GUA CLNICA DE ATENCIN PARA PACIENTES

CON FIEBRE AMARILLA - HAVR

La fiebre amarilla es una enfermedad producida por un virus de la familia flaviviridae (o
arbovirus del grupo B). El virus de la fiebre amarilla tiene un tropismo visceral especfico en
humanos y produce lesiones en el hgado, riones, corazn y tubo digestivo, entre otros.
Para el presente protocolo se toman en cuenta las manifestaciones clnicas, didcticamente las
manifestaciones agudas se dividen en tres fases:
1. Fase de infeccin, congestiva o roja (0 a 3 das).
2. Fase de remisin transitoria (horas a 2 das).
3. Fase de intoxicacin, amarilla o ictero-hemorrgica (hasta el 10 da de
enfermedad).
Es importante sealar que la evolucin y pronstico de la enfermedad son poco predecibles;
algunos autores mencionan que el pronstico mejora si se hace un diagnostico precoz,
idealmente en fase de infeccin, y que en ese momento se asegure un manejo agresivo, cuyos
pilares fundamentales debern ser el reposo absoluto y la hidratacin adecuada del enfermo.
DEFINICION DE CASO: Paciente procedente de zona endemo-epidmica (brote) que
presenta en forma brusca sensacin de alza trmica, cefalea intensa, con nuseas y vmitos,
dorso-lumbalgia e inyeccin conjuntival; puede acompaarse de coluria, diarrea,
estreimiento, epigastralgia o dolor abdominal difuso y postracin. El antecedente de
vacunacin antiamarlica como dato negativo puede orientar al entrevistador.
Generalmente al segundo o tercer da del inicio de los sntomas se puede encontrar
leucopenia y albuminuria. Pueden hallarse tambin alteraciones electrocardiogrficas. El
signo de FAGET persistente, disociacin pulso/temperatura persistente, se considera como
de mal pronstico.
Para nuestro medio el diagnstico diferencial de la fiebre amarilla moderada a severa deber
incluir: hepatitis viral B y D, paludismo por Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum,
dengue, Enfermedad de Carrin, leptospirosis y fiebre tifoidea. En otros medios segn
prevalencia deber pensarse en otras fiebres hemorrgicas virales (arbovirosis y fiebres
hemorrgicas sudamericanas).
TRATAMIENTO GENERAL DE LA FIEBRE AMARILLA
Todo paciente que clnicamente entre en la definicin de caso probable de fiebre amarilla,
debe ser hospitalizado de inmediato, si es que es atendido en el hospital o centro de salud; si
es evaluado en un puesto perifrico de salud o en su domicilio es preferible evaluar y
ponderar el riesgo/beneficio de su traslado a un centro asistencial de mayor nivel; en la
mayora de los casos ser recomendable manejarlo in situ, para evitar el agravamiento de
su condicin clnica.
En cualquiera de las circunstancias anteriormente descritas, deber llenarse de inmediato la
ficha clnico-epidemiolgica suministrada por la Oficina General de Epidemiologa (OGE) y
comunicar el caso a los niveles superiores correspondientes.
Segn el grado de complejidad del sistema de salud y la magnitud del brote, se puede formar

un equipo mvil de atencin (equipo itinerante del puesto centinela) que estar dispuesto para
acudir de inmediato a la vivienda de los pacientes afectados, para suministrarles tratamiento
en el lugar segn su grado de evolucin y gravedad.

