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DATOS DE IDENTIFICACION
NIVEL: VI Semestre.
INTRODUCCIN
Entre las estrategias de enseanza que este modelo utiliza, estn los mdulos y
la planificacin de la enseanza siguiendo los procesos de escalonamiento, progresin
y transferencia. En este modelo de enseanza el aprendizaje se logra mediante una
secuencia ordenada, progresiva, donde cada experiencia de aprendizaje refuerza la
prxima y es integrada a la experiencia previa.
adems de estar
Medindose as una
Instrucciones Generales
paciente de las salas de hospitalizacin, donde solo podrs contar con la ayuda de tu
docente.
que posees relacionadas con las unidades precedentes, referidas a las definiciones de
entrevista y sus tipos, relacin mdico paciente, mtodo cientfico y mtodo clnico.
terminal y los objetivos especficos de modo que sepas los que se espera de ti en cada
caso.
cada objetivo.
Puedes contar con la ayuda del profesor para aclarar las dudas o
confusiones que se te presenten durante cualquier fase del desarrollo del material
instruccional.
Recuerda que l es el facilitador para tu aprendizaje.
Instrucciones Generales
La presente prueba tiene como propsito evaluar los conocimientos adquiridos
durante el desarrollo de las unidades anteriores, referidos a la entrevista, el mtodo
cientfico, la anatoma y fisiologa humana.
Debes responder en forma individual, con base en lo aprendido; recuerda que la
prueba es slo de carcter diagnstico, y por lo tanto no tiene ponderacin sumativa.
Consta de tres partes, la I parte verdadero y falso, la II parte seleccin mltiple y
la III parte desarrollo breve.
10
I Parte
Prueba escrita objetiva. Itemes de verdadero y falso.
Instrucciones: A continuacin se te presentan una serie de proposiciones, marca
con una letra equis (X), en los parntesis de la derecha, la opcin v si la consideras
verdadera o la f si la consideras falsa. En este ltimo caso justifica tu respuesta.
V
II Parte
Prueba escrita objetiva. Itemes de seleccin simple.
Instrucciones: Lee detenidamente las proposiciones que se te presentan a
continuacin y encierra en un crculo la letra de aquella que consideres correcta.
1. El mtodo cientfico incluye la siguiente etapa:
a)
Anlisis de procedimiento.
b)
Comparacin.
c)
Evaluacin.
d)
Observacin.
11
III Parte
Prueba de ensayo. Itemes de respuestas restringidas
1. Nombre los componentes del primer ruido cardaco.
12
Prueba Pre-Test
Instrucciones Generales
La presente prueba posee carcter formativo, con el fin de conocer el nivel de
conocimientos que posees sobre la unidad y los objetivos a desarrollar, acerca de la
elaboracin de la historia clnica.
Debes responderla en forma individual, con base en los conocimientos que
poseas.
No te preocupes si no sabes la respuesta de algn tem. No lo respondas.
Recuerda que la prueba es de carcter formativo y no tiene ponderacin sumativa.
Consta de 35 preguntas agrupadas segn el tipo de preguntas.
Lee cuidadosamente el enunciado de cada pregunta: confronta tus respuestas al
final del mdulo.
13
1.
Enfermedad actual
Antecedentes familiares
Motivo de consulta
Examen funcional
Datos de identificacin
2.
Dnde vive?
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Su esposa trabaja?
14
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
__________________________________
b)
__________________________________
c)
__________________________________
d)
__________________________________
e)
__________________________________
f)
__________________________________
15
g)
__________________________________
h)
__________________________________
27. De los siguientes aspectos seale con una X, entre el parntesis respectivo,
los que corresponden a la evolucin de un sntoma:
a) (
) forma de aparicin
b) (
) factores agravantes
c) (
d) (
) sntomas asociados
e) (
) curso
__________________________________
b)
__________________________________
c)
__________________________________
__________________________________
b)
__________________________________
c)
__________________________________
d)
__________________________________
__________________________________
b)
__________________________________
16
c)
__________________________________
d)
__________________________________
e)
__________________________________
f)
__________________________________
g)
__________________________________
Tcnica
a.
