INTRODUCCIN.

MICET
OMA

El micetoma es una infeccin crnica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia
a afectar los huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente indoloro y
fstulas a travs de las cuales se elimina pus y granos constituidos por filamentos. Los
agentes causales son de origen exgeno y pueden ser hongos (eumicetoma) o
actinomicetales (actinomicetoma).

Actinomicetoma de 5 aos de evolucin que afecta pierna y muslo. Se observan

deformidad, ndulos y fstulas que drenan pus con granos.
HISTORIA
La enfermedad fue conocida en la India durante muchos siglos antes de Cristo, con el
nombre sanscrito de "Padavalmika" (pie hormiguero). En 1846 Colebrook la denomino
"pie de Madura" refirindose a la regin India del mismo nombre; la denominacin
micetoma mykes: hongo, oma: tumor, fue acuada por Vandyke Carter en 1861 en
Bombay, India, el cual identifico dos variedades de granos: blancos y negros propios de la
etiologa mictica.
En 1874, McQuestin sealo la existencia de micetomas en Amrica; la primera
descripcin fue realizada en los Estados Unidos de Norteamrica por Wright en 1894, en
Mxico 1909 y 1911 por Linderberg y Cicero.

EPIDEMIOLOGIA
Los micetomas son ms frecuentes en el hombre que en la mujer en una
proporcin 5:1, la mayor parte de los enfermos son trabajadores rurales o han
vivido en el campo
Los actinomicetos aerobios y los hongo verdaderos que causan micetoma viven en
la tierra y sobre restos vegetales, en particular astillas, espinas y clavos sirven
como vehculos del agente causal, que penetra a travs de la piel
Las regiones de mxima incidencia de micetoma son el frica intertropical, Mxico
y Amrica central; y en Amrica del Sur en orden de frecuencia se encuentran en
Brasil, Venezuela, Argentina y Ecuador.
OCUPACIN Y EDAD.
Este padecimiento afecta a personas en la edad productiva; esto es, la mayora de casos
se presenta en pacientes que se encuentran entre los 20 y los 50 aos de edad. Lavalle
en un trabajo publicado en 1966 donde revisa las caractersticas de 119 pacientes,
encontr que 76% de los pacientes tena entre 16 y 45 aos.
ETIOLOGIA
Se reconocen 2 grandes grupos de micetoma el eumicetoma y el actinomicetoma. El
primero, como el prefijo seala, es producido por hongos verdaderos; el actinomicetoma
en realidad es producido por bacterias que semejan hongos
Eumicetomas

Madurella grisea
Madurella mycetomatis
Pseudallescheria boydii
Fusarium solani
Exophiala jeanselmei

Actinomicetomas

Nocardia brasiliensis
Nocardia otitidis-caviarum
Actinomadura madurae
Actinomadura pelletieri
Streptomyces somaliensis