EXAMENES AUXILIARES EN PUESTOS PERIFRICOS

Gota Gruesa: especialmente en zonas endmicas de malaria.
Orina Completa: interesa el hallazgo de albuminuria y sedimento patolgico (compromiso
renal); la albuminuria se puede determinar por el uso de cintas reactivas, cido sulfosaliclico
o simplemente por calentamiento y uso de cido actico o vinagre.
Hemograma: es frecuente el hallazgo de leucopenia.
De contar con un laboratorio mejor implementado se realizarn las pruebas hematolgicas y
bioqumicas requeridas, especialmente la glicemia, es de inters saber los valores de
transaminasas, bilirrubina total y fraccionada, urea y creatinina, perfil de coagulacin, tiempo
de protrombina, protenas totales y fraccionadas, examen parasitolgico de heces, radiografa
de pulmones y electrocardiograma entre otros. Para el manejo de un paciente con fiebre
amarilla en estado crtico es importante contar con una unidad de cuidados intensivos y un
laboratorio que nos pueda medir gases arteriales y electrolitos.
RECOMENDACIONES GENERALES
La asistencia del personal de enfermera, debidamente entrenado, es muy importante.
En todo monitoreo debe vigilarse el equilibrio hdro-electroltico al fin de evitar cualquier
exceso o defecto de hidratacin y de suministro de electrolitos. La mejor manera de
cuantificar una hidratacin adecuada es la observacin de la orina emitida: sta debe ser
mayor de 1 mL/Kg/hora.
Frecuencia de control de funciones vitales, segn etapa clnica del paciente.
Identificar y tratar oportunamente las complicaciones asociadas.
En caso de no contar con el resultado de gota gruesa en un periodo de tiempo razonable,
administrar 2 tabletas de cloroquina (300 mg de base), que es la dosis supresiva de fiebre para
los casos de malaria, la respuesta favorable se hace evidente en un lapso de 12 a 24 horas. El
diagnstico de malaria u otra enfermedad, como hepatitis viral B, no descarta la posibilidad
de estar ante un probable caso de fiebre amarilla cuando nos encontramos en brote.
La secuencia de los eventos clnicos puede "quemar etapas" lo cual puede confundir al
examinador, por lo tanto la capacitacin y el entrenamiento del personal encargado del
manejo de los pacientes que padecen fiebre amarilla debe ser supervisada continuamente.
MANEJO DE LA ETAPA INICIAL DE LA FIEBRE AMARILLA (periodo de infeccin,
etapa congestiva o roja).
1.-

Reposo absoluto. No usar inyecciones intramusculares.

2.-

Mantener al paciente bajo un mosquitero.

3.-

Sales de rehidratacin oral de acuerdo a requerimientos del paciente,

idealmente no menor de 3 litros al da, puede ser combinada con otras

infusiones empleadas en la medicina tradicional local, como agua de
verbena", lancetilla o "caigua amarga".
4.-

Dieta lquida o blanda segn tolerancia.

5.-

Disminuir temperatura por medios fsicos, de ser necesario puede

administrarse paracetamol por va oral.

6.-

Metoclopramida (Primperan) 10 mg EV condicional a vmitos, en nios 0.2 0.3

mg/Kg/dosis. No usar Dimenhidrinato (gravol) por su mayor efecto sedante central.
Tampoco debe usarse Domperidona (NETAF) por el riesgo de producir
taquiarritmias y muerte sbita.

7.-

Medir diuresis y hacer balance hdrico horario estricto. El dbito urinario debe
ser mayor de 1mL/Kg/hora.

8.-

CFV cada 4 - 6 horas.

En los casos de fiebre amarilla leve a moderada el ingreso a la etapa de remisin transitoria
puede conducir a la resolucin del proceso y por lo tanto la fase de intoxicacin puede no
presentarse o ser "benigna", depender del estado inmunolgico del paciente y del manejo
inicial de la enfermedad. De no presentarse mayores complicaciones, el alta puede darse al
dcimo da de la evolucin natural de la enfermedad; debe recomendarse reposo relativo por
un lapso no menor de 15 das del periodo de la convalecencia, la dieta hipercalrica y los
suplementos vitamnicos sern de ayuda.
Como se vuelve a repetir, la evolucin de la enfermedad suele ser impredecible. A
continuacin se enumeran los 6 principales signos de alarma, que nos pueden indicar eventos
mayores o de gravedad en la evolucin de la enfermedad; el saberlos reconocer nos conduce
a un manejo teraputico agresivo en previsin de complicaciones que pueden conducir a la
muerte del paciente, usualmente se presentan despus de la fase de remisin transitoria.
SIGNOS DE ALARMA EN FIEBRE AMARILLA.
1.-

VOMITOS PERSISTENTES.

2.-

ALTERACION DEL SENSORIO. Excitacin psicomotriz o bradipsiquia,

puede tratarse de encefalopata heptica, alteracin hidro-electroltica o
hipoglicemia.

3.-

OLIGURIA RELATIVA A INGRESOS.

4.-

HIPOTENSION ARTERIAL (ORTOSTATICA).

5.-

SANGRADO O DITESIS HEMORRGICA. Piel, mucosas y digestivo.

Realizar tacto rectal (prueba del tacto rectal y agua oxigenada), adems
realizar la prueba del torniquete (en caso de no existir sangrado evidente).

