Sunteți pe pagina 1din 14

Patologia chirurgicala a cailor

biliare extrahepatice

afectiuni congenital
litiaza biliara, colecistopatii nelitiazice
colangita sclerozanta
tumori benigne si maligne
icterul obstructiv

ANATOMIE I FIZIOLOGIE A CILOR BILIARE

Bila
este condus din lobulii hepatici n duoden prin cile biliare, mprite topografic n
ci biliare intrahepatice i ci biliare extrahepatice.
Cile biliare intrahepatice
sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fr perete propriu (capilare biliare)
--->colangiole (spre periferia lobulu lui clasic; au perei proprii)--->canalicule interlobulare
--->canalicule biliare--->canal hepatic drept i canal hepatic stng, care prin unire la nivelul
hilului formeaz ductul hepatic comun.

Cile biliare extrahepatice


sunt formate din calea biliar principal (canal hepatic comun i canal coledoc) i
din calea biliar accesorie (vezicula biliar i canalul cistic).
Vezicula biliar
situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a ficatului.
la adult are o L= 8-10 cm i o capacitate de cca 40 ml.
Formata din fund (depete cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaz pe
peretele anterior al abdomenului la locul unde marginea lateral a m. drept
abdominal ntlnete cartilajul coastei a IX-a),
corp(ader de patul hepatic printr-un strat de esut conjunctiv lax
care permite decolarean colecistectomii)
col (infundibul sau pung Hartmann, care se continu cu canal cistic).
ganglion limfatic (Mascagni), situat n imediata vecintate a arterei
cistice.

Vezicula prezinta elasticitate i plasticitatea pereilor i capacitatea de resorbie selectiv


urmat de concentrare

Canalul cistic
se ntinde de la colul vezicii pn la unirea cu ductul hepatic comun, jonciune prin
care se formeaz coledocul; are lungime de 3-4 cm i este situat n hilul i
pediculul hepatic
Are raporturi posterioare cu vena port, iar pe partea stng este ncruciat de artera
cistic (ram. artera hepatic dreapt)
o Triunghiul anatomic mrginit superior de artera cistic i pe laturi de canalele cistic i
hepatic comun se numete triunghi cistic (Calot, Budde).

I. Afectiuni congenitale cai biliare extrahepatice


Atrezia si hipoplazia biliara
Clinic icter obstructiv sever in timpul primei luni de viata, cu scaune decolorate.
Diagnosticul este confirmat prin explorarea chirurgicala, cu colangiografie intraoperatorie.
Aproximativ 10% din cazurile cu atrezie biliara pot fi tratate cu coledoco-jejunostomie pe
ansa in Y, a la Roux, procedura Kasai (portoenterostomie hepatica).
Evolutie spre colangita cronica, fibroza hepatica extinsa si hipertensiune portala.
Chisturile coledociene
dilatatia chistica poate interesa - portiunea libera a caii biliare principale ( chistul
coledocian)
diverticul in segmentul intraduodenal--- refluxul cronic al sucului pancreatic in arborele
biliar poate produce inflamatia si stenoza cailor biliare extrahepatice, ducand la colangita
sau obstructie biliara.
---50% dintre pacienti prezinta simptomatologie dupa varsta de 10 ani.
Diagnosticul prin ecografie, CT sau colangiografie.
-1/3 din pacienti prezinta triada clasica cu:
Durere
icter si
formatiune abdominala.
Tratamentul - chirurgical cu excizia chistului" si anastomoza bilio-intestinala.
Pacientii cu chisturi coledociene prezinta un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioara a
colangiocarcinomului.

Ectazia biliara congenitala


canaliculi inter- si intralobulare(fibroza hepatica congenitala)
dilatatia chistica a cailor biliare intrahepatice principale (boala Caroli)BOALA CAROLI
clinic- colangita recurenta, formarea de abcese in interiorul si in jurul canalelor afectate si,
uneori, litiaza in portiunile dilatate ale ramurilor biliare intrahepatice
Imagistic- CTsi colangiografia
Evolutie-frecventa catre ciroza biliara secundara, cu hipertensiune portala, amiloidoza,
obstructie biliara extrahe-patica, colangiocarcinom sau episoade recurente de septicemie
cu formarea abceselor hepatice.