Sensibilidad.
_______________________________
b.
Resonancia.
_______________________________
c.
Fascie.
_______________________________
d.
Actitud o postura.
_______________________________
17
e.
Ruidos Cardacos.
_______________________________
f.
33. Enuncie 5 de las condiciones del explorador para realizar el examen fsico.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
18
ANLISIS DE TAREA
19
ANLISIS DE TAREA
Concepto Concreto
Concepto Definido
Reglas
Solucin de Problemas
Conductas
de
Entrada
1. Analizar la Anatoma
2. Analizar la Fisiologa
3. Analizar el Contexto
Social y Ecolgico del
Ser Humano.
20
OBJETIVO TERMINAL
21
OBJETIVOS ESPECFICOS
los
criterios
para
la
utilizacin
de
los
criterios
para
la
utilizacin
de
22
Objetivo N 1
Identificar las partes de la historia clnica
23
Actividades de Aprendizaje
en el contexto del tema a tratar sobre las partes de la historia clnica, y conozcas la
conducta que se espera de ti con el logro del objetivo.
con la clave presentada. Emplea para ello las hojas de Notas encartadas luego de la
autoevaluacin.
24
25
Lectura N 1
La historia clnica se inicia desde el momento en que el mdico saluda al
paciente para iniciar la entrevista, la cual se lleva a cabo a travs del interrogatorio, la
anamnesis o el dilogo. El interrogatorio descubre fundamentalmente los sntomas
del paciente; es por ello que juega un papel fundamental en la historia clnica, ya que
practicado con cuidado y orientacin, el interrogatorio es la fuente de informacin
ms fructfera de las que el mdico dispone, y ser mayor cuanto ms tiempo se le
dedique.
A continuacin aclararemos el significado de los conceptos sntoma, signo,
sndrome y enfermedad, pues ellos son importantes para lograr la comprensin cabal
del concepto de salud-enfermedad.
El trmino sntoma: remite a la queja del paciente o a su reconocimiento de que
algo no est funcionando normalmente en su organismo.
El signo: es la anormalidad que se comprueba por medio del examen fsico.
Sndrome: es un conjunto de sntomas y signos que revelan una funcin
trastornada y que se relacionan unos con otros por medio de alguna peculiaridad
anatmica, fisiolgica o bioqumica. Incluye una hiptesis respecto a la funcin de
rgano, sistema orgnico o tejido; pero sin una causa especfica
Enfermedad: el reconocimiento de los aspectos sociolgicos, antropolgicos y
existenciales en la aparicin de la enfermedad aumenta cada da.
El enfoque
26
27
28
Autoevaluacin
tu
desempeo,
responde
los
siguientes
planteamientos.
1.
2.
Define sntoma.
3.
Define signo.
4.
En qu consiste la anamnesis.
5.
Nota: Puedes emplear para resolver las autoevaluaciones las hojas de Notas
que se encartan a continuacin de las mismas.
29
Notas
30
Notas
31
Actividades Remediales
32
Actividades de Profundizacin
Manning. 1977.
33
OBJETIVO N 2
Valorar los principales elementos de la historia clnica segn se trate de la
anamnesis o del examen fsico.
34
Actividades de Aprendizaje
35
La Entrevista Mdica
Dr. Yapul Saldivia T.
La entrevista mdica es uno de los instrumentos ms importantes en el proceso
de informacin entre el estudiante de medicina y el paciente. Debe lograrse en forma
prudente, inteligente y sistemtica. Durante su realizacin, el entrevistador debe estar
atento para cumplir con varios objetivos simultneos: iniciar la relacin mdicopaciente, caracterizar los sntomas, aclarar las preocupaciones del enfermo, estimular
la confidencia y, a la vez, crear confianza y poner a prueba las hiptesis que genera y,
por ltimo, promover la relacin continua con el paciente.
