Sunteți pe pagina 1din 22

Curs 17

Moartea fetal in utero


Autor: Manuela Russu
Confereniar Universitar, ef Clinica Obstetric- Ginecologie Dr I Cantacuzino

1.Definiii. Moartea fetal intrauterin se refer la produsul de concepie fr semne de via in


utero i se poate produce oricnd n sarcin, sau n travaliu.
Terminologie. In literatura medical din Romnia s-au folosit de a lungul timpului mai muli
termeni pe aceast tem..
Ou mort- oprirea n evoluie a produsului de concepie naintea definitivrii embriogenezei, la 12
sptamni, cu zile pn la sptmni pn la expulzia prin avort- ou mort reinut (missed
abortion).
Ft mort in utero : de la 12 sptamni, precoce de la 12 sptamni i 1 zi la 18 sptamni,
intermediar de la 18 sptamni i 1 zi la 24 sptamni, tardiv de la 24 sptamni i 1 zi pn la
termen, subclasificat n deces antepartum i deces intrapartum.
2. Prevalen. Se descrie o rat de 3,9 decese fetale in utero la 1000 nateri, cu limite de la 3,1
la 5,2 (CEMACH UK, 2007) (1)
3. Etiologie. In aproape jumtate din cazuri nu se gsete o cauz specific, iar cnd din teste
efectuate unele sunt anrmale nu exist sigurana c s-a descoperit cauza (RCOG, 2010) (2). Sunt
cauze materne, fetale, materno-fetale, ovulare (Tabelul 1). Multe dintre cauze au n comun
restricia de cretere intrauterin nediagnosticat i/sau netratat descoperit postpartum la o
treime din cazuri i la jumtate dintre ele nediagnosticat (1), determinat de HTA gestaional
necontrolat terapeutic sau complicat cu eclampsie, abruptio placentae, de diabet zaharat (3),
tulburrile de coagulare din trombofilii (4), de infecii- transplacentare (virui: CMV, parvovirus
B, rubeol, herpes simplex, coxsackie, bacterii: din infecii specifice ca sifilis, toxoplasmoz,
listeria, leptospira, febra Q, boala Lyme, malaria la gravide cu istoric special) sau ascendent, cu
sau fr membrane rupte (esch.colli, Klebsiella, streptococcus grup B, enterococcus,
mycoplasma/ureaplasma, Haemophilus influenzae i Chlamydia trachomatis- sunt tot mai
frecvente n rile dezvoltate) (5; 6; 7; 8; 9; 10). Inflamaia fetal asociat infeciilor maternofetale este responsabil n multe din decesele fetale intrauterine (11)
Moartea intrapartum poate fi urmarea unui accident acut (prolabare de cordon, eclampsie,
abruptio placentae) sau a unei suferine cronice. In 10% cazuri nu se poate descoperi cauza prin
investigaii clinice i paraclinice (12)
Tabelul 1. Etiologia morii fetale in utero
Cauze materne
HTA gestaionalpreeclampsia
HTA cronica,
preexistent
Diabet zaharat
Trombofilii
congenitale
Sindromul
anticorpilior antifosfolipidici
Hipotiroidia
Infeciile

Cauze fetale
- Aneuplodiile
- Malformaii

Cauze materno- fetale


Incompatibilitile
sanguine Rh, i sistem ABO

Cauze ovulare
Patologia
decidual
Anomalii ale
cordonului ombilical
Sarcina
gemelar monoamniotic monocorianl
Insuficidena
placentar

Boli parazitare
Toxice profesionale
Abuzul de droguri
Traumatisme
Travaliu
hiperkinetic

4. Aspecte anatomo-clinice.
Oprirea n evoluie n primul trimestru i pn la terminarea primei jumti a sarcinii:
determin modificri embrio- trofoblastice caracterizate prin edem vilozitar, proliferare stromal,
atrofie vilozitar, determinnd aa numita degenerescen molar a vilozitilor i lichefierea
sau lipsa de evoluie a structurilor butonului embrionar. Se descriu aspectele de ou clar, mol
crnoas ( mas maroniu- rocat, caracterizat prin dispunerea lamelar a elementelor fibrinohematice, contituit numai din trofoblast modificat, fr structuri embrionare). Oul clar este
caracteristic primului trimestru, zigotul oprindu-se n evoluie n timp variabil dup ovoimplantare.
Oprirea n evoluie n a doua parte a sarcinii. Se produce mumificarea, prin desicare ftul se
ratatineaz, are consisten pstoas, craniul se aplatizeaz, peretele abdominal este excavat,
apare ftul de turt dulce. Dup sptmna 20- cnd apare epidermul, ce mpiedic exudarea
lichidian, la ftul mort ncepe maceraia, sau necroza de colicvaie n care nu intervin bacteriilecavitatea amniotic fiind intact i steril. In primele 48 ore dup deces modificrile sunt
minime, ftul este mai puin ferm, cu tegumente aderente pe tot corpul, cu exceptia feei unde
piele este mai lax. Dup 48 ore, modificrile devin evidente, intereseaz pielea, oasele craniului,
globii oculari, viscerele i anexele ovulare, cu o anumit ordine cronologic, dup cum urmeaz:
la 2- 3 zile apar flictene sero hematice localizate mai ales distal, maleolar
de la ziua 3 a la a 8-a flictenele se generalizeaz i apoi se rup lsnd s apar dermul de
culoare roie brun -ftul sanguinolent,
din ziua 5 a apar i modificri viscerale: ficatul se ramolete,devine foarte friabil,
seroasele se umplu de lichid serohematic
din ziua a 8 a n ziua a 12 a epidermul se decoleaz i de la nivelul feei, toracele se
aplatizeaz, legturile articulaiile slbesc, scheletul este flasc i baloteaz, oasele craniului se
nmoaie, substana cerebral se lichefiaz, globul ocular se ramolete, cristalinul devine rou
din ziua a15 a ftul devine difluent, iar ctre ziua a 30 a se transform ntr- o mas
gelatinoas
Modicrile anexelor fetale: cordonul ombilical devine hipoton, veted, colorat n verde i dup 5
zile de la decesul fetal violaceu; lichidul amniotic scade cantitativ, devine rou negricios de la
verde, iar membranele devin foarte friabile.
5. Evoluie i complicaii. In multe situaii produsul de concepie mort este reinut n
cavitatea uterin de la 24 ore la cteva luni, 80% fiind expulzate dup 14 zile, genereaz stri
emoionale deosebite pentru mam i cuplu, tulburri de coagulare prin tromboplastinele din
produsul de concepie ce trec n circulaia matern coagulare intravascular diseminat cu
fibrinoliz secundar, ce apar la 4 sptmni dup moartea ftului n 10% cazuri, i n 30% mai
trziu (2), infecii secundare ale coninutului uterin, membranelor, miometrului, cu specii de
clostridium generatoare de gaze, cu generarea physometriei (13) i agravarea coagulrii
intravasculare.
Nu s- a dovedit necesar antibioterapia profilactic n acest context patologic, n special cea
antistreptococ grup B (ce se recomand pentru profilaxie fetal). Un studiu larg prospectiv

american arat c 2 % din purttoarele de streptococ grup B dezvolt endometrit postpartum


(14).
Naterea unui ft mort in utero are ca particulritai: travaliu hipokinetic, ruperea
precoce/prematur deoarece bombeaz precoce i sunt friabile, iar delivrena se complic cu
sngerare prin retenie de membrane, cotiledoane

6. Diagostic
6.1. Clinica. Simptome. Semne. In multe situaii se produce avortul fr ca femeia s se tie
gravid, sau c produsul de concepie este mort, avortul se produce peste cteva sptamni.
Moartea produsului de concepie este nsoit de dispariia semnelor neurovegetative de sarcin,
de lipsa creterii n volum a uterului gravid, sau dup ameninarea/iminena de avort sngerarea
se oprete i poate apare o scurgere maronie fr apariia menstrelor. In sarcina 20 sptmni
la multipare, i 22 sptmni la primipare dispar micrile active fetale pe care mama le-a
perceput anterior. Expulzia produsului de concepie mort se poate produce n interval de o lun
sau mai mult i datorit tulburrilor de coagulare caracteristice se poate desfura cu hemoragii
vaginale catastrofale
6.2. Investigaii paraclinice. - Probe hematologice: hemoleucograma complet este important,
mai ales la 3 sptmni dup moartea produsului de concepie, trombocitele n scdere fiind
sugestive pentru tulburrile de coagulare.
Testele de coagulare sunt obligatorii pentru riscul CID- fibrinoliz secundar prin produi de
degradare a fibrinei i fibrinogenului (PDF) n cretere, n dinamic
Testele endocrine de sarcin se negativeaz la 4- 8 sptmni dup oprirea sarcinii n evoluie.
- Auscultaia i cardiotocografia nu au valoare diagnostic, oferind rezultate false
- Imagistica. Ultrasonografia n real time este deosebit de util, i se poate cere i a doua opinie
(15).
In primul trimestru ultrasonografia va arata una din urmtoarele date: ou clar, contur imprecis al
oului, sau poziie mai joas a sacului gestaional, lipsa embrionului la peste 5 sptmni, lipsa
activitii cardiace la peste 6 sptmni sau dispariia acesteia.
In al doilea trimestru ultrasonografia va arata una din urmtoarele date:
absena activitii cardiace fetale, colabarea calotei fetale cu nclecarea oaselor, hidropsul fetal,
sau maceraia ce conduce la imaginea unei mase fetale recognoscibil;
Acestea sunt ngreunate de obezitate, cicatrice abdominale, oligohidramnios, i pot fi ntrite prin
folosirea Doppler color pe cordul fetal i cordonul ombilical. Gazele intrafetale (la nivelul
cordului, marile vase i articulaii) pot limita i ele calitatea imaginii real- time (16).
Hematomul retroplacentar, cauza MFIU este greu evidentiabil, chiar cnd este masiv
Pe de alt parte, mama trebuie pregtit de posibilitatea micrilor pasive fetale, i dac
raporteaz acest fapt dup ce sonografia arat moartea tardiv fetal, se repet examenul
ecografic.
Radiologia: este de folos din a doua jumtate a sarcinii: semnul Spalding (nclecarea oaselor
cutiei craniene), halou pericranian- aureola de sfnt, ntre scalp i oasele craniene (edemul de
maceraie- semn Dehel hiperflexia coloanei vertebrale, prezena gazelor n marile vase, cord
semn Roberts, gazele la nivelul articulaiilor (16; 17); poziia de Budha a ftului in utero.
Examenul necroptic al ftului mort intrauterin efectuat de anatomo- patolog sau legist, dac
este cazul, poate contribui la stabilirea cauzei, se poate stabili sexul cnd exist intersexualitate,
se confirm suspiciunile de aneuploidii, malformaii i anomalii anatomice macroscopice
(greutate, sex i microscopice dup prelevarea de fragmente viscerale (plmn, creier, cord,
stomac, intestin, rinichi, suprarenale, alte esuturi apreciate ca relevante; fragmentele recoltate
3

prin punctie biopsie sunt apreciate ca mai puin relevante postmortem (2), cariotipare [se
apreciaz c n 8% din feii morti in utero au anomalii cromozomiale- trisomii, monosomii,
translocaii, deleii majore i chromosomi marker (18)] i culturi celulare pentru stabilirea
sexului (19). Tegumentele (greu de prelevat in condiiile maceraiei postmortem) i cartilajele
sunt apreciate ca potrivite cariotiprii (20; 21; 22) alturi de placent
Examenele placentei, cordon ombilical, membrane sunt apreciate c pot folosi diagnosticului
etiologic al morii fetale de la 23 la 40 sptmni (23; 24), se apreciaz statusul de placent
sentinel pentru starea ftului, n 88% cazuri descoperirile din placent contribuie la diagnostic
(24)
Placenta este apreciat ca organ ce se preteaz foarte bine pentru cariotipare; se recomand
recoltarea de fragmente de aproximativ 1 cm din zona din apropierea inseriei cordonului
ombilical, din suprafaa fetal, cu evitarea esutului de origine matern
6.3.Diagnostic diferenial. Include sarcina normal de VG mai mic (date anamnestice greite),
sarcin molar, sarcin ectopic/sarcin abdominal, exces de lichid amniotic/polihidramnios,
sarcin multipl cu fei mici, sarcin fantom, fibromioame uterine, ascit cu tumor ovarian
7. Management. Sunt posibile 2 atitudini:
pasiv, de ateptare cteva saptmni pentru a se produce expulzia spontan a produsului
de concepie mort, cu monitorizarea bisptmnal a strii de coagulare materne la 4 sptmni de
la eveniment, suport psihologic pentru cuplu. Este puin recomandat n prezent (RCOG, 2010)
activ de stimulare a expulziei produsului de concepie imediat dup ce exist sigurana
diagnosticului, prin administrare de prostaglandine, antiprogestin sau ocitocin
prostaglandin : pregtete colul singur (o tb de 0,5mg la 6 h intravaginal pe durata de
24 h, sau 3 mg la 8 h pe durata de 24 h) sau n asociere cu o antiprogestin se consider a fi
medicaie de prim linie n inducerea CUD. In acest sens se propune combinaia ntre
mifepriston - 200mg n doz unic cu misoprostol (analog de prostaglandin E1).
Mifepristonul (RU 486, o antiprogestin) se poate folosi singur - 200mg de 3 ori pe zi
timp de 2 zile (25). Inducia travaliului cu mifepriston () n condiiile morii fetale intrauterin
poate fi alternativ de evitarea prostaglandinelor (mai ales la cazuri cu uter cicatriceal dup
operaie cezarian vezi mai jos) [British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society
of Great Britain, 2009 (26) ]
Prostaglandina administrat oral se poate asocia cu:

oxitocin n doz crescnd n raport cu rspunsul n sarcini peste 18- 20 sptmni,


deoarece sensibilitatea este redus n sarcina mic; se administreaz n soluie de ser fiziologic,
lactat Ringer, glucoz 5%. Se ncepe cu 5 uniti la 500 ml (25 picturi/minut), crescnd la 25
uniti, urmrind contraciile uterine (risc de ruptur uterin) i s nu se depeasc 3000 ml/24
ore deoarece oxitocina este antidiuretic. S-a constatat c asocierea oxitocinei cu misoprostol
(analog de prostaglandin E1), intravaginal la fel de eficient ca i misoprostolul oral (RCOG,
2010) (2), i cu mai puine efecte adverse

prostaglandine n soluie salin (100 g n 1 ml sau 0,5 ml dintr-o soluie de 10mg/ml la


50ml ser fiziologic) administrate n spaiul extraamniotic, prin intermediul unui cateter Foley
de 12-14 cu balona de 30ml, n ritm de 1 sau 2 ml la 2 h pentru a menine contracii regulate.
Se poate asocia perfuziei cu oxitocin.
- dilataie extemporanee pn la Hegar de minim 10 sau dup aplicare de laminaria
japonica, i evacuarea oului prin aspiraie pn la 500mmHg, apoi curetaj uterin cu cureta
Karman (D&C), pentru sarcini pn la 10 sptmni, asociat cu antibiotic

(metronidazol/cloramfenicol) profilactic. Exist riscuri hemoragice dac se face D& C peste


10 sptmni
- mifepristone (un antiprogestogen)- 200mg n doz unic asociat la misoprostol
administrat intravaginal poate scade cu 7 h durata travaliului (27) i este considerat mai sigur
dect prostaglandina (misoprostol) n condiiile uterului cicatriceal dup una sau dou
operaii cezariane (National Institute for Health and Clinical Excellence NICE, 2008). NICE
(2008), FIGO (2012) recomand misoprostol 100 g (sau 1/2 tb) la 6 h n sarcini de 18- 26
sptmni i 25-50 g la 4 h n sarcini peste 27 sptmni
- metode tradiionale : n lipsa prostaglandinelor se ncearc inducerea contraciilor uterine
prin: clism, ulei de ricin 45 ml, calciu gluconic intravenos,
- dirijarea travaliului cind sarcina este peste 24 sptmni, sau cnd moartea fetal este
intrapartum, cu evitarea interveniei chirurgicale, a ruperii membranelor ct mai tardiv pentru a
nu crete riscul infecios oricum crescut. Se apreciaz c naterea pe cale vaginal poate fi
realizat n interval de 24 ore de la inducerea tratavaliului pentru ft mort in utero la 90% cazuri
(27)
- operaia cezarian este impus de condiiile obstetricale ce au determinat decesul fetal
(eclampsie, abruptio placentae)
- interveniile obstetricale (craniotomia, embriotomia) sunt rezervate cazurilor cu fei mori
antepartum sau intrapartum prin proba de travaliu negativ, prin modificarea bazinului, sau
aezare transvers
- sngerarea abundent- complicaia unei coagulrii intravasculare diseminate impune umplere
vascular adecvat, corectie cu snge i derivai, plasm proaspt congelat, administrare de
uterotonic (ergometrin) i oxitocin parenteral i intracervical, intramiometrial (n caz de
operaie cezarian), prostaglandine intravenos control manual imediat, instrumental, meaj
vaginal sau ligaturile arterelor iliace intene bilateral cu scopul evitrii histerectomiei de
hemostaz, de necesitate.
- Ablactarea n postpartum cu bromcriptina sau cabergolin. La cazurile cu hipertensiune/
preeclampsie se recomand evitarea agonitilor de dopamin
Bibliografie
1.
Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Perinatal
Mortality 2007: United Kingdom. CEMACH: London, 2009
2.
Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) - Late Intrauterine Fetal
Death and Stillbirth Guide nr 5, 2010, London
3.
Gnter HH, Tzialidou I, Scharf A, Wenzlaff P, Maul H, Hillemanns P - Intrauterine
fetal death in pregnancies of women with preconceptional and gestational diabetes mellitus and
of women without glucose tolerance disorders. Results of the perinatal registry of Lower Saxony,
Germany. Z Geburtshilfe Neonatol 2006; 210: 1939.
4.
Kist WJ, Janssen NG, Kalk JJ, Hague WM, Dekker GA, de Vries JIThrombophilias and adverse pregnancy outcome A confounded problem! Thromb Haemost
2008; 99:7785.
5.
Moyo SR, Tswana SA, Nystrm L, Bergstrm S, Blomberg J, Ljungh A - Intrauterine
death and infections during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1995; 51:2118.
6.
Andrade JQ, Bunduki V, Curti SP, Figueiredo CA, de Oliveira MI, Zugaib MRubella in pregnancy: intrauterine transmission and perinatal outcome during a Brazilian
epidemic. J Clin Virol 2006; 35:28591.
5

7.
Tolockiene E, Morsing E, Holst E, Herbst A, Ljungh A, Svenningsen N, et al.
Intrauterine infection may be a major cause of stillbirth in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand
2001; 80: 5118.
8.
Goldenberg RL, Thompson C- The infectious origins of stillbirth. Am J Obstet Gynecol
2003; 189:86173.
9.
Smith B, Kemp M, Ethelberg S, Schiellerup P, Bruun BG, Gerner Smidt P, et al.
Listeria monocytogenes: maternal-foetal infections in Denmark 19942005. Scand J Infect Dis
2009; 41: 215.
10.
Poespoprodjo JR, Fobia W, Kenangalem E, Lampah DA, Warikar N, Seal A, et al.
Adverse pregnancy outcomes in an area where multidrug-resistant plasmodium vivax and
Plasmodium falciparum infections are endemic. Clin Infect Dis 2008; 46: 137481.
11.
Blackwell S, Romero R, Chaiworapongsa T, Kim YM, Bujold E, Espinoza J, et al Maternal and fetal inflammatory responses in unexplained fetal death. J Matern Fetal Neonatal
Med 2003;14: 517.
12.
Michalski ST, Porter J, Pauli RM- Costs and consequences of comprehensive stillbirth
assessment. Am J Obstet Gynecol 2002;186:102734.
13.
Catanzarite V, Schibanoff JM, Chinn R, Mendoza A, Weiss R-. Overwhelming
maternal sepsis due to a gas-forming Escherichia coli chorioamnionitis. Am J Perinatol 1994;11:
2057.
14.
Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ- Maternal peripartum complications associated with
vaginal group B streptococci colonization. J Infect Dis 1999;179: 14105.
15.
Zeit RM.- Sonographic demonstration of fetal death in the absence of radiographic
abnormality. Obstet Gynecol 1976; 48 1 Suppl: 49S52S.
16.
McCully JG - Gas in the fetal joints: a sign of intrauterine death. Obstet Gynecol 1970;
36: 4336.
17.
Weinstein BJ, Platt LD- The ultrasonic appearance of intravascular gas in fetal death. J
Ultrasound Med 1983;2: 4514.
18.
Cirigliano V, Voglino G, Caadas MP, Marongiu A, Ejarque M, Ordoez E, et al.
Rapid prenatal diagnosis of common chromosome aneuploidies by QF-PCR. Assessment on 18
000 consecutive clinical samples. Mol Hum Reprod 2004;10:83946.
19.
Smith A, Bannatyne P, Russell P, Ellwood D, den Dulk G- Cytogenetic studies in
perinatal death. Aust N Z J Gynaecol 1990;30:20610.
20.
Gelman-Kohan Z, Rosensaft J, Ben-Hur H, Haber A, Chemke J- Cytogenetic
analysis of fetal chondrocytes: a comparative study. Prenat Diagn 1996;16:1658.
21.
Diego-Alvarez D, Garcia-Hoyos M, Trujillo MJ, GonzalezGonzalez C, Rodriguez de
Alba M, Ayuso C, et al- Application of quantitative fluorescent PCR with short tandem
repeatmarkers to the study of aneuploidies in spontaneous miscarriages. Hum Reprod
2005;20:123543.
22.
Zou G, Zhang J, Li XW, He L, He G, Duan T- Quantitative fluorescent polymerase
chain reaction to detect chromosomal anomalies in spontaneous abortion. Int J Gynaecol Obstet
2008;103:23740.
23.
Heazell AE, Martindale EA- Can post-mortem examination of the placenta help
determine the cause of stillbirth? J Obstet Gynaecol 2009; 29: 2258.
24.
Kidron D, Bernheim J, Aviram R- Placental findings contributing to fetal death, a
study of 120 stillbirths between 23 and 40 weeks gestation. Placenta 2009; 30:7004.

25.
Cabrol D, Dubois C, Cronje H, Gonnet JM, Guillot M, Maria B, et al. Induction of
labor with mifepristone (RU 486) in intrauterine fetal death. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:
5402
26.
.British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
British National Formulary (BNF) 58. London: BMJ Publishing Group Ltd and RPS Publishing;
2009.
27.
Wagaarachchi PT, Ashok PW, Narvekar NN, Smith NC, Templeton A- Medical
management of late intrauterine death using a combination of mifepristone and misoprostol.
BJOG 2002;109: 4437.
28.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)- Clinical guideline no.
70: Induction of labour. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2008
29.
FIGO- Misoprostol. Recommended Dosages, Rome, The XII th FIGO Congress, oct.
2012

Restriciadecreterefetalintrauterin
Autor:ManuelaRussu
ConfereniarUniversitar,efClinicaObstetricGinecologieDrICantacuzino

Introducere.
Restriciadecreterefetalintrauterin(RCFIU)esteundiagnosticdelicatbazatpedefiniiicenusunt
atotcuprinzatoare,faptcepoateconducelaposibilitateaunorerorideapreciereadezvoltriifetalein
utero.Obstetricianultrebuiesapelezelatoatemetodelecliniceiparaclinicenmsursdepsisteze
restriciadecreterefetalintrauterin.
Definiie.Denumiri/Terminologie.Semnificaieclinic.
Se tie c la aceeai vrst gestaional exist mai multe greuti ale feilor, ceea ce coincide cu
descoperiri mai vechi ale variaiei de cretere fetal intrauterin, ce difer n limitele a 10 percentile
dup curbele de cretere stabilite de Lubchenko LO (1963). Acest fapt se datoreaz variaiilor
populaionale,rasialeiconstituionaledecretereafeilorinutero.
Porninddelacurbeledecreterestabiliten1963,n1967LubchenkoLOiBattagliaFCauclasificatfeii
laoanumitvrstgestaionaln3categorii:
1) corespunztor vrstei gestaionale, copii a cror greutate se situeaz ntre percentila 10 i 90 pe
curbelestabilitedeLubchenkoLO
2)copiimaripentruvrstagestaional,cugreutatepestepercentila90
3)copiimicipentruvrstagestaional,cugreutatesubpercentila10.
DefiniiaRCFIUsefacenraportcugreutateasub10percentile(LugoG,1971)saucu25%subgreutatea
medie pentru vrsta gestaional. Acest sindrom a mai fost denumit retard de cretere fetal
intrauterin, iar feii nscui n aceast situaie sunt denumii hipotrofici, dismaturi ceea ce trebuie
deosebitdefeiicugreutatemiclanatere.IndefiniiaOMSfeiicugreutatemiclanateresuntcei
cu greutate sub 2500g, din motive cum ar fi cele rasiale, iar acetia din punct de vedere biologic sunt
mici constituional, i necompromii. Definiia mai adecvat este cea de fei cu greutate mic pentru
vrstagestaional,dardinpcateaceastadefiniiecuprindeattfeiimiciconstituionalcticeimici
patologic.
7

Dacsefoloseteodefiniiecu2DS(deviaiistandard)submediadegreutate,numaicopiisuba3a
percentilarputeaficonsideraicurestriciedecretere(Usher,McLean,1969).Deoarecenuexisto
definiie a restriciei de cretere uniform acceptat, vor fi fei fals pozitiv monitorizai, situatie n care
beneficiileidentificriiantenataleialemonitorizriivorfidificildeapreciat.Inprezent,ceamaibun
atitudineestesseiandiscuieunadintredefiniiipentruaseidentificaimonitorizafeiicurisc,chiar
dacsecheltuietepentrumonitorizareaunorfeicesedovedescnormali.Infinal,aceiacupatologie
adevratvorbeneficiadinacestexerciiu.
Mortalitatea perinatal a copiilor cu RCFIU este 610 ori mai mare dect a populaiei cu greutate
normal,30%dintreacetiamorinutero,iar50%suferasfixielanatere,motivepentrucaresindromul
este o problem deosebit ca semnificaie clinic prenatal. Din acest motiv sindromul se poate
suprapunecucelasuferineifetalecronice.
Tabel 2. Morbiditatea peri i neonatal
Suferin fetal intrapartum
Hipotermie
Policitemie
Hipoglicemie
Hipocalcemie
Aspiraie de meconiu
Hemoragie pulmonar
Deces in utero

Tabel 1. Percentile de VG de la 20 la 44 sptmni, n sarcini cu ft unic din SUA (adaptare dup


AlexanderGR,etal,1996)

Percentile

VG(spt)
5a
20
249
21
280
314
22
330
376
23
385
440
24
435
498
25
480
558
26
529
625
27
591
702
28
670
798
29
772
925
30
910
1085
31
1088 1278
32
1294 1495
33
1513 1725
34
1735 1950
35
1950 2159
36
2156 2354
37
2357 2541
38
2543 2714
39
2685 2852
40
2761 2929
41
2777 2948
42
2764 2935
43
2741 2907
44
2724 2885

10a
50a
90a
275412772
433
790
957
496
826
1023
582
882
1107
674
977
1223
779
1138 1397
899
1362 1640
1035 1635 1927
1196 1977 2237
1394 2361 2553
1637 2710 2847
1918 2986 3108
2203 3200 3338
2458 3370 3536
2667 3502 3697
2831 3596 3812
2974 3668 3888
3117 3755 3956
3263 3867 4027
3400 3980 4107
3495 4060 4185
3527 4094 4217
3522 4098 4213
3505 4096 4178
3491 4096 4122

95a
912

Clasificare
8

In raport cu afectarea anabolismului fetal exist 2 tipuri de RCFIU: simetric (Figura 1) i asimetric
(Figura2).
1) Scderea simetric a anabolismului tipic pentru prematuri, anabolismul este incomplet pentru
vrsta sarcinii, iar numrul celulelor este redus. Creterea craniului este interesat precoce, lungimea
este redus, ca i masele musculare i depozitele adipoase subcutanate. Se ntlnete la feii infectai
sau cu defecte genetice i anatomice. Au riscuri mai mari de suferin i mortalitate intrapartum, de
aproximativ4050%(LinCC,1991).Estegreudedeosebitnsarcinaavansatcnddateleanamnestice
sunteronate.
2) Scderea asimetric a anabolismului numrul celulelor este normal, dimensiunile celulelor sunt
reduse. Lungimea ftului este cea normal vrstei gestaionale, craniul crete pn trziu n sarcin i
apoi stagneaz, existnd o protecie a creierului; sunt depozite reduse de glicogen i grsimi, cu
gluconeogenez imperfect, ceea ce reduce circumferina abdominal fetal. Se caracterizeaz prin
dimensiuni crescute ale raporturilor circumferin cranian/circumferin abdominal sau lungime
femural/circumferinabdominal.Reprezint2/3dintoatecazurileirecunoatemultecauze.
Tabel3.ClasificareaRCFIU

Simetric
Asimetric
Estimarea greutii fetale < 10%
Circumferina cranian/ Circumferina
abdominal
Lungime
femur/
Circumferina
abdominal
Circumferina abdominal < 10%
Lichid amniotic
Anomalii

Da
Normal

Da

Normal

Da
Normal sau
Pot fi prezente

Da
Normal sau
-

Inciden iprevalen Incidena variaz dup populaia studiat. Aproximativ 1/3 din toi nou
nscuiicecntrescsub2500glanatereauRCFIU.Afectiuneaesteprezentalaaproximativ48%din
toifeiinscuinriledezvoltateila630%dinfeiinscuinrilencursdedezvoltare.Prevalena
RCFIUeste10%,deoarecefeiicuogreutateestimatsub10%suntdefiniicurestriciedecretere.
Etiologie Intrauterin, ftul pare a fi un terminal dependent de aportul cantitativ i calitativ
nutriional,depotenialulsugenetic,debunaluidezvoltare.Numrulcelulelorfetalecretepncnd
ftulatinge2300g,apoisenregistreazocretereadimensiunilorcelulare.
Sunt3categoriidefactoriimplicainetiologiaRCFIU.Acetiasunt:factorifetali,placentariimaterni.
Tabelul2propunencadrareafactoriloretiologicideterminani.
RCFIU recunoate cel mai adesea anomaliile cromozomiale, factorii infecioi, anomaliile placentare,
deficieneledeaportnutriionalifactoriidemediu.Dintreacetiaesteoportunasedetaliaurmtorii
factoriimplicainRCFIU:
Feiicutrisomii,nspecial18i13,ceicuanomaliialecromozomilorsexuali,cumarfi45XOsauceicu
mozaicuriauadesRCFIU;perglobalcauzelecromozomialeigeneticereprezint515%dincazurilecu
RCFIUisuntmaifrecventdetipsimetric,dectasimetric.Semaidiscutdefeicudispoziiegenetic
staturalredus.

Figura1.Restriciedecreteresimetric(adaptaredupZuspanF,1990)

10

Figura2.Restriciedecretereasimetric(adaptaredupZuspanF,1990)

Tabel4.EtiologiaRCFIU

Factorifetali
Cromozomali
Anomalii congenitale
Infecii
Sarcina multipl

Factoriplacentari

Factorimaterni

Invazie
trofoblastic
anormal
Inserii
anormale
ale
cordonului

Factori socio-economici: status socioeconomic deficitar i nutriie deficitar


Constituie: greutate i statur mic,
cretere ponderal redus

11

Anomalii
ale
discului
placentar
Placentaia joas
Placenta mic (Leger)
Tumori
Infarcte

Genetici
Boli
cardiovasculare,
incluznd
boli
cardiace i hipertensiunea
Boli autoimmune (anticorpi antilupici,
antifosfolipidici) i de colagen
Diabetul zaharat
Boli renale
Hemoglobinopatii
Factori de mediu: fumat, alcool, droguri
(cocain, heroin, metadon), expunere la
toxice i diferite medicamente: aminopterin,
fenitoin, trimetadion
Complicaii obstetricale actuale : sngerri
antepartum, postmaturitate
Complicaii obstetricale anterioare :
Pierderi repetate de sarcini (avort, anomalii
congenitale, prematuritate)
Decese perinatale
RCFIU anterioar