MECANISMO DE INFECCIN.
El micetoma se adquiere por inoculacin traumtica agentes etiolgicos a travs de la
piel. Diversos trabajos, como el de Basset et al., demuestran la importancia de las
lesiones cutneas con espinas como mecanismo de infeccin; ellos refieren que en dos
casos de micetoma donde el tejido afectado contena espinas de Mimosaceae, al
cultivarlas obtuvieron en un caso Pyrenochaeta romeroi y en otro Leptosphaeria
senegalensis. En Mxico existe gran nmero de cactceas que probablemente tengan
importancia en la transmisin de la enfermedad.
FISIOPATOGENIA.
De acuerdo con varias investigaciones, en los ratones es suficiente slo un inculo con la
concentracin adecuada para que se desarrolle la enfermedad. En el trabajo realizado por
Macotela-Ruz et al., los autores sugieren que inoculaciones repetidas del microorganismo
en baja concentracin provocan una sensibilizacin del tejido y posterior desarrollo del
micetoma.
Una vez que la bacteria o el hongo se localizan en los tejidos y sobrevive, se presenta una
inflamacin aguda a nivel local con llegada de NPM y activacin de macrfagos. Estudios
realizados por Burgois y Beaman en 1974 mostraron que aunque la mayora de bacterias
son fagocitadas y destruidas, algunas logran sobrevivir hasta 16 das y pueden
reproducirse. Los agentes no destruidos proliferan y forman colonias en el interior del
tejido conocidas como "granos"; el desprendimiento de los pseudofilamentos de la
periferia del grano ocasiona una inflamacin continua con formacin de nuevas
estructuras parasitarias y colecciones de pus, que al fusionarse forman los trayectos
fistulosos generalmente limitados por tejido fibroso; cuando las fstulas alcanzan la
superficie, forman un ndulo que posteriormente se reblandece y abre liberando pus
conteniendo colonias parasitarias del agente.
El tejido conjuntivo formado alrededor de los microabscesos y de las fstulas produce una
retraccin que ocasiona el aspecto deprimido de las fstulas antiguas. La presencia de
micro abscesos, fstulas, inflamacin, edema y fibrosis provoca externamente la
deformidad y dureza del rea afectada e internamente obstruccin de la circulacin por
compresin mecnica y por arteritis. Estos cambios histolgicos influyen en la pobre
respuesta teraputica en los pacientes con evolucin prolongada.

LOCALIZACIN DE LAS LESIONES.

Por la naturaleza saprofita de los agentes causales de micetoma que posibilita la infeccin
principalmente por traumatismo en pie o pierna, todas las casustica de frecuencia
muestran un franco predominio de afeccin a extremidades inferiores, pero de acuerdo
con las costumbres de trabajo o de vestido y a las condiciones socioeconmicas, los
porcentajes de frecuencia presentados en cada rea topogrfica por diferentes autores,
pueden tener alguna variacin.
AGENTES ETIOLGICOS.
a) Hongos causantes de micetoma.
Eumicetomas
Madurella grisea
Madurella mycetomatis
Pseudallescheria boydii
Fusarium solani
Exophiala jeanselmei

Actinomicetomas
Nocardia brasiliensis
Nocardia otitidis-caviarum
Actinomadura madurae
Actinomadura pelletieri
Streptomyces somaliensis

DIAGNSTICO.
Actualmente, en medicina existen tcnicas muy complejas para el diagnstico de las
enfermedades infecciosas; sin embargo, en este padecimiento la mayora de las veces se
realiza por procedimientos tradicionales simples.
- Examen directo.
La observacin del material purulento que drena a travs de las fstulas permite identificar
los granos macroscpicos en los eumicetomas y, al examen microscpico, en la mayora
de los actinomicetomas. Las caractersticas morfolgicas de los granos entre las que se
encuentran el tamao, forma, dimetro de los filamentos o pseudofilamentos que los
forman, color, presencia de clavas o de flecos son auxiliares muy tiles para establecer la
etiologa. El estudio de estas caractersticas nos permite tener una orientacin muy clara
sobre la etiologa fngica o bacteriana del micetoma.

- Cultivo.
Cuando es posible, los granos de actinomicetales se mezclan y se lavan con solucin
salina isotnica (SSI), se centrifugan a 3000 rpm y posteriormente el sedimento se
siembra en ADS y en ADS con antibiticos; el desarrollo de la mayora de los agentes se
presenta despus de dos o tres semanas de incubacin a 25C. Otro medio adecuado
para su desarrollo es el de Lowenstein-Jensen que se incuba en las mismas condiciones.
Las colonias tienen bordes bien definidos e irregulares, aspecto creo o membranoso,
generalmente de superficie plegada, aunque las de N. otitidiscaviarum tienden a ser
pulverulentas. Los cultivos de Nocardia spp. Son de color blanco amarillento o anaranjado
las colonias de A. madurae son blanco amarillentas, A. pelletieri forma colonias rojas y S.
somaliensis tienen color oscuro, algunas casi negras. La identificacin precisa de los
agentes se realiza por medio de pruebas bioqumicas.
Los granos de eumicetoma se siembran en ADS y ADS con antibiticos y se incuban a
25C. La velocidad de crecimiento es variable y depende de cada agente. As. Fusarium
spp, Aspergillus spp. o Scedosporium apiospermum se desarrollan en menos de ocho
das; mientras que Madurella spp, Leptosphaeria sp y Pyrenochaeta romeroi son de
crecimiento lento, es decir ms de tres semanas. La identificacin se realiza con base en
sus caractersticas morfolgicas macroscpicas y microscpicas; se requiere de personal
muy capacitado para distinguir las diferencias, muchas veces sutiles, entre los agentes.