Las observaciones ms importantes son las que se hacen directamente con el
enfermo; as, en un estudio, la entrevista mdica represent el componente ms
valioso, ya que el 82% de los diagnsticos se fundamentaron en los datos histricos;
el examen fsico y la investigacin de laboratorio resultaron ser factores secundarios,
representando cada uno el 9% para lograr el diagnstico. Con estos resultados
podemos decir, que el establecimiento de una comunicacin efectiva entre el
estudiante de medicina y el enfermo, facilitar el buen juicio o diagnstico clnico y
el tratamiento pertinente del paciente.
La comunicacin juega as un papel importante en la entrevista, cuya finalidad
principal es la obtencin de informacin precisa, que debe continuar en encuentros
posteriores, y as ayudar al paciente a afrontar su enfermedad y padecimiento.
36
37
Relacin Mdico-Paciente
En el trabajo clnico del estudiante, empieza a ser su responsabilidad la salud y
el bienestar de los seres humanos para quienes trabaja. La educacin clnica se basa
en una relacin nica y necesaria el vnculo mdico-paciente- sin el cual el enfermo
se resiste o, simplemente, es incapaz de proporcionar la informacin necesaria y
suficiente para que el estudiante pueda comprender de qu se trata, cul es el
padecimiento de la persona, y al mismo tiempo para ir aumentando y actualizando sus
conocimientos mdicos. Las situaciones en que participan estudiantes y pacientes,
permiten desarrollar una relacin mdico-paciente que es esencial para la maduracin
de los futuros mdicos. Es importante el encuentro amplio con las manifestaciones
de la enfermedad, pero relativamente menos que la experiencia en el acercamiento y
mtodos de exploracin del enfermo. Estos procedimientos de recolectar, registrar
informacin y analizar los datos con que el mdico maduro sintetiza la solucin de un
problema, necesitan prctica, disciplina, repeticin y comprobacin continua. La
seguridad en s mismo que se genera de estos procesos, tiene gran importancia para
38
humana que engendra la indagacin verbal y fsica de un ser humano por otro; lo que
el mdico necesita para recordar el significado personal de esta experiencia es
someterse a ella por parte de un compaero mdico. El contacto con cada paciente es
nico para ese enfermo y muy personal, en particular para el individuo sometido al
examen mdico.
Con la autorizacin de los pacientes se nos proporciona el derecho moral y legal
de ejercer demasiadas libertades, hacer preguntas muy personales, de compartir
secretos que quiz no se comentan con los consejeros ms privados de la familia de
los pacientes, adems de manejar las partes ms ntimas de otro cuerpo humano, etc.;
por esto, las cualidades humanitarias son necesarias desarrollarlas durante la prctica
con los pacientes (dignidad, respeto, integridad, compasin, etc.). El comportamiento
humanitario complementa la experiencia, el conocimiento mdico y el buen juicio
clnico en las relaciones exitosas con los enfermos y sus familiares. La demostracin
constante de cualidades humanitarias a pacientes y colegas es una habilidad clnica
fundamental; es en parte una necesidad adquirida y en parte expresin de rasgos
positivos de personalidad que la profesin ha conferido al mdico y puede ensearse
a las personas a que adquieran estos atributos, entre otras habilidades clnicas.
Las cualidades humanitarias ponen de manifiesto consideracin por los valores
humanos (verdad, belleza, bondad) y toman como punto de referencia algo ms que
39
los simples atributos de una persona. Una buena relacin entre el mdico y el
paciente es indispensable.
Los alumnos deben saber que su personalidad tiene un efecto sobre sus
pacientes y sus compaeros.
Por ltimo, una conducta moral y tica es un requisito indispensable para el que
tenga el privilegio de ser estudiante de medicina, o ya profesional de la medicina.
Las relaciones entre el mdico y el enfermo ejercen una gran influencia sobre la
comunicacin entre ambos y sobre la exploracin posterior. Es el medio en el que se
lleva a cabo la anamnesis y la exploracin clnica;
constructivas, no pueden sustituir una habilidad tcnica al hacer una historia clnica;
sin embargo son un requisito de un buen interrogatorio, y el conocimiento de las
principales variaciones entre los mdicos y pacientes, constituye una parte muy
importante de esta habilidad tcnica.
dos personas, lo que cada una de ellas dice no depende slo de lo que deseen decir,
sino tambin de lo que se piense del otro; esto se aplica al interrogatorio mdico, ya
que los asuntos que se discuten suelen ser ntimos e importantes.
