1

INTRODUCCIN

La eclampsia es la manifestacin ms severa de la

enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo con una
incidencia entre 0,5 y 2 por 1 000 partos, siendo en los pases en
vas de desarrollo mucho ms elevada llegando hasta el 15 %. La
mortalidad materna constituye un problema de salud pblica a
nivel mundial, y es considerada un importante indicador de
desarrollo social al evaluar la calidad del control prenatal,
atencin del parto y acceso a centros de salud, se estima que
cada ao ocurren aproximadamente 600 000 muertes maternas
en el mundo entero. La hipertensin inducida por el embarazo es
la principal causa de muerte materna en los pases en vas de
desarrollo; siendo responsable de 63 000 muertes anuales a nivel
mundial. La mortalidad materna por eclampsia flucta entre 0 %
y 13,2 % y constituye un factor de riesgo que incrementa hasta
en un 10 % las muertes maternas en los pases desarrollados.
La morbilidad materna asociadas a la eclampsia se
TEMA:
ECLAMPSIA SNDROME DE HELLP
presentan por la broncoaspiracin, el edema agudo de pulmn, y
la actividad convulsiva recurrente. Generalmente, se considera
que el 5 %-8 % de las mujeres eclmpticas desarrollarn secuelas
neurolgicas,
que incluyen, hemiparesia,
afasia,
ceguera cortical,
DOCENTE:
Dr. Edward
Ipanaqu
psicosis, y coma con estado vegetativo persistente. Las tasas de
morbimortalidad perinatal secundarias a eclampsia, son en gran
parte debidas
a la edad gestacional y la condicin materna; los
INTEGRANTES:
riesgos primarios del feto son: la hipoxia por insuficiencia
placentaria y secundaria, a las
convulsiones
maternas,
el
1. Tenazoa
Villalobos
Jos Richard
desprendimiento placentario, y
las complicaciones
de la
2. Toribio
Bustillos Marleni.
prematuridad debidas a la interrupcin
en edades
gestacionales
3. Vsquez
Escalante
Rosanell
precoces. La eclampsia produce el 22 % de las muertes
perinatales.
ECLAMPSIA, SNDROME DE
Las pacientes con sndrome de HELLP deben tratarse,
HELLP
idealmente, en una unidad de cuidados intensivos con
monitorizacin materna y fetal estrecha, no existe un acuerdo
general que establezca cuando es el mejor momento y la vida
ideal para interrumpir el embarazo; sin embargo, no cabe duda

de que la interrupcin del embarazo es parte fundamental del

tratamiento dirigido a disminuir el riesgo fetal y materno

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP

ECLAMPSIA

1. DEFINICIN
Se denominan as las convulsiones similares a una crisis
epilptica en una mujer embarazada que no tienen relacin con
una afeccin cerebral preexistente. Adems, de ser una
complicacin aguda de la preeclampsia. Suponen un riesgo vital y
pueden aparecer antes, durante o despus del parto.
2. FISIOPATOLOGA
Su origen parece deberse a una vasoconstriccin severa a nivel
cerebral y su manifestacin es difcilmente distinguible de un
ataque de gran mal.

La causa exacta de las convulsiones en mujeres con preeclampsia

no se conoce. Se han postulado diferentes teoras como:
El exceso de regulacin cerebral en respuesta a la hipertensin
arterial provoca el vasoespasmo de las arterias cerebrales, con la
consiguiente hipoperfusin cerebral, isquemia localizada/infarto y
edema citotxico (intracelular).
La prdida de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral en
respuesta a la alta presin sistmica (es decir, la encefalopata
hipertensiva) se traduce en hiperperfusin, dao endotelial y
edema vasognico (extracelular).

3. FACTORES DE RIESGO
Nuliparidad
Adolescencia
Mayor de 35 aos
Embarazo Mltiple
Obesidad
Antecedentes de preeclampsia
Hipertensin
Arterias uterinas anormales
Diabetes Mellitus pregestacional
Presencia de trombofilias
Enfermedad renal crnica
Enfermedad autoinmunes (Sd. Antifosfolipdico)

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP

4. CLASIFICACIN

Eclampsia
Eclampsia
Eclampsia
Eclampsia
Eclampsia

anteparto temprana (< 28 semanas EG).

anteparto (>28 semanas EG).
intraparto.
postparto precoz (<48 hrs).
postparto tarda (>48 hrs).

