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ARTCULOS DE REVISIN
Lesiones elctricas
Juan Carlos leyva1, FranCisCo CarvaJal-FleChas2
Resumen
Las quemaduras causadas por electricidad, a diferencia de otro tipo de quemaduras,
tienen un mayor grado de complejidad, ya que pueden resultar en una gran morbilidad
al afectar no solo la piel, sino rganos vitales como el corazn, el cerebro y los
msculos de la respiracin; as como llevar a la instauracin de una falla renal aguda
secundaria a rabdomilisis, un sndrome compartimental y heridas de difcil manejo.
Esto se traduce en un gran reto mdico y quirrgico tanto para la identificacin
temprana como para el manejo de estas complicaciones. En este artculo se hace una
revisin sobre este tema.
Palabras clave: traumatismos por electricidad, rabdomilisis, lesin renal aguda,
sndromes compartimentales.
1 Mdico cirujano plstico y cirujano craneofacial. Jefe del Departamento de Ciruga Plstica, Hospital
Universitario San Ignacio. Profesor, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.
2 Recibido:
Mdico interno,
Pontificia Universidad Javeriana-Hospital
Universitario San Ignacio,Aceptado:
Bogot, Colombia.
12/05/2014
Revisado: 20/06/2014
24/07/2014
Univ. Md. ISSN 0041-9095. Bogot (Colombia), 56 (1): 63-74, enero-marzo, 2015
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Introduccin
Las
quemaduras
elctricas
corresponden a cerca del 5 % de las
admisiones a las unidades de quemados
[1]. Usualmente, estas lesiones afectan
tanto la piel como tejidos profundos, y
son la principal cau- sa de
amputaciones en los servicios de
quemados [2]. Ms de la mitad ocurre
en el lugar de trabajo y se ve en adultos
jvenes, en su mayora hombres [3].
Las quemaduras elctricas en nios y
ancia- nos se dan, por lo general, dentro
de los domicilios.
Principios de electricidad
La electricidad se define como el flujo
de electrones a travs de un conductor.
Cuando los electrones fluyen de una
fuente colectora a travs de un conductor, se crea una corriente elctrica, la
cual se mide en amperios (A). La
fuerza que causa el flujo de electrones
es el voltaje y se mide en voltios (V).
Cualquier cosa que impida el flujo de
electrones a travs del conductor crea
una resistencia, que se mide en
ohmnios () [3].
Hay dos tipos de corriente elctrica:
la corriente alternante (CA), en la que
los electrones fluyen de forma cclica a
tra- vs de un conductor, y la corriente
directa (CD), en la que los electrones
fluyen en una sola direccin. La CA
genera mayor dao que la CD, ya que
esta causa tetania muscular, que
prolonga el tiempo de con- tacto de la
vctima a la fuente; mientras que la CD
causa una sola contraccin
Fisiopatologa
Las lesiones elctricas involucran
meca- nismos directos e indirectos. Los
directos son causados por el efecto que
tiene la corriente elctrica sobre los
diferentes tejidos y rganos del cuerpo,
mientras los indirectos son el resultado
de la severa contraccin muscular [3].
La severidad de las lesiones es
determinada por el voltaje, la corriente, el
tipo de corriente, la va del flujo de
corriente, la duracin del contacto, la
resistencia al punto de contacto y la
susceptibilidad individual [1].
Teniendo en cuenta el voltaje, estas
son divididas en quemaduras de alto
vol- taje (> 1000 V) o bajo voltaje (<
1000 V) y, por lo general, esta es
conocida por la vctima o compaeros
de trabajo, as como el tipo de corriente
[1].
Segn la ley de Ohm, la corriente
elctrica es proporcional al voltaje, e
in- versamente proporcional a la
resistencia, por lo que la exposicin de
diferentes partes del cuerpo a un
mismo voltaje generar una diferente
corriente porque
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Sistema cardiovascular
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Sistema nervioso
Tanto el sistema nervioso central como
el perifrico se pueden ver afectados.
