RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE-CEREBRAL

Reprezint un cumul de manopere i tehnici aplicate n scopul reanimrii

bolnavului n stare de moarte clinic. Moartea clinic corespunde momentului n
care s-a produs oprirea cordului i a respiratiei. Dac nu se ncepe resuscitarea
cardio-respiratorie, ntr-un interval de 3 - 5 minute survin leziuni ireversibile la
nivelul celulelor care marcheaz momentul instalrii morii biologice, celulare.
Timpul scurs de la oprirea cardio-respiratorie pn la instalarea leziunilor
ireversibile reprezint timpul de resuscitare (TR). TR este perioada n care se poate
face resuscitarea cu "restitutio ad integrum" i cuprinde trei componente:
- intervalul alezional - pn la apariia primelor semne de deficit funcional;
- intervalul lezional - de la primele semne de deficien funcional pn la
dispariia funciei organului;
- faza de paralizie - de la momentul deficitului funcional total pn la apariia
leziunilor anatomice.
Timpul de resuscitare variaz de la un esut la altul, depinznd de rezistena
celulei la hipoxie (mrimea consumului de O2 tisular) i de rezervele tisulare n
oxigen, acestea din urm depinznd, la rndul lor, de gradul de vascularizaie al
esutului, concentraia Hb n sngele periferic i de temperatur. n general
esuturile cu o evoluie mai ndelungat pe scara filogenetic sunt mai rezistente la
hipoxie, n timp ce cele dezvoltate ulterior nu tolereaz lipsa aportului de oxigen
mai mult de cteva minute. Cea mai sensibil la hipoxie este celula cortical
(cortexul cerebral i cerebelos), care sufer leziuni de necrobioz la 3-5 minute de
la oprirea cordului i sistarea circulaiei.
TR este 20 - 30 minute pentru celula hepatic, 120 minute pentru celula
retinian, 180 minute pentru celula renal. Existena unui interval de timp liber
ntre momentul ntreruperii circulaiei i instalarea leziunilor ireversibile cerebrale,
permite aplicarea msurilor de resuscitare cu scopul oxigenrii creierului.
ntervalul optim pentru o resuscitare reversibil este de 4 minute. Exist
totui unele situaii n care resuscitarea poate fi realizat i dup un interval de timp
mai lung, dup cum n anumite condiii timpul util pentru o resuscitare eficient
este scurtat. n trei circumstane se pot obine rezultate bune aplicnd msurile de
resuscitare dup intervalul limitat de 4 minute: la subiectul n stare de hipotermie
(cu temperatura rectal 19 - 24 C) sau aflat sub influena unor medicamente care
diminu nevoile metabolice i la copilul cu vrsta sub 1 an (1). Pe de alt parte, n
situaiile de oprire cardiac seundar unui stop respirator (in(oxicaie cu opiacee,
strangulare), intervalul limit pentru o resuscitare fr sechele neurologice este
scurtat la 2 - 3 minute. Perioada de hipoxemie care precede oprirea cordului

spoliaz rezervele de oxigen din esuturi i dup sistarea circulaiei leziunile

ireversibile se instaleaz mai rapid.

Cauzele opririi cordului

Oprirea cordului poate avea cauze variate, mprite n cauze primare,
prezentate de o suferin intrinsec a cordului i cauze secundare, extracardiace
(Tabelul 9).
Afeciunile coronariene reprezint o cauz frecvent a opririi cardiace.
Cauza decesului poate fi infarctul miocardic dar la peste 50 % din bolnavii
coronarieni decesul survine brusc prin fibrilaie ventricular (moarte subit).
Tabelul 9. Principalele cauze ale opriri cordului.
A. Oprirea cardiac primar
1. Tulburare de ritm, bloc atrio-ventricular
2. Suferin miocardic (afeciuni coronariene, IMA extins)
3. Electrocutare
4. Tamponada cardiac
5. Oprire cardiac reflex, vago-vagal (traumatisme)
6. Supradozri medicamentoase (anestezice)
B. Oprirea cardiac secundar
1. Oprirea respiraiei:
- depresia centrului respirator (intoxicaii)
- obstrucia cilor aeriene (aspiraie)
- paralizia musculaturii respiratorii (curarizare)
2. Embolie pulmonar masiv
3. Hipovolemie acut - exsanghinare
4. oc anafilactic
5. Leziuni nervos centrale
6. nec
7. Temperaturi extreme
8. Dezechilibre electrolitice (hiper-hipopotasemie)
9. Acidoz metabolic
Diagnostic

Diagnosticul stopului cardiac se stabilete pe baza tabloului clinic. Bolnavul

devine incontient, fr puls la vasele mari (a. carotid, b. femural), prezint
apnee tegumente palide sau cianotice, dup cum oprirea cordului a fost primar sau
secundar i pupile dilatate, areactive.
Pentru un diagnostic ct mai prompt este suficient constatarea primelor
dou semne clinice n ordinea apariiei dup oprirea cordului. Aceasta determin
absena pulsului la a. carotid, care survine instantaneu; apoi incontien, dup 1020 secunde, stop respirator la 30 secunde, precedat uneori de cteva respiraii
agonice ("gasping") instalarea midriazei dup 60-90 secunde. Reiese c absena
pulsului la a. carotid i lipsa contienei, prezente n primele 15 secunde de la
oprirea cordului, sunt suficiente pentru un diagnostic imediat, care s permit
nceperea resuscitrii cardio-respiratorii. Dintre celelalte senme, apneea nu este un
semn precoce, iar midriaza este un semn tardiv care reduce semnificativ intervalul
util aplicri msurilor de resuscitare. Dac oprirea cordului a survenit la un bolnav
monitorizat ECG se poate constata pe monitor o fibrilaie ventricular, o linie
izoelectric n cazul n care substratul opririi cordului este asistolia, sau complexe
QRS deformate n situaiile de disociaie electromecanic a cordului. Manopere
precum ascultarea cordului sau msurarea TA reprezint gesturi inutile care ntrzie
nepermis de mult nceperea resuscitrii.
Tratament
Resuscitarea cardio-respiratorie-cerebral are urmtoarele obiective (1):
- n prima etap a suportului vital bazal, oxigenarea creierului prin
restabilirea artificial a circulaiei i ventilaiei;
- n etapa a II-a a suportului vital avansat, reluarea activitii spontane a
cordului i a ventilaiei;
- n etapa a III-a, a suportului vital prelungit, resuscitarea cerebral i
meninerea funciilor vitale prin terapie intensiv postresuscitare.
Suportul vital bazal poate fi asigurat de orice persoan instruit n
resuscitarea cardio-respiratorie, prezent la locul accidentului i const n:
1) eliberarea cii aeriene; 2) ventilaie artificial i 3) masaj cardiac extern. Uneori
cordul i reia activitatea spontan. Mai frecvent, pentru reluarea actvitii cordului,
sunt necesare alte msuri terapeutice care reprezint suportul vital avansat:
1) defibrilarea electric a cordului cnd substratul stopului cardiac este fibrilaia
ventricular; 2) tratament medicamentos (adrenalin) care s favorizeze reluarea
activitii spontane a cordului; 3) continuarea suportului vital bazal. n cazul n
care activitatea cordului se reia obiectivul imediat al resuscitrii este recuperarea
cerebral. Tratamentul trebuie continuat pn ce pacientul i recapt cunotina