5. CUADRO CLNICO
El diagnstico se basa en la aparicin de una convulsin tnicoclnica de 1 a 3 minutos de duracin, precedido de cefalea,
alteraciones visuales, dolor epigstrico e hiperreflexia.
La proteinuria podr estar ausente, lo mismo que la hipertensin
en el periodo previo. En un tercio de los casos, la eclampsia surge
antes que la hipertensin arterial y la proteinuria.
El 60% aproximadamente de las enfermas presentan
cefaleas, trastornos visuales y/o epigastralgias previo a las
convulsiones, mientras que en el 38% no se presentaron
prdromos.
Las cefaleas suelen ser de localizacin frontal, con menor
frecuencia holocraneana u occipital y fueron reportadas en 5075%, mientras que los trastornos visuales se observaron en 19%
ECLAMPSIA, SNDROME DE
a 32% de los casos.
HELLP
La mayor parte de las convulsiones ocurren en dos etapas y se
prolongan por espacio de 60 a 75 segundos.

Durante la primera fase que se prolonga por 15 a 20 segundos,

comienza con espasmos faciales, seguidos de rigidez corporal
con contraccin muscular generalizada.
Durante la segunda fase, se prolonga durante un minuto, los
msculos de todo el cuerpo se contraen y relajan en rpida
sucesin. Comenzando por la mandbula, periorbitarios y faciales,
luego generalizados en todo el cuerpo.
El estado de coma sigue a las convulsiones, es profundo,
asociado a taquipnea.

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP

DIAGNSTICO

Eclampsia es un diagnstico clnico normalmente sobre la base de

la aparicin de nueva aparicin convulsiones tnico-clnicas
generalizadas en una mujer con preeclampsia.
El sndrome de leucoencefalopata posterior reversible (SLPR;
tambin llamada leucoencefalopata posterior reversible [PRES]) es
un sndrome neurolgico definido por las caractersticas clnicas y
radiolgicas (dolor de cabeza, confusin, sntomas visuales,
convulsiones, edema vasognico predominantemente localizada
en la parte posterior hemisferios cerebrales). La neuroimagen es
esencial para el diagnstico. En una mujer embarazada de
convulsiones, los hallazgos clnicos y de neuroimagen tpicos de
SLPR son indicativos de la eclampsia, incluso cuando las
caractersticas de la preeclampsia (hipertensin con o sin
proteinuria) estn ausentes.
La evaluacin diagnstica - Las mujeres con preeclampsia que
desarrollan una convulsin tnico-clnicas generalizadas y sin
dficit neurolgico persistente no requieren una evaluacin
diagnstica ms all de eso para la preeclampsia.
Los casos atpicos, tales como las mujeres que no cumplen los
criterios para el diagnstico de preeclampsia o que tienen dficits
persistentes neurolgicos, prdida prolongada de la conciencia, la
aparicin de convulsiones> 48 horas despus del parto, el inicio
de las convulsiones antes de las 20 semanas de gestacin, o
ataques a pesar adecuada sulfato de magnesio terapia deben ser
evaluados para otras causas de las convulsiones.
El diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de las
convulsiones de nueva aparicin en una mujer embarazada,
consiste en determinar si la convulsin era en su mayor incidental
ECLAMPSIA,
SNDROME DE
al estado de embarazo (por ejemplo, tumor cerebral,
aneurisma
HELLP
roto), exacerbado por el estado de embarazo
(por ejemplo,
prpura trombocitopnica trombtica [TTP], sndrome urmico
hemoltico [SUH], trombosis venosa cerebral), o nica para el
estado de embarazo (por ejemplo, eclampsia). Las siguientes
cuestiones deberan considerarse en el diagnstico diferencial:

La aparicin de la preeclampsia / eclampsia antes de las 20

semanas de gestacin es rara y puede aumentar la posibilidad de
un embarazo molar subyacente o la causa de las convulsiones
relacionados con el embarazo. Mola completa se puede detectar
mediante un examen de ultrasonido.

dficits neurolgicos persistentes sugieren una anomala

anatmica, como un accidente cerebrovascular o una lesin
ocupante de espacio, si la mujer tiene preeclampsia. El diagnstico
diferencial de la evaluacin y una primera crisis en adultos con
dficits neurolgicos se describe por separado.
Las convulsiones sin dficits neurolgicos pueden ser provocados
por anormalidades metablicas (por ejemplo, hipocalcemia,
hiponatremia, hipoglucemia), toxinas (abstinencia de drogas o
alcohol, intoxicacin por drogas), infecciones (meningitis,
encefalitis, sepsis), o reciente trauma en la cabeza. Historia,
examen fsico y estudios de laboratorio pueden ayudar a distinguir
estos trastornos de la eclampsia. Las pruebas de laboratorio
apropiadas para la evaluacin de una primera convulsin incluyen
electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, estudios hematolgicos,
pruebas de funcin renal, pruebas de funcin heptica, y las
pantallas de toxicologa, aunque la probabilidad de encontrar una
anomala relevante en pacientes no seleccionados es baja. La
ausencia de dficits neurolgicos no excluye una anomala
anatmica dentro del cerebro. Neuroimagen cuando el paciente
est clnicamente estable puede ser valiosa en casos
seleccionados.
SNDROME DE
El embarazo es un factor precipitante para ECLAMPSIA,
algunos trastornos
asociados con la actividad de las convulsiones,HELLP
tales como TTP o
sndrome urmico hemoltico. TTP y SUH pueden ser indistinguibles
de la eclampsia se produce en una mujer con sndrome de HELLP
(hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetas bajas) y
aproximadamente 10 a 20 por ciento de las mujeres