6.-

BRADICARDIA PERSISTENTE.- Especialmente si el paciente est febril:

signo de FAGET persistente.

De presentarse cualquiera de los signos anteriormente descritos se debe proceder a

instalar una brnula en una va perifrica adecuada.
1.-

En el adulto una brnula N 16 o 18 es la indicada. La higiene de esta va

perifrica debe realizarse por lo menos 2 veces al da con alcohol yodado.

2.-

Dextrosa al 10% al 1N (hipersodio 2 amp. + Kalium 1 amp). Puede

mantenerse como va o para asegurar los requerimientos hdricos del paciente.
El peligro de hiperpotasemia es constante especialmente si hay sangrado
digestivo alto o si hay dao renal, ante la presuncin de este riesgo debe
evitarse el uso de potasio.

3.-

De presentarse alteracin del sensorio poner 3 amp. EV de Dextrosa al 33%

(por la posibilidad de hipoglicemia), no esperar a corroborarlo por exmenes
bioqumicos.

4.-

De ser necesario poner SNG, ante los primeros indicios de sangrado, clampada
mientras come: para diagnostico de HDA y, segn indicacin mdica,
evacuacin del residuo gstrico 2 horas post ingesta de alimentos, para
disminuir el cido clorhdrico.

5.-

Dieta hipoproteica (20 gr.), preferir ingesta de frutas y vegetales.

6.-

Sales de rehidratacin oral segn tolerancia. Asegurando un aporte hdrico no

menor a 3 litros diarios.

7.-

Posicin: cabeza y tronco levantados a 30 y evitar movimientos

innecesarios de la cabeza (prevenir el aumento de la presin intracraneal).

8.-

Disminuir la temperatura por medios fsicos y/o paracetamol (no usar

aspirina). Cada grado centgrado de aumento de temperatura requiere un
incremento del 13% de consumo de oxgeno.

9.-

De no disminuir la temperatura puede usarse metamizol (Antalgina,

Fenalgina) 1gr. diluido en 20 cc. de dextrosa al 33% o cloruro de sodio, debe
aplicarse lentamente (en 5 a 10 minutos).

10.-

Metoclopramida (Primperan) 10 mg. 1 amp. EV condicional a vmitos (no

usar dimenhidrinato). Tampoco debe usarse Domperidona (NETAF).

De comprobar sangrado digestivo, no debe esperarse una HDA franca, el tacto rectal positivo
al agua oxigenada puede ser el inicio de eventos severos, debe manejarse como una
encefalopata de grado II. En caso que la infusin de dextrosa con electrolitos contenga
potasio, debe cambiarse por otra solucin que no lo contenga para evitar el peligro de
hiperkalemia.

1.-

Vitamina K (Konakion) 10 mg, 1 amp EV o SC por 6 a 10 das consecutivos.

2.-

Ranitidina (Atural, Ulcern, Zantac) 50 mg EV c/8h o 150 mg PO c/12h. De

contar con cimetidina (Tagamet, Ulcimet) usar 200mg, 1 amp. EV c/8h o 400
mg, 1 tab. PO c/12h.

3.-

Metronidazol (Flagyl) 250-500 mg PO o por SNG (diluido en 20 cc) c/8h.

Para disminuir la flora bacteriana.

4.-

Pepsamar 1 tab. PO 1 hora despus del desayuno, almuerzo, cena y antes de

dormir.

5.-

Enema evacuante cada 8 o 6 horas, puede usarse agua de "verbena" o "caigua

amarga" si el paciente o familiares del mismo confan en ellos como parte de
la medicina tradicional regional. El objetivo es disminuir la flora bacteriana
intestinal.

6.-

Balance hdrico horario estricto. Para el control de la diuresis puede ser

necesario el uso de un colector urinario, especialmente si el paciente tiene
compromiso del sensorio, en lo posible debemos evitar el uso de sonda vesical
por el riesgo de facilitar una infeccin sobre-agregada.

7.-

Control de Funciones Vitales cada 2-4 horas.

MANEJO DE LOS VOMITOS PERSISTENTES.

