacienii cu afectare parodontal i restaurativ.
Factori ocluzali
Alinierea
Alinierea corect a dinilor ar trebui s fie un obiectiv fundamental n orice plan de tratament
ortodontic. Totui, cum i d seama clinicianul dac dinii sunt corect aliniai? Ce repere dentare
sunt utile n determinarea poziionrii intraorale corecte? ntr-un articol publicat de Casko i colab.1,
Consiliul American de Ortodonie (ABO) a stabilit ghiduri i obiective n evaluarea alinierii dentare
anterioare i posterioare. n sextantul mandibular anterior, marginile vestibuloincizale ale incisivilor
i caninilor mandibulari erau utilizate pentru stabilirea alinierii corecte. Aceast suprafa a fost
aleas din moment ce este suprafaa funcional a dinilor mandiubulari anteriori, dar i din motive
estetice. Dac marginile vestibuloincizale sunt aliniate corect, dinii au cea mai bun estetic. n
regiunea maxilar anterioar, se utilizeaz pentru aliniere corect, suprafeele palatinale ale

incisivilor i caninilor maxilari. Se alege aceast suprafa pentru c este suprafaa funcional a
dinilor maxilari anteriori, i dac aceste suprafee sunt aliniate corect, incisivii maxilari apar n cea
mai estetic relaie.
n sextanii mandibulari posteriori, se utilizeaz pentru determinarea poziiei dentare corecte,
cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari. Cuspizii trebuie s fie aliniai n oricare
form de arcad pe care clinicianul o folosete. S-a ales acest reper anatomic din moment ce
reprezint suprafaa funcional a dinilor mandibulari posteriori i este uor de vizualizat intraoral.
n sextanii maxilari posteriori, se utilizeaz pentru alinierea corect anurile centrale ale
premolarilor i molarilor maxilari. Aceste anuri trebuie s corespund aceleiai alinieri, n funcie
de forma arcadei pe care clinicianul o ia n considerare. Aceste repere anatomice maxilare au fost
alese deoarece reprezint suprafeele funcionale ale dinilor posteriori maxilari, fiind relativ uor de
observat intraoral.
Aceste ghiduri trebuie uor modificate n momentul n care ortodontul schimb schema
ocluzal. Un exemplu ar fi la extracia ambilor premolari maxilari superiori, pacientul avnd n final
o relaie molar posterioar de clasa a II-a Angle. n aceast situaie, primul molar maxilar
angreneaz cu premolarul mandibular secund, i nu cu molarul prim mandibular. Pentru a realiza
contactul corect dintre cuspidul vestibular al premolarului mandibular secund cu creasta marginal
mezial sau cu foseta mezial a molarului prim maxilar, primul molar trebuie rotat lingual la nivelul
suprafeei meziale. Aceast uoar modificare va facilita un contact dentar posterior corespunztor.
O alt situaie n care alinierea dentar posterioar trebuie uor modificat este la extracia
premolarilor mandibulari, cnd ocluzia final a pacientului va fi de clasa a III-a Angle. n aceast
situaie, premolarul secund maxilar angreneaz n foseta central a primului molar mandibular. Prin
urmare, premolarul secund maxilar trebuie uor vestibularizat, astfel nct s contacteze corect
molarul prim mandibular. n general, cnd se modific schema ocluzal, arcul mandibular nu este
modificat. Compensarea alinierii posterioare se realizeaz de obicei prin poziiile premolarilor i
molarilor maxilari.
La pacientul adult cu restaurri odontale, alinierea ortodontic se realizeaz mai greu, mai
ales n prezena spaiilor edentate multiple. n aceste situaii, tipul restauraiei de exemplu: lucrare
protetic fix, implanturi dentare, vor dicta poziia dentar pe care ortodontul va trebui s o obin.
Planul corect pentru obinerea poziiilor dentare corespunztoare se obine dup un diagnostic waxup realizat de ortodont, la pacienii aduli cu multiple spaii edentate.2 n colaborare cu medicul
dentist ce realizeaz restaurrile, ortodontul va lua n considerare necesitile restaurative i va putea
ordona alinierea dentar pentru a facilita restaurrile dentare post-ortodontice.
Crestele marginale
Se utilizeaz crestele marginale pentru evaluarea relaiilor verticale corecte dintre dinii
posteriori maxilari i mandibulari.1 La dentiia tnr, fr uzur, nerestaurat i fr afectare
parodontal, crestele marginale sunt ghiduri utile n evaluarea relaiilor verticale corecte. Mai nti,

crestele marginale ale dinilor posteriori adiaceni sunt situate la acelai nivel, dar i cuspizii acelor
dini sunt de asemenea la acelai nivel. Mai mult, dac i cuspizii dinilor sunt la acelai nivel, atunci
i fosetele acestor dini sunt poziionate la acelai nivel. Prin urmare, cnd dinii sunt n contact
ocluzal, ar trebui s angreneze cu dinii de pe arcada opus. Cel mai important, dac crestele
marginale sunt relativ la acelai nivel, atunci jonciunile smal-cement sunt la acelai nivel. n
aceast situaie, nivelurile osoase ale dinilor adiaceni vor fi orizontale, ceea ce nseamn o situaie
parodontal de sntate pentru pacient. Astfel, crestele marginale sunt indicatori buni pentru
poziionarea relativ vertical posterioar.
La pacientul adult cu probleme parodontale, abrazie dentar i/sau restaurri, crestele
marginale nu sunt ghiduri potrivite pentru poziia vertical dentar posterioar. n aceste situaii,
medicul ortodont trebuie s se bazeze pe nivelurile osoase dintre dinii adiaceni, pentru a determina
poziia vertical corect a dinilor.3 Aceasta se dovedete adevrat n special n cazul pacienilor
compromii parodontal ce prezint pierdere osoas pe o suprafa, ce produce un defect hemiseptal
ntre doi dini (fig.1) Dac pacientul va urma tratament ortodontic pentru corecia malocluziei, este
avantajos a aduce pe arcad dintele cu defect osos n timpul tratamentului ortodontic. Prin aceasta se
va corecta nivelul osos, se va reduce adncimea pungii i se va elimina defectul hemiseptal. Este
necesar, de cele mai multe ori, reducerea ocluzal compensatorie a dinilor afectai, pentru a nu crea
contacte premature cu arcada opus. Totui, rezultatul este de obicei nesemnificativ, i n multe
cazuri reducerea ocluzal include remodelarea unei restaurri anterioare.

