UNIDADES INTEGRADAS DE PESQUISA E PS-GRADUAO - UNIPS

DALVA LUZ NASCIMENTO

ESCALAS PARA AVALIAO DA DOR NAS UNIDADES DE TERAPIA

INTENSIVA NEONATAL: UMA REVISO INTEGRATIVA

PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA

TERESINA
2014

ESCALAS PARA AVALIAO DA DOR NAS UNIDADES DE TERAPIA

INTENSIVA NEONATAL: UMA REVISO INTEGRATIVA
Dalva Luz Nascimento 1
Shirlei Marly Alves2

RESUMO
As escalas de dor so instrumentos que facilitam a interao e comunicao entre
os membros da equipe de sade, permitindo avaliar a evoluo da dor em cada
paciente. Este estudo teve como objetivos descrever e analisar o conhecimento dos
profissionais de enfermagem sobre as escalas de avaliao da dor neonatal na UTI
neonatal. A pesquisa foi realizada por meio de uma reviso integrativa, na qual
utilizou-se o levantamento bibliogrfico nas bases de dados do Scielo e BVS, no
perodo de 2003 a 2013. Com os resultados do estudo, foi possvel perceber que h
pouco conhecimento a respeito da avaliao a ser realizada para a deteco da dor
na UTIN e que, apesar de a maior parte dos profissionais de enfermagem considerar
a dor como um sinal a ser avaliado e poucos conhecessem as escalas especificas
para avaliao do processo doloroso, em geral, no as utilizavam no seu dia-a-dia
profissional. Portanto, a avaliao da dor deve ser preocupao dos profissionais de
enfermagem, considerando que a identificao de sinais dolorosos e sua
caracterizao, so fundamentais para o cuidado do recm-nascido e seria
desejvel que nas unidades de terapia neonatal dispusessem de escalas de dor na
sua prtica, educao permanente e ate mesmo protocolos.
Palavras-chave: Enfermagem neonatal. Terapia intensiva neonatal. Dor. Medio
da dor.

1 INTRODUO

A dor uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, e sempre

subjetiva, associada a uma leso tecidual real, potencial ou descrita nos termos
dessa leso. Segundo Guinsburg e Cuenca (2010), estudos revelam que a dor
neonatal era um tema pouco pesquisado, pois se acreditava que o recm-nascido
(RN) no sentia dor, sendo que tal conceito tem sua raiz em pressupostos tericos
de que as fibras neurais no eram suficientemente mielinizadas para que pudessem
realizar a transmisso dos impulsos de dor. No entanto, recentemente, pesquisas
1Enfermeira,

bacharelada pela UFPI. Ps-graduanda em Enfermagem em Terapia Intensiva UNIPS.

2 Professora Orientadora

tm documentado que o neonato possui todos os componentes funcionais e

neuroqumicos necessrios para a recepo e transmisso desses estmulos
dolorosos.
A avaliao da dor no perodo neonatal baseia-se em modificaes de
parmetros fisiolgicos ou comportamentais, observados antes ou depois de um
estmulo doloroso. Fisiologicamente avaliam-se, na prtica clnica, frequncia
cardaca, frequncia respiratria, presso arterial sistlica. Dentre os parmetros
comportamentais utilizados na avaliao esto mudanas na expresso facial,
estado de sono, choro e viglia, e os movimentos corporais associados aos
parmetros fisiolgicos (CHERMONT et al., 2003).
A dificuldade de avaliao e mensurao da dor no lactente pr-verbal
constitui-se no maior obstculo ao tratamento adequado da dor nas unidades de
terapia intensiva neonatais. A deciso a respeito da necessidade de interveno
teraputica nos recm-nascidos varia de acordo com o mtodo escolhido para a
observao da dor e das diferentes interpretaes pessoais dos profissionais
envolvidos na avaliao clnica da presena e da intensidade da dor em um
determinado paciente (GASPARDO; LINHARES; MARTINEZ, 2005).
Para que se possa atuar de forma teraputica diante de situaes
possivelmente dolorosas e estressoras no basta saber que o recm-nascido pode
exprimir a dor. preciso, tambm, dispor de instrumentos que "decodifiquem" essa
linguagem. As escalas de dor so instrumentos que facilitam a interao e
comunicao entre os membros da equipe de sade, permitindo avaliar a evoluo
da dor em cada paciente e a verificar a resposta frente terapia analgsica
(CRESCNIO; ZANELATO; LEVENTHAL, 2009).
Com essa viso, foram desenvolvidas escalas, que avaliam a resposta
comportamental