con preeclampsia / eclampsia tienen hallazgos de laboratorio del

sndrome HELLP. Preeclampsia y HELLP mejoran despus del parto,
pero la entrega no afecta el curso de la PTT y SUH.
TRATAMIENTO
Los principios clave - Si se da testimonio de la incautacin, el
mantenimiento de la permeabilidad de la va area y la prevencin
de la aspiracin son la prioridad inicial. La mujer debe ser rod
sobre su lado izquierdo. Los problemas inmediatos incluyen:
Prevencin de la hipoxia materna y trauma
El tratamiento de la hipertensin severa, si est presente
Prevencin de convulsiones recurrentes
Evaluacin para entrega inmediata
Las mujeres que no se mejoran al siguiente control de la
hipertensin y convulsiones y la localizacin de las personas que
desarrollan signos neurolgicos deben ser evaluados por un
neurlogo.
La oxigenacin y la proteccin de trauma materno. El
paciente se coloca en una posicin lateral, si es posible. El oxgeno
suplementario (8 a 10 L / min) se administra a travs de una
mascarilla
nonrebreather
para
tratar
la
hipoxemia
de
hipoventilacin durante el ataque.
El
tratamiento
de
la
hipertensin.
El
tratamiento
antihipertensivo se administra para prevenir el accidente
cerebrovascular, que representa el 15 a 20 por ciento de las
muertes por eclampsia. Un umbral comn para iniciar el
tratamiento antihipertensivo se mantiene la presin diastlica
mayor de 105 a 110 mm Hg o presin arterial
sistlica SNDROME
160
ECLAMPSIA,
DE
mmHg, a pesar de la validez de estos umbralesHELLP
no se ha probado
de forma prospectiva. El riesgo de accidente cerebrovascular se
correlaciona con el grado de elevacin de las presiones sistlica y
diastlica y la edad materna, pero no est claro si hay una presin
de umbral por encima del cual la terapia emergente se debe iniciar

en mujeres hipertensas embarazadaS. La vasculatura cerebral de

las mujeres con hipertensin crnica subyacente probablemente
puede tolerar las presiones sistlica superiores sin lesin, mientras
que los adolescentes con presin arterial normal bajas pueden
beneficiarse de un tratamiento inicial en los niveles ms bajos de
presin arterial.
Prevencin de convulsiones recurrentes. El frmaco
anticonvulsivo de eleccin es el sulfato de magnesio . El
tratamiento se dirige principalmente a la prevencin de las
convulsiones recurrentes en lugar de control de la convulsin
inicial ya que la convulsin inicial suele ser de corta duracin y se
puede producir en un entorno en el que el acceso intravenoso y las
drogas no estn fcilmente disponibles.
Aproximadamente el 10 por ciento de las mujeres con eclampsia
tendr repetidas convulsiones si a la expectativa. Hay un acuerdo
universal de que las mujeres con eclampsia requieren tratamiento
anticonvulsivo para prevenir las convulsiones recurrentes y las
posibles complicaciones de la actividad repetida convulsin.
La muerte neuronal, rabdomilisis, acidosis metablica, neumonitis
por aspiracin, edema pulmonar neurognico, e insuficiencia
respiratoria El sulfato de magnesio es el frmaco de eleccin
basado en ensayos aleatorizados que demuestren que reduce la
tasa de convulsiones recurrentes por la mitad a dos tercios.

SINDROME DE HELLP
HELLP es un acrnimo que se refiere a un sndrome caracterizado
por hemlisis con un frotis de sangre microangioptica, niveles
elevados de enzimas hepticas y un recuento de plaquetas
baja. Probablemente representa una forma grave de la
ECLAMPSIA,
DE
preeclampsia, pero la relacin entre ambos trastornos
sigue SNDROME
siendo
HELLP
controvertido. Tanto como el 15 a 20 por ciento
de los pacientes
con sndrome de HELLP no tienen hipertensin antecedente o
proteinuria, lo que lleva a que algunas autoridades creen que
HELLP es un trastorno separado de la preeclampsia. Tanto
preeclampsia grave y sndrome de HELLP pueden estar asociados

