FLUOROSIS

MARIA ISABELLA GRUESO

NOMBRE
Fluorosis (1)

CODIFICACIN INTERNACIONAL
Dentro de la tabla de codificacin internacional de enfermedades (9 revisin) no existe un cdigo especfico
para la fluorosis, sin embargo podemos clasificarla dentro de:
Intoxicacin por otros agentes txicos: Cdigo No.987 (2)
AGENTE ETIOLGICO
Los agentes etiolgicos son:
Flor, cido fluorhdrico y compuesto inorgnicos fluorados (calcio, aluminio, sodio, magnesio, plomo, estao,
fluoruro sulfurados, trifluoruro de nitrogeno, tetrafloruro de titanio, pentafluoruro antimonio). (3,4)
El flor elemental es el ms electronegativo de todos los elementos y cuando se encuentra en forma
concentrada pura reacciona violentamente con muchas sustancias. (4) Es un gas amarillo y sus compuestos
industriales derivan del espatoflor (CaF2) y de la criolita (fluoruro de aluminio y sodio o fluoroaluminato
sdico Na3Alf3). (5)
CRITERIOS OCUPACIONALES
OFICIOS VINCULADOS
El mayor riesgo de exposicin se produce entre los trabajadores de las fbricas de fertilizantes, fosfatos,
crisoles abiertos y hornos bsicos de oxgeno en las plantas siderrgicas, operaciones de clula de reduccin
del aluminio, plantas de criolita o minas de extraccin de espatoflor. ( 3,4,4,6)
Tambin pueden estar expuestos los trabajadores del cemento, esmaltes para porcelanas, fundicin de
magnesio y algunos soldadores con equipo elctrico. (5)
Otra lista parcial de ocupaciones con riesgo de exposicin incluyen:
Blanqueadores.
Ceramistas.
Disolvedores de minerales.
Empavonadores de lmparas incandescentes.
Fabricantes de aluminio.
Fabricantes de fluoruro de aluminio.
Fabricantes de levadura.
Grabadores al aguafuerte en vidrio.
Limpiadores de cobre.
Limpiadores de latn.
Limpiadores de moldes.
Limpiadores de piedra.
Pulidores de vidrio y cristal.
Trabajadores de la fermentacin.
Trabajadores de la fluoroqumica(b).
ACTIVIDADES ECONMICAS
El flor y sus compuestos tal como se usan en la industria derivan, en su mayor parte, del tratamiento del
fosfato mineral, que da cido fluorosilicilco. Aparte de las cantidades relativamente pequeas de flor
gaseoso, este elemento se encuentra, tanto en la industria como en la naturaleza, sobre todo en
combinaciones qumicas (fluoruros).

Flor:
Sntesis de flor orgnico e inorgnico
Produccin de gasolina (como catalizador
Acido fluorhdrico:
- Produccin de compuestos fluorados
- Alcalizacin de la parafina en la industria
- Produccin de insecticidas
- Procesos de fluorizacin
- Brillado de vidrio
- Grabado en vidrio
- Descomposicin del esmalte
- En operaciones de fundicin de metales y
- Combustible para cohetes.

alquilizante)
orgnicos e inorgnicos
petrolera

en soldadura

- Galvanoplastia
- Calefaccin de superficies.
Fluoruros:
- Manufactura del aluminio
- Fundicin de nquel, cobre, oro, plata.
- Catalizacin para compuestos orgnicos.
- Fluorizacin del agua para beber.
- Fabricacin de agente blanqueador.
- Fabricacin de pesticidas y rodenticidas.
- Limpieza del grafito, metales, ventanas,
- Sntesis de cloruro de vinilo y polietileno.
- Produccin de Criolita (13).
- Fabricacin de ladrillos, tejas y

vidrios.
(11,12).
cermicas(3,4,5,6,7,8,9,10,11).