40
2.
sirven de gua para saber lo que puede decir o preguntar al enfermo, a la vez que
preserva su cooperacin.
3.
41
Autoevaluacin
1.
2.
3.
b.
c.
d.
42
Notas
43
Notas
44
Actividades Remediales
45
Actividades de Profundizacin
46
Objetivo N 3
Demostrar los criterios para la utilizacin de
procedimientos y tcnicas precisas en la anamnesis.
47
Actividades de aprendizaje
Realice, con ayuda del material, tres anamnesis completas, registre los
Realice, con ayuda del material, dos anamnesis parecidas que incluyan
Regstrelos y
Realice la autoevaluacin.
48
a.
b.
49
Introduccin
La Anamnesis (del griego hacer memoria) o interrogatorio, es la parte de la
historia clnica donde se realiza la recoleccin ordenada de los sntomas (datos
subjetivos) del estado de salud del individuo; se requiere que el entrevistador aplique
las tcnicas de comunicacin y entrevista.
Anamnesis
La historia clnica incluye:
1.
Examen fsico completo, son los datos objetivos o signos acerca del
4.
5.
Plan de trabajo.
6.
Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
50
Antecedentes familiares.
Datos de identificacin
1.1
nombre, edad, sexo, estado civil, ocupacin, procedencia por estado, direccin actual,
nombre y direccin de un familiar para avisar en caso de emergencia, fecha de
ingreso actual, fecha de ingreso anterior (si tiene ingreso previo en la misma
institucin), si tiene S.S.O., fuente y confiabilidad de la informacin.
1.2
) Sexo.
) Edad.
) Estado Civil.
) Ocupacin.
) Procedencia.
) Escolaridad.
51
) Residencia actual.
1.3
datos de identificacin:
Nombre: Mara Prez de Gimnez.
Lugar y fecha de nacimiento: Barquisimeto 20-05-1950.
Edad: 51 aos.
Sexo: femenino.
Estado civil: Casada.
Ocupacin: Secretaria.
Procedencia: Edo Lara.
Direccin: Calle 50 entre carreras 13 y 14 N 13-90
Fuente y confiabilidad de la informacin: la propia paciente, confiable.
2.
Motivo de consulta.
2.1
52
Enunciativo, no explicativo.
2.3
el correcto.
(
) Dolor en el pecho.
) Tuberculosis.
) Cansancio al caminar.
53
2.5 (
frecuentes.
Su respuesta debe ser la primera alternativa, y la razn es que el motivo de
consulta y est generalmente restringido a uno o dos sntomas como mximo.
2.6
respectivo, las que deben ser tenidas en cuenta para el registro del motivo de consulta.
a. (
b. (
c. (
d. (
Evita utilizar las palabras del paciente, excepto cuando est usa
comillas.
f. (
h. (
i. (
54
3.
Enfermedad Actual.
3.1
b.
55
3.2
lista que aparece a continuacin, los aspectos que se deben registrar en la enfermedad
actual del paciente.
(
aparentemente no tienen una relacin clara. En este caso, cada uno de los sntomas se
56
57
4.
Anlisis de sntomas
4.1
ya que esto asegura obtener toda la informacin requerida. Incluye tres aspectos
prioritarios que son:
a.
Forma de inicio
b.
Caractersticas
c.
Evolucin
58
4.2
Forma de Inicio
a.
b.
c.
Fecha de Iniciacin.
59
__________________________________________
2.
__________________________________________
3.
__________________________________________
____________________
____________________.
En caso de duda revise el tem 4.2
4.6
____________________________
Exceso de trabajo
____________________________
Influenza
____________________________
Polen
____________________________
Trauma
____________________________
Amenorrea de 3 meses
____________________________
Crisis emocional
____________________________
60
4.7
Deposiciones
____________________________
Antibiticos
____________________________
Caracteres.
b.
