Historia clnica

Fecha
y
N0 HCL: 219

Hora:

05-11

09

10:15

am

ANAMNESIS
1. Filiacin
Nombre
Edad
Sexo
Raza
Educacin
Estado civil
Ocupacin
Lugar
nacimiento
Lugar
procedencia
Lugar
domicilio
Religin
Informante

:
:
:
:
:
:
:
de :

CRG
79 aos
Varn
Mestizo
Iletrado
Casado
Ninguna
Huaylas Ancash

de : Rinconada
de :
: Catlica
: Hija, digno de confianza

2. Perfile de paciente
Ocupacin
: jubilado agricultor de la Cooperativa Rinconada
Entorno cultural

: Su familia

Actividad diaria
usual

: El paciente no realiza ninguna actividad diaria,

se encuentra sentado en su silla de ruedas

Hobbies/ inters
Historia
nutricional

: No refiere
: Desayuno : avena y/o leche sin ingesta de pan
Almuerzo : caldo de pollo y arroz con menestra
, pescado frito y ensalada
Cena
: otra preparacin de almuerzo,
perola ingesta es en menor cantidad , en forma
asistida

Factores de riesgo

: Estar postrado en su sille4a de ruedas,

pueden ocasionar la aparicin de escaras.

Dificultades
financieras

Ingreso

3. Molestia principal :
Disnea de reposo, hipotensin, alza trmica y pleuresa
4. Enfermedad actual :
Tiempo
de : 12 das , hasta la fecha de ingreso al nosocomio
enfermedad
Forma de inicio
: Falta
Curso

: Progresivo

Su hija refiere que, paciente hipertenso, asmtico y con secuela de

ACV de parlisis de miembro superior derecho y complicado
posteriormente con neumona dejndolo totalmente paralizado de
manera que requiere asistencia total; Hace 27 das, 12 das antes
del ingreso al hospital, paciente presentaba tos productiva con
expectoracin de color blanquecina espumosa, sin otros elementos
agregados de predominio en horas de la tarde, acompaado de
dolor en region escapular, bilateral , sin irradiacin aparente, de
intensidad 5/10 y de carcter punzante , sumndosele cefalea de
patrn inespecfico de localizacin parietal ,bilateral, de intensidad
7/10 y que cesaba con el sueo ; para luego agregrsele sensacin
de alza trmica con rubor facial y sudoraciones de facies y axila ,
de predominio despertino
la cual se estaba tratando con
paracetamol condicional a la presencia de alza trmica, la cual
estuvo presente en todo el periodo previo al ingreso al nosocomio y
que iba aumentando en forma paulatina. En fecha del ingreso, hace
15 das, los sntomas ya mencionados se agravaron acompaados
por la presencia de disnea de reposo grado 04, sin cambios
aparentes del color de la piel:
5. Funciones biolgicas
Apetito
:
Peso
:
Sed
:
Orina
:
Deposiciones
:
Sueo
:

Alimentacin SNG
Disminuido
Conservada
No patologico
No patologica
Conservada

6. Historia mdica previa

Hospitalizaciones : Por presentar un cuadro similar de neumona
acompaada de disnea hace 04 aos
Enfermedades
: Episodio de ACV, de hace 07 aos , con secuela
de parlisis de miembro superior derecho y
disminucin de funciones motoras y cognitivas
HTA de 02 aos de evolucin en tratamiento con
captopril a dosis de 01 en la maana e en la
noche junto con aspirina , 01 al medio da
Cuadro de Neumona de diagnostico de hace 04
aos
Asma de 04 aos de evolucin en tratamiento
con salbutamol en inhalador.
ITU , diagnosticada y tratada hace un ao
Alergias
: No refiere
Inmunizaciones
7. Historia familiar
Padre
Madre
Hermanos

: No refiere

: No refiere
: No refiere
: No refiere

8. Vivienda
2

Ubicacin
Tenencia
Material
Nmero
habitaciones
Saneamiento
bsico
Crianzo
animales

:
:
:
de :

Zona rural
Propia
Noble
03, para tres personas

: Completo
de : Carneros, gallinas, cuyes

EXAMEN FSICO

1. Fecha y hora

: 05-11-09 / 08:00 am

2. Funciones vitales
Pa: 100/60

:
FR:
33/min

3. Somatometra
Peso: 60 Talla: -cm
kg

FC:
100/min
IMC:-

4. Apreciacin general
Estado general
:
Estado
de :
hidratacin
Estado
de :
conciencia
Colaboracin
al :
examen
Con
:

TO

: 36.9

SatO2: 98

Permetro del brazo: 13

cm

Tranquilo
Deshidratado, mucosas bucales secas
Glasgow de puntacin 7, responde a estimulo de
retirada y flexin
No colaborador
Venoclisis en brazo derecho, Sistema automtico de
monitoreo , sonda Foley, SNG, cateter urinario,
canalculo binasal 3L