CRITERIOS HIGINICO EPIDEMIOLOGICO

TIPO DE EXPOSICIN
Las formas gaseosas y en partculas se absorben fcilmente por los alvolos pulmonares. Las partculas
depositadas por encima de este nivel son transportadas hacia arriba por el mecanismo mucociliar, tragadas, y
por ltimo, absorbidas, en gran proporcin por el tracto gastrointestinal. (3,4,5,8). La exposicin ambiental
puede ser continua nica y mltiple.
El 90 % del flor ingerido es absorbido por el tacto gastrointestinal. La absorcin sistmica del flor inhalado
depende del tamao de la partcula. Del flor absorbido, el 50% es excretado por la orina a las 24 horas. Del
porcentaje restante, el 99% es depositado en los huesos. La vida media del flor en los huesos es de 8 aos.
Y se convierte en fluorhidroxiapatita, generando una proliferacin de osteoblastos. (8,14,15)
TIEMPO DE EXPOSICIN PARA EFECTOS SUBAGUDOS, AGUDOS Y CRONICOS
Los efectos de la exposicin profesional a los fluoruros tardan aos en manifestarse. Segn los casos
publicados, incluso despus de una exposicin a concentraciones extremas de fluoruro en el aire (20 mg/m3 a
9 g / m3), las primeras lesiones seas detectables se produjeron aproximadamente al cabo de 10 aos. (5,8).
La duracin mnima requerida en la exposicin es de un ao (9).
El mximo perodo de latencia es de un ao tambin (9).
EXPOSICIN AMBIENTAL MNIMA NECESARIA
Con concentraciones de fluoruro persistentes superiores a los 2.5 mg/m3 y concentraciones despus del turno
de trabajo iguales a 9 mg/l o superiores, pueden esperarse la aparicin de una osteoporosis en algunos
trabajadores, despus de muchos aos de exposicin, por lo comn ms de 15-20 aos.(5).

Exposicin Diaria (8)

1-2 mg
Ninguna
2-4 mg
Moteado dental
8 mg
Cambios seos raros
20-80 mg
Enfermedad sea establecida(16)
CRITERIOS CLNICOS
ANTECEDENTES MDICOS:
Hay que realizar nfasis sobre los posibles antecedentes mdicos patolgicos de origen pulmonar, sistema
osteomuscular y neurolgico.
CARCTER DE SUSCEPTIBLE /VULNERABLE
La poblacin determinada como susceptible para esta enfermedad es:
Personas mayores de 50 aos/ despus de los 50 aos la masa esqueltica comienza a declinar, con ms
rapidez en las mujeres que en los hombres(17), mujeres en edad premenopusica con hipocalcemia,
hipomagnesemia, hipovitaminosis C, desnutricin, Diabetes Mellitus y personas con problemas
cardiovasculares y renales (18,19).
Los fluoruros existen en la naturaleza y entran al organismo humano por inhalacin o ingestin. En los nios
puede presentarse manchas en el esmalte dental como efecto de concentraciones elevadas de fluoruro en el
agua o la aplicacin de flor como profilaxis odontolgica. Estas exposiciones cada vez ms se encuentran
bajo regulaciones gubernamentales y concentraciones estandarizadas, lo que permite disminuir el nmero de
personas afectadas por dicho elemento.
CUADRO CLNICO SIGNOS Y SINTOMAS (Sndrome)
AGUDO Y SUBAGUDO
La intoxicacin aguda puede producirse despus de una exposicin a altas concentraciones de flor o de
cido fluorhdrico en el aire. En tales casos se observa una irritacin inmediata de los tejidos expuestos,
incluidos los ojos, la piel y el tracto respiratorio. (4)
Esta intoxicacin raramente se produce en los lugares de trabajo, porque tanto el flor como el cido
fluorhdrico se detectan rpidamente por su olor y los trabajadores pueden contener la respiracin y alejarse
de la zona contaminada (5).
Se puede presentar sntomas gastrointestinales consistentes en nuseas, vmitos, espasmos abdominales
difusos y diarrea. Las dosis masivas afectan al sistema nervioso central, con fasciculaciones de grupos
musculares, convulsiones tonico-clnicas y coma. (4).
CRNICO
La consecuencia ms significativa de una exposicin excesiva al flor es la lesin del sistema seo y tejidos
asociados.
La osteoporosis se caracteriza por una reduccin en la masa del hueso por unidad de volumen a un nivel
menor del requerido para tener una adecuada funcin de soporte mecnico (17). Histolgicamente, la
osteoporosis se caracteriza por un decremento en el nmero y tamao de trabculas del hueso esponjoso.
La PRIMERA FASE de la Fluorosis consiste en un aumento de la densidad de los huesos de la pelvis y
columna vertebral, con excrecencias y opacidad de las trabculas seas. (5,20,21) La evaluacin de stas
lesiones es muy difcil, ya que no hay sntomas especficos ni consecuencias metablicas o fsicas en esta
primera fase. Adems los conocimientos al respecto son limitados.
Los sntomas de esta fase pueden ser el dolor en la cintura, las manos, codos (22,23) y otros sitios donde la
exostosis puede producir osificacin de los ligamentos (4) y uniones musculares. (2,4)Adems se pueden

presentar sntomas vagos como nusea, vmito y anorexia. (8). La epistaxis puede observarse en los
pacientes expuestos crnicamente a bajas concentraciones de flor (3)
Despus de algunos aos se llega a la SEGUNDA FASE, en la cual aumentan la densidad y la prdida de
nitidez de los contornos de los huesos de la pelvis y extremidades, la columna vertebral y las costillas. La
calcificacin de los ligamentos sacrotuberosos y sacrociticos se produce nicamente en la osteofluorosis. Sin
embargo los sntomas o las alteraciones funcionales relacionados con esas lesiones seas no son especficos
ni constantes: cifosis, limitacin para la distensibilidad pulmonar, contractura de las articulaciones, incluyendo
las rodillas y caderas. (8)
En la TERCERA ETAPA se produce una fluorosis incapacitante. Se observa un marcado aumento de la
densidad sea, acompaado de prdida de la nitidez e irregularidad de los contornos seos en todo el cuerpo,
especialmente en los huesos esponjosos. Se produce una calcificacin considerable de los ligamentos, sobre
todo los del cuello y columna vertebral. Adems se produce una restriccin marcada de los movimientos y en
algunas oportunidades puede haber compromiso espinal. (8,16)
SECUELAS
Como secuela esta descrito por algunos autores (3) un asma que cursa con un deterioro de la funcin
ventilatoria, especialmente en trabajadores que laboran en fbricas donde se produce aluminio.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Puesto que el decremento de la masa esqueltica es un hallazgo normal asociado con la edad, es difcil
valorara la disminucin asintomtica de la densidad sea que se observa en las mujeres de edad avanzada,
en especial cuando se acompaa de un incremento en la biconcavidad de los cuerpos vertebrales o fracturas
(8,17).
En presencia de dolor seo , con o sin fracturas o deformidades, es importante establecer la presencia o
ausencia de las causas conocidas de osteoporosis que aparecen en la Tabla No.1 y estar seguros de que
enfermedades malignas de diversos tipos, en particular el mieloma mltiple, los linfomas , la leucemia y las
carcinomatosis , ocasionan una prdida difusa del hueso, sobre todo del trabecular de la columna vertebral.
(17)
Tabla No.1 Clasificacin de la Osteoporosis
I: Formas comunes de osteoporosis de causa desconocida no asociadas con otras enfermedades
a) Osteoporosis Ideoptica ( juvenil y adulta).
b) Osteoporosis postmenopusica.
c) Osteoporosis Senil.
II Enfermedades o alteraciones en las cuales la osteoporosis es una manifestacin comn o de patogenia
parcialmente entendida
a) Hipogonadismo.
b) Hiperadrenocorticismo.
c)
Tirotoxicosis.
d)
Malabsorcin.
e)
Escorbuto.
f)
Deficiencia de calcio.
g) Inmovilizacin.
h)
Administracin crnica de heparina.
i)
Mastocistis sistmica.
j)
Hipofosfatemia del adulto.
k)
Asociada con otras enfermedades metablicas del hueso.
III. Osteoporosis como manifestacin de enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo
a) Osteognesis imperfecta.
b) Homocistinuria debida a la deficiencia de la sntesis de cistationina.
c) Sndrome de Ehlers- Danlos.
d) Sndrome de Marfan.

IV. Alteraciones en las que se encuentra osteporosis, pero cuya patogenia es desconocida:
a) Artritis Reumatoidea.
b) Malnutricin.
c) Alcoholismo.
d) Epilepsia.
e) Diabetes Mellitus.
f) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
g) Sndrome de Menkes(17).
CRITERIOS DE LABORATORIO
INDICADORES BIOLGICOS DE EXPOSICIN
Elevacin significativa del nivel urinario de fluoruro durante la jornada laboral. Para los empleados en reas de
exposicin: el fluoruro debe ser menor a 4 mg / L (entre 1,5 a 3 mg/L)(5), tomado en la maana del Lunes. (3)
Es decir se deben medir despus de 48 horas por lo menos de haber cesado la exposicin (5).
Las muestras en orina con densidades menores a 1.005 deben ser descartadas. Si la concentracin es de
alrededor 5mg/L, la prueba debe repetirse (5).
Los trabajadores debern ser interrogados para clarificar el consumo oral de alimento ricos en fluoruros (t,
agua mineral, pasta de dientes, agua enriquecida con fluoruros.)(3).
Trabajadores sin exposicin presente y con fluorosis no tiene elevados los valores de fluoruro a menos que
existan otras causas para su excrecin. (3).
Medicin de Fluoruro en Orina, el cual debe ser tomado al inicio (3 mg/ g de Creatinina) y al final de la
jornada (10 mg /g de Creatinina) (25).
Es importante anotar que esta medicin se puede ver alterada con la exposicin a otros qumicos por lo tanto
no es especfica para el diagnstico.
INDICADORES BIOLGICOS DE EFECTO
PRUEBA TAMIZ Y SUS INTERPRETACIONES
Osteodensitometra:
La osteodensimetra muestra una disminucin de la densidad sea mineral y demostr ser ms sensible que
la radiografa para establecer el diagnstico de osteofluorosis en etapas tempranas (21).
Radiografa de pelvis y columna dorso - lumbar: El cuerpo vertebral osteoportico muestra tambin una
disminucin en la densidad mineral, un aumento en la prominencia de las estriaciones verticales debido a la
prdida mayor de la trabcular orientadas horizontalmente y prominencia de los platillos terminales. Los
cuerpos vertebrales llegan a ser bicncavos por la debilitacin de los platillos subcondrales y la expansin de
los discos intervertebrales.(5,17).
Espirometra. Otra prueba que debe realizarse es una espirometra antes de iniciar la jornada y despus de
concluirla debido al deterioro pulmonar.(patrn Obstructivo) (6)
Medicin de Calcio y fosfatasa alcalina: Dentro de lmites normales.
Los niveles de Haptoglobulina, protena C reactiva y la velocidad de sedimentacin se encuentran elevadas
en los pacientes con fluorosis. (26)
PRUEBAS CONFIRMATORIAS Y SUS INTERPRETACIONES
Como prueba confirmatoria est descrita la biopsia de la cresta iliaca con el fin de demostrar depsitos de
flor. (3,6,27)
LMITES MAXIMOS PERMISIBLES

PONDERADO EN EL TIEMPO -TWA ( 1996)

Flor: 1.6 mg/m3 1 ppm (25)
Fluoruros : 2.5 mg/m3 (3)(4)(9)
PARA PERODOS CORTOS-STEL (1996)
Flor: 2 ppm (25).
TECHO-CEILING(1996)
Flor 3.1 mg/m3 (25).
CRITERIOS MDICOS LEGALES
RELACIN CON EL DECRETO 1832/94
Con relacin al decreto, la fluorosis se encuentra mencionada en el Artculo 1 Numeral 22.
FICHA DE REGISTRO Y REPORTE
A continuacin se describen los datos mnimos que deben tener la ficha de registro y reporte para la
Intoxicacin por flor.
DATOS DEL TRABAJADOR
FICHA DE REGISTRO Y REPORTE
Apellidos y Nombres del trabajador

EXPOSICIN A FLUOR

Edad
Cdula de Ciudadana
Fecha de ingreso a la compaa
Oficio desempeado. Descripcin detallada
Esta Usted trabajando en la actualidad en ese oficio?
Si no , cuando termin de trabajar?
Nombre de la EPS a la que est afiliado
DATOS DE LA EMPRESA
FICHA DE REGISTRO Y REPORTE
Nombre de la compaa
Nit
Direccin
Telfono
Ciudad
Nombre de la ARP a la que se est afiliada
Clasificacin del riesgo
Actividad Econmica
Nombre del encargado de Salud Ocupacional

EXPOSICIN A FLUOR

DATOS DE LA EXPOSICIN
Fecha de inicio y
Ttulo y descripcin del Factores de riesgo
Elemento de proteccin
terminacin
oficio
personal
Ver tablas de oficios y actividades econmicas vinculados al riesgo de exposicin a flor.
FICHA DE REGISTRO Y REPORTE PARA LA FLUOROSIS
SI
Sabe Usted los nombres de los qumicos a los que est expuesto?
A usted le queda material de trabajo adherido a su ropa?
Su ropa de trabajo es lavada en su casa?
Usted se baa en el trabajo?
Usted puede oler los qumicos o materiales que usan en su trabajo?
Usted fuma en el trabajo? Le gusta consumir T, agua mineral, enguajes bucales con
flor?
Usted ingiere alimentos en el sitio de trabajo?
Usted sabe de algn compaero de su rea que haya presentado una enfermedad rara?

NO

FICHA DE REGISTRO Y REPORTE PARA LA FLUOROSIS

Ha tenido que dejar de trabajar por ms de un da por alguna enfermedad relacionada
con su trabajo?
Alguna vez le han cambiado de oficio por algn problema de salud o accidente?

NO

SI

La rutina de su trabajo a cambiado recientemente?

Existe una pobre ventilacin en su trabajo?
Vive Usted cerca de una zona industrial?
Usa usted de una manera frecuente pesticidas , herbicidas, blanqueadores y desinfectantes
en su hogar?
Ha tenido la necesidad de cambiarse de domicilio por algn problema de salud?
Si usted contest a alguna pregunta SI por favor explique:
DATOS CLNICOS
FICHA DE REGISTRO Y REPORTE PARA LA FLUOROSIS
SI
NO
Presenta Usted algn tipo de malestar respiratorio? ( Laringotraqueitis, broncoespasmo, disnea,
secrecin bronquial, epistaxis)
Presenta Usted algn tipo de malestar gstrico? (Nuseas, vmito o dolor epigstrico, aliento a
ajo)
Ha notado dolor de espalda, manos, codos, dificultad para agacharse, flexionar columna?
Presenta Usted algn tipo de malestar en los ojos? ( Irritacin conjuntival , fotofobia y lagrimeo)
Presenta algn tipo de malestar gstrico(vmito, diarrea y dolor abdominal difuso)
Presenta Usted algn tipo de malestar drmico ? ( Dermatitis de contacto, quemaduras)
Ha notado que su piel se pone amarillenta y pruriginosa
Estos sntomas se ven agravados con el trabajo?
Estos sntomas mejoran en la casa o los fines de semana o en las vacaciones?
DATOS DE LABORATORIO
FICHA DE REGISTRO Y REPORTE PARA LA FLUOROSIS
Resultado compatible con una enfermedad Osteoportica en la densitometra y Rx
de columna lumbo-sacra

SI

NO

Resultado de calcio srico y urinario normales.