sau, dimpotriv, pn ce se poate certifica moartea creierului. Este etapa suportului

vital prelungit, n care msurile de protecie cerebral au un rol esenial.
Reuita resuscitrii depinde de doi factori:
1. nceperea aprovizionrii creierului cu oxigen n primele 4 minute de la
stopul cardiac (prin suport vital bazal sau prin pornirea cordului).
2. Reluarea activitii spontane a cordului n primele 8 - 10 minute de la
stopul cardiac.
Reluarea rapid a activitii spontane a cordului este deosebit de important
pentru supravieuire. Cu ct se amn, cu att prognosticul la distan este mai ru
i rata supravieuirii scade de la 43 % la 19 % (2).
De aceea, ori de cte ori este posibil, conduita actual recomand aplicarea
de la nceput a suportului vital avansat. Cu condiia s nu riscm agravarea
suferinei cerebrale, primele msuri trebuie s vizeze restabilirea activitii
spontane a cordului prin defibrilare i/sau injectare de adrenalin i.v. Conduita
practic trebuie adaptat la circumstanele producerii stopului cardiac.
n cazul salvatorului ocazional, care acioneaz n condiii de teren,
resuscitarea trebuie s parcurg etapele descrise, ncepnd cu recunoaterea
stopului cardiac, continund cu alarmarea celor din jur, solicitare de ajutor i
instituirea suportului vital bazal: dezobstrucie, ventilaie i masaj cardiac extern.
Dac stopul cardiac survine n spital, la un bolnav monitorizat ECG prima
msur de aplicat va fi defibrilarea n caz de fibrilaie ventricular sau
administrarea de adrenalin i.v. n caz de asistolie i disociaie electromecanic.
Pentru situaia resuscitrii aplicate n mediul prespilalicesc este deosebit de
important alarmarea i solicitarea de ajutor calificat. Pentru a asigura reluarea
activitii spontane a cordului n timp util, ambulana chemat telefonic va trebui s
aduc la locul accidentului personalui i dotarea adecvat aplicrii suportului vital
avansat, astfel nct defibrilarea sau injectarea de adrenalin s se aplice ct mai
curnd posibil.
Tehnica resuscitrii (3, 4, 5)
Realizarea obiectivelor resuscitrii presupune aplicarea corect a unor
manopere i tehnici de complexitate variabil n raport de condiiile puse la
dispoziia reanimatorului. Msurile de resuscitare specifice trebuie aplicate chiar
dac stopul cardiac nu este nc instalat, la bolnavii cu obstrucia cii aeriene, la cei
care hipoventileaz sau sunt n apnee, sau la bolnavii care sngereaz. ntrzierea
instituirii tehnicilor adecvate de resuscitare va permite instalarea stopului cardiac
secundar sau a leziunilor neurologice ireversibile.
A. Suportul vital bazal

1. Dezobstrucia cilor aeriene superioare

Dac bolnavul este incontient i respir spontan, msurile de resuscitare
limiteaz la meninerea unei ci aeriene libere. Dup poziionarea bolnavului pe
spate pe un plan rigid, se asigur permeabilitatea cii aeriene prin manevra de
hiperextensie a capului cu mna dreapt a reanimatorului, n timp ce cu mna
stng se susine mandibula n contact cu maxilarul superior. Eliberarea faringelui
poate fi ameliorant asociind subluxaia mandibulei (manevra Esmach sau tripla
manevr Safar). Prezenta de lichid sau corpi strini n faringe, impune deschiderea
gurii i evacuarea cu ajutorul degetului nvelit n batist. Dup eliberarea cii
aeriene, pentru meninerea permeabilitii, se poate aplica o canul orofaringian
(Guedel).
n situaia particular a obstruciei complete cu un corp strin (bolus),
impune efectuarea manevrei Heimlich (6). Obstrucia survine brusc, de obicei
intraprandial. Asfixia este rapid i urmat, n decurs de cteva minute, de
pierderea cunotinei i stop cardiac. Corpul strin este localizat de obicei n
hipofaringe, imediat deasupra laringelui. Un corp strin care a intrat n arborele
bronic produce rareori obstrucie complet. Dac bolnavul este nc contient, va
fi solicitat s tueasc cu putere. Dac nu este capabil s mobilizeze corpul strin
prin tuse, se va aplica manevra Heimlich cu pacientul n picioare, aplicndu-se
compresii abdominale repetate, pn ce corpul strin este ndeprtat sau bolnavul
i pierde cunotina. Comprimarea viscerelor abdominale mpinge n sus
diafragmul i favorizeaz imobilizarea corpului strin din cile aeriene.

Fig. 21 Manevra Heimlich la pacientul contient (A) i incontient (B)

n cazul unui pacient incontient, manevra Heimlich va fi aplicat n poziie
de decubit dorsal (fig. 21). Dup 5-6 compresiuni consecutive, se verific dac
corpul strin s-a mobilizat, prin deschiderea gurii i curirea faringelui cu degetul.
Apoi se necearc ventilarea pacientului. Persistena obstruciei impune repetarea
manevrei Heimlich. Manevra Heimlich nu este lipsit de riscuri. S-au descris
cazuri de regurgitare sau rupturi de organe (stomac, ficat, aort). Manevra nu

trebuie aplicat la gravid (se prefer apsri toracice, pe jumtatea inferioar a

sternului) i la copii sub un an. La copilul mic se recomand aplicarea de
compresiuni la nivelur spatelui, ntre omoplai.
2. Ventilaia artificial cu aer expirat
Lipsa ventilaiei spontane, dup ce calea aerian a fost eliberat, este un
semn sigur de oprire respiratorie i impune ventilaia artificial, cu insuflarea
aerului expirat al salvatorului n plmnii victimei. Insuflarea se poate face prin
gur (ventilaia gur-la gur) sau prin nasul victimei (ventilaia gur-la nas) (fig22)

