FORMULARIO DE INSCRIPCIN

PROCESO GENDARME ALUMNO 2017

FECHA DE INSCRIPCIN:

_/

/2016

FOTOGRAFA
TAMAO CARN

OFICINA DE ADMISIN:
NOMBRE
COMPLETO RUN

Instrucciones

Llene este Formulario personalmente de su puo y letra, utilizando nicamente

lpiz pasta
de color azul, en letra imprenta, de manera clara y legible. El formulario no debe venir con
enmendaduras.

Considere

que toda la informacin proporcionada en este Formulario debe ser verdica,

por lo tanto, la omisin o falsedad de los datos proporcionados en este documento
puede ser causal suficiente para la eliminacin del proceso y/o formacin.

Todos los datos requeridos en este documento deben ser completados en su totalidad.

En

caso de haber cursado o estar cursando alguna carrera universitaria y/o tcnica, es
necesario que el postulante presente adems, un certificado de alumno regular emitido
por su casa de estudios o una copia simple del certificado de ttulo profesional o
tcnico.

Cada

uno de los antecedentes proporcionados en este Formulario de Inscripcin sern

manejados de manera reservada, siendo procesados y almacenados para fines netamente
institucionales relacionados a la naturaleza y misin de Gendarmera de Chile, quien a su
vez, da conformidad a lo especificado en el Artculo 11 de la Ley
N 19.628, sobre
Proteccin de la Vida Privada.

El

postulante tiene la obligacin de proporcionar al momento de su inscripcin, la mayor

cantidad de antecedentes para ser contactado cuando sea necesario. Ante cualquier
modificacin o cambio de estos datos, ser responsabilidad exclusiva del postulante
dar aviso de inmediato a la Seccin Admisin, a travs del correo electrnico
admision.escuela@gendarmeria.cl, a fin de actualizarlos en el registro. En caso
contrario, Gendarmera de Chile queda exenta de toda responsabilidad si por esta situacin
no puede notificar al postulante de alguna situacin que diga relacin con el Proceso.

Por consiguiente, yo_

,
RUN
doy fe de haber ledo y comprendido cada uno de los puntos
sealados en esta documentacin, por lo que soy totalmente responsable de los datos
entregados en este formulario de inscripcin para el Proceso de Admisin 2017 al Curso de
Gendarme Alumno de la Escuela de Gendarmera de Chile.

Firma del Postulante

Seccin Admisin Escuela de

Gendarmera de Chile

Pgina 1

I. INFORMACIN GENERAL DEL POSTULANTE

i.

Datos personales

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ii.

FECHA
NACIMIENTO

SEXO

RUN:

ESTADO CIVIL
SOLTERO/A
CONVIVIENTE CIVIL
VIUDO/A

Direccin Personal

DOMICILIO
CALLE:

NMERO:

VILLA/POBLACIN:

COMUNA :

CUIDAD:

iii.

DEPTO:

REGIN:

Medios de Contacto

CORREO ELECTRNICO

@
TELFONO (Red Fija) :

TELFONO ( Celular)

+ 5 6 9

II. ANTECEDENTES EDUCACIONALES

i.

Enseanza Media

CURSO

APROBADO

CURSO

1 MEDIO

1 MEDIO

2 MEDIO

2 MEDIO

3 MEDIO

3 MEDIO

4 MEDIO

4 MEDIO

CURSANDO
AO 2016

Firma Postulante

TIPO DE EDUCACIN
CIENTFICO HUMANISTA
TCNICO/INDUSTRIAL
EDUCACIN PARA ADULTOS
EXMENES LIBRES

PSU RENDIDA

SI
NO
AO RENDICIN

ii.

Enseanza Superior
Marque el tipo de enseanza superior cursada o que est cursando (si corresponde).
TIPO DE EDUCACIN SUPERIOR
CENTRO DE FORMACIN TCNICA (CFT)
INSTITUTO PROFESIONAL (IP)
UNIVERSIDAD
NINGUNO

Segn la opcin seleccionada, complete la siguiente informacin:

NOMBRE INSTITUCIN:
CARRERA:
AO DE INGRESO:
DURACIN CARRERA:
LTIMO AO ACADMICO CURSADO:

Firma Postulante

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

i.

Padre

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUN:

NIVEL DE CONTACTO

PERMANENTE
ESPORDICO
NINGUNO

MEDIOS DE CONTACTO DEL PADRE

CORREO ELECTRNICO

@
TELFONO (Red Fija) :

TELFONO ( Celular)

ii.

+ 5 6 9

Madre

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUN:

NIVEL DE CONTACTO

PERMANENTE
ESPORDICO
NINGUNO

MEDIOS DE CONTACTO DE LA MADRE

CORREO ELECTRNICO

@
TELFONO (Red Fija) :

TELFONO ( Celular)

+ 5 6 9

Firma Postulante

iii.