Resultado compatible con hepatopata
Resultado de Biopsia de cresta iliaca compatible con depsitos de flor
PRONSTICO Y MANEJO
La eficiencia del cido glutmico para contrarrestar los signos tempranos de fluorosis ocupacional. Su accin
es la de prevenir el progreso de los desrdenes metablicos.
Su uso se sugiere tanto en la prevencin como en el tratamiento de la fluorosis, como un aditivo nutricional de
acuerdo a una receta especial. (13)
Es poco el resultado obtenido en varios estudios de la ingesta de 800 mg de Vitamina C diario ya que no se
evidenciaron cambios radiolgicos de la fluorosis esqueltica. (26)
La acupuntura ha demostrado alivio del dolor en pacientes con esta enfermedad. (28)
ACCIONES CLAVES DE PROMOCIN Y PREVENCIN
Area de Medicina del Trabajo y Medicina Preventiva:
La medicin peridica de las concentraciones urinarias de fluoruro es el mtodo ms importante para la
deteccin precoz y la prevencin de la osteofluorosis. ( 3,4,5,7,8,29)
En los exmenes mdicos de ingreso debe incluir los antecedentes mdicos y una exploracin fsica, con
atencin especial a los sistemas seo, muscular, pulmony urinario. Se debe tomar una Osteodensitometra
que servir de referencia y determinar el nivel de fluoruro urinario. (13).
Desde el punto de vista mdico, el reconocimiento peridico es igual al de ingreso. Habitualmente se hace
una vez al ao. En este examen, las concentraciones urinarias de fluoruro se miden despus de 48 horas por
lo menos de haber cesado la exposicin. Las muestras con una densidad urinaria menor a 1.005 deben ser
descartadas. Si la concentracin es de alrededor de 5 mg/dl, la prueba debe repetirse. Si la concentracin de
fluoruro se mantiene persistentemente alta, se investigarn el grado de higiene y ventilacin del lugar del
trabajo, los hbitos alimentarios y laborales y se aplicarn las medidas de control. En lugares bien vigilados,
las concentraciones urinarias de fluoruro en su mayor parte estn entre 1.5-3 mg/L. Si se presentan
concentraciones urinarias persistentes de fluoruro superiores a 5 mg/l, se debe investigar la funcin renal y se
ha de tomar una radiografa de pelvis, con la precaucin de proteger las gnadas.
Cuando en exmenes realizados despus de un perodo de 48 horas sin exposicin un trabajador presenta
unas concentraciones de fluoruro urinario superiores a los 5 mg/L durante varios aos (8-10 aos) se debe
apartar de la exposicin. (6,30).
Higiene y Seguridad Industrial:
Los controles tcnicos adecuados y una aplicacin escrupulosa de la higiene del trabajo son extremadamente
importante. Llevar a cabo las operaciones que produzcan humo y polvo en sistemas aislados suele ser muy
eficaz. Son necesarias las prcticas que reduzcan al mnimo la dispersin del polvo en los lugares de trabajo,
tales como limpieza con aspiradoras. Se debe proporcionar instalaciones para el mantenimiento de la buena
higiene personal. Los alimentos se deben conservar en zonas no contaminadas y se debe insistir en el lavado
de manos antes de comer. Los comedores tienen que estar provistos de ventilacin de presin positiva y se
debe prohibir comer y fumar en los lugares de trabajo. El tabaco y los alimentos no han de llevarse en
envoltorios contaminados con fluoruro y los cigarrillos tendrn que mantenerse en cajas cerradas. (6).
Con relacin a la prevencin de incendios todos los materiales que estn en contacto con compuestos
fluorados en concentraciones peligrosas durante algn tiempo debern ser, o estar revestidos, de materiales
no reactivos. Para combatir los incendios en los que intervenga el flor o compuestos fluorados se
recomienda utilizar agua o polvo seco. (7).
Los trabajadores que manipulen sustancias peligrosas debern disponer de proteccin ocular y facial,
equipos de proteccin respiratoria, ropas protectoras y proteccin de piernas y pies. Adems tambin ser til
el uso de lanolina como crema de barrera.
ACCIONES HACIA OTROS TRABAJADORES EXPUESTOS

Al diagnosticar una intoxicacin por flor se debe establecer si existen atmsferas contaminadas. La va de
ingreso puede ser tanto respiratoria como digestiva, por lo que no slo es preciso el empleo de mascarillas,
sino de otras medidas higinicas, como comedores separados del rea de trabajo, ropas especiales, etc. Es
importante recordar que la manipulacin de cido fluorhdrico es causa frecuente de contaminacin por va
respiratoria, a veces con evolucin muy insidiosa.
En los trabajados de riesgo (procesamiento de aluminio y berilio, fabricacin de superfosfatos, extraccin y
produccin de derivados del flor) es conveniente hacer controles biolgicos de la eliminacin urinaria de
fluoruro. Suplementos de calcio disminuyen su absorcin oral, por lo que es una medida til en las
exposiciones profesionales o ambientales de difcil control (4).
BIBLIOGRAFA
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