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el Profesor invitado Dr. Laurence Kyle, Jefe del Servicio de Endocrinologa del
Hospital de la Universidad de Georgetown de Washington DC.
dict una
especimenes ya teidos y discutamos los casos con los patlogos. Se dio gran
importancia al balance hidro-salino y aprendimos a manejar el rin artificial.
El Dr. Schreiner tena muy buen carcter y supo lograr un ambiente de
participacin brindando siempre sus conocimientos y su amistad a todos sus
colaboradores.
los
evidenciaban una reduccin de las cifras de urea, creatinina y cido rico que
haban estado elevadas y la normalizacin de las cifras de electrolitos y el pH
de la sangre. La mejora clnica era evidente.
Cuando regres a Lima en el mes de octubre de 1953, tuve la suerte de
entrar a trabajar al Hospital Obrero gracias a la invitacin del Dr. Germn
Stiglich, Jefe del Servicio de Medicina N 3. El concert una entrevista con el
Dr. Guillermo Almenara Irigoyen, Director del Hospital quien demostr sumo
inters por el campo de la medicina en el que me haba entrenado y consider
la posibilidad de adquirir un rin artificial. El 1 de Enero de 1954 fui
contratado como Mdico Asistente [4]. Dispona de una sala de Hospitalizacin
con 12 camas brindada por el Dr. Stiglich y de un Consultorio externo una vez
por semana gracias a la gentileza del Dr. Carlos Alberto Segun.
Nos pusimos a trabajar inmediatamente en varios campos.
Tuvimos
Canulacin
La conexin del paciente a las lneas del rin artificial se haca mediante
cnulas de plstico que si bien se podan adquirir ya hechas, nosotros mismos
aprendimos a hacerlas. Emplebamos el tubo de plstico (PVC), comprobamos
que calentndolo en aceite mineral se poda estirar y adelgazar como lo
habamos hecho con los tubos de vidrio cuando estudibamos qumica.
El problema de estas cnulas era siempre la necesidad de tener que contar
con un buen cirujano vascular para que las insertara en los vasos, una en la
arteria radial generalmente y otra en una vena del antebrazo, y que luego de
finalizar la dilisis las retirara ligando los vasos. Era muy difcil repetir las
dilisis mas de 2 o 3 veces.
Se nos ocurri emplear la tcnica de Seldinger que usaban los radilogos
para colocar percutneamente cnulas de calibre mayor que la aguja que haba
permitido punzar el vaso [3]. Para ello ideamos guiadores de plstico con alma
de acero flexible que se pasaban por agujas 17 o 18 colocadas en una vena
del antebrazo y otra en la vena femoral. Colocado el guiador, se retiraba la
aguja y se pasaba la cnula 15 o 16 que habamos preparado.
mismos insertbamos las cnulas,
Nosotros
a ser nada menos que el Dr. Stanley Shaldon investigador britnico muy
conocido en ese campo, muy temido por los norteamericanos, pues adems de
sus conocimientos y habilidad, se expresaba con un gran dominio del idioma
ingls y en forma muy elegante les insinuaba que sus logros eran por tener
mucho dinero y en cambio los britnicos lo hacan por ser ms inteligentes.
Cuando comenz su presentacin y me di con la sorpresa que se ocupara de
los resultados de su tcnica percutnea para poner cnulas para hemodilisis.
Habl de las grandes ventajas de esta tcnica. Pero l pona dos cnulas en
dos venas diferentes, una de salida y otra para el retorno. Yo estaba
preocupado, y ahora que voy a decir, pens!!
Me toc mi turno y comenc diciendo. We agree! We have been working
in the same field as Dr. Shaldon
Esto es:
Se produjo un silencio
felicitaciones [13,17].
Si bien nuestro trabajo fue publicado en el volumen de Transactions de la
ASAIO de 1964, lamentablemente no patentamos nuestra cnula. Actualmente
es fabricada en varios pases, ha sido perfeccionada y se utiliza en todo el
mundo tanto en casos de insuficiencia renal aguda como en la insuficiencia
renal crnica.
repetir las dilisis en pacientes crnicos en forma indefinida. Con ello se inici
el tratamiento de la Insuficiencia renal crnica, mediante hemodilisis repetidas
en pacientes ambulatorios [9].
10
impedir que
En
11
El resultado fue un
propias del IPSS. En esa poca haban dos Cajas, una para los Obreros, la ms
antigua y otra para los Empleados. El IPSS estableci contratos de tratamiento
con algunos centros privados, estableciendo una tarifa de reintegro por cada
tratamiento, pero slo para los pacientes provenientes del Hospital del
Empleado. Era una injusticia que los obreros fueran discriminados.
Ministerial
Hiplito Cruz, Edulfo Romero Lino, Cesar Torres Zamudio, Rodolfo Zavala,
Ral Romero Torres, Jorge Berenguel y Marco Antonio Patrn [28,29].
Fistula arteriovenosa subcutnea
Un hecho que facilit la dilisis crnica fue la fstula de Cimino y Brescia
que fue ideada en 1966 y realizada con la ayuda del cirujano Keith Appel en
Nueva York. Esta tcnica de anastomosar quirrgicamente la arteria radial con
una vena del antebrazo permita
el mdico poda
insertar agujas endovenosas #14 o #15 en las venas dilatadas del antebrazo,
conectarlas a las lneas del rin artificial e iniciar la dilisis. Rpidamente las
enfermeras aprendieron a canular a los pacientes.