Fig. 22 Ventilaia gur-gur i gur-nas

Se ncepe cu ventilaia gur-la-nas, ntruct orificiile nazale sunt mai uor de
etaneizat n cursul insuflrii, iar nchiderea gurii n acel moment se obine usor
prin simpla apropiere a mandibulei de arcada dentar superioar. Dac nasul se
dovedete a fi obstruat, ventilaia gur la gur care trebuie practicat n continuare,
nu mai impune precauia obstrurii narinelor n momentul insuflrii. Se ncepe cu
dou insuflri consecutive. Fiecare insuflare trebuie s dureze 1,0 - 1,5 secunde i
s furnizeze un volum de aproximativ 1000 ml. Concomitent, se urmrete
expansionarea toracelui, sincron cu insuflarea. Odat toracele expansionat,
insuflarea se ntrerupe, permind expirul pasiv n timp ce reanimatorul i umple
plmnii cu aer pentru o nou insuflare.
Aerul insuflat de reanimator conine 16 - 18 % O 2. Oxigenarea sngelui este
totui satisfctoare ntruct capul coloanei de aer insuflat provine din spaiul mort
anatomic i are compoziia aerului atmosferic. Realizarea unui schimb gazos
eficient este ns condiionat de lipsa oricrei suferine pulmonare la victim i
posibilitatea insuflrii unui volum mare de aer de ctre reanimator (de dou ori
volumul curent).

Dac apneea nu este asociat cu stop cardiac (puls carotidian prezent), se

impune continuarea ventilaiei artificiale n ritmul respiraiei obinuite (12
respiraii/minut adult i 20 respiraii/minut la copil).
Dac respiraia spontan se reia, bolnavul va fi aezat n decubit lateral n
poziie de com, n vederea transportului. Se va avea n vedere ca ntoarcerea
capului, gtului i trunchiului s se fac simultan (n ax).
3. Masajul cardiac extern
Constatarea absenei pulsului la a. carotid, impune realizarea unei circulaii
artificiale a sngelui la creier i inim, pn ce prin aplicarea suportului vital
avansat poate realiza reluarea activitii spontane a cordului i a respiraiei.
Masajul cardiac extern (MCE) se realizeaz prin aplicarea de compresiuni la
nivelul treimii inferioare a sternului, cu podul palmelor aezate una peste alta,
pacientul fiind poziionat n decubit dorsal pe un plan rigid (fig.23). Compresiunile
trebuie s fie verticale utiliznd i o parte a greutii corporale, iar membrele
superioare ntinse din articulaia cotului, cu degetele ridicate, evitnd a se apsa
coastele, astfel nct s realizeze o deplasare a sternului de 4-5 cm, la adult. Este
important ca durata apsrii s fie egal cu cea a relaxrii (50 % din durata
ciclului). Relaxarea presupune ntreruperea apsrii fr ridicarea minilor de pe
stern. Frecvena optim a compresiunilor este de 80-100 pe minut. La bolnavii care
au pierdut snge se recomand ridicarea membrelor inferioare n timpul masajului
pentru a crete ntoarcerea venoas i a ameliora astfel circulaia.

Fig. 23 Masajul cardiac extern

Pentru a coordona ventilaia cu compresiile cordolui se recomand un raport
2:15 cnd resuscitarea este efectuat de un singur reanimator i 1:5 pentru doi
reanimatori. Cnd bolnavul este intubat intercalarea insuflrilor ntre compresii nu
este absolut necesar putnd fi aplicate concomitent.
Eficiena resuscitrii este probat de reducerea midriazei, recolorarea
extremitilor i palparea pulsului sincron cu compresiile.
Fiziologia circulaiei n cursul MCE
Exist dou teorii care explic circulaia sngelui n cursul MCE:

1. Teoria pompei cardiace, conform creia sngele este pompat din

ventriculul stng ca urmare a compresiunii cordului ntre stern i coloana
vertebral, deplasrile laterale fiind mpiedicate de sacul miocardic. Valvulele
atrio-ventriculare se nchid, iar valvulele aortic i pulmonar se deschid permind
fluxul sngelui n arterele pulmonar i aort. n momentul relaxrii compresiei
toracice, sngele va umple cavitile cordului.
2. Teoria pompei toracice (7, 8) presupune c prin compresiunile toracice ar
rezulta o cretere a presiumi n toate structurile intratoracice i n special n
vasculatura intratoracic. Presiunea intratoracic crescut este transmis n mod
egal la structurile intratoracice i n mod inegal la arterele i venele extratoravcice.
Venele ce conduc sngele la cordul drept colabeaz i presiunea intratoracic
generat de MCE se va transmite la artera carotid i nu la vena jugular.
Gradientul de presiune arterio-venoas creat la nivelul vaselor extratoracice explic
direcia anterograd a fluxului sanguin, cordul servind mai ales drept conduct
dect drept pomp. n timpul fazei de relaxare a compresiei, presiunea intratoracic
scade i permite ntoarcerea sngelui venos n sistemul venos intratoracic. Teoria
"pompei toracice" explic posibilitatea ca bolnavii care tuesc viguros imediat
dup instalarea stopului cardiac (FV) s poat s rmn o vreme contieni
(resuscitarea "prin tuse") (9).
Metode recente de ameliorare a fluxului sanguin n cursul resuscitrii au
ncercat s augmenteze mecanismul de "pomp toracic" prin aplicarea simultan a
ventilaiei i compresiilor toracice (10) sau prin interpunerea compresiilor
abdominale n momentul relaxrii compresiei toracice. (11). ntruct nu au
ameliorat rata supravieuirii, utilizarea lor nu este recomandat.
n prezent se consider c ambele mecanisme de "pomp cardiac" i
pomp toracic au rol n realizarea unei circulaii artificiale n cursul resuscitrii.
Dac MCE este aplicat corect, realizeaz o TA sistolic de peste 100 mm
Hg. TA diastolic este ns foarte sczut (10 mmHg), astfel nct TA medie din a.
carotid rareori depete 40 mm Hg, iar fluxul sanguin carotidian 20 - 30 % din
normal (4). Aceasta asigur un aport de snge oxigenat la limita viabilitii celulei
corticale. De aceea ntreruperea masajului mai mult de 5 secunde (15 secunde
pentru defibrilare sau intubaie traheal) comport riscul agravrii suferinei
celulare. De asemeni, palparea bilateral a pulsului carotidian n timpul masajului
prezint risc de ischemie cerebral, iar ridicarea capului bolnavului desupra
planului cordului redace sau chiar suspend circulaia cerebral.
n concluzie, msurile de resuscitare din cursul suportalui vital bazal reuesc
oxigenarea creierului i meninerea viabilitii neuronilor corticali, dar datorit
fluxului cerebral sczut bolnavul nu-i poate rectiga cunotina. De asemeni,
valorile sczute ale TA diastolice n cursul MCE asigur un flux coronarian sczut
i de regul cordul nu-i reia spontan activitatea.