Localizacin e irradiacin.
c.
Intensidad o severidad.
d.
Tiempo.
e.
f.
4.8
dolor
__________________________________
quemante,
opresin, picada.
__________________________________
__________________________________
__________________________________
61
__________________________________
___________________________________
Ictericia
conjuntamente
detectada
con
dolor
en
hipocondrio derecho.
__________________________________
Ha perdido 7 kilos en 2
semanas.
__________________________________
Aumento de la frecuencia y
necesidad
imperiosa
de
orinar,
__________________________________
__________________________________
Para descubrir los caracteres de los diferentes tipos de sntomas, puede ser
62
carcter del dolor requiere definir si se trata de dolor de tipo calambre, punzante,
quemante, opresivo.
4.10 Escriba los datos requeridos para registrar adecuadamente los caracteres
de un episodio diarreico:
_______________, _______________, _______________,
_______________, _______________, _______________.
En caso de duda revise el tem 4.9
4.11 Cuando se habla de la severidad de un sntoma, se hace referencia a la
severidad expresada por el paciente; sin embargo, la estimacin hecha por ste puede
ser una medida inexacta del trastorno principal producido por el sntoma.
Las
Hbitos alimenticios.
63
Patrn de sueo.
Forma de vida.
4.14
) Continuo.
) Intermitente.
disminuyen o atenan.
64
4.17 El ltimo aspecto del anlisis de las caractersticas de un sntoma son las
manifestaciones concomitantes y agregadas, y se refieren a aquellas situaciones o
cualquier otra sintomatologa que aparecen junto con el sntoma inicial, por ejemplo,
aparicin de ictericia, aumento de la frecuencia urinaria.
4.18 Al frente de cada una de las siguientes descripciones escribe el trmino
que corresponde a la caracterstica apropiada:
Dificultad respiratoria al realizar
ejercicios fsicos moderados y severos.
Disminuye con el reposo.
_____________________________
hipocondrio
derecho,
not
color
_____________________________
_____________________________
en
izquierdo)
el
ngulo
costovertebral
_____________________________
4.19 Hasta ahora usted ha visto los 6 tipos de informacin que se deben tener
en cuenta al describir las caractersticas de un sntoma: carcter, localizacin e
65
amarillo
verdoso
y de
mal
olor.
____________________________________________________________________
Disnea que aparece con esfuerzos intensos y moderados, mejora con el reposo
____________________________________________________________________
Dos das antes de aparecer el dolor en hipocondrio derecho, not color amarillo
en piel y mucosas. ____________________________________________________
____________________________________________________________________
El paciente coloca su dedo ndice sobre el Hipocondrio derecho y seala una
lnea recta hasta el hipocondrio izquierdo: __________________________________
____________________________________________________________________
A raz del dolor en las piernas, el paciente no volvi a dar su paseo habitual por
las noches ___________________________________________________________
4.21 Usted recordar que el anlisis de un sntoma fue dividido en tres grandes
aspectos, basados en la informacin que es necesaria obtener. Estos aspectos son:
iniciacin, caractersticas y evolucin; hasta aqu hemos estudiado los dos primeros,
ahora continuaremos con el ltimo.
66
Incidencia
1.
2.
3.
Frecuencia diaria.
4.
Frecuencia peridica.
5.
b.
Curso:
1.
Mejora.
2.
Empeoramiento.
3.
Estabilidad.
c.
Efecto de tratamiento
empeorar: ___________________________________________________________
67
asintomticos
generalmente
son
mayores
que
los
sintomticos:
____________________________________________________________________
severas: _____________________________________________________________
____________________________
68
2.
____________________________
3.
____________________________
conocimientos
Anlisis de un sntoma:
1.
____________________________
2.
____________________________
3.
____________________________
5. Antecedentes
5.1
69
5.2
) Edad de la menarquia.
70
5.6
Complicaciones.
Controles prenatales.
Uso de drogas.