10

con las manifestaciones hepticas graves, incluyendo infarto,

hemorragia y rotura.
INCIDENCIA
HELLP se desarrolla en aproximadamente el 0,1 a 0,8 por ciento de
los embarazos en general y en el 10 a 20 por ciento de las mujeres
con severapreeclampsia / eclampsia .
FACTORES DE RIESGO
Una historia previa de preeclampsia o HELLP es un factor de riesgo
para el sndrome de. Hermanas y los hijos de las mujeres con
antecedentes de sndrome de HELLP tambin estn en mayor
riesgo de desarrollar el sndrome. Una variedad de variantes
genticas asociadas con un mayor riesgo de sndrome de HELLP se
ha informado, pero no tienen ningn papel en la gestin clnica.
En contraste con la preeclampsia, la nuliparidad es no un factor de
riesgo para el sndrome de HELLP. La mitad o ms de los pacientes
afectados son multparas.
PATOGNESIS
La patognesis del sndrome es poco clara. Si se trata de una
forma de preeclampsia severa, es probable que se origina en el
desarrollo placentario y la funcin aberrante. Como una entidad
independiente, se ha atribuido a la placentacin anormal, similar a
la preeclampsia, pero con una mayor inflamacin heptica y una
mayor activacin del sistema de coagulacin que en
preeclampsia. En un informe del caso de una mujer con sndrome
de HELLP temprana severa, el tratamiento con eculizumab , un
inhibidor selectivo de protena del complemento C5, se asoci con
una marcada mejora clnica y normalizacin completa de los
parmetros de laboratorio durante 16 das. Los autores eligieron
esta intervencin basado en la hiptesis de quela
preeclampsia
/
ECLAMPSIA,
SNDROME
DE
HELLP es una enfermedad inflamatoria sistmica
y la cascada del
HELLP
complemento es un mediador clave, y la observacin de que
aparecen las mujeres con mutaciones en las protenas reguladoras
del complemento para tener un mayor riesgo de preeclampsia
severa.

11

En menos de 2 por ciento de los pacientes con HELLP, la etiologa

subyacente parece estar relacionado a de cadena larga CoA
deshidrogenasa (LCHAD) deficiencia de 3-hidroxiacil fetal. En una
serie de casos, los seis embarazos con feto LCHAD desarrollaron
enfermedad severa del hgado materno (HELLP o hgado graso
agudo del embarazo [AFLP]). Estas complicaciones probablemente
no se deban a la casualidad o la heterocigosidad materna para
LCHAD solo porque otros tres embarazos con fetos no afectados
entre estas madres fueron sin complicaciones. En otra serie de
casos en los que 19 tenan fetos LCHAD, 15 madres (79 por ciento)
o AFLP desarrollado el sndrome de HELLP durante el embarazo.

CLASIFICACIN
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
Hemograma
Recuento de plaquetas
Uroanalisis
Pruebas de funcion hepatica
Pruebas de funcion renal (creatinina serica, nitrogeno ureico y
depuracion de creatinina)
Pruebas de coagulacion
Proteinas totales, albumina, globulina
Ionograma
Gases arteriales, si se considera neceraio
Los criterios para este diagnstico incluyen:

A. Anemia hemoltica microangioptica con esquistocitos y

Reticulocitos presentes en un extendido de sangre perifrica,
bilirrubina srica total mayor de 1,2 mg/100ml y el lactato
deshidrogenasa srica LDH de ms de 600U/L. La hemoglobina
liberada es convertida en bilirrubina no conjugada en el bazo o
puede estar en el plasma unido a haptoglobina. El complejo
haptoglobina-hemoglobina es clareado lentamente por el hgado,
llevando a niveles bajos o indetectables de haptoglobina en la
sangre, aun con hemolisis moderada. La baja concentracin de
ECLAMPSIA, SNDROME DE
haptoglobina (<1g/L - < 0.4g/L) puede ser usada para el
HELLP
diagnstico de hemolisis y es el marcador de preferencia para la
misma.
El diagnostico de hemolisis se realiza con base en la alta
concentracin de LDH y la presencia de bilirrubina, pero la

12

demostracin de bajas concentraciones o concentraciones

indetectables de haptoglobina es un indicador ms especfico.
Otro criterio diagnstico es el conteo de plaquetas menor de
50000/ml. La disminucin
de plaquetas
se debe a la
microangioptica con aumento de la actividad plaquetaria; las
plaquetas son activadas y adheridas al endotelio vascular daado,
resultando una incrementada destruccin plaquetaria con una vida
media ms corta y AST srica ms de 70 U/L; raramente exceden
los 1000 U/L. Cuando sus valores lo exceden, se debe pensar en
otra entidad heptica, como la hepatitis. Cuando el sndrome
HELLP progresa hasta la ruptura heptica, puede estar asociado
con transaminasas marcadamente elevadas.
La glutatin S-transferasa-a1 (alfa-GST o GST-a1) plasmtica
podra ser un indicador ms sensible que la AST y ALT para
diagnstico temprano de dao heptico, pero su medicin no est
ampliamente disponible y no aparece como
procedimiento
disponible y no aparece como procedimiento diagnstico de rutina
Es importante tener un alto grado de sospecha para el sndrome,
ya que podra presentarse de forma atpica, sin todos los sntomas
descritos, inclusive sin proteinuria