DEFINICION:
Todo paciente con diagnstico de FA y que presenta problemas de vmitos incoercibles (ms
de 5 episodios por hora).
TRATAMIENTO:
1.
La SNG debe desclamparse, solo ser usada para administrar los
medicamentos y para la aspiracin del residuo gstrico. Si reciba dieta oral
sta debe suspenderse. Debe administrarse Metoclopramida (Primperan) 10
mg. 1 amp. EV cada 8 horas; en caso de nios debe calcularse entre 0.2 0.3
mg./Kg./dosis (la dosis diaria para nios menores de 6 aos, por va parenteral,
no debe exceder de 3 mg./Kg./da; por va oral la dosis mxima es de 0.5
mg./Kg./da)
MANEJO DE LA OLIGURIA RELATIVA.
DEFINICION:
Todo paciente que presenta disminucin del dbito urinario menor de 1 mL/kg/hora en el
monitoreo horario a pesar de recibir aporte hdrico adecuado.
TRATAMIENTO:
En caso de presentar una disminucin del dbito urinario en relacin a los ingresos, debe
revaluarse el estado hdrico del paciente, verificar si el aporte recomendado fue o no

administrado (descartar oliguria prerrenal). Si la oliguria es persistente a pesar de la buena

hidratacin debe pensarse en dao renal. De ser posible debe solicitarse un examen de orina
completa y las pruebas bioqumicas correspondientes.
1.-

Suspender el aporte de potasio parenteral.

2.-

Proteger y asegurar una adecuada funcin renal, para tal efecto pueden usarse
inicialmente dosis bajas de diurticos osmticos: Manitol al 20% (Diurecide)
100 cc EV c/8horas (0.25 - 0.5 gr./Kg./dosis), en bolo; debe esperarse una
diuresis mnima de 1mL/Kg./h. De no contar con Manitol puede usarse
Furosemida (Lasix) 0.5 mg/Kg/dosis cada 8 - 12 horas (20 mg dosis).
MANEJO DE LA OLIGO-ANURIA.

DEFINICION:
Paciente con FA y con dbito urinario menor de 0.5 mL/Kg/hora.
TRATAMIENTO
Si a pesar del manejo anterior no hay respuesta adecuada o, peor an, el dbito urinario
disminuye con riesgo de producirse anuria entonces la posibilidad de estar ante un dao renal
irreversible es mucho ms evidente.
1.-

Presin Venosa Central. Mantenerla entre 8 a 10 cm de H20.

2.-

Asegurar buena hidratacin con cloruro de sodio al 0.9%.

3.-

Ver la posibilidad de usar expansores plasmticos, en caso que el problema

sea la hipotensin arterial sostenida; si se usa plasma o expansores coloidales
deben administrarse posteriormente diurticos en dosis efectivas.

4.-

Manitol (Diurecide) 250 mL (50 gr.) en 15 a 30 minutos, 1 gr./Kg. Si al cabo

de 2 horas no hay diuresis:

5.-

Titular Furosemida (Lasix): 1 mg/Kg. EV, esperar 2 horas, la diuresis debe ser
por lo menos 0.5 mL/Kg./hora (30 - 40 mL). Si no hay diuresis duplicar la
dosis a 2 mg/Kg. EV. Si no hay diuresis se debe duplicar la dosis o pasar a la
dosis mxima de 6 mg/Kg. (mximo 200 mg/dosis). Si con los intentos hay
diuresis adecuada se debe repetir esta dosis efectiva cuantas veces sea
necesario para tener una diuresis mnima de 500 mL/da.

Si no hay diuresis no se debe seguir intentando y no se debe emplear Manitol.

Requiere dilisis (por presentar posiblemente NTA).
MANEJO DE LA ACIDOSIS METABOLICA LEVE A MODERADA.
DEFINICION:
Paciente con trastorno de la funcin renal, clnicamente con oligo-anuria o poliurea, que
refiere sensacin de falta de aire, segn la tradicin semiolgica se le conoce como hambre

de aire (respiracin de Kusmaul).

TRATAMIENTO:
1.Dextrosa al 10% AD 1000 cc + hipersodio 1 amp +bicarbonato de sodio 3
amp. No usar lactato.
2.-

Si come: Pepsamar 1-2 tab. D/A/C y antes de dormir (para quelar los fosfatos
de la dieta) no se debe usar anticidos con magnesio.

3.-

Oxigeno: 3 L/min. (hmedo). Por cnula binasal.

MANEJO DE LA IRA EN FASE POLIURICA.