Tipo de parto.
Procedimientos de emergencia.
De los siguientes aspectos, seale con una X, dentro del parntesis, los
Palidez, cianosis.
Convulsiones.
71
Flacidez.
Ictericia, hemorragias.
Anomalas congnitas.
Alimentacin artificial.
Ablactacin.
Convulsiones.
Dieta actual.
Apetito.
Ictericia.
72
Se visti solo.
Control esfnteres.
73
74
1.
___________________________________________________________
2.
___________________________________________________________
3.
___________________________________________________________
4.
___________________________________________________________
5.
___________________________________________________________
6.
___________________________________________________________
7.
___________________________________________________________
En caso de duda revise los temes: 5.2, 5.3, 5.5, 5.7, 5.9, 5.11, 5.13 y 5.15
5.17 Los antecedentes no patolgicos en el adulto incluyen: vida familiar:
quines forman la familia, quines conviven con el paciente actualmente;
caractersticas personales: relaciones interpersonales con los miembros de su familia
y con otros adultos y nios de su entorno; relaciones con su pareja, vida sexual y
reproductiva.
Cuando se trata de una mujer los antecedentes personales no patolgicos
incluyen antecedentes gineco-obsttricos: son aquellos aspectos relacionados con el
desarrollo y funcionamiento del aparato genital femenino y que sirven para
determinar su madurez y normalidad, tales como historia menstrual (edad de la
menarquia, caractersticas y cambios de los ciclos menstruales en las diferentes
pocas de la vida, F.U.R., climaterio); historias de flujos y sus caractersticas, uso de
anticonceptivos, historia sexual, citologa vaginal, historia de esterilidad.
5.18 De los aspectos siguientes, seale con una X, dentro del parntesis
respectivos, los que se deben incluir en los antecedentes ginecolgicos:
75
Uso de anticonceptivos.
Nmero de embarazos.
Edad de la menarquia.
Cesreas.
Historia sexual.
Citologa vaginal.
Climaterio.
76
Gravidez.
F.U.A.
Paridad.
Abortos.
Edad de la menarquia.
Cesreas, ectpicos.
F.U.P.
Citologa vaginal.
F.U.R.
Historia sexual.
Atencin recibida.
77
Vida familiar.
Caractersticas personales.
Ingresos.
78
Hbitos psicobiolgicos.
Aspectos epidemiolgicos.
En caso de duda revise los temes 5.17, 5.19, 5.21, 5.22, 5.23, 5.24, 5.25.
6.
Antecedentes Familiares.
6.1
79
7.
7.1
relacionados con el problema actual, que no haban sido detectados; adems, puede
dirigir la atencin del entrevistador hacia otros problemas importantes del paciente,
que no tienen relacin con el problema presente.
7.3
80
7.4
funcionamiento orgnico, continuando con una revisin desde la cabeza hasta las
extremidades inferiores.
7.5
sistemas.
Muestra de revisin por aparatos y sistemas.
7.8.1
81
7.8.2
7.8.4
Ojos.
edemas, pulsaciones.
7.8.9
82
prdida del
83
84
Resumen
La historia clnica del paciente incluye: anamnesis, examen fsico,
establecimiento de diagnsticos o problemas, resultados de los exmenes de
laboratorio, resumen de ingreso, tratamiento o plan de atencin, evolucin, resumen
de egreso.
La anamnesis (datos subjetivos del estado del paciente) comprende: datos de
identificacin, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales
patolgicos y no patolgicos, antecedentes familiares y examen funcional.
Para la obtencin de datos y el registro de la anamnesis, que es una experiencia
compleja; se requiere que el entrevistador tenga conocimientos, comprensin y se
autocritique; teniendo presente que su progreso ser proporcional al esfuerzo que
realice para autosuperarse y que esto implica una seria responsabilidad para quienes
tienen a su cargo el cuidado de la salud.
Gua de Anamnesis
1.
Motivo de consulta.
85
3.
Enfermedad actual.
4.
4.1
Antecedentes patolgicos.
4.2
Antecedentes no patolgicos.