Los nervios perifricos se lesionan
debido a quemaduras locales, lesin
vascular
o
edema
(sndrome
compartimental) [3].
Entre las manifestaciones clnicas se
encuentran depresin del centro respiratorio, prdida de la conciencia, convulsiones,
hemorragia
cerebral,
lesiones
traumticas,
lesiones
isqumica/anxicas o disfuncin de
nervios perifricos mo- tores y
sensitivos [3,4].
Sistema respiratorio
El paro respiratorio no se da por un
dao directo atribuible a los pulmones
o la va area, sino que usualmente es
el resulta- do de lesin del centro de la
respiracin o la contraccin tetnica de
los msculos de la respiracin [3,4].
Sistema msculo-esqueltico
Dado que los huesos son el tejido que
tie- ne mayor resistencia al flujo de
corriente, este genera la mayor
cantidad de calor, y causa dao del
tejido alrededor de los huesos, lo que
resulta en quemaduras pe- risticas,
destruccin de la matriz sea y
osteonecrosis. Adems, se pueden generar fracturas por la severa
contraccin muscular o por las cadas
desde alturas significantes. Estas son
ms comunes en los huesos largos de
las extremidades su- periores y en las
vrtebras,
que
causan
lesiones
La afectacin muscular se genera
por el dao directo que causa la corriente elctrica en este o por la severa contraccin inducida. Esto ayuda a
la formacin de un gran edema en los
compartimientos musculares, que lleva
a la instauracin del sndrome compartimental, el cual a su vez perpeta ms
el dao muscular por una afectacin de
la vascularizacin, que genera dao y
necrosis muscular [8]. Todo esto se ve
manifestado por la liberacin de mioglobina y creatina-cinasa.
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daria. Aproximadamente, el 15 % de
las
vctimas de quemadura elctrica concomitantemente tiene lesiones traumticas.
La mayora de estas lesiones son causadas por cadas o el traumatismo ante
objetos. Adems, la fuerte contraccin
de los msculos puede generar
fracturas por compresin [1].
Sistema renal
La estimacin de los requerimientos hdricos es una parte esencial en el manejo de estos pacientes. La frmula de
Parkland es la ms usada para estimar
la tasa de infusin en pacientes quemados [15], basada en el rea de superficie
corporal quemada (SCQ). Pero
teniendo en cuenta que las quemaduras
por altos voltajes generan dao ms all
de lo que se puede observar (dao de
tejidos pro- fundos), esta frmula
subestima las ne- cesidades reales en
estos pacientes, por lo que la tasa de
infusin inicial debe ser de 7 cm3/kg de
peso porcentaje de SCQ para 24 h,
infundiendo la mitad de esta estimacin
en las primeras 8 h despus de la
quemadura. La meta es mantener un GU
de 0,5-1 ml/kg/h o diuresis de 30-50
cm3/h, titulando horariamente la
infusin de 10-20 %, segn estas metas
La presencia de pigmenturia franca
indica rabdomilisis y mioglobinuria, as
como
hemoglobinuria
por
lisis
eritrocita- ria. Aunque se han propuesto
varios m- todos para disminuir el
riesgo de lesin renal aguda secundaria
a rabdomilisis,
La mioglobinuria secundaria a la
rabdo- milisis puede inducir falla
renal aguda por varios mecanismos:
vasoconstric- cin e isquemia renal,
formacin
de cilindros
de
mioglobina en el tbulo contorneado
distal y citotoxicidad di- recta sobre
las clulas del tbulo con- torneado
proximal [10-13].
Una concentracin excretada de mioglobina > 100 mg/dL es la responsable
de la coloracin roja o caf que
adquiere la orina en casos de
rabdomilisis [14]. Es difcil usar un
valor predeterminado de creatina-cinasa
para predecir el riesgo de falla renal [9].