4. Lovitura precordial
Aplicarea unei lovituri cu pumnul pe mijlocul sternului de la o nlime de
aproximativ 30 cm poate transforma energia mecanic ntr-un impuls electric care
ar putea fi urmat de o contracie miocardic. Iniial, lovitura precordial a fost
recomandat numai n primele momente de la oprirea cordului (sesizat pe
monitorul ECG). S-a considerat c aplicarea tardiv, pe un cord hipoxic poate
declana o fibrilaie ventricular. ntruct dureaz doar cteva secnnde i efectul
proaritmic este irelevant pentru situaia stopului cardiac, n prezent lovitura
precordial a fost inclus ca manevr standard cu care trebuie s nceap
resuscitarea cardio-respiratorie, indiferent de timpul scurs de la momentul opririi
cordului (12).
B. Suportul vital avansat
Are ca obiectiv restabilirea activitii cardiace de pomp prin mijloace
medicamentoase i fizice i trebuie iniat ct mai rapid (n primele 8 minute de la
oprirea cordului).
Deoarece masajul i ventilaia nu pot fi ntrerupte din cauza riscului cerebral
suportul vital avansat presupune: 1). meninerea suportului vital bazal, dar cu
utilizarea unui echipament specializat; n vederea restabilirii activitii spontane a
cordului se vor realiza cile de acces pentru 2). administrarea medicamentelor i se
va efectua defibrilarea cordului ct mai curnd posibil.
1). Continuarea suportului vital bazal
Dezobstrucia cii aeriene. n aceast etap meninerea unei ci aeriene
libere se realizeaz prin intubaia traheii, care este preferabil s se fac pe gt;
ncercarea de intubaie pe nas dureaz mai mult i poate produce leziuni ale
mucoasei nazale, surs de sngerare dac ulterior se va impune administrarea de
streptokinaz (cazul unui IMA). Riscul lezrii mduvei cervicale prin manevra de
hiperextensie a capului necesar pentru intubaia oral trece pe un plan secundar.
Realizarea precoce a intubaiei traheale poate servi i drept cale de administrare a
medicamentelor necesare pornirii cordului.
n cazul unei intubaii dificile se recomand inseria mtii laringiene care
poate fi utilizat de la nceput pentru meninerea libertii cii aeriene,
reprezentnd o alternativ favorabil plasrii tubului oro-faringian (Guedel).
Ulerior bolnavul poate fi intubat cu ajutorul unui mandren dur din cauciuc trecut
n trahee prin orificiile laringiene. O alt modalitate de dezobstrucie n urgen,
cnd intubaia traheal nu este posibil, este plasarea combitubului (figura 24).

Fig. 24 Plasarea combitubului la nivelul esofagului i traheei

Realizarea cii aeriene pe cale chirurgical (cricotirostomia, traheostonia
percutan dilataional, traheostonia vera) este rareori necesar. Vine n discuie la
bolnavii cu traumatisme maxilofaciale extinse, cu leziuni ale laringelui sau cu
deformiti anatomice serioase.
Ventilaia artificial. Ventilaia gur-la-gur sau gur-la-nas este nlocuit cu
ventilaia prin dispozitive interpuse ntre reanimator i bolnav: tubul faringian
Guedel sau tubul Brooke, n form de S, care conine o valv unidirecional;
masc facial (pliabil, de buzunar, Laerdal); masc laringian; tub traheal. Cel
mai simplu dispozitiv este Ambu Life Key, sub forma unui breloc pentru cheia de
contact a automobilului. Conine o folie de plastic care se aplic pe faa/gura
pacientului i este prevzut cu o valva unidirecional.
Masajul cardiac. Meninerea unei circulaii artificiale pe perioada suportului
vital avansat se realizeaz cel mai eficient prin continuarea masajului cardiac
extern. n situatii excepionale, cnd MCE este ineficace, se poate aplica masajul
cardiac intern (MCI). n acest caz, fluxul sanghin este mai eficient, determinnd
crterea perfuziei cerebrale i coronariene. Instituirea MCI presupune ns personal
calificat i echipament pe care nu l avem la ndemn, ntrziindu-se astfel
nceperea resuscitrii. De aceea aplicarea MCI trebuie rezervat plgilor toracice
penetrante, traumatismelor toracice severe, hemotoracelui, tamponadei cardiace
sau situaiilor n care toracele este deja deschis. Dispozitivele mecanice de
comprimare a sternului nu au intrat n practica curenta i nu pot nlocui MCE
manual.
2. Tratamentul medicamentos
Adrenalina. Este considerat medicamentul de elecie n tratamentul tuturor
formelor de oprire cardiocirculatorie. Restabilirea activitii cordului n cazul
asistoliei i a disociaiei electromecanice este condiionat de injectarea
adrenalinei. n cazul fibrilaiei ventriculare, adrenalina transform fibrilaia cu
unde mici i rapide n fibrilaie cu unde mari, mai uor de defibrilat. Efectele
benefice ale adrenalinei la bolnavii cu stop cardiac sunt determinate de
proprietile sale alfa-stimulante, care asigur creterea TA diastolice n cursul
MCE i amelioreaz fluxul sanguin miocardic i cerebral. Recent s-a demonstrat c
pentru succesul resuscitrii, presiunea de perfuzie coronarian trebuie s creasc
peste 15 mmHg (14). Utilitatea aciunii beta 1 stimulante a adrenalinei este

