Respuesta

cardiovascular a la
Sepsis
Neurofisiologa

INTRODUCCION
La sepsis representa en la actualidad un problema emergente en
salud. Los consensos alcanzados sobre las definiciones de sepsis y sus
complicaciones asociadas, han permitido establecer con mayor precisin
la magnitud del problema.
En 1992, la sepsis severa fue definida por una conferencia de
consenso, como el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
asociada a infeccin que cursa con disfuncin aguda de un rgano,
hipoperfusin o hipotensin. Su prevalencia en UCI vara entre 5% y
19%. Estudios recientes han revelado que ocurren ms de 750.000
nuevos casos por ao en Estados Unidos de Norteamrica, con tasas del
orden de 300/100.000 habitantes/ao. Estas tasas son superiores a las
de la insuficiencia cardaca y a otras patologas tan importantes como
cncer de mama, cncer de colon y SIDA. Aunque en Europa estas cifras
son menores, resultan igualmente significativas, alcanzando una tasa de
50/100.000 habitantes/ao.
La Sepsis se caracteriza por vasodilatacin arterial aguda,
resistencia vascular sistmica reducida, gasto cardaco incrementado (a
pesar de la disfuncin miocrdica) y reduccin del volumen intravascular
(debido al aumento en la permeabilidad capilar). Los cortocircuitos
arteriovenosos reducen an ms el volumen circulatorio sanguneo.
Dependiendo del estadio de la enfermedad la respuesta puede variar.
Inicialmente,

las

manifestaciones

son

las

de

una

circulacin

hiperdinmica (taquicardia, periferias tibias y pulsos saltones). El

progreso hasta estados avanzados del shock sptico se caracteriza por
bradicardia, piel fra y sudorosa, oliguria/anuria y cianosis. La entrega y
extraccin celular de oxgeno reducidas resultan en metabolismo
anaerbico, lo que lleva a hper lactatemia. La disfuncin de rgano final
y la SDOM podran aparecer. La hipo oxigenacin fetal y la acidosis fetal
se desarrollan secundaria a la reduccin de la perfusin teroplacentaria.

La Sepsis
El concepto se usa como sinnimo de Septicemia, que es la
afeccin

generalizada

que

se

produce

por

la

presencia

de

microorganismos patgenos o de sus toxinas en la sangre.

Para la medicina, la Sepsis, es el Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica ante una infeccin grave, caracterizada por una
lesin del endotelio vascular. Esta respuesta surge frente a la presencia
de los microbios que producen el dao endotelial. Se manifiesta con
taquicardia, fiebre o hipotermia y

taquipnea. El estado de Sepsis es grave

cuando se acompaa de disminucin de la tensin arterial (TA). Si a pesar de

una adecuada resucitacin hdrica, se observan datos de disminucin de la
perfusin tisular es catalogada como choque sptico o choque circulatorio de
origen sptico. El estado de choque sptico se acompaa muchas veces de
disfuncin orgnica mltiple. La disfuncin cardiaca es frecuente en este
sndrome, y el pronstico de mortalidad depende de la recuperacin de esta
disfuncin.

A medida que la enfermedad evoluciona hacia sepsis grave, el

paciente desarrolla una disfuncin orgnica o un fallo en lugares
distintos del primer punto de infeccin. La sepsis conlleva un deterioro
progresivo de las funciones orgnicas que puede llegar a causar la
muerte.

Aunque la sepsis puede afectar a todos los sistemas del organismo, las
disfunciones de rganos ms comunes causadas por la sepsis son:
Disfuncin pulmonar

 Disfuncin cardiovascular
Disfuncin renal
Disfuncin heptica
Disfuncin hematolgica
Sistema Nervioso Central

Clasificacin

Se han establecido 4 niveles diferentes de sepsis. Los niveles y sntomas

son los siguientes:

1. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: hipotermia

(temperatura inferior a 36 C/97 F) o fiebre (ms de 38 C/100 F);
taquicardia (frecuencia cardaca de ms de 100 latidos por minuto);
taquipnea (ms de 20 aspiraciones por minuto) o hipocapnia (CO2
arterial de menos de 32 mm Hg); y leucopenia o leucocitosis (recuento
de glbulos blancos que es demasiado bajo o demasiado alto). No hay
ningn proceso infeccioso confirmado en el SIRS.
2. Sepsis: SIRS en respuesta a un proceso infeccioso confirmado
3. Sepsis grave: sepsis ms disfuncin orgnica, hipotensin (presin
arterial baja) o hipoperfusin (flujo de sangre insuficiente) a uno o ms
rganos

4. Choque sptico: sepsis con hipotensin arterial o hipoperfusin

persistentes pese a una adecuada resucitacin con lquidos

RESPUESTA CARDIOVASCULAR A LA SEPSIS

Inicialmente los mediadores celulares y toxinas

bacterianas causan

choque circulatorio de tipo distributivo manifestado por disminucin de la TA,

incremento de la frecuencia cardiaca (FC), disminucin de la resistencia vascular
sistmica (RVS) e incremento del gasto cardiaco (GC); cuando no se incrementa el
GC se debe a hipovolemia y la reanimacin hdrica

puede mejorar el GC.

Posteriormente se agrega el choque circulatorio de origen cardiognico que se

caracteriza por disfuncin sistlica y diastlica.
DISFUNCIN SISTLICA
Durante el choque sptico la taquicardia y la reduccin de la poscarga
incrementan el GC; slo en caso de hipovolemia el GC estar disminuido, esto se
debe principalmente al mecanismo de Frank-Starling, pero paradjicamente hay
depresin miocrdica intrnseca. Desde 1984 con los trabajos y publicaciones
iniciales de Parker, se not que la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo se
caracterizaba por dilatacin de las cavidades del ventrculo izquierdo, incremento
de los volmenes intracavitarios, aumento de la complianza del mismo ventrculo
y disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI). Esta
disfuncin sistlica se inicia en las primeras 24 horas del choque sptico y es
reversible en los sobrevivientes en 7 a 10 das. Los cambios hemodinmicos de la
disfuncin sistlica no se presentan en forma importante en aquellos pacientes
que no sobreviven al choque sptico, por lo que se considera como una medida
compensadora del ventrculo izquierdo a la depresin miocrdica durante el
choque sptico, con el fin de mantener el GC a travs del mecanismo de FrankStarling. Por lo tanto los cambios hemodinmicos de la disfuncin sistlica son
considerados tambin como factor pronstico. El ndice del volumen latido (IVL) es
a menudo normal, el ndice del trabajo latido (ITL) est reducido al igual que la FEVI
debido a estos cambios hemodinmicos que sufre el ventrculo izquierdo; as
mismo la relacin de presin en cua de la arteria pulmonar (PCAP)- ITL se
desva hacia la derecha y hacia abajo denotndose la disfuncin sistlica del
ventrculo izquierdo. Los cambios sufridos en el ventrculo izquierdo, tambin son
observados en el ventrculo derecho; se dilata la cavidad y disminuye la fraccin de
eyeccin. Dado lo anterior durante la etapa de reposicin de volumen se debera
monitorizar la funcin cardiaca con la relacin PCAP-ITL del ventrculo izquierdo.
Teniendo en mente que el GC o ndice cardiaco (IC) da una pobre valoracin de la

funcin cardiaca intrnseca, se recomienda la monitorizacin de la FEVI con

ecocardiograma.
DISFUNCIN DIASTLICA
No slo hay disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo durante el
choque sptico, tambin la hay diastlica, con alteraciones en la relajacin y
distensibilidad del ventrculo izquierdo, valorados eco-cardiogrficamente a
nivel de la vlvula mitral y es debido principalmente al incremento del volumen
intracavitario y disfuncin diastlica del VI; en los sobrevivientes estas
anormalidades se recuperan. Las alteraciones diastlicas son por disminucin
de la onda E, e incremento de la onda A, denotando alteracin de la relajacin
del VI, tanto en choque sptico o en la sepsis sin choque. Norton demostr
alteraciones de esta disfuncin diastlica, pero no los correlacion con la
mortalidad. Munt encontr disfuncin diastlica del VI manifestado como
prolongacin del tiempo de desaceleracin de la onda E, siendo un predictor
independiente de mortalidad en sepsis severa.