Fig. 1 Pacientul prezint absena

premolarului secund i molarului secund
maxilar drept (A). Ca urmare a acestei
absene, molarul al treilea i molarul prim sau nclinat spre mezial (B). Totui, suprafaa
ocluzal a primului molar prezint abrazie
i este la acelai nivel cu planul ocluzal.
Prin urmare, pentru a ndrepta dinii
nclinai, bracketsii de pe molari trebuie s
fie perpendiculari pe axul lung al dintelui, i
nu paralel cu suprafaa ocluzal abrazat
(C). Cnd dinii se ndreapt, crestele
marginale i suprafeele ocluzale se
reechilibreaz (D). Se folosete examinarea
radiologic pentru determinarea
momentului n care dinii posteriori au
nclinarea corect (E). Prin poziionarea
bracketsilor n relaie corect fa de
rdcini i prin echilibrarea coronar, pot fi
stabilite contacte ocluzale corecte (F).

nclinarea posterioar
nclinarea vestibulo-oral a dinilor posteriori este evaluat prin urmrirea relaiei dintre
cuspizii vestibulari i cei orali ai premolarilor i molarilor maxilari i mandibulari. Aceast relaie se
numete curba lui Wilson. S-a descris ca o uoar curbur, cu poziionarea cuspizilor orali uor mai
apical fa de cuspizii vestibulari. n 1999, Casko i conducerea1 ABO au definit limitele relaiilor
dintre cuspizii vestibulari i cei linguali. Conform definiiei lor, cuspizii linguali trebuie s fie la
acelai nivel sau la aproape 1 mm de nivelul cuspizilor vestibulari mandibulari. Dac exist aceast
relaie, tbliile ocluzale ale dinilor posteriori sunt relativ orizontale, ce permite o oportunitate mai
bun pentru medicul ortodont de a obine contacte corecte ntre cupsizii orali maxilari i fosetele
dinilor posteriori mandibulari. Dac poziia cuspizilor linguali se modific mult fa de cuspizii
vestibulari, tblia ocluzal devine mai nclinat, iar contactele ocluzale corecte sunt mai dificil de
obinut.
n regiunea maxilar posterioar, cuspizii palatinali ai molarilor primi i secunzi sunt uor
mai lungi i n poziie mai ocluzal dect cuspizii vestibulari. Conform unui articol din 19991, ABO
consider normal aceast relaie. Totui, n cazul cuspizilor palatinali maxilari extini la mai mult
de 1 mm, devine din ce n ce mai dificil obinerea contactelor ocluzale corecte dintre dinii
posteriori maxilari i mandibulari, fr producerea interferenelor dintre arcade n excursiile
mandibulare laterale.
La pacientul cu restaurri, nclinarea vestibulo-oral a dinilor posteriori poate afecta
abilitatea medicului dentist de a restaura aceti dini. Aceasta se evideniaz mai ales la pacientul cu
absena molarului prim mandibular, la care molarul secund prezint versie mezial ctre spaiul
edentat. n aceast situaie, dac medicul ortodont va corecta poziia molarului secund pentru o
ulterioar lucrare protetic fix, poziia vestibulo-oral a molarului secund este critic. Dac dintele
este corectat prin arcuri vestibulare, se poate modifica spre apical poziia cuspizilor linguali ai
molarilor mandibulari, comparativ cu poziia cuspizilor vestibulari. Dac se ntmpl aceasta, i nu
se corecteaz de ctre medicul ortodont, va trebui modificat preparaia pentru lucrarea protetic a
molarului secund, pentru a avea aceeai nclinare cu preparaia premolarului secund. Dac reducerea
molarului secund este extins, aceasta poate reduce semnificativ retenia dinilor stlpi. n aceste
situaii, este de preferat a lsa ntr-o poziie relativ orizontal tblia ocluzal vestibulo-oral a dinilor
posteriori inclui n lucrarea protetic, astfel c prepararea dinilor va avea o retenie maxim pentru
viitoarea lucrare protetic.
nclinarea anterioar
nclinarea general a dinilor maxilari anteriori se evalueaz cel mai bine printr-o radiografie
cefalometric lateral. n studii anterioare s-au stabilit norme acceptate i graduri de variabilitate.
Totui, un alt aspect al nclinrii anterioare se refer la nclinarea relativ a incisivilor maxilari i
mandibulari. Incisivii centrali i laterali maxilari i mandibulari trebuie s fie relativ n acelai plan.
n unele cazuri, ei se gsesc n planuri diferite, i acest lucru poate cauza recidiv prin iregularitatea

planurilor incizale, dup ndeprtarea dispozitivelor ortodontice. n timpul etapei de finalizare, este
posibil a determina dac aceast alterare a nclinrii exist, prin evaluarea a patru criterii.
Dac se previzioneaz aceast problem, primul criteriu de evaluare este marginea incizal a
dinilor anteriori. Dac exist o discrepan ntre nclinrile anterioare, marginile incizale ale dinilor
anteriori nu vor fi n acelai plan. Chiar i vestibularilzarea sau lingualizarea unui incisiv fa de
cellalt nu va rezolva aceast problem. Un al doilea criteriu de evaluare este lungimea coroanei
clinice a dinilor controlaterali. Fr uzur incizal, traume sau restaurri, lungimea coroanei clinice
a dinilor controlaterali trebuie s fie aceeai. Totui, dac dinii controlaterali au o lungime diferit a
coroanei clinice, aceasta poate cauza discrepane relative ale nclinrii incisivilor controlaterali. Din
moment ce apexurile incisivilor sunt nclinate mai mult nspre oral, nivelul osos vestibular ar trebui
s fie poziionat mai aproape de jonciunea smal-cement pe acel dinte. Dac se ntmpl aceasta,
marginea gingival va fi de asemenea, poziionat mai incizal.
Al treilea criteriu de evaluare este proeminena radicular. Dac un incisiv are o nclinare
diferit fa de dintele adiacent, rdcina sa va fi mai puin proeminent. Aceasta se poate descoperi
uor prin palparea eminenelor radiculare ale dinilor anteriori. Depresiunea osului alveolar va indica
o rdcin dentar nclinat necorespunztor. Al patrulea criteriu i cel final este evaluat mai bine din
perspectiv ocluzal. Cnd incisivii sunt vizualizai din perspectiv ocluzal, cingulum-ul unui
incisiv nclinat necorespunztor va fi mai proeminent sau mai vizibil.
Corecia nclinrii radiculare necorespunztoare poate fi realizat n moduri diferite. Dac
medicul folosete un arc drept, torque-ul arcului poate fi modificat pentru a produce o modificare n
angularea radicular. Alte metode pentru modificarea nclinrii dentare includ arcuri auxiliare i
ataamenturi ce pot fi aplicate cu un arc rotund. Timpul necesar pentru a modifica nclinarea
radicular a unui incisiv depinde de doi factori. Primul este diferena dintre nclinrile dentare, iar al
doilea este lungimea rdcinii ce trebuie modificat. Cu ct discrepana este mai mare, i cu ct
rdcina este mai lung, cu att mai departe trebuie s fie mutat, i timpul necesar pentru aceast
modificare de poziie va fi mai mare.
nclinarea radicular necorespunztoare poate afecta i pacientul cu restaurri. Un exemplu
bun n aceast situaie este pacientul cu anodonia ambilor incisivi laterali maxilari, cu un exces de
aproximativ 5 mm al lungimii arcului maxilar. Dac pacientul nu prezint nghesuire la nivelul
arcului mandibular, o ocluzie de clasa I Angle i un profil facial lateral acceptabil, planul de
tratament ar putea include crearea de spaiu pentru nlocuirea celor doi incisivi laterali. n aceast
situaie, arcul dentar maxilar anterior trebuie mrit cu 6-7 mm pentru a crea suficient spaiu pentru
implanturi sau o lucrare protetic de nlocuire a incisivilor laterali abseni. Totui, dac medicul nu
trateaz cu atenie nclinarea relativ a dinilor anteriori, unele dintre opiunile de nlocuire a
incisivilor laterali ar putea fi imposibile.4
Mai nti, dac nclinarea relativ a caninilor fa de incisivii centrali este semnificativ, o
lucrare protetic fix va fi greu de realizat. O lucrare convenioanl trebuie s prezinte retenie i