Hermanos

NOMBRE COMPLETO

RUT

NOMBRE COMPLETO

RUT

NOMBRE COMPLETO

RUT

NOMBRE COMPLETO

RUT

iv.

Familiares

POSEE FAMILIARES EN GENDARMERA DE CHILE?

SI
NO

En caso de marcar SI, complete la siguiente informacin (marque con una X).
Padre
Madre
Hermano/a
Otro_

Firma Postulante

IV. ANTECEDENTES GENERALES

i.

Situacin Militar (Slo Varones)

SERVICIO MILITAR
1. REALIZADO
2. EFECTUNDOLO
3. LLAMADO AL SERVICIO MILITAR
4. AN NO HA SIDO LLAMADO

En caso de marcar 1, 2 o 3, complete la siguiente informacin:

INSTITUCIN

REGIMIENTO:

EJRCITO

UNIDAD:

ARMADA

CANTN:

FUERZA AREA

ii. Otras Instituciones

PERTENECE O HA PERTENECIDO A ALGUNA
INSTITUCIN DE LAS FUERZAS ARMADAS, CARABINEROS
O PDI?

SI
NO

Si su respuesta es SI, complete la siguiente informacin:

AO DE INGRESO

INSTITUCIN

SITUACIN ACTUAL

Si su respuesta es NO, complete la siguiente informacin:

Ha postulado con anterioridad a alguna institucin de las Fuerzas
Armadas, Carabineros o PDI?

SI
NO

Ha postulado con anterioridad a Gendarmera de Chile?

SI
NO

Ha sido parte de un curso de Aspirantes a Oficiales o Gendarmes

Alumnos?

SI
NO

Al da de hoy, forma parte o ha formado parte de alguna planta de

Gendarmera de Chile?

SI
NO

Firma Postulante

iii. Detenciones
HA SIDO DETENIDO/A?

SI
NO

En caso de marcar SI, complete la siguiente informacin

1. Cuntas veces ha sido detenido (a)? N
2. Fecha de la ltima detencin (en caso que sea ms de una):

/_

3. Procedimiento efectuado por (marque con una X) CarabinerosPDI.

4. Explique brevemente el motivo de la detencin:....
.
.
iv. Formalizacin, Procesos y/o Condenas
HA SIDO FORMALIZADO, IMPUTADO, PROCESADO
O CONDENADO ALGUNA VEZ?

SI
NO

En caso de marcar SI, complete la siguiente informacin:

1. Cuntas veces ha sido formalizado, imputado, procesado o condenado? N_
2. Fecha formalizacin (ltima, en caso que sea ms de una):

/__

3. Explique brevemente el motivo del proceso:..

4. En qu tribunal se llev a cabo el Proceso Judicial? :.

5. Cul fue la salida alternativa o sentencia?:...
v. Consumo de sustancias lcitas o Ilcitas
Consume tabaco o SI
Consume o ha
SI
alcohol?
NO
NO
consumido drogas
ilcitas?

TIPO DE
DROGA

FRECUENCIA

Slo una vez

Espordicamente

Habitualmente

FECHA LTIMO
CONSUMO

Firma Postulante

Seccin Admisin Escuela de

Gendarmera de Chile

Pgina 7

vi. Hijos
TIENE HIJOS?
SI
NO

En caso de marcar SI, indique la cantidad N

vii. Salud Mental
HA SIDO DIAGNOSTICADO DE ALGN PROBLEMA
RELACIONADO CON SALUD MENTAL?
SI
NO

En caso de marcar SI, complete la siguiente informacin (marque con una X)

1. Su situacin fue manejada con atencin:
Psiquitrica
Ambos tipos de atencin
Psicolgica
2. Fue tratado/a con algn medicamento? SI_

NO_

Indique el (los) nombre(s)

3. Cul fue la duracin del tratamiento? ...
viii. Difusin
1. Cmo se enter del Proceso de Admisin 2017? Marque con una X la(s)
alternativa(s) que corresponda(n).

DIFUSIN
1. SITIO WEB INSTITUCIONAL
2. SITIO WEB ESCUELA
3. FACEBOOK INSTITUCIONAL
4. CONSULTA EN OFICINA DE ADMISIN
5. OTROS (Feria vocacional, plaza ciudadana, charla colegio, etc).
Opciones siguientes vlidas slo para inscritos en regiones Segunda y
Tercera.
6. CHARLA EN RECINTO EDUCACIONAL
7. PUBLICIDAD EN INTERNET
8. COMERCIAL EN LA RADIO
9. PUBLICIDAD EN LOCOMOCIN COLECTIVA

Firma Postulante

Seccin Admisin Escuela de

Gendarmera de Chile

Pgina 8

V. FOTOGRAFA CUERPO COMPLETO

i.

Fotografa Formato 10X15 (Cuerpo Completo)

*Recuerde la obligatoriedad de llenar TODOS los campos y revisar antes de

entregar el presente documento.

Firma Postulante