MECANISMOS ETIOLGICOS
Se han postulado diversas hiptesis para tratar de explicar la disfuncin
cardiaca en la sepsis pero ninguna ha logrado reunir y satisfacer a plenitud las
dudas planteadas. Entre las hiptesis ms aceptables tenemos las siguientes:
Isquemia miocrdica: Diversos estudios han demostrado que el flujo
sanguneo coronario no se encuentra reducido, la extraccin de O2 est
acortada, comportndose como cualquier vasculatura sistmica durante la
sepsis, la produccin de lactato miocrdico no est elevada, ni la produccin de
fosfatos de alta energa; esta teora es muy cuestionada.
Disfuncin microvascular: Durante el choque de cualquier etiologa y
durante la reanimacin hdrica aparece la disfuncin microvascular por
acumulacin de leucocitos y plaquetas en los capilares, hay fuga de lquidos

causando edema intersticial, hay parlisis de la relajacin microvascular y

produccin de radicales libres de O2 as como produccin de sustancias
cardiodepresoras, todo esto pudiera causar relativa isquemia por alteracin del
flujo sanguneo.

Sustancias depresoras del miocardio: Se han detectado varias

sustancias derivadas o producidas por bacterias, leucocitos y en el endotelio
vascular que han demostrado actividades de depresin miocrdica en relacin
directa con sus concentraciones sricas. Estos productos podran actuar en forma
sinrgica para ocasionar la depresin miocrdica durante la sepsis, siendo las
principales sustancias el factor de necrosis tisular (FNTa ) y la interleucina IL- 1b. Las
citocinas tienen un papel bifsico: una inicial, con rpida influencia directa sobre el
miocardio que se puede bloquear en los experimentos con animales con
anticuerpos anti-FNTa y con bloqueadores de receptores celulares a IL 1b. El otro
efecto es tardo secundario a la produccin de sintetasa del xido ntrico y
sintetasa de la ciclo-oxigenasa, ambas sustancias producen sustancias depresoras
del miocardio. Otra accin de estas citocinas es de reducir el calcio intracelular en
el miocito importante para la contraccin miocrdica.
Endotelio vascular: Las clulas endoteliales participan en los trastornos
hemodinmicos durante la sepsis por descarga del factor activador de plaquetas
(FAP), el cual se ha demostrado en modelos animales, tener un efecto
inotrpico negativo.5
El endotelio vascular descarga factores cardioactivos con regulacin
endocrina, tipo paracrina de la funcin miocrdica; stas son la endotelina y el
xido nitroso. La endotelina es un potente vasoconstrictor 10 veces ms potente
que la angiotensina II.
El xido ntrico (NO) es una sustancia que proviene de la sintetasa del xido
nitroso (NOS2), esta enzima normalmente no se encuentra presente en el
endotelio vascular coronario, endotelio endocrdico y miocitos cardiacos, pero se
manifiesta cuando hay exposicin a diversas citocinas durante la sepsis. El NO
causa vasodilatacin e hipotensin arterial sistmicas; as mismo incremento de
la relajacin miocrdica e incremento de la compliance diastlica que llevara al
incremento del volumen diastlico final y aumento de la presin diastlica final
del VI. Otro efecto del NO es de ser antagonista de los b-adrenrgicos, lo mismo

que induce menor respuesta del miocito al calcio intracelular. Todos estos efectos
del NO es por elevacin intracelular del 35-monofosfato de guanosina cclico
(CGMP).
Recientemente se ha aislado una sustancia no identificada an descargada
del endotelio hipxico, que inhibe el ciclaje de los puentes cruzados miocrdicos,
encargados de la contraccin del miocito, por inhibicin del ATP de la miosina
cardiaca activado por la actina.
Alteracin de receptores B adrenrgicos: Durante la sepsis es
evidente la disminucin de la respuesta del miocardio a la estimulacin de las
catecolaminas. Las catecolaminas para poder hacer su efecto inotrpico positivo
primero forman un complejo integrado por el frmacob-agonista, el receptor de la
membrana celular y de la protena reguladora nucletido de guanina (protena N);
este complejo es temporal y desestabilizado rpidamente por la GTP descargando
GDP, la molcula formada N-GTP cataliza a la

molcula de adenil-ciclasa,

producindose AMPc, que es el encargado de los eventos de inotropismo va la

fosforilizacin de las protenas intracelulares.15
La alteracin a nivel de los receptores puede llevarse a cabo en cualquier
va antes citada mediante los siguientes mecanismos:

Competencia por la protena N

Fenmeno de taquifilaxia o desensibilizacin, que depende en forma

directa del tiempo y concentracin del agonista.

Down regulation.
Internalizacin de receptores b adrenrgicos en la membrana celular.
Alteracin del acoplamiento receptor-ciclasa, que puede ser
secundario a la endotoxina y la actividad simptico-adrenal.

ALTERACIN DEL FLUJO MICROVASCULAR

La respuesta inflamatoria altera en forma importante la hemostasia

circulatoria. La oxigenacin tisular depende de la satisfaccin de la demanda; es
decir, de un equilibrio entre la utilizacin (VO2) y la oferta de O2 (IDO2).
El ndice de disponibilidad de oxgeno (IDO2), depende de la oxigenacin
sangunea (CaO2) y el flujo o gasto cardiaco (GC). Cuando cualquiera de estos
parmetros se altera, el IDO2 baja y el rgano compensa esto con un
incremento de la extraccin de oxgeno (ERO2), esto sucede hasta cierto punto
en el cual el ERO2 no se incrementa ms y baja conforme desciende el IDO2, a
esto se le llama disoxia.

Durante el estado de choque hay diversificacin de

flujo no slo entre los rganos, lo hay tambin dentro de un mismo rgano.
Cuando el IDO2 disminuye, se sacrifica el flujo sanguneo a rganos que son
capaces de incrementar la ERO2, es decir; no son dependientes del flujo, y se
incrementa el flujo hacia rganos con actividad metablica elevada, como son el
cerebro y el corazn. Todo esto por incremento del tono vasomotor simptico. Pero
este incremento de flujo al rgano no garantiza que la microvasculatura capilar
reciba el suficiente flujo sanguneo. El flujo microvascular tambin est sujeto al
control de metabolitos vasodilatadores (NO) y es determinado por flujo corriente y
no por gradiente de presin, por los esfnteres pre-capilares. Durante la sepsis el
tono vasoconstrictor est alterado, y el tono vasodilatador, este ltimo por descarga
del xido ntrico (NO) por el endotelio vascular. Tambin la hiperemia reactiva es
bloqueada en los pacientes spticos as como la capacidad de la microcirculacin
del msculo esqueltico para la distribucin de los eritrocitos y por consiguiente la
oxigenacin tisular.

Conclusin

La sepsis y sus secuelas son las principales causas de morbilidad y

mortalidad en la unidad de cuidados intensivos, comentan los autores.
La sepsis forma parte de un espectro de patologas que van desde el
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) hasta el shock
sptico y el sndrome de disfuncin orgnica mltiple. La mortalidad
vara entre el 26% en el SRIS y el 82% en el shock sptico. En los
pacientes con sepsis, son comunes la disfuncin e inestabilidad
cardiovasculares, y se pueden observar cambios tales como reduccin
del

tono

vascular

depresin

miocrdica.

Estos

cambios

son

secundarios a la desregulacin de las respuestas inflamatorias. Junto con

la sepsis existe un desequilibrio en el estado redox (potencial de xidoreduccin) del paciente. El estrs oxidativo grave produce varios de los
cambios clnicos tpicos de la sepsis, incluyendo las complicaciones
cardiovasculares.
La sepsis severa y el shock sptico son entidades catastrficas
asociadas a una elevada morbimortalidad. Su diagnstico precoz y
tratamiento agresivo en forma protocolizada pueden mejorar el
resultado.

Bibliografa
http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_SEPSIS
.pdf
https://www.lilly.es/PRENSA/medical/cuidadosintensivos/archivos/01.Queeslasepsis.pdf
http://jama.amaassn.org/content/suppl/2010/11/10/304.16.1856.DC1/pdfpat102710.pdf
http://es.scribd.com/doc/38808641/Sepsis-Corazon