- Histologa.
Cuando las biopsias se toman de sitios con gran actividad parasitaria, los granos de todos
los agentes se visualizan con relativa facilidad con la tincin de hematoxilina eosina (H-E).
Los granos formados por bacterias generalmente miden menos de 500 m, excepto A.
madurae que puede medir varios milmetros. Los granos formados por hongos pueden ser
oscuros, algunos casi negros como los formados por Madurella spp, Leptosphaeria
senegalensis, Pyrenochaeta romeroi o Curvularia spp; mientras que Aspergillus spp,
Scedosporium apiospermum o Fusarium spp., dan origen a granos
La morfologa de la mayora de los granos formados por actinomicetales, permite
identificar cuando menos el gnero del agente etiolgico. Los granos formados por
hongos requieren un estudio morfolgico ms cuidadoso y generalmente slo dan una
aproximacin en la identificacin del agente por lo que se necesita el cultivo para la
identificacin taxonmica precisa.

- Radiologa
Los estudios radiolgicos no permiten establecer el diagnstico preciso de esta patologa,
sin embargo son de suma importancia para determinar el grado de afeccin sea,
permiten evaluar la respuesta teraputica y emitir un pronstico. En algunos casos en que
se considere realizar un procedimiento quirrgico como parte del tratamiento
(principalmente en los eumicetomas), ayudarn a decidir la magnitud de la amputacin.
Los cambios observables en estudios radiolgicos simples pueden ser en los casos
iniciales nicamente periostitis, o bien, destrucciones osteolticas extensas con formacin
de geodas, destruccin de superficies articulares y lisis en huesos del pie que ocasionan
el aspecto de 'caries', datos conocidos desde las primeras descripciones del padecimiento
y que se presentan en pacientes con varios aos de evolucin.
Otro estudio radiolgico necesario, principalmente en los pacientes con ms de cinco
aos de evolucin del micetoma, es la arteriografa del rea afectada. El aumento de
volumen y la fibrosis, condicionan que algunas zonas del rea afectada tengan un aporte
sanguneo deficiente, de tal manera que este procedimiento es un valioso auxiliar para el
pronstico.

TRATAMIENTO.
Debido a la posibilidad de que los micetomas sean causados por hongos o por bacterias,
antes de prescribir la teraputica es indispensable conocer el tipo de agente causal
(mictico o bacteriano); esto puede lograrse mediante a la observacin de las
caractersticas de los granos en el examen directo y en el estudio histolgico.

Actinomicetoma
La primera eleccin es la combinacin de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/SMX) en
tabletas que contienen 800 mg y 160 mg respectivamente cada 12 horas asociada a la
administracin de 100 mg de diaminodifenilsulfona (DDS), cada 24 horas. La mayora de
micetomas causados por actinomicetales responden a este tratamiento y la mejora es
evidente despus de dos meses de tratamiento.
Los pacientes deben ser valorados peridicamente debido a que estos medicamentos
pueden ocasionar diversos efectos adversos, entre los que se encuentran reacciones
medicamentosas graves a nivel cutneo como es el sndrome de Stevens-Johnson,
necrlisis epidrmica txica, aplasia medular, anemia, intolerancia gstrica, alteraciones
hepticas, etc.
Como segunda eleccin se emplea la asociacin de TMP/SMX a la dosis mencionada
previamente en forma continua, y agregando amikacina, aminoglucsido que se