controversat, deoarece poate determina creterea muncii inimi (consumul de

oxigen) i reducerea perfuziei subendocardiace. Doza optim este 1 mg i.v. (1 ml
sol. 1:1 000 sau 10 ml sol 1:10 000) repetat la 3 - 5 minute interval. Administrarea
unor doze unice mari, de 2 - 5 mg i chiar 5 - 10 mg nu modific rezultatul la
distan (rata supravieuirii). n general supravieuirea este cu att mai mare, cu ct
este nevoie de mai puin adrenalin pentru pornirea cortului.
Bicarbonatul de sodiu. Nu se administreaz de rutin. Oprirea cardiocirculatorie genereaz metabolism n anaerobioz, cu acumularea acidului lactic.
Aerdoza metabolic trebuie combtut ntruct deprim miocardul, produce
vasodilataie, crete permeabilitatea capilar i diminu aciunea catecolaminelor
pe aparatul cardiovascular. Totui, soluia de bicarbonat de sodiu trebuie
administrat cu pruden, ntruct poate produce o suprancrcare cu Na, cu
hiperosmolaritate i edem cerebral, iar alcalemia, deplaseaz curba de disociere a
oxihemoglobinei spre stnga, diminund furnizarea de oxigen esuturilor i reduce
posibilitatea de combatere a fibrilaiei ventriculare. Paradoxal, bicarbonatul de
sodiu poate produce acidoza celular prin eliberare de CO 2 care ptrunde rapid n
celule.
Ct timp cordul nu i-a reluat activitatea, circulaia artificial nu este
capabil s mobilizeze acidul lactic acumulat n periferie. Pe de alt parte, n
condiile unei circulaii artificiale, volumul de distribuie al bicarbonatului este
mic, acionnd doar zona central unde, administrat n exces, produce
hiperosmolaritate i alcalemie. n consecin, soluia de bicarbonat de sodiu nu se
administreaz de la nceputul resuscitrii (n primele 20 minute), deoarece n cazul
relurii activitii cordului i a circulaiei, pH-ul sngelui se corecteaz spontan. De
asemeni, doza trebuie s fie redus, 1 mEq/kg din soluia molar (8,4 %) sau
semimolar (4,2 %). Repetarea administrrii se va face n raport de rezultatele
examinrilor de laborator (Astrup).
Atropina. Poate fi utilizat n cazul bradicardiilor severe care preced stopul
cardiac. Se injecteaz 0,5 - 1 mg i.v. Doza total de blocaj vagal este de 3 mg i.v.
administrat de la nceput.
Xilina. Administrat n soluie 2 % faciliteaz defibrilarea cordului i
previne o nou fibrilaie ventricular. De asemeni, este util n tratamentul
tahicardiei ventriculare i a extrasistolelor ventriculare. Posologie: 1 mg/kg i.v.
doz iniial, apoi 0,5 mg/kg dup 8 - 10 minute, repetat pn la doza total de 3
mg/kg.
Procainamida hidrocloric. Este recomandat cnd xilina este
contraindicat sau ineficace. Se ncepe cu 20 mg/min (pn la o doz total de 1 g)
i se continu cu perfuzie de 1 - 4 mg/min.
Tosylatul de bretylium. Recomandat n tahicardia ventricular i fibrilaia
ventricular refractar la asocierea defibrilare electric + adrenalin + xilin. Doza

iniial 5 mg/kg i.v. Efectul nu apare imediat i trebuie s continum resuscitarea

defibrilarea cel puin 30 minute dup administrarea medicamentului. Se poate
repeta pn la doza total de 30 - 35 mg/kg.
Calciul. Are o valoare terapeutic redus n resuscitare. Unica indicaie
pentru administrarea calciului este tratamentul stopului cardiac asociat cu
hiperpotasemie i hipocalcemie (dup transfuzie masiv) sau asociat cu
supradozare cu blocante ale canalelor pentru calciu. Doza: sol. Cl 2Ca 10 %, 2 ml/
70 kg (2 - 4 mg/kg) i.v., soluie gluconat de Ca 10 %, 3-8 ml/70 kg i.v. Doza se
poate repeta dup 10 minute.
Potasiul. n situaia unei fibrilaii ventriculare rezistente, se poate asocia
administrarea unei singure doze de 20 mEq soluie KCl i.v.
Administrarea lichidelor. Este necesar pentru meninerea accesului la ven.
Se utilizeaz soluie salin 0,9 % sau soluie glucoz 5 %, administrat lent. Nu se
vor depi 10 ml/kg realiznd o expansiune volemic cu 10 %, att ct reprezint
hipovolemia relativ din stopul cardiac. n cazul stopului cardiac consecutiv unei
hipovolemii acute se vor administra soluii coloidale.
Cile de administrare ale medicamentelor
Calea intravenoas. Este calea de elecie. Se utilizeaz vena jugular
extern sau venele din fosa cubital (n general sistemul venos cav superior).
Prezint dezavantajul prelurii lente a medicamentului de la periferie i impune
splarea venei cu un bolus de 20 ml lichide i, la nevoie, ridicarea extremitii.
Calea venoas central permite aciunea mai rapid a medicamentului, dar prezint
risc de complicaii i de ntrerupere a MCE. Dac dup injectri n vene periferice
circulaia nu se reia, se poate tenta cateterizarea unei vene centrale (vena jugular
intern sau vena subclavicular) de ctre un reanimator experimentat, dar nu
nainte de defibrilare. Cateterul central servete i pentru instituirea tratamentului
trombolitic care nu va fi aplicat dup o puncie central nereait pe partea opus.
Calea endobronic. Reprezint o alternativ pentru calea i.v. Medicamente
instilate n alveole ajung imediat la ventriculul stng (cu 2 secunde mai repede
dect dup injectarea intravenoas periferic). Pe aceast cale se pot administra
adrenalina, xilina, atropina. Se impune creterea dozei (2 - 3 mg adrenalin, 300400 mg xilin) i diluarea cu 20 ml ser fiziologic. Instilarea se va face printr-un
cateter introdus dincolo de vrful tubului traheal, urmat de cteva insuflri rapide.
Calea intraosoas. Este utilizat la copii. Se injecteaz doze mai mari, n
special adrenalin.
Calea intracardiac. Este considerat periculoas. Expune bolnavul la
complicaii; pneumotorace, hemopericard, aritmii intratabile n urma injectrii
intramiocardice a adrenalinei, agravarea suferinei cerebrale datorit ntreruperii

MCE. Puncionarea trebuie fcut n spaiul IV intercostal stng, razant cu

marginea sternului, cu un ac lung de 12 cm.
3) Defibrilarea cordului.
Fibrilaia ventricular este cauza opririi cordului n 80 % din cazuri din care
majoritatea bolnavi cu suferine coronariene. Defibrilarea precoce este cel mai
important factor pentru supravieuirea acestor bolnavi i trebuie s reprezinte
primul gest al resuscitrii.
Aplicarea unui oc electric nesincronizat pe torace suprim activitatea
multiplilor centrii heterotopi ventriculari aducnd toate fibrele miocardului la
acelai nivel de depolarizare. Pentru convertirea unei fibrilaii ventriculare trebuie
realizat depolarizarea simultan a unui numr ct mai mare de miocite ("masa
miocardic critic"). Numrul de fibre miocardice interceptate depinde de poziia
electrozilor i mrimea curentului electric. Pentru ca o poriune ct mai mare din
ventriculul stng s se gseasc n calea curentului electric se recomand
poziionarea antero-lateral cu electrodul negativ plasat sub clavicula dreapt
imediat n dreapta sternului i electrodul pozitiv n dreptul apexului cardiac, pe
linia axilar anterioar.
Doza de energie necesar pentru primul oc electric este de 3 Joules/kg la
adult i 2 Joules/kg la copil i se poate crete la 5 Joules/kg n cazul repetrii
ocului. La adult se aplic trei ocuri consecutive de 200 J, 200 J i 360 J. Ulterior
se utilizeaz doza maxim de 360 J. Pentru ca energia calculat s ajung la
bolnav, trebuie redus impedana transtoracic, prin ndeprtarea prului de pe
torace i depresarea tegumentelor i prin aplicarea pe electrozi de geluri bune
conductoare de electricitate. Electrozii, cu diametrul de 12 - 14 cm, se aplic ferm
pe torace (apsare de 11,5 kg). Pentru conversia unei tahicardii ventriculare cu puls
se aplic un oc electric de 50 J.
Indicaiile aplicrii ocului electric sunt: fibrilaia ventricular i tahicardia
ventricular fr puls periferic detectabil. O alt indicaie este situaia n care
substratul opriri cardiace nu este cunoscut, avnd n vedere c n 80 % din cazuri
cauza stopului cardiac este fibrilaia ventricular. n caz de stop cardiac prin
asistolie, ocul electric rmne fr rezultat, dar nu prejudiciaz starea cordului.
Algoritmul resuscitrii cardio-respiratorii (CPR) (12)
1. ECG indic fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular fr puls
a. Lovitur precordiala
b. Defibrilare cu 200 Jouli
c. Defibrilare cu 200 Joali
d. Defibrilare cu 360 Jouli
e. Intubaie traheal i acces i.v.
f. Injectare de adrenalin 1 mg i.v.