AnomaliicongenitalecusaufranomaliicromozomialesuntdeasemeneaasociatenRCFIU;mai
frecventesuntanomaliilecardiacecumarfitetralogiaFallotitranspoziiamarilorvase;gastroschizisi
omfalocelseasociazielecualterareacreteriifetale.
Printre ali ageni cauzatori de RCFIU, unele dintre cele mai puternice asociaii sunt infeciile cu
virui, ceafecteaz multiple organe: rubeola, citomegalic i cu toxoplasma, luesul. Infeciile sunt
responsabilede510%dincazuriledeRCFIU
In sarcina multipl, RCFIU rezult datorit unei placentaii anormale i posibil unor anomalii de
inserieacordonuluiombilical.UnadintrecelemaifrecventecauzedeRCFIUnsarcinagemelareste
sindromul transfuzattransfuzor, de la ftul donor la primitor prin anastomozele placentare,
rezultndunftmaimareialtulmultmaimic.
Factoriiplacentarianormaliinclud:
fenomenul invaziei trofoblastice deficitare n trimestrul al doilea; acest defect genereaz
sindromul placentei mici n care placenta are grosime i suprafaa reduse, ceea ce explic apariia
manifestrilor RCFIU n trimestrul al treilea. aceast situaie se caracterizeaz histologic prin viloziti
coriale cu membrana bazal ngroat, cu ateroza vaselor, cu proliferri citotrofoblastice, aglomerri
nucleare,depunerifibrinoide
inseriileanormalealecordonului,cumarfiinseriavelamentoaspemembrane.
anomaliile discului placentar: placenta membranaceea i anomaliile de grosime din placenta
circumvalataevolueazctreRCFIUdatorituneiperfuziiuteroplacentaredeficitare;
corioangiomul tumor a placentei care se poate manifesta similar unei malformaii
arteriovenoaseprincarefluxulsanguinmodificatdinplacentconducelarestriciacreteriifetale;
infarctelececompromitsuprafaaarieidefluxntrespaiulintervilosicompartimentulvascular
fetalpotdeterminaRCFIU.

Aportul proteic dificitar este cel mai semnificativ dintre factorii de deficien nutriional
matern, iar dintre bolile materne sunt incluse cele cardiovasculare, endocrine (diabetul zaharat
i patologia tiroidei), bolile renale, autoimune (n special cazurile cu anticorpi antilupici i
anticorpi antifosfolipidici) i de colagen. In ceea ce privete depistarea RCFIU trebuie avute n
vedere antecedentele obstetricale anterioare (avorturi, sarcini oprite n evoluie, nateri
premature, decese perinatale) i evoluia sarcinii actuale (prezena sngerrii, sarcina prelungit).

12

Factorii de mediu pot ridica riscuri smnificative creterii fetale i includ efectele adverse ale
fumatului, abuzului de alcool i droguri. Munca n mediu cu solveni organici i alte toxice crete
riscul RCFIU. Viaa la altitudine crescut crete hematocritul fetal care este compensator pentru
hipoxia caracteristic acestor sarcini. In absena unor factori evideni de ngrijorare, feii
constituional mici nu trebuie considerai patologici de aceea se impune utilizarea tuturor
modalitilor de investigaie spre a-i deosebi de o condiie anormal adevrat.

Diagnostic
Una dintre cerinele majore pentru asigurarea acurateei diagnosticului de RCFIU este calcularea
corect a vrstei gestaionale. Dac se presupune c datele ce pot fi luate n consideraie sunt data
ultimeimenstruaiisauexamenulecograficdinprimultrimestru,sepotfolosimetodeledediagnosticce
vorfidetaliatencontinuare.Scopuldiagnosticuluiesteidentificareaantenatalafeilorcurisccrescut
demorbiditateimortalitate.

A.Diagnosticclinic.Cretereangreutateamameiinlimeafunduluiuterindeipotfifolositenusunt
foartesensibile,avndovaloareapredictivpozitivredus(BeazleyJA,UnderhillRA,1970;BensonCB,
1986). Estimrile clinice ale greutii fetale sunt lipsite de acuratee n special n domeniul greutilor
mici.
Tabel 5. Predicia dimensiunilor feilor la natere n raport cu nlimea fundului uterin (adaptare
dupBensonCB,1986)

Sub10percentile(%)
Peste90percentile(%)
104/277(38)
70/263(27)
Sensitivitate
2321/2642(88)
2337/2656(88)
Specificitate
104/425(25)
70/389(18)
Valoarepredictivpozitiv
2321/2494(93)
2337/2530(92)
Valoarepredictivnegativ

B. Ultrasonografia permite aprecierea vrstei gestaionale pe baza nomogramelor stabilite pentru


diferite populaii. Prin compararea cu acestea se poate stabili un diagnostic mai precis al RCFIU. Se
apreciaz ecografic elementele ovulare, fetale, placentare i prin diferite formule se pot estima
lungimeasigreutateaftului.
Sediscut:(a)msurareaunorparametriiindividualidemorfometriefetal,(b)rapoarteledintrediferii
parametrii individuali, (c) volumul vezicii urinare, (d) cantitatea de lichid amniotic, (e) aprecierea
maturitiiplacentare.
(a)Ceamaicomundeterminarearestricieidecreteresebazeazpeestimareagreutiifetale(EGF)
prin combinarea msurrii diametrul biparietal (DBP), circumferina cranian (CC), lungimea femurului
(LF)icircumferinaabdominal,(CA)(Campbell,1975).MsurareaDBP,CC,CAiLFauceamaimare
acurateepentruapreciereagreutiifetaleinutero,darfiecaresingur este element deeroare,motiv
pentrucaresecermultiplemsurtori.Pragurileaufoststabilitepentrutoateacestemsurtori,dei
acestea sunt definite statistic i nu pe prognostic. Se folosesc rangul de percentile sau un numr de
deviaii standard, deoarece msurarea direct a greutii fetale nu poate fi efectuat. Curbele de
creterebazatepeestimrilecuultrasunetesuntdiferitedecurbelegeneratedegreutilelanatere.
Oricum,estimriledegreutatevorfinlimitelede15%pnla18%dingreutateanounscuilorn95%
din cazuri (Benson CB, Doubilet PM, 1991). Este prudent, de cte ori este posibil, s se foloseasc o
curbdecreterecareestespecificpentrusexipentrunumruldecopii.FolosindEGFsonografice
sub 10 percentile pentru o populaie dat, bazat pe nomogramele de cretere, aproximativ 70% din
copiiidentificaicaRCFIUvorfinormalisaumiciconstituionaliinucuRCFIU(OttWJ,1988)inuvor
aveaunrisccrescutdeprognosticprost.

13

Un compromis este s se foloseasc un model de cretere individualizat care nu depinde de date


normative de populaie i permite o detecie real a RCFIU. In acest sens se impun 3 examene
ecografice:
unexamenprecoce,preferabilsub20sptmni,pentruastabilicorectvrstagestaional.
un al doilea examen pentru a stabili potenialul de cretere pentru un parametru morfometric
individual
altreileaexamenecograficseimpunepentruaconfirmaexistenaanomalieidecretere.
In sptmnile 6 12 se msoar sacul ovular (la acest parametru variaiile sunt cele mai mici), n
sptmnile813semaimsoarlungimea vertex-coccis(valorimediide7mmla7sptmnii70
mmla1213sptmni).Variaiiledemrimealefeilorsuntmaimicinprimaparteasarcinii,nainte
de2024sptmni.
Pn la 30 sptmni gestaionale cele mai importante criterii de biometrie fetal sunt reprezentate
prin DBP i CC; n primele 20 sptmni creterea DBP este n medie de 3,9 mm/sptmn. Dup
diagramaCampbellcretereaDBPeste:
2021sptmnide3mm/sptmn
2530sptmnide2,5mm/sptmn
3135sptmnide2mm/sptmn
3640sptmnide1,5mm/sptmn
dinsptmna40pnnsptmna42creterede1mm/sptmn,dupcarecretereaDBPeste
absent.
Tabel6.Estimareasonograficavrsteigestaionale(VG)
ParametrumsuratVG(sptmni)Rangdevariaie(zile)
Lungime vertex-coccis
5- 12
3
Diametru biparietal
12 la 20
8
21 la 24
12
25 la 32
15
> 32
21
Lungime femur
12 la 20
7
21 la 36
11
36 +
16

Apreciereavrsteigestaionaleserealizeazcumaimareacurateelanceputulsarciniiiprinfolosirea
maimultorparametriinsarcinaavansat:folosireacombinataDBP,CC,CAiLFcreteacurateeacu
8%ntre12i18sptmniipnla28%ntre36i42sptmni.
In sarcina avansat, acurateea determinrii vrstei gestaionale este crescut prin msurtori seriate.
Sabbagha RE, Hughey M, Deep R (1978)au raportat o vrst gestaional ajustat sonografic (VGAS)
folosind DBP i CA anterior de sptmna 26 i apoi peste 10 sau 12 sptmni, repspectiv la 3638
sptmnicuoeroarede 7zile.Doisautreiparametriistudiailaintervaldeminim2sptmnila
vrstade24la32sptmniauoeroarede10zile.CndsesuspecteazRCFIU,ocreteresusinuta
tuturorvaribilelorindicunftmicconstituionalsaueroarennregistrareadatelor.

In esen este mai puin important s se determine greutatea fetal n percentile, fiind mult mai
important s se determine dac exist o cretere fetal consistent, linear.
Cel mai bun interval pentru examinrile seriate este la fiecare 23 sptmni, fapt datorat dinamicii
normaleacreteriifetaleilimitelorncomponenteletehnicealemsurtorilor.
(b)AliparametriiaiecografieipentrudiagnosticulRCFIUsuntapreciereaunordiferiterapoartedintre
parametriimsurai,cumsunt:
CC/CAcaredepetenmodnormal1,0anteriorvrsteide32sptmni,esteaproximativ1la3234
sptmniiscadesub1dup34sptmni.InRCFIUasimetric,rmnemaimarecndsecompar
14

cuCAdeoarececraniulnusuferrestricie.InRCFIUsimetric,attCCctiCAsuntreduseideaceea
raportulCC/CAnuestedefolos.
raportulLF/CA,LFnuesteinfluenatncomparaiecuCAdinsptmna21ideaceeaunraport
maimaredect23,5sugereazprezenaRCFIU.
(c)MsurareavolumuluiveziciiurinarefetaleafostpropusdeCampbellS,WladimiroffJW,Dewhurst
CJ(1973);dupmsurareaatreidimensiunialeveziciiurinaresepoatecalculavolumulacesteia,care
dac este sczut se asociaz cu o rat crescut de RCFIU, la fel ca urmtorul msurarea lichidului
amniotic.
(d)Msurarealichiduluiamniotic.Scdereavolumuluilichiduluiamnioticsaobservatcseasociazcu
RCFIU.Sedatoreazuneiperfuziirenaledeficitareideaiciproduceriiuneicantitiredusedeurin.O
msurtoare cantitativ este indexul lichidului amniotic (ILA), care sumeaz dimensiunile verticale a
pungilordelichidamnioticn4cadranealeuterului.Oligohidramniosulseasociazcuratcrescutde
complicaiiintrapartum(Manning,1981).
Din pcate, raporturile CC/CA, LF/CA i volumul redus al lichidului amniotic au n cel mai bun caz o
sensibilitatede5080%,cuovaloarepredictivpozitivde5060%(BensonCB,1986).
(e)IncontexuluneiRCFIUsimetrice,graduldematuraieplacentar[dupKazziGM,GrossTL,FillyRA,
(1983)gradulIIIdematuraie],ajutdiagnosticuluidiferenialcuprematuritatea.
InconcluziesonografiapledeazpentruRCFIUcnd:
1.Greutateafetalestimatestesub10percentilepentruvrstagestaionaldat
2.CreterearaportuluiCC/CAmaimarede2DSfademedie:85%vorficuRCFIU
3.RaportulLF/CAestemaimarede23,5
4.Diminuareasaureducereavolumuluiveziciiurinarefetale
5.Diminuareasaureducereavolumuluilichiduluiamniotic
6.Gradavansatalmaturizriiplacentare

C.VelocimetriaDoppler
StudiileDoppleralevaselorftului,placenteiiuteruluiaufostrealizatedinanii80ideatunci
au devenit o parte integrant a protocoalelor folosite pentru aprecierea RCFIU. Acestea folosesc
principiulneinvazivalDoppleruluipentruaevaluavelocitateaeritrocitelornartere.
In artera ombilical, creterea raporturilor dintre sistol/diastol n ciclul cardiac reflect
cretereaimpedaneilafluxnplacent.Aceastasedatoreazcreteriirezisteneicirculatoriiplacentare
ca rezultat a unui numr redus de artere vilozitare teriare, majoritatea ca rezultat al unei afectri
maternecumarfihipertensiunea(GilesWB,1985).Scderea,absenaiinversareafluxuluidiastolicpe
arteraombilicalntimpulcicluluicardiacsuntsemndeprognosticprostalfeilorcuRCFIU.

15

Figura3.StudiiDopplernormalepea.umbilical(cazuisticaCliniciideObstetricDr.I.Cantacuzino)

Figura4.ImaginiDoppleranormalepea.ombilical:dispariiafluxuluidiastolic(cazuisticaCliniciide
ObstetricDr.I.Cantacuzino)

Figura5.ImaginiDoppleranormalepea.ombilical:inversareafluxuluidiastolic(cazuisticaCliniciide
ObstetricDr.I.Cantacuzino)

Similar, o velocitate anormal a undelor din arterele uterine demonstrnd un notch diastolic
persistentdup24sptmnireflectorezistenanormallafluxprezentnpatuluteroplacentar.
Persistena anomaliei n aceste artere se observ n RCFIU i este predictiv pentru debutul
preeclampsiei(BowerS,1993).

Figura6.ImaginiDopplernormalepea.uterinmatern
(cazuisticaCliniciideObstetricDr.I.Cantacuzino)

16

Figura7.ImaginiDoppleranormalepea.uterinmatern
(cazuisticaCliniciideObstetricDr.I.Cantacuzino)

Incazuriextremedehipoxiefetal,cndseproduceunfenomencunoscutcaproteciecerebralse
observdilataiavaselorintracraniene,nspeaartereicerebralemedii,careprotejeazcreierulfetal
n dauna altor organe. Prezena unei asemenea modificri compensatorii sugereaz un ft compromis
(ScherjonSA,1993).

Figura8:imagininormalepea.cerebralmediefetal
(cazuisticaCliniciideObstetricDr.I.Cantacuzino)

17

Figura9.Imaginianormalepea.cerebralmediefetal:cretereafluxuluidiastolic(cazuisticaClinicii
deObstetricDr.I.Cantacuzino)

Toateaceste3artereaduccelemaibuneinformaiidevelocimetrienstabilireaRCFIUiartrebuisfie
o parte a aprecierii de rutin. Per global sensibilitatea prediciei Doppler pentru RCFIU este destul de
mic,4080%(BensonCB,1988).
DuctusvenosusesteunaltvasfetalcarepoatefiexploratncondiiileRCFIU.
AspectulDopplernacestvasinclude2peakuri,cecoincidcusistolaventricularicudiastolaprecoce
cnd exist o umplere pasiv a ventriculilor. Urmnd celui de al doilea peak este nadirul naintea
debutului sistolei urmtoare. Acest nadir de uoar diminuare a naintrii fluxului coincide cu
contraciileatrialentimpuldiastoleitardive.InRCFIU,cndexistohipoxieprogresivisealtereaz
contractilitatea ventriculilor i atriilor, aceste unde arat o scdere progresiv a naintrii fluxului,
datoritunuigradientprogresivcrescndnatriuldrept.Inacestecazuri,unfluxinversatnvenacav
conduceeventuallainversareafluxuluinductusvenosus.Anomaliilenacesteundeaufostasociatecu
agravareahipoxieiiacidozeicepotprecedeanomaliilefrecveneicorduluifetal(OzcanT,1998).Dei
indexul de pulsatilitate se folosete pentru cuantificarea gradului de compromitere, dup unii autori
(Kay Helen, 2001) cea mai util descoperire este aceea a scderii sau inversrii fluxului n timpul
contraciiloratriale,deexemplunadirulntresistole.