B. SISTEMA DE MISSISSIPPI: Clasifica a la enfermedad en tres

grupos basndose principalmente en las plaquetas.
CLASE 1: Trombocitopenia severa (plaquetas < o igual 50000/ml),
evidencia de disfuncin heptica (AST o ALT > O IGUAL 70UI/L) y
evidencia sugestiva de hemolisis (LDH srica total 600 UI/L)
CLASE
2: Requiere similares criterios, excepto que la
trombocitopenia es moderada (> 50000 a 100000/ml).
CLASE 3: Incluye pacientes con trombocitopenia leve (> 100000
a 150000/ml), disfuncin heptica leve (AST o ALT > o igual 140
UI/L y hemolisis (LDH > o igual 600 UI/L). Las anormalidades de
bilirrubinas no son encontrados.

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP

13

14

C. SISTEMA DE TENNESSEE:
Diagnostica el Sndrome de HELLP como completo o verdadero
Cataloga el sndrome como completo si se encuentran los tres
criterios
Incompleto si solo coexisten uno o dos criterios.
CRITERIOS:

Trombocitopenia moderada a severa con plaquetas en 100000/ml

o menos
Disfuncin heptica con transaminasa AST mayor a 70UI
Evidencia de hemolisis con un extendido de sangre perifrica
anormal, adems de enzimas LDH > o igual 600UI/I o bilirrubina >
o igual 1,2 mg/dl.

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP

D. CLASIFICACION DE MENPHIS:

15

Laboratorio:
A.
B.
C.
D.

Bilirrubina total > 1,2 mg/dl

LDH> 600 UI/L
TGO- TGP> 70 UI/L
Plaquetas menor 100 000 /mm3

Ecografa heptica Hiperecoicas y se puede visualizar el

hematoma subcapsular. No es un estudio temprano ya que las
lesiones hepticas tienes que haber alcanzado mayor magnitud
para visualizarlas.

CUADRO CLNICO
El sndrome de HELLP tiene una presentacin variable. El sntoma
ms comn es el dolor abdominal y la sensibilidad en el
midepigastrium, cuadrante superior derecho, o por debajo del
esternn.

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP
Muchos pacientes tambin presentan nuseas, vmitos y malestar
general, que puede ser confundido con una enfermedad viral
inespecfico o hepatitis viral, particularmente si la aspartato

aminotransferasa
(AST)
y
lactato
deshidrogenasa (LDH) estn notablemente
elevados. Signos
y
sntomas
menos
comunes incluyen dolor de cabeza, cambios
en la visin, ictericia y ascitis. Confundiendo
el dolor abdominal, nuseas, vmitos y
malestar general de la enfermedad viral es
un error comn que ha resultado en la
muerte materna o morbilidad grave.
La hipertensin (presin arterial 140 /
90 mmHg) y proteinuria estn presentes en aproximadamente el
85 por ciento de los casos, pero es importante recordar que uno o
ambos pueden estar ausentes en mujeres con sndrome de HELLP
de otro modo grave.

Los signos y sntomas se

desarrollan tpicamente entre
28
y
36
semanas
de
gestacin,
pero
segundo
trimestre o inicio posparto
tambin es comn. En una
serie
ilustrativa
de
437
mujeres que tuvieron 442
embarazos complicados por el
sndrome de HELLP, el 70 por
ciento se produjo antes de la
entrega. De estos pacientes,
aproximadamente el 80 por ciento fueron diagnosticados antes de
las 37 semanas de gestacin y menos de un 3 por ciento
desarrollaron la enfermedad entre 17 y 20 semanas de gestacin.
La enfermedad se presenta despus del parto en un 30 por ciento,
SNDROME
DE
por lo general dentro de las 48 horas despus ECLAMPSIA,
del parto, pero
de
HELLP
vez en cuando, siempre y slo 7 das despus del
nacimiento. Slo
el 20 por ciento de los pacientes despus del parto con HELLP tuvo
evidencia de preparto preeclampsia.

16

17

Morbilidad materna grave puede estar presente en la presentacin

inicial
o
desarrollar
poco
despus. Esto
incluye
la
coagulacin
intravascular
diseminada
(CID),
desprendimiento prematuro de
placenta,
insuficiencia
renal
aguda,
edema
pulmonar,
hematoma subcapsular heptico
o
intraparenquimatosa,
y
desprendimiento de retina.
Sangrado relacionado con trombocitopenia es una presentacin
inusual.