fisiolgica

dor,

so

ferramentas

unidimensionais

multidimensionais, que incluem uma combinao de parmetros objetivos e

subjetivos relacionados resposta dor exibida pelo recm-nascido (SOUSA et al.,
2006).
Deste modo convm ressaltar que o conhecimento sobre a avaliao da dor
no recm-nascido na terapia intensiva importante, pois contribuir para uma
melhor assistncia, j que medidas inadequadas para o tratamento da dor tem sido
uma causa concorrente para o aumento dos ndices de morbidade e mortalidade
neonatal.

De acordo com o aspecto mencionado acima, os profissionais de sade

precisam

de

instrumentos

que

decodifiquem

dor

para

assim

atuar

terapeuticamente diante de situaes de dor. A neonatologia uma especialidade

que demanda profissionais competentes e que dominem esse cuidar do recmnascido, e isso tambm me motiva a aprofundar mais nessa temtica.
Diante do exposto, questiona-se: Quais os conhecimentos dos profissionais
de enfermagem sobre as escalas de avaliao da dor neonatal na terapia intensiva
neonatal?
Nesse sentido o presente estudo tem como objetivos descrever e analisar o
conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre as escalas de avaliao da
dor neonatal na UTI neonatal.

2 METODOLOGIA

Realizou-se uma reviso integrativa, que visa sumarizar os resultados de

pesquisa e obter concluses a partir do tema investigado. Neste tipo de estudo, as
pesquisas j publicadas do suporte para tomada de decises e melhoria nas
prticas clnicas, ajudando a obter snteses de determinado assunto e um profundo
entendimento de fenmenos baseado em estudos anteriores (TEIXEIRA, 2009;
MENDES; SILVEIRA; GALVO, 2008).
A elaborao da reviso integrativa se d por meio de vrias fases, nas quais
se podem buscar evidncias temtica escolhida. Suas fases compreenderam seis
etapas: identificao do tema; estabelecimentos de incluso e excluso de estudos;
definio das informaes; avaliao dos estudos e interpretao dos resultados
(MENDES; SILVEIRA; GALVO, 2008).
Delimitou-se como critrio de incluso para a seleo dos artigos os estudos
referentes temtica, artigos publicados na lngua portuguesa, completos no
perodo de 2003 a 2013, disponveis no Scielo e BVS, utilizando os seguintes
descritores: terapia intensiva neonatal, dor, medio da dor e enfermagem neonatal.
Foram excludos os artigos que no constituam em artigos originais, pesquisas
realizadas anterior ao ano de 2003, lngua estrangeira, os que no tratavam sobre a
temtica da pesquisa e no respondiam a questo norteadora.

A partir disto, foi iniciada a coleta de dados nas bases de dados do Scielo e
BVS. Por meio dos descritores utilizados, obtivemos um total de artigos disponveis,
no perodo de 2003 a 2013. Foi realizada uma leitura superficial dos resumos, nos
quais observamos que muitos no estavam de acordo com a temtica selecionada,
onde obtivemos 20 artigos que poderiam ser utilizadas na pesquisa. Iniciamos uma
nova leitura minuciosa, na qual percebemos que mencionados artigos no
respondiam a questo norteadora, restando assim 13 artigos, que serviam para o
presente estudo.
A definio das informaes foi extrada de estudos selecionados, dando-se
inicio a terceira etapa, na qual foi utilizado um instrumento (Apndice A) para
sintetizar e reunir as informaes de forma organizada e concisa, formando, assim
um banco de dados de fcil acesso, organizados sob a forma de categorias.
Os dados obtidos foram organizados e surgiram as categorias a partir de
ncleos temticos identificados, em sntese no item de resultados e submetidos
discusso pautada nas evidncias dos resultados obtidos dos artigos.