CeamaibunatitudinepentruidentificareaftuluicuriscdeRCFIUestefolosireaultrasunetelorpentru
estimarea greutii. Evidene adiionale coroborative pot include raporturile CC/CA, LF/CA i volumul
lichidului amniotic. Cnd exist suspiciuni de RCFIU, studiile Doppler se folosesc ulterior nu numai
pentru confirmarea patologiei ci i pentru aprecierea gradului de patologie. Acei fei cu flux diastolic
absent sau inversat pe artera ombilical, cu flux diastolic crescut pe artera cerebral medie i cu flux
anormalpeartereleuterinesuntnmodclarmaiafectaidectunftcudimensiunilalimiticustudii
Dopplernormale.AceifeicustudiiDopplernormalepotfimiciconstituionalinumicipatologic.

18


Figura10.ImaginiDopplernormalepeductusvenosus
(cazuisticaCliniciideObstetricDr.I.Cantacuzino)

TehnicaStudiilorDopplerobinuiticolor
Pentruafolosivelocimetrianpracticaclinic,pacientelesuntscanatederutinfolosindmodul
B.Odatceseidentificvasuldorit,elesteconfirmatprincolorDoppler.SemnalulDoppleresteobinut
apoiplasndpoartaDopplerdirectpestevasulurmrit.Simplamanipulareaunghiuluitransduceruluiva
captacelemaibuneunde.Celemaibunesemnalevorfiobinutecndunghiuldeincidenestentre
30i60,careestegreudeobinutncondiiilencareftulsemicivaselenusuntliniare,cumeste
cazulartereiombilicale.

Odat ce s-a obinut imaginea normal, unic, a vasului studiat se fac mai multe
determinri pentru a obine unde de diferite forme ce nu sunt afectate de micrile respiratorii
fetale care distorsioneaz undele Doppler. Poarta cu filtrul puternic se menine la minim pentru a
nu ascunde fluxul end-diastolic absent sau inversat. Poarta cu filtrul redus nu trebuie s fie
excesiv de joas pentru a evita eliminarea informaiilor cu frecven crescut n cazul unei
circulaii cu velocitate crescut cum se observ n aorta fetal.
Studiile Doppler color ce permit evaluarea structurilor vasculare fetale i hemodinamicii
fetale sunt apreciate de Copel JA (1991) ca singura posibilitate de a evidenia cu precizie n 20%
cazuri cardiopatia congenital fetal (anomalii septale, transpoziia marilor vase, trunchiului
arterial persistent, anomalia Ebstein, tetralogia Fallot, sindromul hipoplaziei cordului stng,
stenoza i coarctaia de aort, stenoza pulmonar). Folosirea Dopplerului color n timpul
ecografiei trasvaginale permite depistarea anomaliilor cardiace fetale de la 10-16 sptmni, cu o
rat de succes de 90,5% ntr-o populaie cu risc crescut (Comas C, 2001).
Arterele ombilicale fetale se studiaz n treimea liber a cordonului. Undele la inseria abdominal a
cordonuluiautendinadeafimaiputernicedectceledelainseriaplacenteicaretindsfiemaijoase
dectceledelamijloculcordonului.
Artera cerebral medieseobinecelmaibinecucraniulnpoziietransvers.PoligonulluiWilliseste
identificat cu Doppler color i artera cerebral medie trebuie s fie perpendicular pe transducer cu
fluxulsanguindirectspretransducer.Unghiuldeinsonaietrebuiemeninutctmaiaproapede0grade.
Artera uterin este cel mai bine examinat Doppler prin identificarea iniial a arterei iliace interne
materne,dupcaretransducerulesteuormutatcranialimedialpncndvaseleuterineseobserv

19

nmiometru.PoartaDopplerseplaseazpestearterpentruaobineundele,careserecunoscuorprin
formaloriprinfrecvenamairedus,concordantcupulsulmatern.
Ductus venosus este cel mai bine identificat n seciune sagital sau oblic prin partea superioar a
abdomenului matern. Se observ ca o continuare intraabdominal a venei ombilicale cu o intrare
ngust i cu o ieire larg conectnduse cu vena cav inferioar. Odat ce este identificat este
confirmatprinDopplercolor.VelocitateaseapreciazprinplasareaporiiDopplerdeasupraemergenei
ductusvenosus.
AnalizeleundelorDopplersefacprinmsurareapeakuluisistolei(S)ifrecvenelorenddiastolice(D).Se
folosescpentruanalizdiferiiindici:
- ratasistol/diastol(S/D)
- indexuldepulsatilitate(SD/medie)
- indexulderezisten(SD/S)
Deisaustabilitdatenormativepentrutoateacestemsurtori,celemaifolositesunt:
- rataS/Dpentruarteraombilical
- indexuldepulsatilitatepentruarteracerebralmedie
- indexulderezistenpentruarterauterin

D.Testedeapreciereabunstriiftuluiintrauterin
Aceste teste se impun mereu n medicina perinatal i cu att mai mult cnd exist suspiciunea de
RCFIU.
La 32 sptmni se recomand testarea pentru aprecierea strii ftului intrauterin prin efectuarea
testului la non stres (TNS) i profilului biofizic. TNS trebuie efectuat de 2 ori pe sptmn sau
sptmnalcaparteaprofiluluibiofizic(ManningR,1990).
Hipoxia fetal este principalul risc apreciat prin aceste 2 teste. Cnd exist hipoxie acut, micrile
respiratorii diminu alturi de reducerea reactivitii cordului fetal. Alte teste mai puin acute
deevideniereahipoxieiintrauterine,includreducereamicriloractivefetale,atonusuluiiavolumului
lichidului
amniotic.

Management.
Atitudineaclinicurmretectevaobiective:
1.Revedereairestabilireadatelorceconfirmdiagnosticul;
2.Eliminareaunuicariotipanormalprinamniocentez;
3.Cercetareaanomaliiloranatomiceprinultrasonografie;
4.Indeprtareaunorfactoricepotafectacreterea:fumat,nutriiedeficitar,toxine,medicamentecu
efecte adverse asupra creterii fetale cum ar fi aminopterin, fenitoin, trimetadion, exerciii fizice
excesive;
5.Cretereaperioadeidetimprezervaterepausuluifizicpentruacretefluxulsanguinctreft(18ore/
zi);
6. Aprecierea fetal antepartum pentru a aprecia buna stare fetal, lipsa suferinei fetale cronice i
statusulpulmonar;
7.Decizianaterii
Odat ce sa stabilit diagnosticul de RCFIU trebuie cutat factorul determinanat al acesteia
deoareceunelecauzesunttratabile.Evaluareaatentultrasonicpoateexcludeanomaliileanatomicei
se pot folosi markeri pentru aneuploidie cum ar fi: ngroarea nuchal, absena osului nazal, chistele
plexurilor coroide, intestinul ecogenic, ectaziile renale, clindactilia, pumnul ncletat, halucele absent,
piciorul"derocker",etc. Anomaliiledecariotipiceleanatomiceimpunterminareasarciniiiunsfat
preconcepionallasarciniulterioare.
Calcificrileintracerebralepledeazpentrutoxoplasmozsauinfeciecitomegalic.
20