Manejo inicial
La evaluacin inicial debe seguir los
protocolos
establecidos
por
el
Programa de Soporte Vital Avanzado
en Trauma (ATLS, por su sigla en
ingls). La revi- sin primaria se debe
hacer guiada por el ABCD, seguida por
la revisin secun-
Fluidoterapia
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Monitoreo cardiaco
Dado que las lesiones elctricas pueden
resultar en arritmias potencialmente fatales, la necesidad de una evaluacin
cardiaca y subsecuente monitoreo son
componentes crticos en el manejo de
estos pacientes [20].
Aunque los problemas cardiacos despus de lesiones elctricas son
comunes, la evidencia sugiere que la
mayora de las
complicaciones
cardiacas ocurre de forma aguda y es
muy improbable que un paciente
desarrolle una arritmia que ponga en
peligro la vida horas o das des- pus de
la lesin.
Se recomienda tomar un electrocardiograma a todos los pacientes vctima
de lesiones elctricas como parte siste-
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Sndrome compartimental
El dao muscular y el edema dentro de
la
fascia
que
delimita
los
compartimientos pueden incrementar la
presin, al punto que la perfusin
muscular se afecta y lle- va a necrosis
muscular, que se puede de- sarrollar en
las primeras 48 h de la lesin.
A menudo, las quemaduras resultantes de la exposicin a altos voltajes
estn asociadas a un mayor grado de
lesin de tejidos profundos, ms all de
la le- sin que se ve, por lo que estas
lesiones
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Manejo de heridas
En casos de quemaduras que afecten
el espesor total de la piel, el desbridamiento quirrgico de las heridas
comien- za tpicamente tres das
despus de la quemadura [1], dado que
una adecuada delimitacin entre el
tejido muerto y el viable es difcil de
discernir durante las primeras 24-72 h
de la quemadura [32]. Se debe remover
todo tejido necrtico, mientras aquel
tejido de cuestionable vitalidad se
reevala cada 2-3 das hasta que el
cierre de la herida se alcance [1]. El
desbridamiento de todo tejido desvitalizado debe hacerse antes del cierre
de la herida, porque la presencia de
tejido
necrtico
contaminado
bacteriolgica- mente en una herida
cerrada tiene un alto riesgo de
desarrollar sepsis [8]. La pro- gresin
clnica de la necrosis tisular es la
principal gua que indica la necesidad
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El desbridamiento conservador y
cierre definitivo de la herida tan pronto
sea posible, cuando las condiciones de
la herida sean las adecuadas, mediante
injertos de piel o colgajos locales dan
los mejores resultados funcionales [1].
En los periodos entre desbridamientos, la herida debe estar cubierta, ya sea
por aloinjertos, xenoinjertos, apsitos o
manejada mediante terapia de presin
negativa, manteniendo un adecuado
ambiente que favorezca el proceso de
cicatrizacin, lo que lleva a la preparacin del lecho y mejora los resultados
al hacerse el cierre definitivo.
Los colgajos libres pueden ser una
opcin segura en el cierre definitivo
de estas heridas [38]. Algunos autores recomiendan la toma mandatoria
de una arteriografa de la extremidad
afectada para identificar aquellos potenciales vasos para la realizacin de
la anastomosis [39].
La terapia adyuvante con oxgeno
hiperbrico puede tener un papel
importan- te en el manejo de estas
heridas
[40,41].
Una
revisin
sistemtica
realizada
por
la
colaboracin Cochrane concluy que
no hay evidencia suficiente para apoyar
o refutar la efectividad de esta terapia
en el manejo de quemaduras [42], por
lo que faltan estudios para poder llegar
a conclusiones definitivas sobre su
Conclusin
Las lesiones elctricas han sido un gran
reto en la medicina, ya que generan una
gran morbilidad y afectan no solo la
piel, sino rganos vitales como el
corazn por dao miocrdico directo
y arritmias. Tambin pueden llevar a la
instauracin de una falla renal aguda
secundaria a rabdomilisis, sndrome
compartimental que resulta en una alta
tasa de amputacio- nes y heridas de
difcil manejo.
El manejo inicial se debe basar en
los protocolos establecidos por el
ATLS, para detectar tempranamente
aquello que ponga en inminente peligro
la vida del paciente. Dado que el manejo
de lquidos es un componente
fundamental en estos pacientes, este no
se debe basar en la fr- mula de
Parkland guiada en el ASCQ, sino que
se debe ajustar a unas metas horarias
basadas en el gasto urinario del
paciente y la diuresis.
Con respecto al monitoreo cardiaco,
se recomienda la toma de un electrocardiograma al ingreso de todos estos
pacientes. Sin embargo, el uso de monitora cardiaca continua en pacientes expuestos a altos voltajes, segn la ltima
evidencia, no debe ser sistemtica, sino
que tiene unas indicaciones especficas,
teniendo en cuenta que la generacin de
arritmias potencialmente fatales se da
en las primeras horas a la exposicin. El
uso de creatina-cinasa y creatina-cinasa
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72
5.
6.
7.
Referencias
1.
2.
3.
4.
8.
9.
73
matic rhabdomyolysis. Arch Intern Med.
1984;144(2):277-80.
18. Brown CV, Rhee P, Chan L et al. Preventing renal failure in patients with
rhabdomyolysis: Do bicarbonate and
mannitol make a difference? J Trauma.
2004;56(6):1191-96.
19. Homsi E, Barreiro MF, Orlando JM,
Higa EM. Prophylaxis of acute renal
failure in patients with rhabdomyolysis.
Ren Fail.
20. 1997;19(2):283-8.
Arnoldo BD, Klein M, Gibran NS. Practice guidelines for the management of
electrical injuries. J Burn Care Res. 2006
21. Jul-Aug;27(4):439-47.
Das KM. Electrocardiographic changes
following electrical shock. Ind J Pediatr.
22. 1974;41:192-4.
Chandra NC, Siu CO, Munster AM.
Clinical predictors of myocardial damage
after high voltage electrical injury. Crit
23. Care Med. 1990;18:293-7.
Housinger TA, Green L, Shahanigan S,
Saffle JR, Warden GD. A prospective
study of myocardial damage in electrical
24. injuries. J Trauma. 1985;25:122.
Bailey B, Gaudreault P, Thiviege RL.
Experience with guidelines for cardiac
monitoring after electrical injury in chil25. dren. Am J Emerg Med. 2000;18:671-5.
Zubair M, Bessner GE. Pediatric electrical burns: Management strategies. Burns.
26. 1997;23:413-20.
Purdue GF, Hunt JL. Electrocardiographic monitoring after electrical injury: Neof
luxury.
J
Trauma.
27. cessity
1986;26:166.
28. Hunt JL, Sato RM, Baxter CR. Acute
electric
burns.
Arch
Surg.
1980;115:434-8.
29. Arrowsmith J, Usgaocar RP, Dickson
WA. Electrical injury and frequency of
cardiac
complications.
Burns.
dicator
in
electrical
injury.
Surgery.
30. 1988;104:741-7.
Baxter CR. Present concepts in the management of major electrical injury. Surg
31. Clin N Am. 1970;50:1401-18.
Univ. Md. ISSN 0041-9095. Bogot (Colombia), 56 (1): 63-74, enero-marzo, 2015
74
gen therapy: a comparative study in humans. J Hyperbaric Med. 1987;2:75-85.
41. Grossman AR. Hyperbaricoxygen in
the treatment of burns. Ann Plast Surg.
1978;1:163-71.
42. Villanueva E, Bennett MH, Wasiak J,
Lehm JP. Hyperbaric oxygen therapy for
thermal burns. Cochrane Database of
Systematic
Reviews.
2004;
(2):CD004727.
Correspondencia
Francisco Carvajal-Flechas
fcarvajal@javeriana.edu.co
francisco-cf@hotmail.com