II. LITIAZA BILIAR


= prezenta calculilor in orice segment al tractului biliar dar cel mai frecvent in vezicula biliara.
Este cea mai frecventa afectiune a tractului biliar
Calculii: - colesterolici
- pigmentari

Calculii: - colesterolici precipit colesterolul i apar achene ce reprezint nucleul de


precipitare;
calculii colesterolici puri sunt rari;
situai frecvent n vezicula biliar
- pigmentari multipli, mici, friabili, nchii la culoare
formai din pigmeni biliari
apar n condiii de staz i infecie

FACTORI DE RISC LITOGENI


FR pentru litiaza biliara colesterolica:
Sexul, multiparitatea, ACO
Varsta
Genetici
Obezitatea,diabetul zaharat
Regimul alimentar
Alcoolul

Scaderea brusca in greutate


Hipertrigliceridemia
Hipomotilitatea intestinala
Medicatia hipolipemianta
Fumatul

FR pentru litiaza biliara pigmentara


Genetici
Varsta
Hemoliza cronica
Ciroza hepatica
Afectiuni ileale
Infectii biliare

Forme clinice litiaza veziculei biliare


LB veziculara asimptomatica -70-80%
-Decelati intamplator prin eco abdominal sau rgf. abdominala pe gol
Colica biliara- determinata de obstructia acuta ce determina cresterea presiunii
intraluminale si distensia segmentului biliar
CLINIC
durere vie, paroxistica, durata variabila, frecvent noaptea dupa 3-4 h postprandial,
localizata in epigastru, hipocondrul drept, stang, flanc drept, precordial
greuri/vrsturi ce calmeaz doar parial durerea
sindrom dispeptic biliar- gust amar matinal,
flatulen postprandial precoce
constipaie
cefalee migrenoid

EXAMEN CLINIC:
sensibilitate la palpare in hipocondrul drept
colecistul poate fi palpat hidrops vezicular
durere vie la palpare, aparare musculara, colecist palpabil

LBcomplicat
A. Complicatii infectioase
B. sindroame obstructive biliare

C. degenerative

A.Complicatii infectioase

Colecistita acuta

proces iritativ, cu modificri ale peretelui i grefri ale germenilor


bila este aseptic dar poate dezvolta infecii cu flor a tubului digestive
forme clinice: cataral
flegmonoas
gangrenoas
Colecistita acuta forma gangrenoasa
SEPTIC-necroz piogen, posibilitatea perforaiei cu abces pericolecistic
prin rupere n cavitatea peritoneal determin peritonita biliar
VASCULAR- determinat de tromboza arterei cistice precoce n inflamaiile peretelui
vezical vezic biliar necrotic (frunz veted)
SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologia local este atenuat
durere surd
stare subfebril
sindrom inflamator prezent
COMPLICAI
peritonita biliar (deces n 50% din cazuri)
DIAGNOSTIC
Clinic
Echografic
TRATAMENT -chirurgical

B. Complicatii mecanice
hidropsul vezicular-produs de inclavarea calculilor mijlocii n infundibul, cu excluderea

colecistului din parcursul biliar.


o Tabloul clinic -colic biliar prelungit , in HD se palpeaza colecistul destins
o Evoluia se face spre remitere spontan sau cel mai adesea spre suprainfectare cu
transformare n hidropiocolecist sau piocolecist; excepional poate evolua la
formare de fistul intern sau la perforaie cu coleperitoneu
o Tratamentul de elecie este colecistectomia laparoscopic (dup evacuarea veziculei
prin puncie videoghidat).
Migrarea calculilor n CBP: calculii mici pot progresa cu dificultate prin cistic dar se pot
Inclava n papil ducnd la apariia sindromului coledocian
(durere, febr, icter) fie i minor.
o Tratamentul chirurgical este complex, necesitnd i ndeprtarea calculilor din CBP.

Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare complicaii ale litiazei veziculare)
Pancreatita acuta biliara
a) Fistule bilio-digestive : se produc de obicei ntre colecist i duoden , sau
ntre colecist i colon
-Calculii voluminoi (diametru mai mare de 5 cm) se pot inclava la nivelul duodenului
producnd o ocluzie intestinal nalt (sindrom Bouveret), dar mai ales la nivelul valvulei
ileocecale producnd ileus biliar (ocluzie intestinal).
b) Fistule bilio-biliare
aderenele se realizeaz ntre colul vezicular i CBP (cel mai adesea n caz de
colecistit cronic sclero-atrofic), ducnd la apariia icterului mecanic
-tratamentul presupune, pe lng colecistectomie, extragerea calculului din CBP i
desfiinarea breei coledociene, cu realizarea obligatorie a unui drenaj biliar extern pe tub Kehr
montat printr-o coledocotomie efectuat n esut sntos.

C. Complicaii degenerative
la vechii litiazici se produce degenerarea malign a peretelui vezicular n 8-10% din
cazuri;
80-90% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic
vrsta predilect este de peste 60 de ani (vechi purttori de calculi).
Histopatologic este un adenocarcinom deosebit de agresiv, care se complic cu icter
prin compresiune.
Diagnosticul e pus cel mai adesea intraoperator.
Rezultatele postoperatorii sunt descurajante

Tratamentul chirurgical litiaza veziculara


Se va practica colecistectomia

numai dupa excluderea altor afectiuni

Indicatiile colecistectomiei :
suferinta indelungata neameliorata de tratamentul simptomatic;
aspectul radiologic al veziculei dupa colangiografia cu clisee tardive;
eliminarea altor afectiuni ;
complicatii acute
Contraindicatiile :
suferinta altor organe de vecinatate sau la distanta ce pot mima suferinta
veziculara.