3 RESULTADOS E DISCUSSO

3.1 Reconhecendo a dor atravs de sinais dos recm-nascidos

Embora o avano tecnolgico proporcione a sobrevida dos pacientes atravs

do incremento de recursos teraputicos disponveis no ambiente da Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), observa-se o crescente nmero de manuseios e
procedimentos, na maioria das vezes desnecessrios e agressivos, a ponto de
causarem dor, podendo alterar e desestruturar todo o sistema orgnico do recmnascido.
Para Kopelman e outros (2004), citado por Sousa et al. (2006), devido
impossibilidade de qualquer tipo de verbalizao, a principal forma de expressar a
dor em recm-nascido (RN) passa a ser por atitudes comportamentais. Dessa forma,
fica subentendido que a avaliao da dor em recm-nascido pr-termo (RNPT)
fundamenta-se na avaliao das respostas destes dor. Essas respostas podem ser

analisadas a partir de alteraes das medidas fisiolgicas e comportamentais

observadas antes, durante e depois de um estmulo potencialmente doloroso.
Os

profissionais

de

sade

reconhecem

que

os

recm-nascidos,

principalmente os prematuros, esto expostos a mltiplos eventos estressantes ou

dolorosos, incluindo excesso de luz, rudos fortes e muitas manipulaes. O que
resulta em desorganizao fisiolgica e comportamental (CRESCNIO; ZANELATO;
LEVENTHAL, 2009).
No entanto Santos et al., (2012) notaram em seu estudo que, durante a
realizao de procedimentos, os trabalhadores da sade no consideravam as
expresses faciais do recm-nascido, bem como seu comportamento e respostas
fisiolgicas como sinais sugestivos de ocorrncia da dor, pois a preocupao
imediata era com a assertividade do procedimento ou execuo do mesmo. Desta
forma, a avaliao e a interveno da dor no era uma constante na pratica clinica
da equipe de sade.
O no reconhecimento da dor como uma varivel vital a ser avaliada na
pratica clinica diria preocupante, pois diante do atual estado do conhecimento
relativo a dor no perodo neonatal, observa-se profissionais que podero contribuir
com ocorrncia de iatrogenias no cuidado ao recm-nascido, tendo em vista a
possibilidade de realizao de procedimentos invasivos e potencialmente dolorosos
sem as devidas intervenes para o alivio do processo doloroso.
Crescnio, Zanelato e Leventhal (2009) confirmam que a presena da dor no
recm-nascido no seu estudo foi identificada pelos profissionais de sade por meio
de alteraes nos parmetros fisiolgicos (frequncia respiratria, frequncia
cardaca, temperatura corprea, saturao de oxignio) e atravs de alteraes de
parmetros comportamentais como: expresso facial, choro, flexo de membros,
agitao, irritabilidade.
Assim confirmam Oliveira e outros (2010) citados por Santos et al., (2012),
que a equipe de enfermagem avalia a dor, principalmente, observando mudanas no
comportamento da criana, incluindo o choro caracterstico, alteraes na mmica
facial, no humor e nos movimentos corporais.
Segundo Guinsburg e Cuenca (2010), as alteraes da mimica facial no
trazem informaes fidedignas no que diz respeito a qualidade ou a intensidade da
dor. Alm disso, sabe-se que ha alteraes aos estmulos dolorosos agudos, mas
no se conhece o que ocorre diante de um estimulo prolongado ou repetitivo.

Diante disso, as enfermeiras intensivistas reconhecem que o recm-nascido

sente dor e com intensidade maior do que o adulto. Essa noo de dor avaliada a
partir do comportamento do RN, principalmente, pelo choro, pistas da mmica facial e
da atividade motora. Embora, os indicadores fisiolgicos da dor foram pouco citados
pelas entrevistadas (MARTINS et al., 2013; BARBOSA; VALLE, 2006).
Segundo Veronez e Corra (2010), muitos profissionais perceberam a dor
atravs das alteraes fisiolgicas, sendo as alteraes dos sinais vitais os mais
citados. A nocicepo no RN resulta em respostas fisiolgicas, humorais e
imunitrias imediatas que podem estar associadas com efeitos prejudiciais.
No certo, simplesmente, achar que o RN esteja com dor, mas sim fazer um
julgamento com base em uma anlise, como resposta fisiolgica e comportamental.
muito difcil a avaliao da dor no RN, apesar dos vrios parmetros utilizados, h
uma ampla variao individual fisiolgica e comportamental. E essas alteraes no
devem ser interpretadas individualmente, mas de forma holstica (GUIMARAES;
VIEIRA, 2008; LLIS et al., 2011).
O grande desafio na avaliao da dor em lactentes pr-verbais consiste em
compreender a diferena do que dor ou desconforto, para estabelecer assim, um
correto diagnstico de dor (SCOCHI et al., 2006).

3.2 (Des)conhecimento das escalas de avaliao da dor neonatal na Unidade

de terapia neonatal

importante o conhecimento pelos profissionais de enfermagem das escalas

de avaliao de dor neonatal, para assim desenvolver uma assistncia de qualidade,
diminuindo assim o manuseio excessivo do recm-nascido e consequentemente os
ndices de morbimortalidade neonatal.
Kolpeman e outros (2004) citados por Silva, Chaves e Cardoso (2009), a
avaliao da dor no recm-nascido torna-se um desafio, para quantificao e
qualificao da dor, porm tm-se utilizado escalas que levam em conta alteraes
comportamentais e fisiolgicas no perodo neonatal. Entre as escalas utilizadas para
avaliao da dor no recm-nascido, citam-se: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS),

Sistema de Codificao da Atividade Facial Neonatal (NFCS) desenvolvida por

GRUNAU e CAIG, e Premature Infant Pain Profile (PIPP).
Santos, Ribeiro e Santana (2012) em seu estudo enfatizam que apesar de
reconhecerem a importncia de avaliao da dor nos recm-nascidos prematuros
internados na UTIN, a equipe de enfermagem ainda no utiliza escalas para a
avaliao deste processo, bem como no ha uma politica setorial, que vislumbre a
dor como um dos parmetros vitais a serem avaliados segundo o protocolo do
servio.
Llis et al., (2010), alertam sobre a necessidade da enfermagem aperfeioar
seus conhecimentos sobre a dor do RN, tanto para melhorar sua forma de avaliao
como tambm procurar utilizar instrumentos que potencializem suas avaliaes
diante da intensidade da dor aguda ou crnica sentida pelo RN.
O que diz respeito ao conhecimento sobre os instrumentos/escalas de
avaliao da dor no RN, observou-se no estudo de Sousa et al.(2006), que do total
de enfermeiras, 25,0% delas referiram possuir conhecimento sobre algum tipo de
escala para avaliao da dor em recm-nascido,no entanto, no souberam
identificar o nome da mesma.
De modo semelhante, em outro estudo de Chermont et al., (2003),apenas um
tero dos entrevistados referiram conhecer alguma escala para avaliao da dor.
Esse fato preocupante, visto que, as escalas de avaliao da dor no RN foram
elaboradas desde o final da dcada de 80, alm de que, desconhecer os
instrumentos de avaliao da dor pode dificultar a sua identificao assim como o
emprego de condutas adequadas que a minimizem (FREITAS; PEREIRA;
OLIVEIRA, 2012).
De acordo com Sousa et al., (2006) em seu estudo, profissionais atuantes na
UTIN ao serem questionados sobre o conhecimento das escalas de avaliao da
dor, 58,4% afirmaram no ter conhecimento a respeito da existncia destes
instrumentos, sendo que apenas 41,6% conheciam alguma escala utilizada para
avaliao deste processo. Num estudo realizado nesta mesma cidade e nas
unidades neonatais da maternidade municipal, os profissionais reconheceram a
importncia da avaliao da dor nos recm-nascidos prematuros hospitalizados.
Entretanto, os entrevistados no utilizavam escalas que subsidiassem esta
avaliao, alm do fato de no haver uma politica institucional e a discusso da dor

a nvel setorial, como um dos parmetros vitais, contemplados em protocolos

assistenciais.
Confirma Calasans (2006) citado por Santos et al., (2012), que estes achados
so reforados, ao ser evidenciado que 70,8% dos profissionais do campo emprico
em estudo no utilizavam escalas para a avaliao da dor. Apesar de os
profissionais de sade acreditarem que os recm-nascidos sentem dor, sua
avaliao e realizada de acordo com valores individuais, sem padronizao.
Para Martins et al., (2013) no seu estudo observa-se uma inconsistncia entre
as concepes e a ao desses profissionais de sade em relao dor neonatal
esta existe, e identificada por indicadores comportamentais do RN, mesmo sem
conhecimento de escalas de dor neonatal.
Chermont et al., (2003), em um de seus estudos relataram em relao
avaliao da dor, observou-se que menos de 50% dos profissionais dos trs grupos
referiram conhecer escalas de dor.
Nota-se que nos estudos citados acima os profissionais de enfermagem no
conhecem as escalas de avaliao da dor neonatal e os que relatam conhecer de
forma superficial at mesmo sem saber identifica-las pelo nome.
Corroboram Crescnio, Zanelato e Leventhal (2009) que, no seu estudo,
realizado num hospital particular, a NIPS era a escala protocolada para ser utilizada
pelos profissionais da unidade neonatal, por isso foi citado por 29/32 enfermeiro.
Essa escala de fcil aplicao pelos profissionais considera que a melhor maneira
de avaliar a dor por dimenses mltiplas. Alguns profissionais citaram
erroneamente a Escala de Faces e a Escala Numrica como instrumento de
avaliao da dor em RN, porm essas escalas no so utilizadas em neonatos.
Do mesmo modo em outro estudo, a dor neonatal foi reconhecida pelos
indicadores comportamentais e fisiolgicos da dor e em relao s escalas de
avaliao apenas uma enfermeira conhecia a Neonatal Infant Pain Scale (NIPS),
sendo que 4 desconheciam qualquer tipo de escala de dor neonatal; 2 conheciam
escala de dor para adulto (MARTINS et al., 2013).
Em contrapartida no estudo de Guimaraes e Vieira (2008), afirmam que a
maioria dos integrantes do estudo, 76,9%, utiliza a escala de dor para detectar a dor
no RN, no entanto a escala utilizada a escala de faces que avalia apenas uma
varivel, a expresso facial, o que pode ser subjetiva, se analisada isoladamente.
Em outro estudo, a escala de avaliao da dor utilizada no local a NIPS,

entretanto, quando as enfermeiras aplicam esta escala no processo de

Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, a mesma

no usada

corretamente, no sendo considerada eficaz e til na prtica clnica pela maioria dos
profissionais (SCOCHI et al., 2006).
A Escala de avaliao da dor Neonatal (Neonatal Infant Pain Scale NIPS),
composta por cinco indicadores comportamentais e um fisiolgico (expresso facial,
choro, respirao, posio dos braos, posio das pernas e estado de conscincia)
pode ser utilizada em RN pr-termo e termo. A pontuao varia de zero a sete,
definindo dor para valores maiores ou iguais a quatro (GASPARDO; LINHARES;
MARTINEZ, 2005).
A partir dos estudos citados acima notou-se que em relao ao conhecimento
sobre as escalas de dor os profissionais utilizavam na prtica mas sem o seu devido
conhecimento especfico do modo de realizar e utiliz-las, sendo que em muitas a
usavam incorretamente.

4 CONSIDERAES FINAIS

O estudo tratou de um assunto abrangente e complexo, que delineia a

assistncia ao RN e para alm da prtica clinica, as escalas de dor so importantes
na investigao, que tem sido essencial para aprofundar o conhecimento e melhorar
a pratica assistncia.
A partir dos resultados obtidos, percebe-se que h pouco conhecimento a
respeito da avaliao a ser realizada para a deteco da dor na UTIN. Foi observado
que, apesar de a maior parte dos profissionais de enfermagem considerar a dor
como um sinal a ser avaliado e poucos conhecessem as escalas especificas para
avaliao do processo doloroso, em geral, no as utilizavam no seu dia-a-dia
profissional.
Tendo em vista os resultados do estudo, a avaliao da dor deve ser
preocupao dos profissionais de enfermagem, considerando que a identificao de
sinais dolorosos e sua caracterizao, so fundamentais para o cuidado do recmnascido, j que o reconhecimento da dor em neonatos vem ocorrendo de forma
individualizada e no sistematizada, mas embasada em experincias profissionais.

Pois a enfermagem deve estar apta a reconhecer esses sinais emitidos pelo RN, a
fim de que contribuam para a diminuio ou ausncia da dor de forma a
proporcionar a recuperao e o desenvolvimento normal do RN.
Seria desejvel que nas unidades de terapia neonatal os profissionais
dispusessem de escalas de dor na sua prtica, educao permanente e ate mesmo
protocolos, tornando assim possvel a adoo de estratgias nacionais no
tratamento da dor e das medidas de conforto no recm-nascido e com isso diminuir
as iatrogenias. Dessa forma, esses profissionais cumpririam seu papel de proteo
ao desenvolvimento infantil.

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