UNIVERSITATEA TEHNIC "GHEORGHE ASACHI" DIN IAI

FACULTATEA DE AUTOMATIC I CALCULATOARE

DOMENIUL/ PROGRAMUL DE STUDII____________________
Studii universitare de licen

Anul universitar 2015/2016

Anul de studii________________

FI DE NSCRIERE

Numele de familie la natere

Numele de familie actual (dup cstorie,
nfiere, modificare la cerere, dac este cazul)
Prenumele
CNP
Data naterii
Locul naterii
Starea civil
Starea social special (unde este cazul)

Se bifeaz numai de persoanele aflate n

aceast situaie, pe baz de documente
Cetenia

Naionalitatea
Etnia
Religia
Domiciul stabil (din cartea de identitate)

Telefon
Adres de e-mail
Sunt absolvent al altei faculti
Sunt student / fost student al altei faculti
Numele i prenumele prinilor

cstorit
necstorit
divorat
vduv
orfan de un printe
de ambii prini
provenit din case de copii
provenit din familie monoparental
student cu dizabiliti
Romn, cu domiciul n Romnia
Romn, cu domiciul n strintate
Alte cetenii
Cetenie anterioar, dac este cazul

Oraul/ comuna/ satul

Judeul
Adresa

Fix
Da
Da
Tata
Mama

mobil
Nu
Nu

Prin transmiterea voluntar de ctre dumneavoastr a oricror date personale sau informaii, v exprimai consimmntul pentru ca aceste date
s fie colectate, nregistrate, stocate, prelucrate n bazele de date ale universitii, precum i transferate ctre organizaiile fa de care
universitatea are obligaii legale i ctre susintorii legali. Sunt de acord cu afiarea rezultatelor colare i a grupelor la afiierul facultii.

Data

Semntura