5. Estado nutricional
Habito corporal
: Astnico
Peso corporal
: 60 kg
6. Actitud y postura
Marcha
De pie
Posicin en cama

: ausente
: ausente
: Cubito dorsal, a 45o , preferencial ; Semiflower

7. Facies
Puede gestualisar, de color mestizo y simtrico, palidez de +/+++.
8. Piel y faneras
Color en general
Temperatura

: Palidez +/+++
: La palma de las manos se encuentran a una
mayor temperatura a diferencia del resto del
3

Textura de la piel
:
Turgor
:
Movilidad
y :
elasticidad
Grosor
:
Vascularidad
:

Delgada
Regreso del color rpido a la aplicacin de cierta
presin
: Simtrico, abarca regiones de antebrazo y mano.
: Disminuida
: Sin lesiones aparentes

superficial

Edema
Humedad
Lesiones
primarias
secundarias
Cabello

cuerpo que posee una temperatura conservada

Fina
Negativo
disminuidos

Uas

: Disminuido
y
frgil,
patron
cano,
poco
implantacin, distribucin simetrica.
: Se
encuentran
largas
y
descuidadas,
transparente sin patron patologico.

9. Tejido celular subcutneo

Edema +++/++++, signo de godet (+).
10.Linfticos
No linfadenomegalias

EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS

Cabeza

: Crneo normoceflico , escleras secas pupila

reactiva isocnica, cavidad oral con lesiones
purulentas en piso y labio inferior (cicatrizadas)
mucosa y lengua secas,

Cuello

: Simtrico, sin edemas, latidos, ingurgitaciones ,

linfadenopatas , lesiones y con rigidez cervical
: Sin deformidad, no doloroso , conservado a la
palpacin

Tiroides

Trax y aparato : Inspeccin. Tipo de respiracin costoabdominal,

respiratorio
disnea grado 3, no hace uso de msculos
accesorios ; taquipnea, sin lesiones aparentes.
Palpacin : sin cambios de temperatura; sin
ndulos, puntos dolorosos, frmito vocal ausente.
Percusin :resonancia aumentada
Auscultacin : presencia crepitantes en ACP, de
sibilancias a 1/3 de los pices y estertores con
predominio en las bases, con ruidos respiratorios
disminuidos en ambos campos pulmonares
Sistema
cardiovascular

: Ritmo asimtrico, no soplos, con pulsos

perifricos aumentados en frecuencia y amplitud.
4

Llenado capilar normal (no Raynauld), no hay

formaciones varicosas.
Abdomen

Columna
vertebral
extremidades

: Sin cambios de temperatura, simtrico y ausencia

de cicatrices, PRU(-), no matidez desplazable ; no
visceromegalia, sin dolor a la palpacin ; PPL (-)
: No cambios de curvaturas de la columna ;con
y
dolor al movimiento de las articulaciones, no
deformidades ni cambios de color de las
articulaciones de las manos y pies ; tono y fuerza
muscular disminuidos , se aprecia disminucin
de masa muscular en las extremidades
Edema bilateral de manos en palmas y dedos, de
consistencia blanda, de color rojiza, de aspecto
lustroso, de presentacin que dura todo el da, sin
dolor, +++/++++ con instauracin de 1 minuto
y no permite la movilidad

Genitales y recto

: PPL (-)

Sistema nervioso

Estado de conciencia:

Glasgow puntuacin 7

Funciones superiores:

no responde a lenguaje y emite

sonidos incomprensibles, reacciona a
estimulos dolorosos de retirada y
flexin, signo de Babinsky (+).

Fuerza muscular:

Disminuida

Reflejos profundos y superficiales:

Disminucin de reflejo tendinoso y
pupilar.
Tono muscular:

Hipotona

Tropismo:

Compromiso
respiratorio
y
cardiovascular.
Impedimento
de
reaccionar
con
medio
externo
mediante gestos, movimientos o
lenguaje bien articulado.

Equilibrio:

no bipedestacin ni coordinacin de
movimientos

LISTADO DE PROBLEMAS DE SALUD

Nombre del paciente: CRG
Edad: 79 aos
Sexo: M
N de cama: 219
Fecha de ingreso: 21-10-09

Servicio: Medicina Interna

Fecha de alta:

DATOS BSICOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Disnea
Crepitaciones
Sibilancias
Taquipnea
Tos productiva
Lesiones en cavidad oral
Estado
de
conciencia
(Glasgow 7)
8. Disminucin de los reflejos
9. Respuesta
a
estimulo
doloroso slo a retirada y
flexin.

10.Edema en mmss
11.Deshidratacin
12.Desnutricin
13.Hipotermia cutanea
14.Palidez en piel y escleras +/
+++
15.Latidos
cardiacos
no
rtmicos
16.Hipotensin
17.Disfuncin distolica
18.Taquicardia
19.Semipostracin
20.Tipo de fascie Hipocrtica
6

21.
22.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Problemas de salud

Sndrome febril
Sndrome edematoso
Disnea
Neumona extrahospitalaria
Asma
ACV secular
Hipotensin

23.
echa
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

32.
33.
34.
Hiptesis diagnsticas:
1. Neumona extrahospitalaria
2. Insuficiencia cardiaca congestiva
3. Sindrome nefrtico.
4. Cirrosis heptica
5. Kwashiorkor Hipopreteinemia
35.
36.
Planes diagnsticos
1. Hemograma completo, con recuento y formula de leucocitaria y
recuento de plaquetas, Hb.
2. Orina completa
3. Glicemia
4. Perfil heptico completo.
5. ECO y TAC abdominal.
6. Creatinina srica
7. Albumina srica
8. Urocultivo
9. Estudio de imgenes : radiografa y ecografa de trax de frente
10.ECG
11.AGA y electrolitos (anion GAP)
37.
38.
39.Planes Terapeticos:
40.
41.Farmacolgico:
1. Amoxicilina + cido clavulnico
2. Levofloxacino
3. Cefuroxime.
4. Ceftriaxona.
5. Espironolactona.
42. No farmacologico:
1. Aconsejar hidratacin.
2. No utilizar rutinariamente antitusivos.

3. Restriccin salina
4. Control del peso
5. Realizacin de ejercicio fsico adaptado a lasituacin funcional del
paciente
43.
44.
45.

46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.Examen de laboratorio realizado
82.Hemograma
83.
84.2
85.29/1
86.02
Fec
/
0/09
/1
h
1
1/
a
0
09
:
/
0
5
90.
91.92.93.9.
HB:
9
97.
98.99.34.7
100.
HTo
%
30.5
:
104.
L
105.
106.
107.
e
1400 x
7.400
3
u
mm

87.05
/1
1/
09

88.

89.

94.

95.

96.

101.
36

102.

103.

108.
16.10
0

109.

110.

c
:
111.
Aba
s
t
:
118.
Seg
m
:
125.
Neu
t
:
132.
Eo:
139.
Mo
n
o
:
146.
Linf
:
153.
154.
155.
Fec
h
a
:
162.
TO
169.
FIO
2
176.
pH
183.
PCO
2
190.
PO2
197.
HCT
204.

112.
-

113.
2

114.
0

115.
3

116.

117.

119.
2

120.

121.
89

122.
85

123.

124.

126.
92

127.
93

128.
89

129.
88

130.

131.

133.
140.
-

134.
141.
2

135.
0
142.
2

136.
0
143.
3

137.
144.

138.

147.
8

148.
5

149.
9

150.
9

151.

152.

158.
23/10
/0
9

159.

160.

161.

165.
36.7
172.
100

166.

167.

168.

173.

174.

175.

178.
7.43

179.
7.4

180.

181.

182.

185.
25.4

186.
31.1

187.

188.

189.

192.
83.6
199.
33
206.

193.
98.9
200.
31
207.

194.

195.

196.

201.

202.

203.

208.

209.

210.

GASES ARTERIALES
156.
157.
21/1
22/10/0
0
9
/
0
9
163.
164.
38.5
36.8
170.
171.
32
177.
7.44
8
184.
179.
4
191.
198.
29
205.

145.

Na+
211.
K+
218.
CL225.
Ca
232.
Mg

126
212.
3.6
219.
122
226.
uc
233.
-

142
213.
3.8
220.
111
227.
0.95
234.
0.44

239.
Glu
246.
Lac
t
253.
HC
O

240.
163
247.
3

241.
142
248.
1.8

139
214.
3.4
221.
117
228.
uc
235.
ERRO
R
242.
171
249.
1.4

254.
22.6

255.
17.1

261.

262.

215.

216.

217.

222.

223.

224.

229.

230.

231.

236.

237.

238.

243.

244.

245.

250.

251.

252.

256.
21

257.

258.

259.

263.

264.

265.

266.

260.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
280.
281.

ANLISIS BIOQUMICO: 01/10/09

UREA: 20
CREATININA: 0.6
INMUNOLOGIA: 03/11/09
CEA: 7.10
AFP: 2.95
ORINA/SEDIMENTO: 03/11/09
Leucocitos: 2-3 XC
Hemates: 0-1 XC
Clulas epiteliales: escasos
Bacterias: escasos