Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
APELLIDOS Y NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO:
TALLA:
1.7
PESO:
AGUA POTABLE:
ELECTRICIDAD:
si
SI
NO
1966 04 DE MAYO
80
NO TIPO DE INSTALACIN:
INTERNET
si
NO
Alta
VIVIENDA
Instalacin General
BAO CONECTADO AL DESAG
SI
si
si
Qu clase de enfermedad?
NO
SI
Qu medicamento?
NO
NO
NO
si
NO
Con qu frecuencia?
si
NO
SI
no
SI
Ha recibido transfusin d
NO
SI
no
SI
no
no recibio
Qu enfermedad?
SI
SI
si
NO
Especificacin
Especificacin
OTROS TITULAR,
CONYUGUE E HIJOS
Descripcin
Ha estado embarazada?
Cuntas veces ha estado embarazada: escriba
Ha sido cesareada?
Est actualmente embarazada?
Sufre o ha sufrido de miomas, prolapso uterino?
Tiene dificultades para orinar?
Sufre de la prstata?
Alimentacin
3 o ms
1 a 2 veces x
veces x da
da
LUD
medio
GENERO:
Masculino
Medio Baja
Baja
Muy Baja
Camin Cisterna
ONECTADO AL DESAGUE GENERAL?
Otros
si
NO
Regular
x
x
ermedad?
Mala
Muy Alta
Presion alta
medicamento?
Errigor
SI
no
SI
no
SI
no
SI
no
SI
NO
Derrame cerebral
Sufre de cncer?
bandone mis
tividades
Si y no abandone
mis actividades
No he padecido
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
cin
SI
NO
da: escriba
pso uterino?
x
x
3 a 6 veces x 1 a 2 veces x 1 a 2 veces x
semana
semana
mes
nunca
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x