DEFINICION
Paciente con FA, que despus del tratamiento de la IRA oligurica, presenta un flujo renal
mayor de 03 litros en 24 horas.
TRATAMIENTO
1.
Reemplazar las prdidas con cloruro de sodio o solucin de dextrosa al 10% +
1 amp. de hipersodio + 3 amp. de bicarbonato. Para ello se requiere de un
balance hdrico estricto. Despus del octavo da de enfermedad y durante la
fase polirica debe reponerse el potasio que se pierde especialmente por orina,
para ello se requiere de un adecuado dosaje de electrolitos o en caso contrario
contar con datos clnicos, de laboratorio o electrocardiogrficos que nos
puedan orientar en su reposicin. Una ventaja es la administracin de SRO
como estrategia para la reposicin de electrolitos.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
DEFINICION:
Paciente con FA que presenta un episodio de hematemesis (vmito oscuro en poso de caf
o sangre roja rutilante) mayor de 50 mL.
TRATAMIENTO:
1.Lavado por la SNG con agua o suero fisiolgico a temperatura ambiente.
2.-

Enema de Lactulosa: Lactulosa (Lipebn) 15 a 30 mL + agua 150 mL: c/6 - 12

3.-

Transfusin de sangre fresca: 2 unidades. Administrar 1 amp. de Gluconato de

Calcio diluido post - transfusin.

Estas medidas son complementarias a las ya mencionadas anteriormente y como parte de un

tratamiento integral. No olvidar el riesgo de sobrecarga que puede significar la
administracin de sangre total (idealmente debiera emplearse plasma fresco congelado), una
medida agregada puede ser la administracin de 20 mg. de Furosemida despus de terminada
cada transfusin. El empleo de inhibidores H2, Vitamina K, Metronidazol, Dextrosa al 10% y
oxgeno son siempre indicaciones imprescindibles del manejo.

MANEJO DEL CHOQUE Y BRADICARDIA SOSTENIDA.

DEFINICION:
Todo paciente que presente choque y bradicardia sostenida, que no responde a la
administracin fluidos ni a la terapia convencional. Lo ideal es manejarlos en una Unidad de
Cuidados Intensivos.
TRATAMIENTO:
Todo paciente que presente choque y bradicardia sostenida tiene mal pronstico. Por lo tanto
el lugar ideal para manejarlos es una Unidad de Cuidados Intensivos.
El paso 3 del manejo general de los signos de alarma, administracin de 60 mL de dextrosa al
33% puede ser suficiente en caso que estemos ante un caso de hipoglicemia.
Los pasos 1, 2 y 3 del manejo de la oligo-anuria, son importantes: PVC, cloruro de sodio y
expansores plasmticos. Son necesarias evaluaciones repetidas y cuidadosas del equilibrio
hidrosalino y del estado cardiovascular durante el periodo de intoxicacin.
En los pacientes que presenten manifestaciones de hipotensin, el objetivo primordial es
identificar la reduccin del volumen de sangre circulante a causa de prdida o secuestros
excesivos de lquido. Si la hidratacin, la oxigenacin y la correccin de la acidsis (pasos 1
y 3) no resuelven el problema de la hipotensin, o si hay indicios de un componente
cardigeno importante, ser necesario efectuar una evaluacin y monitorizacin
hemodinmica de mayor complejidad.
1.-

Considerar el uso de inotrpicos positivos: Dopamina (Intropin) o Dobutamina

(Dobutrex). La Dobutamina ofrece mayor ventaja en casos de bradicardia
sostenida, a causa de su mayor efecto
cronotrpico positivo. Las
concentraciones tisulares de calcio pueden estar disminuidas y el potasio
extracelular estar incrementado (esto ha ocurrido en modelos animales
experimentales, podran obstaculizar la funcin de bombeo sistlico e
intervenir en el choque de la fiebre amarilla) por lo tanto es importante tratar
la hiperkalemia y mejorar el aporte de calcio, el uso del electrocardiograma y,
mejor an, la medicin de los electrolitos sern la gua a considerar:

2.-

Gluconato de Calcio 10% (10 mL) + Dextrosa al 33% (10 mL) EV lento cada
12 u 8 horas.
MANEJO DEL COMA Y LAS CONVULSIONES.

El coma y las convulsiones, que se producen en raras ocasiones (tnico - clnicas), se deben
generalmente a encefalopata metablica y entre ellas al dao heptico y renal asociados a
hipoxemia que conducen a la produccin de hemorragias petequiales perivasculares y a
edema perivascular e intersticial en el cerebro.
La correccin de los desordenes metablicos de base, el tratamiento de la hipoglicemia, la
oxigenacin adecuada y el tratamiento del edema cerebral con el uso de Manitol pueden ser
de ayuda:
1.-

Manitol 20% (Diurecide) 250 mL en 15 a 30 minutos EV c/6 -8 horas. Se usa

1 gr./Kg./dosis. Desde el tercer da disminuir en forma gradual para evitar el
efecto de rebote.