administra por va intramuscular en ciclos de 21 das de tratamiento a dosis de 7.5 mg/kg

de peso cada 12 horas. Entonces, se suspende el aminoglucsido durante ocho das.
Adems de las precauciones que se toman cuando se administran sulfas, se debe
considerar ahora el posible dao renal o auditivo causado por la amikacina; por lo tanto,
antes de iniciar el tratamiento y despus de cada ciclo de amikacina, se debe valorar la
funcin de esos rganos. La curacin generalmente se alcanza con tres ciclos del
aminoglucsido, pero el TMP/SMX debe continuarse durante 12 a 24 meses de acuerdo
con la evolucin clnica.
Aunque el estudio de sensibilidad antibacteriana debera ser una prctica habitual en
todas las cepas aisladas de casos de actinomicetoma, estos estudios generalmente no se
realizan, dando como resultado que se utilicen tratamientos basados nicamente en la
experiencia clnica. Estos esquemas de tratamiento (cuasiempricos) generalmente
mejoran el estado del paciente, pero en caso de no haber respuesta, retrasan la curacin.
Entre los antibiticos utilizados en estas condiciones tenemos: tetraciclina, amoxicilina,
estreptomicina o los antifmicos como la isonizida.
Desde los primeros estudios inmunolgicos relacionados con actinomicetoma fue evidente
que algunos pacientes presentan inmunosupresin inespecfica severa, y no responden al
tratamiento mdico aun cuando se les administren los antibiticos adecuados. En estos
casos es necesario valorar la respuesta inmunolgica y dar los antibiticos efectivos
basados en un estudio de sensibilidad acompaados de un esquema teraputico
inmunomodulador, como puede ser la administracin de antgeno bacteriano y levamisol
con lo que se logr la curacin en slo dos meses de un paciente con actinomicetoma
causado por N. brasiliensis localizado en el abdomen, despus de siete aos de evolucin
sin respuesta al tratamiento tradicional.
Se ha reportado la utilidad de la oxigenoterapia hiperbrica en el tratamiento de un caso
de micetoma sin afeccin sea, causado por N. brasiliensis; el paciente present mejora
a los cinco das de tratamiento y las fstulas cicatrizaron un mes despus del inicio de la
terapia.

Eumicetoma

Este tipo de micetoma representa un grave problema de tratamiento, ya que no existen

drogas altamente especficas. Durante muchos aos la medida teraputica empleada con
mayor frecuencia fue la amputacin de la extremidad afectada. Posteriormente se hicieron
ensayos con griseofulvina a dosis de 500 a 1000 mg por da sin obtener curacin; con
base en estudios de sensibilidad in vitro la anfotericina B fue utilizada en el tratamiento de
micetomas causados por M. grisea y M. mycetomatis. En opinin de algunos
investigadores, la fibrosis caracterstica que rodea los granos de los agentes etiolgicos,
impide que se alcancen las concentraciones adecuadas para la curacin y, en
consecuencia, el tratamiento no es efectivo. El advenimiento de los compuestos azlicos
proporcion nuevas alternativas para el manejo de esta patologa, se hicieron pruebas
con ketoconazol solo o asociado a ciruga; esta ltima alternativa mejor el pronstico de
manera substancial. En la ltima dcada, se ha utilizado el itraconazol a dosis de 300 a
400 mg por da, reportndose algunos casos de curacin y otros con mejora. Algunos
autores como Smith y Kutbi, mencionan que en casos de eumicetoma de corta evolucin
la ciruga acompaada de tratamiento antimictico es la nica posibilidad de curacin
definitiva.