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ENCUESTA DE SINTOMAS Y
MORBILIDAD SENTIDA
Fecha: 05/07/2013
Versin: 2
Pgina 1 de 2
Esta informacin debe ser diligenciada lo ms veraz posible. No deje pregunta sin responder. La informacin
suministrada es Confidencial. Si tiene alguna inquietud puede consultar con el programa de Seguridad y Salud
en el Trabajo. Gracias por su colaboracin.
FECHA
DD
MM
AA
Encuesta N
INFORMACIN PERSONAL
NOMBRES Y APELLIDOS:
GNERO
EDAD
AREA:
PESO
Antebrazo
Columna
Pies
SI
SI
SI
TALLA
CARGO
MARQUE LA RESPUESTA SELECCIONADA
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
Hombros
Espalda Baja
Muecas
Rodillas
Pies
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
7. Hbitos
Es fumador
Ingiere bebidas alcohlicas
Realiza alguna actividad fsica
Cual?
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Cdigo: GA.3.19.04.43
ENCUESTA DE SINTOMAS Y
MORBILIDAD SENTIDA
Fecha: 05/07/2013
Versin: 2
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Elabor
Revis
Aprob
Firma
Fecha
02/07/2013
04/07/2013
05/07/2013
Fecha de
Aprobacin
05/07/2013
Se
hace
modificacin
de Plan Indicativo 2011-2015 y
informacin
general de
la Sistema Integrado de Gestin de
encuesta y ajuste en el eslogan la Calidad.
institucional.