5.
Antecedentes familiares.
6.
Examen funcional.
86
Autoevaluacin
SI
NO
1. Se presenta al entrevistado.
Fecha
87
SI
b.
Nombre
c.
N de historia
d.
Edad
e.
Sexo
f.
Estado civil
g.
Ocupacin
h.
Procedencia
i.
Direccin actual
j.
k.
l.
S.S.O
NO
b.
c.
d.
Resumen
de
datos
positivos
y negativos
relevantes
9.
patolgicos y no patolgicos.
88
SI
a.
Estado general
b.
Cabeza
c.
Cara
d.
Ojos
e.
f.
Odos
g.
Cavidad oral
h.
Cuello
i.
Respiratorio
j.
Cardiovascular
k.
Gastrointestinal
l.
Genitourinario
m.
Musculoesqueltico
n.
Sistema nervioso
o.
Piel
NO
Observaciones: _________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
89
Notas
90
Notas
91
Actividades Remediales
aprendido.
92
Actividades de profundizacin
93
OBJETIVO N 4
Demostrar los criterios para la utilizacin de
procedimientos y tcnicas precisos en el examen fsico.
94
Actividades de Aprendizaje
Realiza la autoevaluacin.
95
Tcnicas
Las tcnicas utilizadas en el examen fsico son: inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin.
A continuacin se estudia cada una de las tcnicas del examen fsico y se
incluye: definicin, clasificacin, precauciones y datos que se identifican con cada
una de ellas.
Inspeccin
Definicin: Es el mtodo de exploracin fsica que suministra datos por medio
de la vista.
Clasificacin: La inspeccin se divide en simple o directa, instrumental o
indirecta.
Inspeccin simple o directa. Es la que se realiza sin ayuda de instrumentos
especiales, p. e., cuando se observa el color de la piel.
Inspeccin instrumental o indirecta.
Iluminacin adecuada.
b.
96
1.
2.
3.
sus mamas (estas ltimas en el sexo femenino), respetando el pudor del paciente.
4.
los datos.
5.
6.
b.
c.
comparativa.
Datos que se obtienen:
Ahora revisaremos los datos que se obtienen mediante la inspeccin; estos son:
1.
97
2.
involuntarios.
3.
ayuda.
4.
5.
6.
7.
desarrollo muscular,
obesidad, enflaquecimiento.
9.
Palpacin
Definicin: La palpacin es el mtodo que proporciona datos por medio del
tacto; se llama bimanual cuando se utilizan las dos manos, monomanual cuando se
realiza con una mano. Cuando se realiza con los dedos se llama tacto y se usa
principalmente en el examen de boca, genitales y recto.
Al realizar la palpacin, la temperatura ambiente debe ser clida;
el fro
98
2.
3.
4.
Recoleccin de datos.
Por medio de la palpacin, adems de corroborar los datos proporcionados por
la inspeccin, se determina:
1.
2.
3.
Temperatura corporal.
4.
Percusin
Definicin: Es el procedimiento exploratorio que consiste en golpear
metdicamente la regin explorada con el objeto de:
99
100
Absoluto silencio
b.
101
Resonantes.
2.
Hiperresonantes.
3.
Timpnico.
4.
Mate.
tiene duracin
Auscultacin
Definicin: Es el mtodo de exploracin que proporciona datos por medio del
odo, y sirve para escuchar los sonidos producidos en el interior del cuerpo.
102
Absoluto silencio.
2.
3.
5.
diafragma.
103
6.
para evitar que el vello cause ruidos que puedan ser utilizados errneamente.
Datos que se obtienen:
Por medio de la auscultacin se determinan:
1.
2.
104
Autoevaluacin
Inspeccin__________________________________________________
____________________________________________________________________
b.
Palpacin___________________________________________________
____________________________________________________________________
c.
Percusin___________________________________________________
____________________________________________________________________
d.
Auscultacin________________________________________________
____________________________________________________________________
EJEMPLO
a.
Inspeccin simple.
__________________________________
b.
Inspeccin instrumental.