RCFIU cu debut precoce sugereaz forma simetric observat mai frecvent n condiiile
anomaliilorcromozomiale,ntimpceformaasimetricaparetardiviseasociazcuinfeciisaucuboli
materne. In funcie de aceste descoperiri, amniocentez i examenul sngelui fetal se recomand
cariotipidiagnosticprinPCR(polymerasechainreaction)aagenilorinfecioi.
Inacelasitimptrebuieacordatateniacuvenitinformaiilorobinutenurmaanamnezeiiexaminrii
atente a mamei pentru a exclude factorii materni asociai RCFIU, cum ar fi hipertensiunea, bolile
autoimuneidecolagen,abuzuldetutun,alcool.
Urmrirea ultrasonic pentru msurtori fetale trebuie efectuat la fiecare 23 sptmni
pentruaurmricretereafetaliaidentificainsuficienaei.Lipsacreteriipeste4sptmniesteun
motivdengrijorareipoatejustificanatereaprecoce.
StudiileDopplerpearteraombilicalpentruadescoperiscdereafluxuluiiinversareafluxuluialturide
alterarea indexului de pulsatilitate a arterelor cerebrale medii sunt o parte a supravegherii fetale
recomandate cnd se stabilete RCFIU. Fluxul diastolic inversat este o descoperire ngrijortoare i se
asociazcuomortalitatecrescutnurmtoarele7zilealevieiiintrauterine(BrarHR,1988).
Terapiavadepindedeetiologiastabilitivancercascorectezecauzeleiconstn
hiperoxigenareamaterncarecretePaO2ipHuldinarteraombilicallafeiicuhipoxieiacidoz
metabolic(NicolaidesKH,1987).
Naterea
Momentul naterii depinde de severitatea restriciei de cretere. Trebuie luat n discuie
amniocentezapentruapreciereamaturriipulmonaredacseanticipeazonatereprematursub34
sptmni,deincazurilederestriciedecreterematurareapneumocituluitipIIesteaccelerat.Dac
ftulestematurtrebuieluatedeciziidefinitivepentrunatere.Dacftulestensuferincronicinu
are anomalii anatomice se impune extragerea lui prin operaie cezarian. Dac se apreciaz c este
posibil naterea pe ci naturale, intrapartum se impune monitorizare electronic continu a cordului
fetal,lacareseadaugrecomandareamsurriipHuluidinscalpulfetal.Seimpuneuntravaliuctmai
scurt,dirijatmedicamentos.

Implicaiiulterioareiconsiliere
Gravidelecareauunftcurestriciedecretere,trebuieinformatecuprivirelafaptulcnou
nscuiilorvoravealanaterecomplicaiiimediateicomplicaiipetermenlung(maialesncazurilede
RCFIUdetipsimetric,cuoprireacreteriicapuluianteriorsptmnii26),incluzndafectareafunciei
cognitivecumarfidificultilanvare(LowJA,1992),paraliziedetipcerebral(BlairE,1992).Recentse
discut c o cretere fetal deficitar in utero ar putea fi rspunztoare de unele boli ale adultului
hipertensiune,bolicardiovasculare,diabetzaharat(PetryCJ,2000).

Bibliografie
1.
AlexanderGR,HimesJH,KaufmanRB,MorJ,KoganMAUnitedStatesNationalreferenceforfetal
growth.ObstetGynecol1996;87:163,
2.
Bacalbaa Gh, Bedivan Maria, Poian N, Iorgulescu Mariana Hipotrofia fetal, Editura Duna Galai,
1996;ISBN9739728472
3.
BeazleyJA,UnderhillRAFallalcyofthefundalheight.BrJMed4:404,1970.
4.
BensonCB,DoubiletPMFetalmeasurements:Normalandabnormalfetalgrowth.InRumackCM,Wilson
SR,CharboneauJW(eds):DiagnosticUltrasound.St.Louis,MO,MosbyYearBook,1991,p723.
5.
BensonCB,DoubiletPM,SalzmanDHIntrauterinegrowthretardation:PredictivevalueofUScriteriafor
antenataldiagnosis.Radiology160:415,1986.
6.
Benson CB, Doubilet PM Doppler criteria for intrauterine growth retardation: Predictive values. J
UltrasoundMed7:655,1988.

21

7.
BlairE,StanleyFIntrauterinegrowthandspasticcerebralpalsy.II.Theassociationwithmorphologyat
birth.EarlyHumDev28:91,1992.
8.
BowerS,BewleyS,CampbellSImprovedpredictionofpreeclampsiabytwostagescreeningofuterine
arteriesusingtheearlydiastlicnotchandcolordopplerimaging.ObstetGynecol82:78,1993.
9.
Brar HS, Platt LD Reverse enddiastolic flow velocity on umbilical artery velocimetry in highrisk
pregnancies:Anominousfindingwithadversepregnancyoutcome.AmJObstetGynecol:159:559,1988.
10.
Campbell S, Wladimiroff JW, Dewhurst CJ The antenatal measurements of fetal urine production.J.
ObstetrGynecolBritCommonw,83:11,1973
11.
Carrera JA, Torrents M, Muoz A, Figueras F, Comas C The role of Doppler n prenatal diagnosis,
UltrasoundReviewofObstetr&Gynecol,vol2,no2,240248,2002Dec
12.
Comas C, Mortera C, Torrents M et al Early diagnosis of fetal cardiac anomalies by transvaginal
ultrasoundinahighriskpopulation.UltrasoundReviewofObstetr&Gynecol,15,2058,2001
13.
Copel JA, Morotti R, Hobbins JK, Kleinman CHS The antenatal diagnosis of congenital heart diseases
usingfetalelectrocardiography:iscolorflowmappingnecessary?Obstetrics&Gynecology:78,18,1991
14.
GilesWB,TrudingerBJ,BairdPJFetalumbilicalarteryflowvelocitywaveformsandplacentalresistance:
Pathologicalcorrelation.BrJObstetGynaecol92:31,1985.
15.
HaworthJC,EllestadSayedJJ,KingJetalFetalgrowthretardationincigarettesmokingmothersisnot
duetodecreasedmaternalfoodintake.AmJObstetGynecol137:719,1980.
16.
Kazzi GM, Gross TL, Filly RA Detection of intrauterine growth retardation: a new use of sonographic
placentalgrading.AmJObstetGynecol:145:733,1983
17.
KayHelenFetalIntrauterineGrowthRestriction(IUGR)OnlineCMECourses,may,2001
18.
LechtigA,YarbroughC,DelgadoHetalEffectofmoderatematernalmalnutritionontheplacenta.AmJ
ObstetGynecol123:191,1975.
19.
Lin CC, Su SJ, River LP Comparison of associated highrisk factors and perinatal outcome between
symmetricandasymmetricfetalintrauterinegrowthretardation.AmJObstetGynecol164:1535,1991.
20.
Low JA, HandleyDerry MH, Burke SO, et al Association of intrauterine fetal growth retardation and
learningdeficitsatage9to11years.AmJObstetGynecol167:1499,1992.
21.
LugoG,CassadyGIntrauterinegrowthretardation.Clinicopathologicfindingsin233consecutiveinfants.
AmJObstetGynecol133:281,1971.
22.
Mills JL, Graubard BI, Harley EE, et al Maternal alcohol consumption and birth weight. How much
drinkingduringpregnancyissafe?JAMA252:1875,1984.
23.
Manning FA, Hill LM, Platt LD Qualitative amniotic fluid volume determination by ultrasound:
Antepartumdetectionofintrauterinegrowthretardation.AmJObstetGynecol139:254,1981.
24.
ManningFA,HarmanCR,MorrisonI,etalFetalassessmentbasedonfetalbiophysicalprofilescoring.
AmJObstetGynecol162:703,1990.
25.
Nicolaides KH, Bradley RJ, Soothill PW, et al: Maternal oxygen therapy for intrauterine growth
retardation.Lancet:942,1987.
26.
OttWJThediagnosisofalteredfetalgrowth.ObstetGynecolClinNorthAm15:237,1988.
27.
Ozcan T, Sbracia M, d'Ancoma RL, Copel JA, Mari G Arterial and venous Doppler velocimetry in the
severely growthrestricted fetus and association with adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol
12:39,1998.
28.
PetryCJ,HalesCNLongtermeffectsonoffspringofintrauterineexposuretodeficitsinnutrition.Hum
ReprodUpdate6:578,2000.
29.
Sabbagha RE, Hughey M, Deep R The assignment of growth adjusted sonographic age (GASA): a
simplifiedmethod.ObstetricGynecol:1978:51:383
30.
ScherjonSA,SmoldersDeHaasH,KokJH,ZondervanHAThe"brainsparing"effect:Antenatalcerebral
Dopplerfindingsinrelationtoneurologicoutcomeinverypreterminfants.AmJObstetGynecol169:169,1993.
31.
ScottKE,UsherRFetalmalnutrition:Itsincidence,causesandeffects.AmJObstetGynecol94:951,1966.
32.
Walther FJ, Ramaekers LHJ The ponderal index as a measure of the nutritional status at birth and its
relationtosomeaspectsofneonatalmorbidity.JPerinatMed10:42,1982.

22