rezisten, dup prepararea dinilor stlpi. Dac dinii prezint o relativ nclinare unii fa de alii,
acetia trebuie redui n exces, pentru a obine acelai ax ntre dinii stlpi. Dac dinii trebuie
preparai cu o reducere mare de substan, va fi compromis retenia lucrrii protetice. Mai mult,
dac dinii stlpi prezint o nclinare semnificativ i trebuie redui mult pentru a fi preparai, poate
fi atins camera pulpar a dintelui n timpul procesului de preparare. Aceast problem aduce
necesitatea terapiei de canal.
Dac la pacientul cu absena ambilor incisivi laterali maxilari se folosete o lucrare protetic
fix cu retenie rinic, nclinarea semnificativ a centralilor sau caninilor maxilari va reduce
retenia lucrrii, rezultnd frecvent n dezlipirea scheletului metalic. Cea mai bun direcie a forelor
aplicate unui dinte stlp dintr-o lucrare protetic anterioar este paralel cu axul dintelui, prin urmare
producnd o for egal asupra conectorului metalic cu retenie rinic.4 Aceasta implic orientarea
vertical n alveol a dintelui stlp i perpendicular pe fora ocluzal. Aceasta va produce o for de
forfecare i nu una de tensiune n timpul masticaiei. Astfel, dac dinii frontali maxilari prezint o
nclinare excesiv unul n raport cu cellalt, retenia lucrrii protetice fixat cu rini nu poate fi
prezis n timp.
O alt opiune pentru nlocuirea incisivilor laterali maxilari este implantul. Totui,
implanturile necesit un spaiu suficient ntre rdcini. Aceast cerin este n mod obinuit posibil
dac incisivii laterali i centralii sunt n aceeai nclinare relativ. n aceast situaie, apexurile
radiculare vor avea divergen suficient unul fa de cellalt, pentru a permite spaiu implantului.
Totui, dac incisivii centrali i caninii maxilari prezint coroane nclinate unul fa de cellalt,
apexurile acestor dini vor fi de fapt convergente. Aceast tendin se numete efectul roat de
vagon i poate mpiedica plasarea unui implant dac nclinarea este suficient de mare, sau dac
rdcinile sunt lungi.
Dac un pacient are incisivii laterali maxilari abseni, i trebuie realizat spaiu pentru
nlocuirea lor datorit profilului ocluzal existent, i tendina de nclinare radicular incorect nu
poate fi evitat, singura modalitate de restaurare posibil n aceast situaie este o lucrare protetic
pin-ledge, cu dinte stlp pe canin i o extensie la nivelul incisivului lateral fixat cu pin-ledge sau cu
adeziune rinic.
Overbite
Overbite-ul reprezint distana dintre marginile incizale ale incisivilor centrali maxilari i
marginile incizale ale incisivilor centrali mandibulari. Scopul overbite-ului este de a permite
funcionarea dinilor frontali, n incizie sau n micrile de protruzie, cnd dinii posteriori nu sunt n
ocluzie. Prin urmare, necesarul de overbite pentru ndeplinirea dezocluziei dinilor posteriori este
determinat de fapt de lungimea cuspizilor premolarilor i caninilor.
Unii premolari prezint o anatomie cuspidian redus dimensionarl, prin urmare overbite-ul
necesar dezocluziei va fi minim, de 1 sau poate 2 mm. Unii pacieni prezint, ns, cuspizi lungi la
nivelul premolarilor i caninilor maxilari i mandibulari. n aceast situaie, overbite-ul frontal

trebuie s fie mai mare, de 3-4 mm, pentru dezocluzia dinilor posteriori. Dac overbite-ul nu este
suficient de mare, pacientul va contacta numai dinii posteriori n micarea de protruzie, incizia fiind
imposibil.
Necesarul de overbite are efecte asupra restaurrilor frontale, n special la utilizarea unei
lucrri fixe cu retenie rinic. Studii anterioare5,6 au artat c retenia unei astfel de lucrri protetice
este determinat parial de mrimea scheletului metalic la nivelul suprafeelor orale ale incisivului
central i caninului maxilar. Dac pacientul are nevoie de o lucrare fix frontal i overbite-ul este
realizat mai mare dect necesar pentru dezocluzia dinilor posteriori n micarea de protruzie, atunci
scheletul metalic va acoperi o suprafa mai redus din zona oral a dinilor maxilari frontali. n
aceast situaie, lucrarea fix cu retenie rinic va avea o tendin mai mare la eec al adeziunii.
Overjet
Overjet-ul frontal se definete ca distana dintre marginile incizale vestibulare ale incisivilor
i caninilor mandibulari i marginile incizale orale ale incisivilor i caninilor maxilari. Comitetul
American de Ortodonie1 susine c overjet-ul trebuie s fie nul, sau cu alte cuvinte, dinii frontali
maxilari trebuie s contacteze dinii mandibulari, cnd dinii posteriori sunt n ocluzie. Probabil, dac
dinii frontali sunt n contact n ocluzie, atunci poziia lor vertical este mai stabil. Totui, aceasta
este doar o teorie nedemonstrat nc.
Uneori, un pacient ortodontic are nevoie de o coroan pe unul sau ambii incisivi centrali
maxilari, sau o lucrare protetic fix convenional din 3 elemente, pentru nlocuirea unui incisiv
central absent (fig.2). Dac dinii adiaceni nu sunt restaurai, va exista o diferen ntre grosimea
vestibulo-oral a incisivilor restaurai i cei naturali. n aceste situaii, medicul ortodont ar trebui s
permit un overjet de dou treimi pn la trei sferturi dintr-un mm, n timpul etapei finale a
tratamentului.7 Atunci cnd medicul restaureaz dintele, grosimea crescut a coroanei/lucrrii
protetice fixe va completa overjet-ul i se va stabili contac ocluzal cu incisivii mandibulari. Astfel,
suprafeele vestibulare ale dinilor restaurai i nerestaurai vor fi n relaie similar unul fa de
cellalt. Totui, va exista un overjet la nivelul incisivului nerestaurat. Acest spaiu va fi eliminat prin
aplicarea de compozit la nivelul suprafeei orale a acestui dinte, pentru creterea grosimii vestibuloorale a acestui dinte i pentru stabilirea contactului ocluzal cu incisivii mandibulari.
O alt situaie n care trebuie realizat overjet-ul n etapa ortodontic de finalizare, este la
pacientul cu abrazie semnificativ sau cu eroziunea suprafeelor vestibulare ale incisivilor
mandibulari, sau orale ale frontalilor maxilari (fig.3). Odat cu uzura dentar, dinii au tendia de a
egresa pentru a menine contactul cu arcada opus. Dac dinii cu abrazie sau eroziune prezint
contacte n ocluzia finalizat dup tratament, nu va exista spaiu pentru ca medicul dentist s
restaureze suprafeele abrazate sau erodate. n aceste situaii, metoda crerii spaiului include adesea
intruzia incisivilor erodai sau abrazai, pentru a realiza overjet-ul. Restaurarea acestor dini
presupune de obicei dou etape. Dup intruzia dentar, se aplic o restaurare de compozit pe