DIAGANOSTICO
El diagnstico de sndrome de HELLP en la mujer embarazada
principalmente se basa en los resultados de laboratorio sin que
sea necesario que la paciente tenga diagnstico de Preeclampsia.
Existen varias clasificaciones que ayudan a identificar a los
pacientes con riesgo de sufrir una significativa morbilidad materna
y para guiar la intervencin teraputica, as como para evaluar su
eficacia o resultados y comparar los diferentes resultados
El diagnostico de Sndrome HELLP es ms ECLAMPSIA,
seguro cuando
el
SNDROME
DE
paciente presenta signos y sntomas de Preeclampsia-eclampsia
y
HELLP
la triada de anormalidades de laboratorio que sugieren anemia
hemoltica por destruccin de glbulos rojos, dao y disfuncin
heptica y trombocitopenia, los cuales se presentan ms
comnmente en el tercer trimestre o en el posparto.

18

COMPLICACIONES
El sindrome de HELLP tiene complicaciones maternas y fetales. En
la paciente, los principales organos que pueden afectarse son:
riones, higado y el cerebro y en menor frecuencia puede haber
complicaciones cardiorespiratorios (insuficiencia orgnica multiple)
Las complicaciones mas graves suelen observarse en pacinetes
con Sindrome de HELLP clase 1.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Algunas enfermedades pueden confundirse con el sndrome de
HELLP, estas tienen diferente tratamiento y pronostico, por lo que
se debe hacerse una cuidadosa evaluacin diagnostica. Entre las
DE
enfermedades relacionadas con el embarazo y ECLAMPSIA,
con las que SNDROME
puede
HELLP
confundirse el sndrome de HELLP estn:
Enfermedades relacionadas con el embarazo:

Trombocitopenia benigna del

embarazo: Ocupa el 75% de

todas las causas de trombocitopenia durante la gestacin y no se

acompaa de otras

alteraciones de laboratorio. La cuenta

plaquetaria debe ser mayor de 70 000U/L. tiene un curso benigno

y desaparece sin tratamiento en los primero dos meses del
puerperio.

Hgado graso del embarazo: Puede tener manifestaciones

clnicas y de laboratorio semejantes

al sndrome de HELLP,

en

este caso la ausencia de proteinuria, presin arterial normal, TP y

TTP prolongados e hipoglicemia favorecen el diagnstico de hgado
graso que confirmarse con estudios de imagen y biopsia heptica
cuando esto sea posible.
Enfermedades infecciosas e inflamatorias, no especficamente
relacionadas con el embarazo:

Hepatitis viral, Colangitis, Colecistitis, Infeccin urinaria alta,

Gastritis, lcera gstrica, Pancreatitis
Trombocitopenia:

Trombocitopenia Immunolgica

Deficiencia de folato

Lupus eritematoso sistmico

Sndrome antifosfolpido
Raras enfermedades que pueden simular sndrome HELLP:

Prpura trombocitopnica trombtica

Sndrome hemoltico urmico.

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP

19

20

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento:

Diagnstico y manejo precoz

Valorar y estabilizar rpidamente a la madre
Prevenir las convulsiones
Corregir la CID
Tratar la hipertensin aguda grave
Descartar una hematoma subcapsular heptico
Nacimiento de un nio viable y sano
Determinar bienestar fetal (Perfil biofsico fetal, biometra,
monitorizacin, establecer madurez)

Generalidades teraputicas
A. Reposo absoluto
B. Monitorizacin materno fetal
C. Ecografa
El tratamiento
del
sndrome de HELLP es motivo de
controversia, al tratar a un paciente con este sndrome, se debe
establecer como prioridad asegurar y estabilizar la condicin
materna, particularmente las anomalas de la coagulacin.
ECLAMPSIA, SNDROME DE
El tratamiento definitivo del sndrome de HELLPHELLP
es la interrupcin
del embarazo seguido de medidas de soporte a menudo en una
unidad de cuidados intensivos. En gran medida la supervivencia
del feto depender de la semana de gestacin que tenga al inicio

de la enfermedad, lo que con frecuencia crea conflictos en la toma

de decisin de interrumpir el embarazo en forma inmediata o
esperar para promover la maduracin pulmonar del feto.
La necesidad de adelantar el parto no obliga a la realizacin de
cesrea de forma inmediata y se debe seguir las directrices que
se

siguen

para

Preeclampsia

prostaglandinas para

severa

con

utilizacin

madurar el crvix si el BISHOP

de

no es

favorable, debe evitarse una induccin prolongada.