g. 10 secvene de resuscitare cardiopulmonar (CPR), constituite

fiecare din10 compresiuni la o ventilaie
h. Defibrilare 360 Jouli
i. Defibrilare 360 Jouli
j. Defibrilare 360 Jouli.
Etapele f-j se reiau n aceast ordine de cte ori este necesar, pn la
pornirea cordului, sau pn cnd alte msuri de tratament sunt mai potrivite (de
exemplu n cazul trecerii n asistolie). Sunt necesare cteva precizri referitoare la
acest algoritm:
- succesiunea celor trei defibrilri va fi ntrerupt de efectuarea CPR
dect n cazul n care rencrcarea defibrilatorului necesit un timp prelungit.
Se efectueaz La nevoie 1-2 secvene CPR 5/1.
- este important ca intubaia traheal i accesul i.v. s fie realizate
concomitent de doi membri diferii ai echipei de resuscitare, iar manoperele
s nu determine o oprire mai lung de 10 - 15 secunde ntre ultima defibrilare
i reluarea CPR - punctul g.
ntre secvenele d i h intervalul de timp va fi de maximum 2 minute.
Trecerea la punctul h al algoritmului o vom face fr a atepta efectul adrenalinei
administrater la punctul f.
- fiecare bucl e-j ofer posibilitatea unei scurte verificri a
corectitudinii intubaiei traheale i accesului venos i ajustarea lor n caz de
nevoie. Ventilaie cu oxigen 100 % dac e posibil.
- n cazul fibrilaiei ventriculare sau a tahicardiei ventriculare fr puls
defibrilarea electric este mai important dect administrarea adrenalinei.
- unui pacient intubat dar fr acces i.v., drogurile (adrenalin,
atropin) i pot fi administrate intratraheal n cantitate dubl sau tripl.
Aceast soluie va fi utilil numai cnd accesul i.v. prezint dificulti majore.
- dup efectuarea a trei bucle f-j se va administra bicarbonat de sodiu
1 mmol/kg pentru combaterea acidozei. Repetarea acestei administrri
(50 mmol) poate fi luat n considerare dup fiecare trei bucle e-j efectuate preferabil n funcie de parametrii Astrup.
- dup efectuarea a cte trei cicluri f-j se pot administra substane
antiaritimce (xilin, bretylium tosylat). Utilizarea lor nu este obligatorie;
experiena arat c ele pot avea efecte pozitive. Administrarea de sruri de
calciu, magneziu, potasiu nu i-au dovedit eficiena - utilizarea acestor
substane este empiric.
- uzual, resuscitarea nu se abandoneaz ct vreme ECG indic
fibrilaie ventricular. n condiiile unui pacient hipotermic sunt posibile
succese terapeutice chiar i dup o or de resuscitare. naintea ntreruperii

resuscitrii, se poate lua n considerare utilizarea i a unui alt defibrilator ori

schimbarea poziiei electrozilor.
- masajul cardiac intern are indicaie rar n acest context (defibrilare
dificil: intoxicaie medicamentoas, hipotermie sever) i este controversat.
2. ECG indic asistola
a. Lovitur precordial
b. Dac nu se poate exclude 100 % fibrilaia ventricular, 3 defibrilri
a cte 200 J 200J 360J.
c. Intubaie traheal i acces i.v.
d. Injectare adrenalin 1 mg i.v.
e. 10 secvene CPR 5:l
f. Atropin 3 mg i.v.
g. Cardiostimulare electric artificial (pace_maker) n cazul apariiei
unor unde P ori a oricrei alte activiti electrice
h. Reluarea ciclului c-e de de 3 ori
i. Injectare de adrenalin 5 mg i.v. dac dup punctul h nu este
evident nici o activitate electric.
j. Reluarea ciclurilor c-e.
Precizri:
- atropina 3 mg i.v. (punctul f) se administrez o singur dat n cursul
resuscitarii, dup primul ciclu c-e. Doza este suficient pentru realizarea unui
blocaj complet al tonusului vagal.
- ca i n cazul algoritmului precedent, ntreruperile prelungite ori
nejustificate ale secvenelor CPR 5:1 sunt total contraindicate.
- exgeptnd bolnavii hipotermici dup 15 minute de resuscitare
continu i corect, continuarea algoritmului nu ofer perspective
suplimentare n cazul n care cordul nu i-a reluat activitatea electric.
3. Disociaia electromecanic - ECG indic prezena complexelor QRS dar
pulsul este absent.
a. Cutarea i recunoaterea cauzelor specifice i corectabile ale
tabloului clinic de disociaie electromecanic. Aplicarea terapiei specifice
lor. Aceste cauze sunt mai frecvent urmtoarele: hipovolemia, pneumotorax
sub tensiune, tamponada cardiac, embolia pulmonar masiv, intoxicaia
medicamentoas (supradozare), hipotermia, dezechilibrul electrolitic.
b. Intubaie traheal, acces i.v.
c. Adrenalin 1 mg i.v.
d. 10 secvene CPR 5:l
e. Reluarea ciclului c-d. Dup fiecare reluare se pot administra,
suplimentar, cte unul din urmtoarele droguri: CaCl2, bicarbonat de Na,
vasopresoare, adrenalin 5 mg i.v.