2.-

En caso de convulsiones, el empleo de anticonvulsivantes es controversial; el

empleo de Diazepan, en algunos casos, podra empeorar o precipitar la
encefalopata; es preferible el uso de Fenilhidantona: 15 mg/kg/da x 1 da a
dosis carga y luego 100 mg/c/8horas x da.
MANEJO DE LAS INFECCIONES SECUNDARIAS.

La neumona bacteriana es una complicacin frecuente de la fiebre amarilla grave. En los

pacientes que sobreviven a la hepatitis pero sufren necrosis tubular aguda (NTA), la
septicemia es una de las principales complicaciones y causas de muerte. En estos casos se
requiere un tratamiento inmediato de las infecciones bacterianas con antibiticos; depender
del nivel hospitalario y de la consideracin y experiencia del clnico en la eleccin de los
mismos; puede ser discutible el uso de los antibiticos que se ponen a consideracin en la
presente gua de atencin.
1.-

Tratamiento antimalrico completo en caso de comprobarse malaria por

prueba teraputica o gota gruesa.

2.-

Los antibiticos se utilizarn de acuerdo a la evaluacin y si hay evidencia

clnica o microbiolgica de infeccin: Cloramfenicol (disminuir a 2 gr./da en
insuficiencia heptica) + Gentamicina (ajustado a funcin renal, puede usarse
c/24 horas). En lo posible infundir los antibiticos diluidos y administrados
por volutrol, no olvidar las interacciones entre antibiticos bactericidas y
bacteriostticos.

Cefalosporina de primera generacin: cefalotina, cefazidal (ajustado a funcin

renal). Las cefalosporinas de tercera generacin como la ceftriaxona ofrecen
mayor cobertura en algunas complicaciones como las neurolgicas.

Ampicilina/Sublactam (Unasyn) 1.5 gr. c/8 horas EV.

Quinolonas (Ciprofloxacina), ideal en IRA.

RECOMENDACIONES FINALES.

El paciente hospitalizado por fiebre amarilla debe permanecer en reposo absoluto; el alta
debe postergarse, aunque el paciente no presente mayor sintomatologa, hasta el dcimo da
de la evolucin natural de la enfermedad, todo esto en el contexto de prevenir complicaciones
"tardas" de la fase de intoxicacin.
El reposo relativo posterior al alta no debe ser menor de 15 das, la ingesta de una dieta
hipercalrica y el suplemento de vitaminas pueden ser de ayuda durante el periodo de
convalecencia.

Cuadro No. 1
PRINCIPALES CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS
DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL SER HUMANO

1. Hgado

Necrosis coagulativa en hepatocitos.

Estn preservadas las clulas alrededor de las venas centrales y
de los espacios portales (necrosis de la zona intermedia).
Cuerpos de Councilman.
Acumulacin de microvesculas de grasa en el citoplasma.
Inclusiones nucleares eosinfilas (cuerpos de Torres).
Depsito de pigmento en las clulas de Kupffer (cuerpos de
Villela).
Inflamacin escasa o nula.
Conservacin casi completa de la armazn de reticulina; no hay
fibrosis post necrtica.

2. Rin

Tumefaccin turbia, alteracin grasa y necrosis del epitelio tubular.

Cilindros hialinos y granulosos en la luz tubular.
Coloracin biliosa del epitelio tubular.
Reaccin de Schiff positiva en la membrana basal glomerular.
No existe inflamacin; no hay fibrosis post necrtica.

3. Corazn Tumefaccin turbia, degeneracin, infiltracin grasa, necrosis de

fibras musculares del nodo sinoauricular y del fascculo
auriculoventricular.
4. Cerebro Hemorragias petequiales perivasculares, eritrodiapdesis, edema
perivascular e intersticial.

Cuadro No. 2
MANIFESTACIONES EXTRA HEPTICAS DE DAO
DEL HGADO EN LA FIEBRE AMARILLA
HEMORRAGIA

Disminucin de la sntesis de los factores de coagulacin

que dependen de la vitamina K
Coagulacin intravascular diseminada.