Otro

aspecto que crea controversia son la prescripcin de

esteroides, la transfusin de plasma fresco, la Plasmafresis, la va

de interrupcin del embarazo y el tipo de anestesia general o
regional. En el tratamiento debe incluir

estabilizacin de la

Hipertension arterial, hidratacin, profilaxis de convulsiones con

sulfato de magnesio y monitorizacin fetal. Cuando la gestacin
es mayor

de 34 semanas, la interrupcin del embarazo debe

realizarse inmediatamente en cuanto las condiciones maternas lo

permitan.
48 horas despus de la interrupcin del embarazo se observa
mejora importante en la cuenta de plaquetas y valores de las
enzimas hepticas. Si para las 96 horas de puerperio persisten
las alteraciones o hay mayor deterioro, debern

descartarse

complicaciones del sndrome de HELLP como insuficiencia orgnica

mltiple u otras complicaciones del puerperio.
Cuando el embarazo se encuentra entre semanas 24 y 34 puede
ser ms conservador y administrar

esteroides para acelerar la

maduracin pulmonar del feto y programar la interrupcin del

embarazo en las siguientes 48 horas. Sin embargo
se debe valorar
ECLAMPSIA,
SNDROME DE
HELLP general de
de forma independiente de acuerdo con la condicin
cada paciente tomando en cuenta el riesgo materno y fetal de
haber

prolongado

el

embarazo

posibilidad de complicaciones como:

porque

se

incrementa

la

21

Edema pulmonar
Insuficiencia renal
CID
Desprendimiento de placenta

22

La transfusin de plaquetas es necesaria para la trombocitopenia

profunda 20000 plaquetas/dl o de signos de sangrado activo
asociados con trombocitopenia moderada 50000plaquetas /dl
En los casos de verdadero sndrome HELLP, si adems aparecen
signos de CID, se debe terminar la

gestacin y cuando incluye

distres fetal o muerte fetal, independiente de la edad gestacional.

El tratamiento conservador est contraindicado en pacientes con
datos de CID o que su condicin clnica este empeorando en las
primeras horas del diagnstico. Este tratamiento plantea riesgos
asociados que incluyen: desprendimiento prematuro de placenta,
edema pulmonar, alteraciones renales (que incluyen la elevacin
de la creatinina, hiponatremia, diabetes inspida neurognica e
insuficiencia renal aguda), eclampsia, muerte perinatal y muerte
materna.
VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO: Cuando no hay afectacin
obsttrica se prefiere el parto vaginal; hasta en 60% de los casos
es necesario realizar operacin cesrea. La va de interrupcin del
embarazo debe elegirla con base en la situacin de 100000 U/L y
sin trastornos de la coagulacin, aunque tambin puede aplicarse
en pacientes con cuenta de plaquetas inferior si antes se

transfunden plaquetas.
En caso de cesrea, la laparotoma media infraumbilical se asocia
a menos complicaciones que

la incisin

de Pfannestiel y con
ECLAMPSIA, SNDROME DE
recuento de plaquetas >50000U/L se puede optar
por esta ltima
HELLP
incisin, se recomienda dejar un drenaje subaponeurotico, evitar
la exploracin del hgado, por riesgos de rotura de posibles

hematomas subcapsulares y realizar profilaxis de la enfermedad

tromboemblica con heparina de bajo peso molecular.

Si el trastorno se manifiesta despus de las 34 semanas
gestacin y se documenta la madurez pulmonar

de

fetal, el parto

debe producirse tan pronto como se estabilice la madre

Las alteraciones de los parmetros de laboratorio generalmente
duran 48-72 horas posparto. Durante ese tiempo, la paciente
deber permanecer en la unidad de cuidados intensivos y recibir,
transfusin de plaquetas, los factores de coagulacin que sean
necesarios para controlar la coagulacin intravascular diseminada

(CID)
Si por causa de hemolisis desciende el hematocrito a niveles
inferiores a 24% se debe transfundir adems glbulos rojos

empacados.
Aspecto ms importante en el manejo del sndrome de HELLP es
mantener la perfusin
volmenes

tisular, lo cual se relaciona con los

intravascular

condicionar alteraciones

que

puede

estos

disminuidos

funcionales orgnicas como la renal, el

aporte de lquidos es esencial y la cantidad estar en funcin de la

gravedad de la enfermedad. 100-120cc/hora.
TRATAMIENTO
1. ANTIHIPERTENSIVOS:

La

Hipertension

es

manejada

agresivamente, si es necesario, con agentes parenterales.

Se

utiliza cuando la presin arterial diastlica es > o igual 105 110

mmHg o la presin arterial sistlica es > o igual 160 mmHg,
niveles

en

los

cuales

son

apreciables

los

riesgos

de

complicaciones vasculares. Tenemos

ECLAMPSIA,
SNDROME
DE
Labetalol: en dosis 20-40mg EV cada 15 minutos
por una
hora
HELLP
mximo 220mg

Hidralazina
Nifedipino: 10-20mg V.O cada 30 minutos por una hora mximo
50mg

23

Nitroglicerina diluida: uso reservado por la toxicidad

materna y

fetal por cianuro

Otra preocupacin deriva del uso de bloqueadores de los canales
de calcio consiste en el mayor riesgo de depresin neuromuscular
cuando se utiliza en combinacin

con sulfato de magnesio que

puede resultar en parlisis o insuficiencia cardiaca.