suprafeele abrazate pentru restabilirea contactului cu arcada opus. Apoi, dup stabilizarea poziiei
cu contenie ortodontic, restaurarea final va nlocui restaurarea provizorie de compozit.
Contactul ocluzal
La nivelul sextanilor posterior, corectitudinea angrenajelor dentare se evalueaz prin relaiile
de contact dintre cuspizii i fosetele premolarilor i molarilor. Cuspizii vestibulari ai premolarilor i
molarilor mandibulari trebuie s angreneze cu fosetele sau crestele marginale ale premolarilor i
molarilor maxilari.1 Mai mult, cuspizii orali ai premolarilor i molarilor maxilari trebuie s
contacteze cu crestele marginale sau fosetele premolarilor i molarilor mandibulari.1 Excepiile sunt
cuspizii orali ai premolarilor primi maxilari, ce pot s nu angreneze cu premolarul prim inferior
datorit lipsei unei tblii ocluzale corecte. Mai mult, cuspizii distopalatinali ai molarilor primi i
secunzi maxilari pot s nu contacteze cu dinii mandibulari, dac dimensiunile acestora sunt reduse.
Totui, n situaiile n care dinii posteriori prezint uzur semnificativ i vor fi restaurai
prin coroane dentare dup tratamentul ortodontic (fig.4), s-ar putea s nu fie avantajoas crearea
contactelor ocluzale la finalul tratamentului ortodontic. Dac se stabilete contactul ocluzal i dintele
prezint uzur semnificativ, va trebui redus cu nc 2-3 mm de ctre medicul dentist care creaz
spaiu pentru restaurarea dentar din aliaj sau ceramic. Dac dintele este n continuare redus, ar
putea fi insuficient spaiul pentru retenia optim a restauraiei finale. Aceti dini ar putea avea
nevoie de o alungire coronar parodontal. Totui, medicul ortodont ar putea ameliora problema n
timpul tratamentului ortodontic, prin intruzarea dinilor abrazai sau extruzai, crend astfel o ocluzie
deschis la acest nivel. Prin aceasta se elimin necesitatea reducerii din suprafaa ocluzal a dintelui
abrazat n timpul restaurrii, ce va da perei axiali de lungime potrivit pentru prepararea dentar,
crescnd astfel retenia restaurrii. Dup intruzia molarilor abrazai, acetia trebuie meninui n
poziie cu o coroan provizorie sau o restaurare de compozit pe suprafaa ocluzal, naintea
restaurrii finale.
Fig.2 Pacientul prezint avulsia incisivului
maxilar drept central n urma unui accident (A). Incisivul
central stng i incisivul lateral drept au fost tratai
endodontic i prezint fracturi incizale majore, necesitnd
ulterior coroane dentare. Alegerea de restaurare a
spaiului edentat va fi o lucrare protetic fix din 3
elemente, de la incisivul central stng la incisivul lateral
drept. n timpul etapei ortodontice finale (B,C), este
important a lsa un overjet de o jumtate/dou treimi.
Acesta va permite meninerea relaiei vestibulare corecte a
lucrrii fa de incisivul lateral stng nerestaurat (D).
Diametrul dinilor stlpi i corpului de punte va fi mai
mare n regiunea oral, astfel nct s angreneze cu
arcada mandibular (E). Spaiul dintre incisivul lateral
maxilar i incisivii mandibulari este restaurat prin
compozit, astfel nct toi dinii s fie n ocluzie (F).

Factori parodontali
Angularea radicular
n timpul etapei finale de tratament, medicul ortodont folosete de regul o radiografie
panoramic pentru a determina dac angularea radicular este potrivit n raport cu rdcinile
dinilor adiaceni. Teoretic, dac rdcinile dinilor adiaceni sunt perpendiculare pe planul ocluzal i
paralele ntre ele, va exista suficient os interradicular. n acest fel, dac pacientul va dezvolta la un
anumit moment o boal parodontal, se presupune c un os interproximal mai gros va prezenta o
pierdere osoas parodontal mai redus. Totui, trebuie discutate unele aspecte importante n ce
privete angularea radicular. Mai nti, este o radiografie panoramic o descriere adecvat a
angulrii radiculare a dinilor adiaceni? Cercettorii au evaluat aceast problem8-12 i au
concluzionat c radiografiile panoramice prezint distorsiuni, n special n regiunile canine i ale
premolarilor primi, maxilare i mandibulare, acolo unde exist curbura arcadei. Totui, dup
recunoaterea acestor inadvertene minime, radiografia panoramic este probabil, o unealt de
screening rezonabil. n situaii specifice, este benefic a realiza radiografii periapicale suplimentare,
pentru a evalua cu acuratee angulrile dentare i proximitile radiculare.
Un al doilea aspect ce trebuie luat n considerare este problema proximitii radiculare i dac
aceasta va cauza efecte negative pe termen lung. Aceast problem a fost cercetat i autorii13,14 au
concluzionat c proximitatea radicular nu a produs efecte adverse n lotul examinat. Aceti autori
subliniaz c subiecii studiului lor au fost relativ tineri, un lot de studiu nesupus susceptibilitii la
boal parodontal. Nu se cunoate dac aceast proximitate radicular crete distrugerea osoas
interproximal la pacieni cu boal parodontal.

Fig.3 Pacienta prezint bulimie. Se observ

eroziunea sever a suprafeelor orale ale incisivilor
maxilari, cu supraerupia incisivilor maxilari (A,B).
Medicul are nevoie de overjet pentru restaurarea
suprafeelor orale cu eroziune. n aceste situaii, este
posibil crearea de overjet prin poziionarea
bracketsilor mai aproape de marginea incizal
maxilar (C), i intrudarea incisivilor centrali i
laterali (D). Dup intruzie (E), exist suficient spaiu
pentru restaurarea suprafeelor orale fr ndeprtarea
mai multor structuri dentare (F).
Fig. 4 Molarul prim mandibular drept prezint
o restaurare ocluzal masiv, cu abrazia semnificativ
a suprafeei ocluzale (A). Totui, dintele este n contact
ocluzal cu dinii maxilari. Acest dinte va necesita o
coroan de ceramic dup terapia ortodontic. Dac

se menine contactul ocluzal, medicul va

trebui s reduc i mai mult suprafaa
ocluzal pentru a crea spaiu pentru coroan,
iar dintele va necesita o alungire coronar.
Totui, n acest caz, molarul a fost intruzat cu
aproape 2 mm (B,C). La aplicarea
restauraiei finale, medicul a preparat doar
suprafeele proximale, ce a crescur retenia
coroanei finale (D).