HIPOGLICEMIA

Disminucin de la glucogenlisis y gluconeognesis.

Reduccin de la depuracin de insulina (?).

HIPOTENSIN

Mengua de la capacidad de destoxificacin de sustancias

vasoactivas, endotoxinas (?).
Disminucin del flujo sanguneo heptico, secuestro
portal (?).
Hemorragia.

ACIDOSIS
METABLICA

Hipotensin.
Deterioro del metabolismo de carbohidratos.
Insuficiencia renal aguda.

INSUFICIENCIA
RENAL

Hipotensin, disminucin de flujo sanguneo renal

efectivo.

ENCEFALOPATA

Alteraciones metablicas.
Menoscabo de la capacidad de destoxificacin de
sustancias neuroactivas (?).
Disminucin del flujo sanguneo enceflico (?).

Cuadro No. 3
PERIODOS CLINICOS DE LA FIEBRE AMARILLA Y
SUS PRINCIPALES MANIFESTACIONES
Da
0-3

3-4

4-10

Periodo
Clnico
Infeccin

Sntomas

Inicio sbito, fiebre,

cefalea intensa, dorsolumbalgia, nuseas,
vmitos, postracin y
letargo.
Remisin / Disminucin de la
Remisin
fiebre y los dems
Transitoria sntomas, que dura de 2
a 48 horas.
Intoxicacin Fiebre, vmitos,
Hemorragias,
debilidad, ansiedad.

Signos

Resultados de
Laboratorio

Fiebre, conjuntivas Viremia, leucopenia

congestionadas,
hipersensibilidad
abdominal,
bradicardia relativa.

Ictericia, oliguria,
hemorragias
intensas,
hipotensin,
choque,
agitacin,
postracin, estupor
y coma.

Disminucin de la
viremia, aparicin de
anticuerpos, pruebas
de funcin heptica
anormales,
albuminuria,
hiperazoemia,
pruebas de
coagulacin
anormales,
hipoglicemia,
alteraciones
electrocardiogrficas.

Cuadro No. 4
CUADRO CLINICO DE LA FIEBRE AMARILLA
FASE DE INFECCIN (CONGESTIVA O ROJA)
FIEBRE ALTA
CEFALEA INTENSA
DORSOLUMBALGIA
NUSEAS Y VMITOS
ESCALOFRIOS
POSTRACIN INTENSA
DIARREAS
FOTOFOBIA
DESHIDRATACIN
FASE DE REMISIN TRANSITORIA
MEJORA DE TODOS LOS SNTOMAS
FASE DE INTOXICACIN (ICTERO-HEMORRGICA)
VMITOS PERSISTENTES
DIARREAS
HEMATEMESIS Y MELENA
ICTERICIA
DOLOR ABDOMINAL ALTO O DIFUSO
MANIFESTACIONES HEMORRGICAS EN OTROS
NIVELES
OLIGURIA QUE PUEDE LLEGAR A LA ANURIA (NTA-IRA).
CONVULSIONES (RARO)
ALTERACIN DEL SENSORIO: OBNUBILACIN,
ESTUPOR, COMA.

Cuadro No. 5
FORMAS CLINICAS DE LA FIEBRE AMARILLA

FRUSTA

DIGESTIVA

ICTERO - DIGESTIVA

ICTERO - HEMORRAGICA

ICTERO - HEMORRAGICA - RENAL:

REPRESENTA DEL 10 al 20% DEL TOTAL DE
CASOS.
LA LETALIDAD VA DEL 50 AL 80% DE LOS
CASOS

Cuadro No. 6
DIAGNOSTICO EN FIEBRE AMARILLA
CUADRO CLINICO
EXAMENES AUXILIARES:
Hemograma Completo
Transaminasas
Urea Creatina
Amilasa
Orina Completa
Bilirrubina Total y Fraccionada
Gases y Electrolitos
EXAMENES ESPECIFICOS:
Aislamiento del virus.
Anticuerpos.
Histopatologa.
Inmunohistopatologa

Cuadro No. 7
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA
FIEBRE AMARILLA GRAVE
* PARASITOSIS
Malaria producida por Plasmodium falciparum

* INFECCIONES BACTERIANAS
Fiebre Tifoidea
Leptospirosis
Fiebre Recurrente transmitida por garrapatas
Enfermedad de Carrin