2. SULFATO DE MAGNESIO: Es administrada

convulsiones, dosis

para prevenir las

de carga 6g y una dosis de mantenimiento

2g/hora en una infusin continua.

3. ESTEROIDES: Se ha demostrado utilidad
cuenta de plaquetas y disminuir

para incrementar

la

la estancia hospitalaria, cada

caso debe ser evaluado de forma individual. Se ha justificado su

uso en pacientes en quienes se busca incrementar la cuenta de
plaquetas previo a la interrupcin del embarazo o para disminuir el
riesgo de sangrado durante el puerperio

en pacientes con

trombocitopenia grave.
ECLAMPSIA, SNDROME DE
Se usa cuando el recuento plaquetario es inferior 100000U/L.
HELLP
Dexametasona a dosis de 8mg IV cada 12 horas: mayor efecto en
la cuenta plaquetaria, gasto urinario, control de la presin arterial
y disminucin de la deshidrogenasa lctica

24

 Transfusin

de

plaquetas

se

recomienda

en

pacientes

con

plaquetas inferior a 20000 U/L previo al parto vaginal o menos a

50000 U/L previo a la operacin por cesrea
Betametasona es el esteroide de eleccin si el objetivo es mejorar
la funcin pulmonar del feto.
D. CAMBIO DE PLASMA CON PLASMA FRESCO CONGELADO: Las
pacientes con sndrome de HELLP que presentan una elevacin
progresiva de las bilirrubinas o la creatinina por ms de 72 horas
despus del parto se podran beneficiar del cambio de plasma con
plasma fresco congelado. En caso de continuar la hemolisis,
trombocitopenia persistente e hipoproteinemia, es necesario la
sustitucin de eritrocitos y trombocitos postparto, as como la
suplementacin de albumina, la disminucin de volumen conlleva
a una vasoconstriccin intravascular y agrava la lesin renal. Se
debe administrar un bolo intravenoso de 250 a 500ml de lquido si
la oliguria es persistente.

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP

25

A. Recomendaciones

para la transfusin de plaquetas

relacionado al tipo de parto en Sndrome HELLP
C. Tipo de parto

B. Conteo

de

Plaquetas

E. Cesrea

F. Parto

vaginal
G. < 20.000 / mm3

H. Siempre

()

I. Siempre ()
L. Considerar

M.

J. >20.000 50.000 /

mm

K. Siempre

N.

()
O.

P.

Q. > 50.000 / mm3

W. Independientemen

te
del
conteo
plaquetario

en presencia
de:
Sangrado
excesivo
activo
Disfuncin
plaquetaria
conocida
Cada rpida
en el conteo
plaquetario
Coagulopat
a

R. Considerar en presencia de:

S. Sangrado excesivo activo
T. Disfuncin
plaquetaria

conocida
U. Cada rpida en el conteo
plaquetario
V. Coagulopata
X. No debe infundirse plaquetas

si hay una fuerte sospecha de

TIH o PTT SHU
ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP
Y. TIH: Trombocitopenia inducida por heparina
PTT
SHU: Prpura trombtica trombocitopnica Sndrome
hemoltico urmico

26

27

A. PLASMAFERESIS: El recambio plasmtico con

plasma fresco

congelado ha demostrado ser til en pacientes que persisten 72

horas despus del parto con elevacin de bilirrubina o creatinina y
trombocitopenia grave: su uso sigue siendo controversial.

SOPORTE ORGANICO ESPECFICO

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP

Ventilacin mecnica
Hemodilisis o hemofiltracion
Soporte hemodinmico con frmacos inotrpicos o vaso activo

MONITOREO

Colocacin de catter central

Colocar sonda de Foley
Calculo de la presin coloidosmotica
Catter de flotacin, si es necesario
Oximetra de pulso continua en caso de disfuncin pulmonar
Monitoreo
de
funciones
orgnicas:
renal,
heptica,
cardiopulmonar, plaquetas, tiempos de coagulacin y en caso

necesario, nivel srico de fibringeno

Monitoreo fetal
Estabilizacin antes del parto
Monitorizacin por 48 horas en UCE o UCI hasta que se

produzcan los siguientes cambios

El recuento de plaquetas evidencia una tendencia ascendente

continua
El nivel de LDH siga la tendencia descendente continua
La paciente mantenga una diuresis mayor de 100ml/hora por 2

horas consecutivas sin estimulo diurtico o bolos de lquidos

La hipertensin se controle con una presin arterial sistlica de
150mmHg y una presin

arterial diastlica menor de

100mmhg
Se evidencie mejora clnica y no se presentan complicaciones

importantes.
Permanecer o ingresar a UCI hasta estabilizar en casos de: DPP,
CID,

Plaquetas

<

20.000/mm3,

Ascitis,

Disfuncin

renal

importante

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP

28

29

ECLAMPSIA, SNDROME DE
HELLP

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