Totui, proximitatea radicular

aprut n urma tratamentului
ortodontic va cauza probleme la unii
pacieni cu necesitate de restaurare.
Dac rdcinile dinilor anteriori sunt
n proximitate, iar pacientul va avea coroane integrale sau faete dup terapia ortodontic, poate fi
dificil obinerea unei amprente corecte a marginilor gingivale ale dinilor preparai. Poate fi dificil
aplicarea materialului de amprent la nivel sulcular, dac rdcinile dinilor adiaceni sunt n contact
strns cu regiunea cervical a dintelui preparat.
O alt situaie restaurativ n care angularea radicular este important este pacientul cu un
singur implant. La anodonia de incisiv lateral maxilar, o eventual restaurare va presupune aplicarea
unui singur implant (fig.5). Este important aici ca medicul ortodont s creeze spaiu suficient ntre
rdcinile incisivului central i caninului ipsilateral. Acest tip de micare radicular poate necesita
cteva luni de ajustare pentru a realiza un spaiu suficient pentru implant.

Fig. 5 Aceast pacient de 28 de ani a fost

tratat ortodontic la 15 ani pentru crearea de spaiu n
vederea aplicrii unei lucrri protetice fixe cu adeziune
rinic pentru nlocuirea incisivului lateral drept (A).
Acum pacienta dorete inserarea unui implant. Totui, nu
exist spaiu suficient pentru implant, din moment ce
medicul ortodont nu a aliniat corespunztor rdcinile
(B). Prin urmare, este necesar o a doua etap
ortodontic (C) pentru ndreptarea rdcinilor (D), astfel
nct s poat fi inserat implantul (E), iar dintele absent
s poat fi restaurat corespunztor (F).

Nivelul osos

La pacientul adolescent, ortodontul nu trebuie s se ngrijoreze n privina evalurii nivelului

osos dintre dinii adiaceni. n primul rnd, adolescenii nu prezint n mod general boal parodontal
care s rezulte n distrucie osoas la nivelul dinilor adiaceni. Prin urmare, medicul ortodont trebuie
s alinieze marginile incizale ale dinilor frontali fr uzur, nerestaurai i marginile incizale ale
dinilor posteriori, n acest fel jonciunile smal-cement i osul interproximal vor fi la niveluri
adecvate.
La pacientul adult cu boal parodontal n antecedente i pierdere de os interproximal,
marginile incisale sau crestele marginale ale dintelui nu sunt ghiduri potrivite pentru poziionarea
vertical a dinilor adiaceni.3 Dac pacientul prezint pierdere osoas orizontal n regiunile
anterioare maxilare sau mandibulare (fig.6), este mai bine a alinia nivelurile osoase dect dinii
adiaceni. n aceste situaii, medicul ortodont trebuie s echilibreze marginile incizale dup nivelul
osos, pentru stabilirea poziiei corecte a marginii incizale, a ocluziei i relaiilor corono-radiculare.

Fig.6 Aceast pacient de 63 de ani dorete alinierea

dinilor frontali mandibulari cu nghesuire (A). Totui, ea
prezint o pierdere semnificativ de os interdentar (B).
Dac marginile incizale ale dinilor se folosesc ca ghid
pentru poziionarea ortodontic a dinilor, aceasta va
perpetua un raport coroan/rdcin slab, ce va duce la
mobilizarea dinilor. n aceast situaie, este favorabil
meninerea nivelului osos i echilibrarea marginilor
incizale (C,D). Prin reducerea lungimii dinilor, se reduce
mobilitatea, i dinii se aliniaz (E) i restaureaz (F)
uor.

Factori estetici
Diametrul coronar
Majoritatea pacienilor de ortodonie prezint incisivi centrali i laterali maxilari simetrici,
att n lungime ct i n diametru. Totui, n unele cazuri, unul sau ambii incisivi laterali sunt mai
nguti i pot necesita restaurare dup terapia ortodontic. Unde ar trebui poziionat incisivul lateral
malformat pentru a obine cel mai bun rezultat estetic? Poziia depinde cel mai adesea de forma
dintelui.
Incisivii laterali cu anomalie au n general dou forme. Unii sunt de form conic, iar alii au
forma unui incisiv lateral normal, dar mai ngust, mai subire i mai scurt. Dac un incisiv lateral nu

este foarte ngust fa de unul normal, iar problema este bilateral, medicul ortodont ar putea decide
s nu creeze spaiu pentru restaurarea dintelui n timpul tratamentului ortodontic. Dac discrepana n
diametru este uoar, influena ocluziei frontale i impactul asupra esteticii poate fi neobservat.15
Totui, dac anomalia este unilateral, sau dac aceasta este semnificativ, estetica i ocluzia pot fi
afectate negativ de anomalia dentar.16-18 naintea apariiei metodelor restaurative compozite adezive,
tratamentul restaurativ al incisivilor laterali maxilari cu anomalie de form punea mult mai multe
probleme, i necesita aplicarea unei coroane integrale pentru creterea diametrului. Totui, la un
pacient adolescent cu o camer pulpar mare, riscul afectrii ireversibile a pulpei este foarte crescut
la aplicarea unei coroane integrale. Tehnicile adezive au permis realizarea de restaurri mult mai
conservative, fr prepararea excesiv a incisivului lateral. Pot fi aplicate pe smal cu reducere
minim de substan dentar fie coroane integrale de compozit sau ceramic, fie restaurri de
compozit sau ceramic. Totui, medicul ortodont pot aduce dintele cu anomalie n poziie corect,
pentru facilitarea restauraiei ideale.
Dac incisivul lateral cu anomalie prezint o form cu puin mai ngust, mai scurt sau mai
subire dect incisivul controlateral, restaurarea final va fi probabil din compozit sau o faet
ceramic. n aceast situaie, medicul ortodont va poziiona dintele cu precizie naintea restaurrii.
Dac exist suficient spaiu, poate fi aplicat o restaurare de compozit naintea tratamentului
ortodontic. Totui, n majoritatea situaiilor nu exist un spaiu suficient pentru restaurarea incisivilor
laterali cu anomalie. Prin urmare, este adesea necesar crearea de spaiu prin tratament ortodontic,
pentru refacerea incisivilor laterali cu anomalie.7,19
Mecanica ortodontic necesar pentru crearea de spaiu mezial i distal de incisivul lateral
este relativ simpl (fig.7). Se poziioneaz croete de srm ntre incisivii centrali, laterali i canini
pentru mpingerea incisivilor centrali la distan de cei laterali. Spaiul va fi creat n cteva
sptmni. Dup crearea de spaiu, trebuie rspuns la 4 ntrebri. Mai nti, ct de mult spaiu este
necesar pentru restaurarea incisivului lateral? Dac pacientul prezint anodonia icnisivului lateral
controlateral, trebuie realizat un model wax-up de diagnostic. Acesta va determina mrimea corect
a restaurrii pentru incisivul lateral nanic. Dac pacientul prezint incisivul lateral controlateral
normal, trebuie creat acelai spaiu. n unele situaii, este avantajos a crea un spaiu mai mare
temporar. Acesta va permite medicului dentist, n timpul restaurrii, s contureze i s finiseze
suprafeele interproximale ale restaurrii temporare de compozit, astfel nct s se potriveasc
dimensiunilor incisivului controlateral. Orice spaiu rezidual va fi nchis dup plasarea restaurrii.
La crearea de spaiu prin tratament ortodontic, intervine o a doua ntrebare. Unde ar trebui
plasat incisivul lateral maxilar, n sens mezio-distal, n raport cu incisivul central i cu caninul? Dac
incisivul lateral este plasat prea aproape de canin, suprafaa mezial a lateralului trebuie
supraconturat pentru obinerea diametrului coronar adecvat. Rezultatul ar putea fi inestetic. Profilul
de emergen sau conturul suprafeei meziale a incisivilor centrali i laterali este aproape plat.
Suprafeele distale ale incisivilor centrali i laterali sunt mai conturate sau convexe. Prin urmare,
incisivul lateral nanic trebuie poziionat mai aproape de canin n timpul tratamentului ortodontic
(fig.7).

Fig.7 Incisivul lateral maxilar drept

este cu 2 mm mai ngust dect incisivul lateral
stng (A). n timpul terapiei ortodontice, se
creeaz spaiu mai mare ntre incisivul central i
canin (B) astfel nct dintele s poat fi
restaurat corespunztor. Lateralul se
poziioneaz mai aproape de central (C) i ctre
oral (C), n timp ce marginea gingival se
aliniaz cu a incisivului lateral contralateral,
astfel nct restauraia final s fie
inobservabil (D).

Unde ar trebui poziionat incisivul lateral n sens vestibulo-oral: ctre vestibular, pe centrul
crestei, sau ctre oral? Rspunsul la aceast ntrebare depinde de tipul de restaurare permanent ce
va fi aplicat n final pe dinte. n majoritatea cazurilor, n timpul tratamentului ortodontic, se
plaseaz o restaurare temporar de compozit pe incisivii laterali nanici. Totui, n final, acest dinte va
fi restaurat fie printr-o coroan de ceramic, fie printr-o faet. Dac restaurarea final va fi o
coroan de ceramic, incisivul lateral ar trebui poziionat pe centrul crestei n sens vestibulo-oral, cu
0,50-0,75 mm de overjet. Acest overjet va permite evitarea preparrii adiionale a dintelui pe
suprafaa oral, i suficient spaiu pentru metal/ceramic n restaurarea final. Totui, dac
restaurarea final va fi o faet ceramic, incisivul lateral nanic ar trebui poziionat mai oral pentru a
angrena cu incisivul mandibular n ocluzie centric (fig.7). Aceasta va permite suficient spaiu pe
suprafaa oral pentru realizarea att a restaurrii temporare din compozit, ct i a faetei ceramice
finale.
n final, unde ar trebui poziionat incisivul lateral n sens cervico-incizal? Aceast relaie este
determinat de poziia relativ a gingiei marginale. Majoritatea incisivilor laterali nanici sunt redui
ca diametru mezio-distal dar i vestibulo-oral, fiind totodat i mai scuri n sens cervico-incizal fa
de incisivii laterali normali. Dac marginea incizal este aliniat cu incisivul lateral opus, coroana va
fi prea scurt. Prin urmare, marginile gingivale ale incisivului lateral nanic ar trebui aliniate cu
incisivul lateral controlateral. Medicul dentist va restaura diametrul i lungimea dintelui, cnd se
realizeaz restaurarea de compozit temporar i restauraia final (fig.7).
Nivelul gingival
Relaia marginilor gingivale ale celor 6 dini maxilari frontali joac un rol important n
aspectul estetic al coroanelor.20-25 Patru caracteristici contribuie la forma gingival ideal. Mai nti,
marginile gingivale ale celor doi incisivi centrali trebuie s fie la acelai nivel. Apoi, marginile
gingivale ale incisivilor centrali trebuie s fie poziionate mai apical fa de incisivii laterali i la
acelai nivel fa de canini. A treia caracteristic este conturul marginilor gingivale vestibulare, care
ar trebui s mimeze jonciunile smal-cement. Ultimul caracter luat n considerare este papila

interdentar, iar nlimea vrfului acesteia trebuie s fie de regul la jumtatea dintre marginea
incizal i conturul gingival vestibular deasupra centrului fiecrui dinte. Prin urmare, papila
interdentar ocup jumtate din contactul interproximal, iar dintele adiacent formeaz cealalt
jumtate a contactului.

Fig.8 Marginile gingivale dintre incisivul central drept i stng sunt inegale (A). Adncimea sulcular
vestibular a incisivului central stng este mai
mare dect a incisivului central drept, iar
jonciunea smal-cement se afl la baza
sulcusului la ambii dini (B). Tratamentul corect
la acestei situaii inestetice este gingivectomia
excizional (C), care duce la o relaie postchirurgical corect a gingiei marginale (D).

Totui, unii pacieni pot prezenta

discrepane ale marginii gingivale ntre
dinii adiaceni. Aceste discrepane pot
fi cauzate de abrazia marginilor incizale
sau migrarea marginilor gingivale. Cnd exist discrepane ale marginilor gingivale, clinicianul
trebuie s determine soluia corect pentru problem: micarea ortodontic pentru repoziionarea
marginilor gingivale sua corecia discrepanelor marginilor gingivale.
Pentru a lua decizia corect, este necesar evaluarea a patru criterii. Mai nti, relaia dintre
marginea gingival a incisivului central maxilar i marginea labial trebuie s fie evaluat n timpul
zmbetului. Dac este prezent o discrepan a gingiei marginale, dar marginea labial nu urc spre
apical pentru a o descoperi, aceasta nu necesit corecie. Dac discrepana marginii gingivale este
observabil, urmtorul pas este evaluarea adncimii sulculare vestibulare la nivelul celor doi incisivi
centrali (fig.8). dac dintele mai scurt prezint un sulcus mai adnc, poate fi necesar gingivectomia
pentru mutarea spre apical a marginii gingivale a dintelui mai scurt.26-31 Totui, dac adncimile
sulculare ale incisivilor sunt relativ egale, chirurgia gingival nu va fi de ajutor.
Urmtorul pas este evaluarea relaiei dintre incisivul central mai scurt i incisivii laterali
adiaceni. Dac incisivul central mai scurt este tot mai lung dect incisivul lateral, o alt posibilitate
ar fi extruzia incisivului central mai lung i echilibrarea marginii incizale. Aceasta va muta marginea
gingival spre coronar i va elimina discrepana dintre marginile gingivale. Totui, dac incisivul
central scurt este mai scurt dect lateralii, aceast tehnic va produce o relaie inestetic ntre
marginile gingivale ale incisivilor centrali i laterali.
Al patrulea pas este determinarea abraziei marginilor incizale. Aceasta se apreciaz prin
evaluarea dinilor dintr-o perspectiv incizal. Dac o margine incizal este mai groas vestibulooral fa de dintele adiacent, aceasta poate indica abrazia i supraerupia dintelui. n aceast situaie,

cea mai bun metod de corectare a discrepanei ditnre marginile gingivale este intruzia incisivului
central scurt (fig.9). Aceast metod va muta marginea gingival spre apical, i va permite
restaurarea marginilor incizale.20-25 Intruzia trebuie realizat la cel puin 6 luni de la ndeprtarea
dispozitivului ortodontic. Aceasta va permite reorientarea fibrelor principale ale periodoniului i va
evita re-extruzia incisivului central dup ndeprtarea dispozitivului.