Litiaza CBP
15-20% din cazurile de litiaz biliar
Calculii coledocieni pot proveni din urmtoarele surse:
migrare din vezicula biliar-sunt calculi bine formai, nesframicioi; daca
stationeaza mai mult timp au aspect de muc de igar sau de cartu care muleaz
coledocul=litiaz secundar (migrat);
calculi autohtoni (calculi de aluviune): sunt friabili, pmantoi, de obicei unici=
litiaz primitiv
calculi intrahepatici (mai rar): sunt autohtoni(formai in cazul anumitor boli
parazitare sau in boala lui Caroli) sau secundar intrahepatici
tablou clinic
Este dominat de apariia icterului.
Sindromul coledocian- definit prin triada Villard-Charcot
-durere-reprezentat de colica biliar i are ca substrat fiziopatologic
spasmele arborelui biliar
-febr- 39-40C, adesea insoindu-se de frisoane

-icter cu colorarea sclerelor si a tegumentelor, urini colurice(ca berea


neagr), poate apare prurit cutanat (expresiea acumulrii
sangvine de sruri biliare);

forme clinice
forme dureroase : colici biliare obinuite insoite uneori de semne minore de cale biliar
(subicter scleral, urini colurice) ce trec neobservate
forma cu angiocolit acut caracterizat prin febra bilioseptic a lui Chauffard: dup
colici sau chiar in absena lor apare un episod febril;
forma dispeptic : se confund cu o colecistopatie banal, o gastrit, un ulcer sau o
pancreatit cronic;
forma caectizant : pierdere marcat in greutate (15-20 kg in 2-3 luni);
forma latent (mut).

- explorari paraclinice DATE DE LABORATOR:


sindrom de retenie biliar
- Br D crescut i >70% din Br T;
-colesterolemie > 250 mg/dl;
-Fosfataz alcalin > 70 UI/l)
-transaminaze serice (mai ales TGP) crescute dar < 200 UI/ml
Metode radioimagistice
Diagnostice

Radiografia abdominal simpl


Ecografia
Computertomografia(CT)
Imagistica prin rezonan magnetic IRM)/ colangiopancreatografiaRM (CPRM)
Colangiografia percutanat (transhepatic)
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)
Colangiografie peroperatorie
Fistulografia

Colangio-CT
Radioscopia(cale de abord puncii/catetere)
Tranzitul baritat (deplasri/varice/ulceraii)
Ecoendoscopia

Terapeutice
Drenajul percutanat al coleciilor fluide hepatice, peripancreatice
Drenaj biliar extern
Protezri biliare
Imagistica prin Rezonana Magnetic
Evaluare neinvaziv a - parenchimului hepatic i pancreatic;
- arborelui biliar;
- structurilor vasculare intra/ extrahepatice.
Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice, de CB, pancreatice, splenice.
Caracterizarea RM include:
aspectul morfologic (form, contur, structur, dimensiune,
modificri de vecintate);
-aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime, snge, Fe,
proteine)
Colangiografia percutanat (transhepatic-CTH)
Injectarea de substan de contrast iodat hidrosolubil direct n arborele biliar intrahepatic
(reperaj fluoroscopic/ecografic).
CTH are indicaie n special n bilanul icterelor obstructive de CBP proximal sau n
cazurile n care ERCP nu se poate realiza.
CTH ofer o alternativ diagnostic si terapeutic (drenaje biliare externe/interne).
ERCP (colangiopancreatografia retrograd endoscopic)
Pe cale endoscopic prin cateterizare paplilei i opacifierea CBP, a CBIH i a Wirsungului
cu contrast iodat.
ERCP este o metod diagnostic i terapeutic (drenaj biliar endoscopic, extragerea
calculilor coledocieni, dilatarea stenozelor biliare sau papilosfincterotomia endoscopic).

Complicatii litiaza CBP


1.Infectioase: - colecistita acuta
- angiocolita acuta
2.Mecanice: - hidropsul vezicular
- icterul obstructiv
- ileusul biliar
3.Degenerative: - carcinomul de vezicula biliara
4.Pancreatice: - pancreatita acuta
5.Hepatice: - ciroza biliara secundara

DIAGNOSTICUL POZITIV

1.CLINIC
colica biliara
persoana cu risc

2.PARACLINIC
ecografia abdominal
rgf abdominala pe gol
CT
colangio-RM
ERCP

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1.LB veziculara
* colica renala dreapta
* apendicita acuta
* ulcer duodenal
* pancreatita acuta/cronica
* hernia hiatala
* carcinom flexura drepta colon
* intestin iritabil
* pneumonia bazala dreapta
* pleurezia diafragmatica dreapta
* angina pectorala/infarctul miocardic
* spondiloza cu radiculalgii
2. Litiaza coledociana
* obstructie biliara, urmata de icter: tumori de cai biliare, ampulom, stenoze, compresii
* icter colestatic postcolecistectomie
TRATAMENT
SFINCTERECTOMIA ENDOSCOPICA SI EXTRAGEREA DE CALCULI DIN CBP
Criterii: - calculi in raport cu CBP
- papila accesibila endoscopic
- pancreatita, angiocolita
- pacient colecistectomizat sau necolecistectomizat

ESWL( litotritia extracorporeala cu unda de soc)


DISOLUTIA DE CONTACT
ENDOPROTEZE
CHIRURGICAL
coledocotomia
- sfincterectomia sau sfincteroplastia oddiana
- coledoco-duodenostomia

II.2.Colecistopatii nelitiazice
In categoria colecistopatiilor cronice alitiazice sunt incluse afectiunile veziculei biliare ce
se caracterizeaza prin 3 elemente functionale si morfologice:
1.Suferinta clinica indelungata, ce evolueaza pe fondul dureros al hipocondrului drept
fara raspuns la tratamentul medical;
2. Absenta calculilor
3.Varietatea histopatologica a leziunilor , de la absenta oricarui substrat histopatologic
pana la diverse aspectede hiperplazie epiteliala, inflamatie cronica, degenerescenta.

A.COLECISTOZE
Colesterolozele:-supraincarcarea peretelui cu esteri ai colesterolului cu diferite forme:
-difuze-vezicula fraga;
-localizate-infundibulare
-polipul colesterolic;
-vezicula calcara
Polipoze: papilom, adenom;
Diverticulozele intramurale:-forme congenitale;
-forme dobandite (colecistita glandulara proliferativa)
-forme localizate ( adenom al fundului vezicular).
B.COLECISTITELE CRONICE

Peretele vezicular si cistic au expresie histopatologica de inflamatie organica, dar fara


prezenta de calculi sau incrustatii calcare.
CAUZE INDIRECTE:
Reflux gastroesofagian cu/fara hernie hiatala;
Ulcere gastrice/duodenale cornice
Gastroduodenite cornice
Apendicita cronica-mai ales cea subhepatica, retrocecala sau mezoceliaca;
Afectiuni genital : salpingite, chiste ovariene, dismenoree, fibroame uterine
TABLOU CLINIC

Simptomatologia e polimorfa si necaracteristica


Debut:de la o simpla jena in hipocondrul drept pana la colica biliara;
Durere in hipocondrul drept sau epigastru
Migrene, greturi, varsaturi,balonare, intoleranta la grasimi;
Gust amar,uneori constipatie;
Scadere in greutate-31%-teama bolnavului de a se alimenta;
Migrena se intalneste mai frecvent la femei iar varsaturile bilioase vor ameliora
fenomenele;
Icterul -de obicei pasager, apare dupa colici;
Alternanta diaree-constipatie;
Tulburari neuro-endocrine: iritabilitate, anxietate, nevroze, hipertiroidie;
Manifestari alergice cutanate
Pusee febrile de scurta durata in cazul colecistitelor cronice.

EXAMEN OBIECTIV

Manevra Murphy prezenta;


Dureri la palparea epigastrului sau abdomenului inferior;
Manevra Blumberg prezenta;
Uneori se poate palpa vezicula biliara;

FORME CLINICE
Forme simptomatice:-dureroase-postprandial tardiv
-migrenoase -femei tinere
-icterica (achene)
Forme evolutive:-cronice
-acute

TRATAMENTUL
este complex
Tratamentul medical -pe 5-6 luni; esteobligatoriu
1.Tratamentul igieno-dietetic :regim alimentar-se interzic:grasimi, afumaturi,
sosuri, vanat,mirodenii, mezeluri, rantasuri
2. Tratamentul simptomatic : se adreseaza durerilor de fond si colicilor biliare,
stazei veziculare, diskineziilor si altor simtome. Consta in:
o analgetice si antispastice in special dupa mesele principale
o colecistokinetice- combat staza vezicularq(anghirol, colebil-dimineata si dupa mesele
principale)
De asemenea alte simptome de tip febra sau varsaturi primesc tratament corespunzator.
Uneori tratamentul medical trebuie urmat si post operator.

TEHNICA OPERATORIE
COLECISTECTOMIE CLASICA
COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA-de electie
Cele mai bune rezultate se obtin la bolnavii cu suferinta indelungata.

S-ar putea să vă placă și