Yo recuerdo que cuando llegu a Baltimore en 1950 me llam la atencin
que las enfermeras no estaban autorizadas a punzar las venas y llamaban al
mdico Interno o al Residente para iniciar una infusin endovenosa o practicar
cualquier inyeccin endovenosa. Me haca gracia, que yo que haba aprendido
de nuestras enfermeras a poner agujas endovenosas, tena que hacerlo all
porque ellas estaban impedidas. La hemodilisis revolucion estas normas y
todas las enfermeras en Estados Unidos fueron autorizadas a emplear la va
endovenosa incluyendo la colocacin de agujas para dilisis.
En Lima fue el Dr. Fernando Benavides el primero que realiz una fstula a
uno de nuestros pacientes en el Hospital Obrero el 14 de Enero de 1969. El
resultado fue excelente. Nuestras enfermeras no tuvieron ninguna dificultad.
Desde entonces esta tcnica se difundi en nuestro pas y se viene haciendo
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injertos vasculares con vena safena o con materiales plsticos como el dacrn.
Transplante Renal
Mientras tanto se haba iniciado en 1969 la etapa de los trasplantes renales
en el Per y poco a poco se fue incrementando el nmero de pacientes
operados con xito que podan salir del programa de hemodilisis crnica,
dejando sitio para que nuevos pacientes pudieran beneficiarse con este
procedimiento.
Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua
En Junio de 1981 asist al Congreso Internacional de Nefrologa que tuvo
lugar en Atenas. De regreso, gracias a la invitacin del Dr. Jos Cangiano me
detuve en San Juan de Puerto Rico, precisamente el 23 de Junio vspera del
da de San Juan que es muy celebrado por all.
Me recibi el mismo Dr. Cangiano e hizo las coordinaciones necesarias
para que, en pocos das pudiera observar todo lo posible del programa de
Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua que ya se haba iniciado en Puerto
Rico.
Es as que poco despus de llegar a Lima iniciamos en el Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (antes Hospital Obrero) un programa de
Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) con muy buenos resultados.
En esta forma de dilisis, no es la sangre la que sale al circuito extracorpreo,
para all dializarse con una solucin lavadora.
14
Estos
15
Se realiza en centros
16
Eritropoyetina
Anemia
Uno de los problemas de los pacientes en Insuficiencia Renal es el desarrollo
de marcada anemia. Antes se empleaba transfusiones de sangre o de glbulos
lavados para mejorar este problema.
renales.
Bicarbonato
Si bien en los primeros riones artificiales se usaba el Bicarbonato de Sodio en
la preparacin de la solucin dializadora, lleg un momento que se cambi
esta sal por el acetato de sodio, pues era ms fcil preparar el concentrado
para dilisis que se poda adquirir listo y envasado por el fabricante. Pero se
determin despus de 25 aos de uso, que el acetato poda ser txico para
algunos pacientes y se volvi al Bicarbonato, esta vez con bombas
proporcionadoras [34]. Se emplea dos tipos de soluciones concentradas, una
alcalina que contiene el bicarbonato y cloruro de sodio y otra cida que
contiene cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro de calcio, cloruro de
magnesio, cido actico, y glucosa anhidra. Estas soluciones concentradas
son preparadas localmente en varios laboratorios.
Los riones artificiales modernos permiten controlar muy bien diversos
parmetros. Es posible programar la cantidad de agua que debe extraerse al
paciente en 3 horas y media o 4 horas que dura la dilisis generalmente.
Igualmente se puede regular el nivel del Sodio plasmtico para mantener una
Presin Arterial ptima. La mquina automticamente sigue estas indicaciones.
Es necesario contar con un equipo de personal tcnico que de el
mantenimiento y controle el funcionamiento de a los nuevos riones artificiales.
El apoyo de una dietista y una psicloga es muy importante para lograr
la rehabilitacin de los pacientes.
HEPATITIS
Un problema que se ha presentado en el manejo de pacientes en Centros
de hemodilisis es la presencia de Hepatitis. La primera en aparecer fue la
Hepatitis B que se trasmite por va endovenosa, frecuentemente por
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desarrollar
este
tratamiento
en
nuestro
pas
Informtica [28,29,38].
Desde hace ya varios aos la
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haciendo esfuerzos para lograr ampliar la atencin mdica en el Per para toda
la poblacin. De lograrse ello el programa de atencin a los enfermos con
nefropatas tendr que triplicarse y buscar otras medidas de prevencin.
Es fundamental contar con laboratorios de investigacin incorporados a los
Departamentos de Nefrologa de los grandes Hospitales de EsSalud.
RECONOCIMIENTO
A George E. Schreiner maestro y amigo.
Quiero agradecer a Cesar Torres leal amigo por sus generosas palabras de
presentacin y sus consejos en la preparacin de este trabajo. A los miembros
del
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Referencias
1. Kolff WJ: New
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18. Piazza A: Dilisis Crnica con Rin Artificial (Estudio de 1270 Hemodilisis). Tesis
Doctoral, Universidad Peruana Cayetano Heredia (Lima-Per) 1973
19. Chanam W: Tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda con Rin Artificial. Hospital
Obrero, 1957 a 1972. Tesis Doctoral, Universidad Nacional Mayor de San Marcos
(Lima-Per) 1973
20. Piazza A: Reutilizacin de Unidades Dializadoras
Descartables.
2 Congreso
35. Torres C: Insuficiencia renal crnica terminal y modalidades de tratamiento. Rev med
Hered 5(4): 177-9, dic. 1994
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36. Held PJ. et al: The dose of hemodialysis and patient mortality. Kidney International 50:
550-556, 1996
37. Hermida OE
Optimizacin de Dilisis
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