* INFECCIONES POR RICKETTSIAS

Tifus
Fiebre Q

* INFECCIONES VIRICAS
Hepatitis Vrica; en especial, hepatitis B fulminante
y Hepatitis Labrea por el agente delta.
Fiebre del Valle del Rift
Fiebre Hemorrgica de Crimea y El Congo
Otras Fiebres Hemorrgicas (De Lassa, por los Virus
de Marburg y de Ebola, Fiebre Hemorrgica Boliviana)
* ESTADOS TOXICOS PROVOCADOS POR INTERVENCIONES
QUIRURGICAS O MEDICAMENTOS

REQUERIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE CASOS LEVES:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Sales de Rehidratacin Oral (SRO)

Dextrosa al 10% AD 1000 cc.
Cloruro de Sodio al 20% por 20cc.
Brnula No. 16 20
Equipo de Venoclisis
Cloruro de Potasio 14.9% por 10 cc.
Metoclopramida por 100mg.
Metamizol por 1000 mg.
Paracetamol por 500mg.
Vitamina K por 10 mg.

20 sobres
04 frascos
08 ampollas
02 equipos
02 equipos
04 ampollas
02 ampollas
02 ampollas
08 tabletas
05 ampollas

REQUERIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE CASOS GRAVES:

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26.
27.
28.
29.
30.

Dextrosa 10% AD 1000cc.

Dextrosa al 33% AD por 20cc.
Cloruro de Sodio 0.9% AD 1000cc.
Cloruro de Sodio al 20% por 20cc.
Cloruro de Potasio al 14.9% por 10cc.
Manitol al 20% 1000cc.
Vitamina K por 10mg.
Brnulas (No. 16, 18 o 20)
Metronidazol tabletas de 500mg.
y/o suspensin 250mg/5mL
Metoclopramida por 10mg.
Pepsamar (hidrxido de Aluminio)
Ranitidina 50mg.
Furosemida 20mg.
Sales de Rehidratacin Oral
Cloramfenicol de 1gr.
Gentamicina de 80mg.
Penicilina G Sdica por 1 milln UI
Bolsas para Transfusin Sangunea
Equipo de Transfusin
Equipo de Venoclisis
Scalp Vein (No. 18, 20, 23)
Sonda Nasogastrica (No. 12 al 16)
Sonda Foley (No. 12 y 14)
Guantes Descartables
Gluconato de Calcio
Agujas Descartables (No. 21 a 23)
Metamizol por 1000mg.
Llave de Triple va
Volutrol

20 frascos
10 ampollas
05 frascos
40 ampollas
10 ampollas
04 frascos
10 ampollas
03 equipos
20 tabletas
02 frascos
12 ampollas
50 tabletas
20 ampollas
20 ampollas
25 sobres
20 viales
20 ampollas
60 viales
04 bolsas
02 equipos
04 equipos
02 agujas
02 sondas
02 sondas
10 pares
10 ampollas
10 agujas
05 ampollas
02 llaves
02

ESTADOS CLNICOS DE ENCEFALOPATA HEPTICA:

I

Alteracin del hbito del sueo, del afecto (euforia o depresin), prdida de la
orientacin espacial, mentalidad lenta, asterixis leve.
II Somnoliento pero responde a rdenes simples, comportamiento inapropiado,
incontinencia, asterixis marcada.
III Estuporoso, duerme la mayor parte del tiempo pero se despierta, confusin marcada,
habla atropelladamente, enredado.
IV Comatoso, no responde a estmulos dolorosos, con frecuencia la asterixis est
ausente.

BALANCE HDRICO:
Prdidas:
Agua fecal:
Insensibles:
Hiperventilacin:

Fiebre Persistente:
Operacin Abdominal:
Orina, Vmito, Diarrea.

100 mL/d (40 mL/1000 caloras ingeridas).

12 mL/Kg./d (0.5 mL/Kg./hora).
150 mL c/5 respiraciones/min. Por encima de 15
respiraciones por minuto.
Leve:
500 mL/d (8 mL/Kg./d).
Moderada: 1000 mL/d (15 mL/Kg./d).
Severa:
2000 mL/d (30 mL/Kg./d).
5 mL por c/C/Kg./d por encima de 37C.
5 mL/Kg./hora en sala de operaciones.
Cuantificacin de prdidas por el Servicio de Enfermera.

Ingresos:
Dieta
Lquidos EV
Agua Endgena:
Agua de Alimentos:

300 mL/d.
400 mL/1000 caloras digeridas.

Hipersudoracin: