UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS

DE LA SALUD

TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

DR. : Guido Velsquez.

ALUMNA: Colque Espinoza, Patricia Marlene.
CICLO: 9 NO.

Jess Mara Lima.

ALUMNA: COLQUE ESPINOZA, PATRICIA M.

HIISTORIA CLNICA
ANAMNESIS:

1. Datos de Filiacin:
Nombres y Apellidos: Toro Lima Jesica.
Edad: 31 aos.
DNI: 42949863.
Lugar de Nacimiento: Sulcampa Huancavelica.
Sexo: Femenino.
Nmero de hijos: 3 (14 aos hombre 6 aos mujer 4 aos mujer).

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Raza: Mestiza.
Grupo sanguneo: O positivo.
Idioma: Espaol.
Lugar de Procedencia: Pachacamac.
Religin: Catlico.
Hora: 11.30 am.
Estado Civil: Conviviente.
Hora: 10.00 am.
Grado de Instruccin: Secundaria.
Ocupacin: Empaquetadora - Empresa.
Informacin confiable: Si.
Motivo de ingreso: Fractura de clavcula.
Tiempo de enfermedad: 13 das.
Forma inicial: Brusco.

Fecha de Ingreso: 30/4/2016

Fecha de Entrevista: 3/5/2016.
Persona responsable: Entrevistado.
Tipo de anamnesis: Directa.

2. Relato Cronolgico:
Paciente refiere que el da viernes 22 de abril del presente ao, se encontraba
como a medio da lavando ropa, y sufre una cada de hombro derecho, al
resbalarse, en el instante sinti un dolor 6/10, que iba incrementando conforme
pasaba el da, solo tom analgsico no disminuyendo el dolor, durante el da el
hombro derecho empez a sufrir rubor calor dolor, sobre todo inmovilidad para
trabajar y hacer labor en casa, por el cual acude el da siguiente por emergencia al
hospital Edgardo Rebagliati Martins, aproximadamente a las 11.30 am, estuvo un
da por emergencia le colocan una frula de inmovilizacin con probables
cabestrillos para levantamiento del miembro superior, para disminuir la
inflamacin, vuelve el 3 de Mayo, la cual es internada en piso 9 A, de
traumatologa, actualmente recibe solo analgsicos y est en espera para su
probable ciruga.
3. Antecedentes Generales:
Vivienda: Material Noble.
Nmero de habitaciones: No
refiere.
Servicios: Luz/Agua.
Alimentacin Balanceada: S.
Plato que prefiere: No refiere.
Deporte: No realiza.
Hbitos Nocivos: Alcohol/tabaco/drogas (Niega)
Animales: No.
Alergias: No refiere.
Inmunizaciones: Completas.
Viajes: No refiere.

4. Antecedentes Fisiolgicos:
Embarazo: a trmino.
Parto: Normal.
nacer: Refiere 3.0 kilos aprox.
Lactancia: Madre.
Iniciacin sexual: 17 aos.
Primera menstruacin: 13 aos.

Lugar de parto: No refiere.

Peso /Talla al

Desarrollo Psicomotriz: Normal.

Preferencia sexual: Varones.
FUR: 30 /5/2016.

5. Antecedentes Patolgicos:
Niega: TBC HTA- DIABETES, u otros.
ITU (Embarazo).

6. Antecedentes Quirrgicos:
3 Cesreas HOSPITAL MARA AUXILIADORA.

7. Antecedentes Familiares:
No refiere.

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8. Antecedentes socioeconmicos:
Clase social: Baja.
9. Signos y Sntomas:

Signo Patagnomicos o especfico: Asimetra de hombro derecho Fascia dolorosa.

Signo negativo: LOTEP POSITIVO.

Sntomas- Dolor referido a nivel cervicodorsal, con irradiacin a la zona deltoides

derecho en escala de dolor 4/10, con inflamacin en la zona deltoides. Mialgias
4/10 del lado del hombro derecho.

10. Ectoscopia:
Paciente mujer de 31 aos, aparenta regular estado general, presenta fascia
dolorosa simtrica no paraltica, Un signo resaltante es la asimetra de hombro
derecho, con una frula de inmovilizacin.
11. Examen Fsico
Funciones vital:
P.A: Refiere normal.
Talla: 1.44 cm.
Peso: 48 Kg.
IMC: Normal
(22.85).
Catarsis: 2 veces por da.
Dipsia: Refiere 625 ml.
Diuresis: 3 veces por das
/consistencia y aspecto normal.
Habito sexual: Normal con su conviviente.
Sueo: Nmero de horas 7/ Reparador.
Intolerancia alimentos: Lacteos.
Examen General:
Aspecto General: Regular estado general.
Posicin psiquitrica: No refiere ni se corrobora mediante la entrevista
depresin.
Escala de Glasgow: Leve - 15.

Apertura ocular: 4

Respuesta verbal: 5

Respuesta motora: 6
Conciencia: LOTEP positivo.
Actitud: Normal.
Marcha: Lenta.
Estado de nutricin: Regular.
Estado de hidratacin: Normal.
Piel y Faneras:

Piel: Normal - Hidratada.

Uas: No presenta.

Vello corporal: Simtrico.

Sistema Osteomioarticular (SOMA):

Columna Vertebral: Normal.

Huesos y Articulaciones: Dolor articular en la zona del hombro derecho.

Msculos: Mialgias zona deltoides y cervicodorsal.

Examen Regional:
Cabeza:

Crneo: Normo cfalo.

Vista:

Campo visual Normal.

Cmara anterior normal.

Constriccin pupilar: Normal.

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Olfato: Normal.

Gusto: Normal.

Audicin: Interpretacin por DIAPASN/ Schwabach (+).

Dientes: completos.
Trax y Pulmones:

Inspeccin: Respiracin costal - direccin de costillas simtricas.

Palpacin: Expansin simtrica.

Percusin: Resonancia y matidez normal.

Auscultacin: No se realiz la prueba.

Cardiovascular:

Pulso radial (caractersticas): 75 por minuto (dentro del rango normal).

Regin precordial:

Inspeccin: Normal simtrico.

Palpacin: No presencia de choque de punta, no frmito.

Percusin: Matidez normal.

Auscultacin: No se realiz la prueba.

Abdomen:

Inspeccin: Abdomen simtrico, flcido, con presencia de puntos rubs,

vellosidad normal.

Auscultacin: No se realiz la prueba.

Palpacin: Normal a inspeccin anti horaria, reborde heptico normal, de

textura lisa.

Percusin: No puntos dolorosos.

Miembros Superiores:

Impotencia funcional del hombro derecho.

Dolor irradiado en la regin anterior, superior y posterior del hombro,

urente, con curso progresivo.

Equimosis anterior y lateral hombro.

Deformidad obvia sobre la clavcula.

Sensibilidad localizada sobre el lugar de la fractura

Miembros Inferiores: Normal no presenta adenopatas, cicatrices, mialgias artralgias.

12. Presuncin Diagnstica:

Fractura de clavcula 1/3 medio
(clasificacin de ALLMANN I).

13. Tratamiento Actual por traumatismo:

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Ranitidina 300 mg / 8 horas.

Paracetamol 500mg/ 8 horas.
14. Plan de trabajo:
Placa de reconstruccin de clavcula.
15. Objetivos de tratamiento:
Ortopdicos: Alineamiento, Estabilidad (6 - 12 semanas).

Rehabilitacin:
Amplitud
de
movimiento, Fuerza muscular en

10 a 12 semanas.
Mtodos de tratamiento: cabestrillo, reduccin abierta, fijacin interna.

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