ANAMNESIS PSICOPEDAGGICA

I.- Identificacin.
a) Nombre
b) Fecha de Nacimiento
c) Edad
d) Nombre del padre
e) Nombre de la madre
f) Domicilio
g) Establecimiento
h) Escolaridad
i) Fecha entrevista
j) Repitencia

:
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:
:
:
:

II.- Motivo de consulta.

III.- Historia Familiar.
a) Grupo Familiar.
____ Padres con unin legal.
____ Padres separados.
____ Unin libre (convivientes).
____ Vive con otros familiares.
b) PADRE:
Edad:
Ocupacin:
Antecedentes:
Relacin con el hijo (a)
c) MADRE:
Edad:
Ocupacin:
Antecedentes:
Relacin con el hijo (a)

d) HERMANOS:
N hermanos
Edad:
Ocupacin:
Relacin con los hermanos:
e) Antecedentes neurolgicos, psicopedaggicos o psiquitricos:
IV.- Historia Prenatal.
a) Embarazo deseado:_____
b) Medidas anticonceptivas:_______
c) Dificultades en la concepcin:
d) Embarazo bajo vigilancia mdica:
e) Enfermedades sufridas durante el embarazo:
____
____
____
____
____
____

Anemia.
Trastornos renales.
Hemorragias.
Accidentes.
Hipertensin.
Toxemia.

____
____
____
____
____
____

Vmitos.
Trastornos cardacos.
Sarampin.
Problemas emocionales.
Amenaza de aborto.
Ingesta de alcohol o drogas.

f) Informacin destacable:
V.- Historia Perinatal.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Parto natural, inducido o cesrea.

Anestesia durante el parto.
Cordn alrededor del cuello.
Problemas de respiracin.
Algunas dificultades del nio a destacar.
Llanto.
Color.
Apgar.
Peso.

VI.- Historia del desarrollo.

a) Relatar su desarrollo y recordar algn tipo de dificultad para:
___ Sentarse.
___ Comer solo.
___ Gatear.
___ Vestirse.
___ Caminar.
___ Control de esfnteres diurno y
Nocturno.
VII.- Historia del lenguaje.
a) Relatar el desarrollo del lenguaje del nio, recordando:
- Primeras palabras.
- Lenguaje conectado.
- Dificultades.
VIII.- Antecedentes patolgicos.
a) Problemas en la alimentacin.
b) Problemas oculares.
c) Ausencias o posible mal petit.
d) Patologas del sueo.
e) Epilepsia
f) Reaccin frente a un medicamento.
g) Problemas de sensibilidad y percepcin auditiva.
h) Enfermedades:
___ Peste cristal
___ Difteria
___ Varicela
___ Encefalitis
___ Rubola
___ Traumatismos
___ Parotiditis
___ Meningitis
___ Alergias
___ Intervencin quirrgica
___ Intoxicaciones (alimentos, alcohol, drogas)
i) Problemas neurolgicos como:
___ Dolor de cabeza.
___ Doble visin
___ Vmitos.
___ Entumecimiento.
___ Equilibrio.
j) Datos Importantes:
IX.- Historia Psicosocial.
___ Sociable.
___ Obsesivo.
___ Tmido.
___ Meticuloso.
___ Nervioso.
___ Sensible.
___ Llorn.
___ Teme a la crtica.
___ Dependiente.
___ Aptico.
___ Destructivo.
___ Se desanima fcilmente.
___ Miedos especficos.
___Relatar las relaciones del nio con los otros.

X.- Historia Educacional.

Asistencia a la sala cuna.
Present dificultad
Asistencia al jardn infantil
Como se integr a la escolaridad bsica
Cambio de escuela, motivos
Interconsulta, a quin
Relacin con los compaeros y profesores
Sus gustos
Desarrollo psicomotor
Tratamiento con especialistas
Actividades recreativas y hobbies
Atencin
Impulsividad
Autocontrol
Agresividad
Hiperactividad
Tolerancia a la frustracin
Le desagrada
Habilidades
Comportamiento y rendimiento escolar
XI.- Con relacin a la familia.
Composicin de la familia:
Alteraciones en el tiempo:
Relaciones intra familiares actuales:

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Nombre y firma examinador