Precizri:
- disociaia electromecanic presupune existena activitii electrice,
dar i celei mecanice. Diagnosticul de certitudine este dificil deoarece
evaluarea clinic a activitii mecanice a cordului este uneori extrem de
dificil. Prognosticul afeciunii este srac, fie c este vorba de o disociaie
electromecanic adevrat, fie c este vorba despre una aparent clinic.
Excepie fac situaiile n care cauza disociaiei este recunoscut i adecvat
tratat (vezi mai sus, punctul a.). Din acest motiv, punctul a. algoritmului este
de o importan major.
- drogurile menionate la punctul e. nu au recomandare de rutin, dar
pot fi eficiente.
la fel ca n celelalte cazuri de resuscitare, efectuarea manoperelor nu
trebuie s se ntrerup, pentru mai mult de 10 - 15, secunde succesiunea CPR
5:1.
C. Suportul vital prelungit
Dup restabilirea activitii cardiace resuscitarea vizeaz meninerea
activitii cordului i a respiraiei i refacerea integral a funciilor neuronale,
avnd drept consecin recuperarea pacientului. Mijloacele utilizate sunt
farmacologice i presupun internarea bolnavului n secia de terapie intensiv.
Transferul se face dac: funcia respiratorie i ritmul cardiac s-au stabilizat,
accesul la ven este asigurat, sunt disponibile surs de oxigen, un monitor portabil
i un defibrilator i exist personal adecvat pentru continuarea resuscitrii. Se
recolteaz probe sanguine pentru analiza statusului acidobazic, electrolitic, gazelor
sanguine. Bolnavul se menine sub observai i monitorizare permanente. Se
recomand radiografie toracic.
Protecia cerebral se poate realiza prin: 1). ameliorarea fluxului sangui
cerebral, 2). reducerea metabolismului cerebral 3). prevenirea autolizei
postischemice.
1. Meninerea unei presiuni de perfuzie cerebral adecvate (normal i chiar
uor crescut) este esenial pentru recuperarea supravieuitorilor dup un stop
cardiac. Ameliorarea fluxului cerebral presupune:
a. creterea pentru o perioad scurt a tensiunii arteriale (TA sistolic
120 - 150 mmHg) utiliznd ca substan presoare dopamina.
b. reducerea hipertensiunii intracraniene prin combaterea edemului
cerebral cu diuretice osmotice (manitol 1 g/kg i.v., repetat dac starea
neurologic se deterioreaz sau n perfuzie 0,3 g/kg/or timp de 12 - 48 ore)
diuretice de ans (furosemid 0,5-1 mg/kg i.v.) i corticoizi (metilprednisolon
5 mg/kg i.v., apoi 1 mg/kg i.v. la 6 ore).

c. ameliorarea reologiei sngelui prin hemodiluie (cu dextran 40)

pn ce hematocritul ajunge la 35 % i administrare de antiagregante
plachetare.
2. Reducerea nivelului metabolic cerebral, care se realizeaz prin:
a). controlul temperaturii corpului (hipotermie moderat 30-32 C,
pentru o perioad scurt de timp).
|
b). administrare de anticonvulsivante pentru prevenirea/controlul
crizelor convulsive care cresc consumul de oxigen cerebral: difenilhidantoin
(fenitoin) 7 mg/kg i.v., repetat.
c). administrarea de barbiturice (tiopental 2 - 5 mg/kg i.v. repetat la
nevoie) n scopul combaterii convulsiilor. n encefalopatia ischemic
postoprire cardiac barbituricele nu exercit un efect protector, putnd
asigura protecie cerebral numai n cazul unei ischemii focale sau
incomplete.
d). utilizarea unor hipnotice nonbarbiturice (etomidat, midazolam) sau
anestezice inhalatorii (isofluran), cu efecte protectoare cerebrale
promitoare, dar nc insuficient documentate.
3. Blocarea reaciilor de autoliz declanate de ischemie i sindromul de
reperfuzie cu genez de radicali liberi de O2 i lezare a membranelor prin
peroxidare fosfolipidic ar putea ameliora suferina cerebral postoprire cardiac,
scop pentru care au fost propuse:
a. tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu (nimodipina)
b. ndeprtarea radicalilor liberi de oxigen prin administrarea unor
substane ca (glutationul, dimetilsulfoxidul, vitamina E, manitolul,
dexametazona.
Alte msuri aplicate n perioada suportului vital prelungit au ca obiective
optimizarea funciilor respiratorie, cardiovascular, metabolic, hepatic i renal,
pentru a asigura supravieuirea ntregului organism. Aceasta presupune
oxigenoterapie i, de regul, ventilaie artificial, meninerea i optimizarea TA
(eventual cu adrenalin sau dopamin n perfuzie), tratamentul aritmiilor,
combaterea acidozei metabolice, reechilibrarea hidroelectric i nutriia
pacientului, meninerea normotermiei cu evitarea hipertermiei. Dup pornirea
cordului adrenalina constituie cel mai bun cardiotonic putnd fi administrat lent,
cu un injectomat sau cu un micropicurtor. Se ajusteaz doza optimal care asigur
echilibrul circulator fr tahicardie excesiv sau semne de iritabilitate miocardic
(0,1 - 0,2 g/kg/or).
Resuscitarea la copil

nainte de a trece la expunerea particularitilor resuscitrii copilului (1, 15)

este necesar s oferimi cteva date privitoare la cauzele opririi cardiace la aceast
grup de vrst. Acestea pot fi urmtoarele:
a) hipoxia, secundar insuficienei respiratorii din obstruciile aeriene
superioare;
b) hipovolemia, secundar adesea sindroamelor de deshidratare, care la copil
evolueaz rapid i sunt mult mai ru tolerate dect n cazul adultului;
c) septicemia;
d) bolile cardiace congenitale;
e) sindromul morii subite, n special n cazul nou-nscuilor i sugarilor.
La aceste cauze specifice se adaug o bun parte din cauzele ntlnite la
adult. Din punct de vedere al tehnicii manoperelor de resuscitare i al posologiei
drogurilor utilizate exist, de asemenea, cteva observaii:
- frecvena ventilrii artificiale: 20-40 insuflaii/minut
- frecvena masajului cardiac: peste 100 compresiun/minut
- deprimarea sternului: 1-2 cm
- presiune maxim de insuflaie n cile respiratorii: 40 cm H2O
- defibrilare cu o energie de 2-4 J/kg
Algoritmurile de resuscitare sunt urmtoarele:
1. Fibrilaia ventricular
a. lovitura precordial
b. defibrilare 2 J/kg
c. defibrilare 2 J/kg
d. defibrilare 4 J/kg
e. intubaie traheal, acces i.v., ventilaie cu oxigen 100 %
f. adrenalin 10 mcg/kg
g. secvene CPR 5:1, timp de 1 minut
h. defibrilare 4 J/kg
i. defibrilare 4 J/kg
j. defibrilare 4 J/kg
k. adrenalin 100 mcg/kg
l. reluarea ciclului g-k.
- dup 3 reluri ale ciclului g-k, se pot administra substane
antiaritmice alcalinizante pentru combaterea acidozei.
- trebuie avut permanent n vedere necesitatea eventual a unui aport
electrolitic.
- hipotermia controlat poate aduce beneficii
2. Asistolie
a. lovitur precordial