Fig.9 Marginile gingivale dintre incisivul central drept i stng sunt inegale (A). Totui, adncimile sulculare
ale ambilor incisivi centrali sunt de 1 mm, iar
jonciunea smal-cement se gsete la baza
sulcusului. Incisivul central este abrazat i
dentina este vizibil la marginea incizal.
Planul corect de tratament este poziionarea
bracketsilor mai incizal pe incisivul central
drept (B) pentru a intruza dintele abrazat (C)
astfel nct s poat fi restaurat la lungimea
corect, corespunztoare incisivului
controlateral (D).

n unele situaii, pacienii

prezint obiceiuri vicioase precum
bruxismul protruziv, ce pot duce la
uzura semnificativ a incisivilor maxilari i mandibulari i supraerupia compensatorie a acestor
dini. Restaurarea acestor dini abrazai este adesea dificil de realizat de ctre medicul dentist,
datorit absenei lungimii coronare pentru realizarea reteniei optime i formei de rezisen pentru
preparaia dentar. Sunt disponibile dou variante. Una este alungirea coronar prin decolarea unui
lambou, ndeprtarea unei poriuni suficiente de os, i poziionarea apical a lamboului pentru
expunerea unei lungimi adecvate din dinte pentru prepararea dentar. Totui, acest tip de procedur
este contraindicat la pacienii cu rdcini scurte, pentru c poate afecta negativ raportul final
coroan/rdcin, putnd duce la formarea de triunghiuri negre sau deschiderea ambrazurii gingivale
dintre dinii frontali.
O alt variant de mbuntire a restaurrii la aceti dini scuri, abrazai, este intruzia
ortodontic a dinilor i mutarea spre apical a marginilor gingivale (fig.10). este posibil ca ortodontul
s intruzeze pn la patru incisivi maxilari, folosind dinii posteriori ca ancoraj n timpul procesului
de intruzie. Acest proces se realizeaz prin poziionarea brackets-ilor ortodontici ct mai aproape de
marginea incizal a incisivilor maxilari, posibil. Bracketsii se pun n poziie normal pe canini i
dinii posteriori adiaceni. Ocluzia posterioar a pacientului va mpiedica erupia dinilor posteriori,
iar incisivii vor intruza gradual i vor muta marginile gingivale i coroanele apical. Aceasta va crea
spaiul necesar restaurrii temporare a marginilor incizale ale acestor dini, i apoi pentru plasarea
final a coroanelor pe dini.

La intruzia semnificativ a dinilor abrazai, este necesar meninerea acestor dini n intruzie
pn la cel puin 6 luni cu bracketsi ortodontici i/sau arcuri de srm, sau un fel de dispozitiv de
contenie. Fibrele periodontale principale trebuie s se acomodeze noii poziii intruzate,32 i acest
proces poate dura pn la 6 luni la majoritatea pacienilor aduli. Intruzia ortodontic a dinilor cu
abrazie sever i supraerupi este de regul un avantaj fa de alungirea coronar parodontal, doar
dac pacientul nu prezint rdcini lungi i mari sau prezint pierdere osoas orizontal ntins.

Fig.10 Pacientul prezint incisivii centrali maxilari

abrazai, cu supraerupie (A). Cu toate c o variant de
tratament ar fi decolarea unui lambou apical pentru a crete
lungimea coronar naintea restaurrii, procedura ar
expune cementul radicular i ar presupune aplicarea unor
coroane. Alt variant este plasarea de bracketsi incizal pe
incisivii centrali (B), intruzia acestor dini (C) i
restaurarea temporar (D) apoi stabilizarea acestor dini
(E) cu coroane de ceramic (F).

Forma gingival
Prezena papilei interdentare la incisivii maxilari centrali este un factor estetic cheie pentru
orice individ.15,22 n unele situaii, adulii pot prezenta ambrazuri gingivale deschise sau triunghiuri
negre ntre incisivii centrali. Aceste zone inestetice sunt adesea dificil de rezolvat prin terapie
parodontal. Totui, tratamentul ortodontic poate corecta multe dintre asemenea ambrazuri deschise,
chiar la unii pacieni aduli cu parodontopatie. Acest spaiu se datoreaz n general uneia din trei
cauze: forma dentar, angularea radicular, ori pierderii de os parodontal.15
Contactul interproximal dintre incisivii centrali maxilari este constituit din 2 pri. Una este
contactul dentar i alta este papila interdentar. Raportul dintre papil i contactul dentar este 1:1. Cu
alte cuvinte, jumtate din spaiu este ocupat de papil, i jumtate de contactul dentar.33 Dac
pacientul prezint o ambrazur deschis, primul aspect pe care clinicianul ar trebui s l evalueze
este dac problema survine din cauza papilei sau contactului dentar. Dac problema este papila,
cauza este de obicei lipsa suportului osos datorit unei afeciuni parodontale.
n unele situaii, o papil deficitar poate fi agravat prin tratament ortodontic. Prin
nchiderea contactelor deschise, medicul ortodont poate constrnge gingia interproximal i o poate
muta spre incizal. Acest tip de micare poate ajuta la crearea unei papile mai estetice ntre doi dini,

n ciuda pierderii osoase alveolare. O alt posibilitate este erupia dinilor adiaceni, cnd nivelul
osos interproximal este poziionat apical.
Majoritatea ambrazurilor deschise dintre incisivii centrali se datoreaz problemelor de
contact interdentar. Primul pas n diagnosticul acestei probleme este evaluarea unei radiografii
periapicale ale incisivilor centrali. Dac angularea radicular este divergent (fig.11), bracketsii ar
trebui repoziionai pentru a corecta poziia radicular. n aceste situaii, marginile incizale pot fi
inegale i pot necesita restaurare fie din compozit, fie din ceramic (fig.11). dac radiografiile
periapicale arat c rdcinile sunt n relaie corect, atunci amrabzura gingival deschis se
datoreaz formei dentare triunghiulare.

Fig.11 Pacientul prezint incisivi centrali cu nghesuire

(A) i abrazie (B). La poziionarea de bracketsi pe aceti
dini pentru aliniere ortodontic, este important
plasarea lor perpendicular pe axul lung al rdcinii (C),
i nu paralel cu marginile incizale abrazate. n acest fel,
rdcinile vor fi ndreptate, eliminnd gradual
ambrazura gingival deschis (D,E) i realiznd o relaie
corect papil contact dentar dup tratamentul
ortodontic (F).