b. intubaie traheal, acces i.v., ventilaie cu oxigen 100 %

c. adrenalin 10 mcg/kg
d. secvene CPR 5:1 timp de 3 minute
e. adrenalin 100 mcg/kg
f. administrare de lichide sau ageni alcalinizani
- secvena d. se continu eu e. sau f., eventual alternativ, urmnd ca
ciclul s se reia cu punctul d.
3. Disociaia electromecanic
a. intubaie traheal, acces i.v., ventilaie cu oxigen 100 %
b) adrenalin 10 mcg/kg
c) lichide 20 ml/kg
d) secvente CPR 5:1 timp de 3 minute
e) adrenalin 100 mcg/kg
- se execut cicluri repetate d-e.
- se au n vedere cauzele posibile de disociaie electromecanic (vezi
resuscitarea adultului), diagnosticarea i tratarea lor de urgen, concomitent
cu desfurarea resuscitrii.
Particularitile resuscitrii la gravide
Resuscitarea cardiopulmonar n cursul sarcinii urmeaz acelai algoritm ca
i la femeia negravid. Totui, organismul gravidei are un comportament fiziologic
i fiziopatologic special, diferit de al femeii negravide, n plus fa de acest aspect,
trebuie luat n considerare att prezena ftului, ct i posibilitatea ca alterrile
homeostaziei ce survin n cursul opririi cardiace s declaneze modificri acute n
sfera genital a gravidei (avort, moartea ftului, etc). Avnd n vedere aceste fapte,
vom meniona cteva particulariti privitoare la femeia gravid:
- n decubit dorsal (poziia comun n care se efectueaz resuscitarea) uterul
gravid va comprima puternic att cava inferioar, ct i aorta. Aceasta duce la
reducerea important a volumului circulant prin scderea ntoarcerii venoase i la
scdere-substanial a fluxului arterial renal i uterin. n ansamblu, ambele
modificri confer o eficien mult sczut manevrelor de resuscitare i ntunec
prognosticul matern i fetal. Pe acest considerent, nc de la nceputul resuscitrii,
gravida va fi poziionat n decubit semilateral stng. n aceast poziie efectuarea
compresiilor precordiale va fi mai dificil dar ele pot fi realizate cu o eficien
satisfctoare.
- extragerea de urgen a ftului prin operaie cezarian contribuie la reuita
resuscitrii i urmrete acelai deziderat al ameliorrii ntoarcerii venoase.
Manopera mbuntete mult pronosticul matern i se va efectua n primele 4
minute de la oprirea cordului. La o vrst fetal sub 26 sptmni primeaz
prognosticul gravidei (16).

- n cazul gravidei, incidena intubaiei dificile este de aproximativ 6 ori mai

mare. De asemenea, masajul cardiac intern are o indicaie mult mai precoce dect
la alte categorii de pacieni i trebuie aplicat dup 15 minute de masaj cardiac
extern care nu a conferit un status circulator mulumitor (17).
necul
necatul prezint o hipoxemie acut provocat de obicei de un. laringospasm
reflex n scopul prevenirii aspiraiei i mai rar de prezena apei n plmni. De
asemeni, majoritatea necailor aspir o cantitate mic de ap care se absoarbe
rapid n circulaia pulmonar. Din acest motiv, primul obiectiv al resuscitrii
trebuie s fie reoxigenarea, fr a pierde timp cu ncercrile de drenare a apei din
plmni.
Prima msur de aplicat este ventilaia, artificial gur-gur sau gur-nas
care trebuie nceput ct mai curnd posibil: n cursul scoaterii victimei din apa
adnc de ctre un nottor experimentat sau dup ce victima a fost adus n apa
puin adnc, plasnd capul acesteia pe genunchiul salvatorului.
Nu este necesar curirea cilor respiratorii de ap aspirat. n cazul
obstruciei de lichid de vrstur sau fragmente de corpi strini se vor folosi
tehnicile standard pentru dezobstrucia cilor aeriene.
n caz de accident prin sritur n ap trebuie s se suspecteze o leziune de
coloan cervical. n acest caz respiraia artificial trebuie practicat innd capul
victimei ntr-o poziie neutr, efectund subluxarea mandibulei i evitnd flexia i
hiperextensia capului. La ntoarcerea corpului, capul, gtul i toracele trebuie
meninute aliniate n ax.
Masajul cardiac extern nu trebuie ncercat n ap, dect dac salvatorul este
special instruit n acest sens. Pentru aplicarea acestuia victima trebuie scoas la mal
ct mai repede posibil.
Constatarea stopului cardiac impune instituirea imediat a suportului vital
avansat (defibrilare, intubaie traheal, adrenalin i.v.), ori de cte ori condiiile o
permit.
Internarea n spital este obligatorie, chiar dac dup resuscitarea aplicat la
locul accidentului victima redevine constient. Leziunile pulmonare (edem
pulmonar) se pot dezvolta pn la cteva ore dup imersie n ap.
n cazul necailor n ap foarte rece, n special copii, recuperarea
neurologic complet este posibil i dup o perioad de imersie de 20 - 40 minute,
mai ales dac ventilaia spontan s-a reluat precoce dup resuscitare.
Electrocutarea
Trecerea curentului electric prin corp produce leziuni variate de la arsur i
edemaierea tegumentelor pn la oprirea respiraiei i a cordului. Severitatea

leziunilor depinde de tipul de curent i mrimea energiei eliberate, de rezistena la

trecerea curentului i traiectul curentului electric.
Cele mai grave leziuni apar n cazul curentului de nalt tensiune. Trecerea
acestuia prin cord produce FV sau asistolie, iar trecerea prin creier produce apnee
urmat de oprire cardiac secundar (asistolie anoxic).
Primele msuri vizeaz ntreruperea contactului victimei cu sursa de curent
electric. Dup constatarea morii clinice se aplic msurile de resuscitare cardiopulmonar dup algoritmul cunoscut.
Curentul alternativ poate induce contracturi tetanice ale musculaturii
scheletice cu fractura oaselor lungi i leziuni ale coloanei vertebrale, care trebuie
imobilizate nainte de aplicarea msurilor de resuscitare.
Arsurile electrice ale feei sau regiunii anterioare ale gtului, generatoare de
edem, ngreuneaz aplicarea msurilor de dezobstrucie a cilor respiratorii.