Dac forma dintelui este problema, sunt posibile dou soluii. O posibilitate este restaurarea
ambrazurii gingivale deschise. O alt opiune este remodelarea dintelui, prin aplatizarea contactului
incizal i nchiderea spaiului (fig.12). Aceasta va duce la mrirea contactului pn ce ntlnete
papila. Mai mult, dac spaiul amrazurii este mare, nchiderea acestuia va strnge papila ntre
incisivii centrali. Aceasta va permite crearea unei relaii egalte dintre contactul dentar i papil,
restaurnd uniformitatea nlimilor dintre linia central i papila adiacent.

Fig.12 Cnd ambrazura gingival deschis

cauzat de forma dintelui (A,B,C) soluia corect
fie remodelarea dentar, fie restaurarea ambrazurii
gingivale deschise. Estimarea raportului final dintre
diametrul i lungimea dintelui va oferi clinicianului
soluia potrivit. n aceast situaie, remodelarea
incisivilor centrali (D) i nchiderea spaiului (E) au
eliminat ambrazura gingival deschis i au realizat
relaie corect papil-contact dentar (F).

este
este

Concluzii
Acest articol a ndeplinit dou
obiective. Primul a fost identificarea parametrilor importani pentru clinician n evaluarea fazei
finale a tratamentului ortodontic, pentru obinerea unui rezultat acceptabil ocluzal, periodontal i
estetic. Al doilea obiectiv a fost explicarea ajustrii necesare pentru parametrii uzuali de finalizare, la
un pacient adolescent care necesit tratament restaurativ dup terapia ortodontic, sau pacientul adult
care necesit tratament combinat, restaurativ i parodontal, dup finalizarea terapiei ortodontice.
Bibliografie
1. Casko J, Vaden J, Kokich V, et al. American Board of Orthodontics objective grading
system for dental casts and panoramic radiographs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;114:530532.
2. Kokich V. Anterior dental esthetics: An orthodontic perspective: Mediolateral
relationships. J Esthet Dent 1993;5:200-207.
3. Kokich VG. The role of orthodontics as an adjunct to periodontal therapy, in Newman MG,
Carranza FA, Takei H (eds): Carranzas Clinical Periodontology, 9th Edition. Philadelphia, PA:
Saunders Inc., 2002, chapter 53, pp 704-718.
4. Kokich, VG. Orthodontic-restorative management of the adolescent patient, in McNamara
JA (ed): Orthodontic and Dentofacial Orthopedics. Ann Arbor, MI: Needham Press, 2001, pp 423452.
5. Creugers N. Seven year survival study of resin-bonded bridges. J Dent Res 1992;71:18221825.
6. Boyer D. Analysis of debond rates of resin-bonded bridges. J Dent Res 1993;72:12441248.

7. Kokich V, Spear F. Guidelines for managing the orthodontic- restorative patient. Semin
Orthod 1997;3:3-20.
8. Lucchesi MV, Wood RE, Nortje CJ. Suitability of the panoramic radio-graph for
assessment of mesiodistal angulation of teeth in the buccal seg-ments of the mandible. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1988;94:303-310.
9. Stramotas S, Geenty JP, Dardendeliler MA, et al. The reliability of crown-root ratio, linear,
and angular measurements of panoramic radiographs. Cin Orthod Res 2000;3:182-191.
10. McKee IW, Blover KE, Williamson PC, et al. The effect of vertical and horizontal head
positioning in panoramic radiography on mesiodistal tooth antulations. Angle Orthod 2001;71:442451.
11. McKee IW, Williamson PC, Lam EW, et al. The accuracy of 4 panoramic units in the
projection of mesiodistal tooth angulations. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:166-175.
12. Stramotas S, Geenty JP, Petocz P, Darendeliler MA. Accuracy of linear and angular
measurements on panoramic radiographs taken at various positions in vitro. Europ J Orthod
2002;24:43-52.
13. Artun J, Osterberg SK, Kokich VG. Long-term effect of thin interdental alveolar bone on
periodontal health after orthodontic treatment. J Periodontol 1986;57:341-346.
14. Artun J, Kokich VG, Osterberg SK. Long-term effect of root proximity on periodontal
health after orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;91:125-130.
15. Kokich VO, Kiyak A, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to
altered dental esthetics. J Esthet Dent 1999;11:311-324.
16. Lombardi R. The principles of visual perception and their clinical application to denture
esthetics. J Prosthet Dent 1973;29:358.
17. Ricketts R. The biologic significance of the divine proportion and Fibronacci series. Am J
Orthod 1982;81:351-370.
18. Chiche G, Pinault A. Replacement of deficient crowns. In Pinault A, Chiche G (eds):
Esthetics of Fixed Prosthodontics. Chicago, IL: Quintessence, 1994, pp 53-73.
19. Kokich VG, Spear FM, Kokich VO. Maximizing anterior ethetics: an interdisciplinary
approach, in McNamara JA, Kelly KA (eds): Frontiers of Dental and Facial Esthetics Craniofacial
Growth Series. Ann Arbor, MI: Center for Human Growth and Development, University of
Michigan, 2001, pp 1-18.

20. Kokich V, Nappen D, Shapiro P. Gingival contour and clinical crown length: Their effects
on the esthetic appearance of maxillary anterior teeth. Am J Orthod 1984;86:89-94.
21. Kokich V. Enhancing restorative, esthetic and periodontal results with orthodontic
therapy, in Schluger S, Youdelis R, Page R, et al (eds): Periodontal Therapy. Philadelphia, PA: Lea
and Febiger, 1990, pp 433-460.
22. Kokich V. Anterior dental esthetics: an orthodontic perspective. I. Crown length. J Esthet
Dent 1993;5:19-23.
23. Chiche G, Kokich V, Caudill R. Diagnosis and treatment planning of esthetic problems, in
Pinault A, Chiche G (eds): Esthetics in Fixed Prosthodontics. Chicago, IL: Quintessence, 1994, pp
33-52.
24. Kokich V. Esthetics: The orthodontic-periodontic-restorative connection. Semin Orthod
1996;2:21-30.
25. Kokich V. Esthetics and vertical tooth position: The orthodontic possibilities.
Compendium Cont Ed Dent 1997;18:1225-1231.
26. Orban B. Indications, technique and postoperative management of gingivectomy in the
treatment of periondontal disease. J Periodontol 1941;12:88-91.
27. Goldman H. The development of physiologic gingival contour by gingivoplasty. Oral
Surg 1950;3:879.
28. Ramfjord S. Gingivectomyits place in periodontal therapy. J Periodontol 1952;23:3035.
29. Prichard J. Gingivectomy, gingivoplasty, and osseous surgery. J Periodontol 1961;32:
257-262.
30. Gargiulo A, Wenz F, Orban B. Dimensions and relation at the dentogingival junction in
humans. J Periodontol 1961;32:261-267.
31. Maynard J, Wilson R. Physiologic dimension of the periodontium fundamental to
successful restorative dentistry. J Periodontol 1979;50:170-174.
32. Reitan K. Tissue rearrangement during retention of rthodontically rotated teeth. Angle
Orthod 1959;29: 105-113.
33. Kurth J, Kokich VG. Open gingival embrasures after orthodontic treatment in adults:
Prevalence and etiology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120:116-123.