__________________________________
105
c.
Palpacin simple.
__________________________________
d.
Palpacin instrumental.
__________________________________
e.
__________________________________
f.
4. Coloque al frente de cada dato la tcnica del examen fsico que permite
obtenerlo:
DATO
TECNICA
a. Consistencia.
__________________________________
b. Estado de la superficie.
__________________________________
c. Marcha.
__________________________________
d. Sonido Mate.
__________________________________
__________________________________
f. Movimientos reflejos.
__________________________________
106
g. Sonido hiperresonante.
__________________________________
h. Postura.
__________________________________
i. Sonido timpnico.
__________________________________
j. Conformacin.
__________________________________
k. Sensibilidad.
__________________________________
a. (
b. (
c. (
d. (
e. (
6.
Seale con una X, dentro del parntesis respectivo, lo que se requiere para
realizar la auscultacin:
a. (
) Buena observacin.
b. (
c. (
) Absoluto silencio.
d. (
) Manos secas.
107
Notas
108
Notas
109
Actividades Remediales
110
Actividades de Profundizacin
111
OBJETIVO TERMINAL
Elaborar una Historia Clnica Completa a cualquier
paciente asignado, al desarrollar la integracin de
la anamnesis y el examen fsico.
112
Actividades de Aprendizaje
Repasa los conceptos de historia clnica, las partes de las cuales consta y
los procedimientos y tcnicas para la realizacin de la anamnesis y el examen
fsico.
Lee el enunciado del objetivo terminal, de modo que te enteres del
propsito del mismo y conozcas el desempeo final que se espera de ti.
Realiza tres historias clnicas (en un hombre, en una mujer, y en un nio),
y discute los reportes con tu docente.
Resuelve la sopa de letras y reflexiona acerca del significado de cada una
de las palabras claves en relacin con la historia clnica.
Confronta tus respuestas con la clave.
113
ENTREVISTA
W V
M L
LEGAL
SECUENCIAL
CRONOLGICO
M M E
DIAGNSTICO
ENFERMEDAD
SNDROME
RESPETO
M E
SNTOMA
SIGNO
CONFIDENCIAL
DOCUMENTO
CONDICIONES
DIGNIDAD
CONSIDERACIN
TERAPUTICO
114
Actividades Remediales
115
Actividades de Profundizacin
116
CLAVE DE RESPUESTAS
Prueba Diagnstica
I Parte
V
1
2
3
X
X
II Parte
1.
2.
III Parte
1.
Lbulo derecho del hgado, vescula biliar, parte del duodeno, ngulo heptico
117
Pre-test
1. 3, 5, 4, 2, 6, 1.
7. A.P.
8. E.F.
E.A.
2. D.I.
9. E.A.
13. A.P.
19. A.P.
24. M.C.
25. A.P.N.P.
a. Anamnesis
problema
4. M.C.
21. E.A.
b. Examen fsico
g. Evolucin
27.
28.
a. Iniciacin
29.
problema
12.
16. A.P.N.P.
17. E.F.
22. A.F.
23. A.P.
c. Establecimiento de diagnsticos o
b. Caractersticas
6. A.F.
11. A.P.N.P.
15. E.A.
20. A.P.N.P.
5. A.F.
10. A.P.N.P.
14. A.F.
18. E.F.
26.
3. E.A.
e. Resumen de ingreso
f.
h. Resumen de egreso
c. Evolucin
negativos
30.
a.
Enfermedades infecto-contagiosas
Enfermedades crnicas
d. Alergias
e. Cirugas
b.
No contagiosas
c.
f. Accidentes o traumas
g.
Hospitalizaciones
31.
vista.
c. Es el
118
datos por medio del odo, y sirve para escuchar los sonidos producidos en el interior
del cuerpo.
32.
a. Palpacin
Auscultacin
33.
b. Percusin
c. Inspeccin
d. Inspeccin
e.
f. Percusin
2. La persona que va a
4. Verificar que se
cumplan las condiciones del paciente, del ambiente y del examinador, segn el tipo
de maniobra a realizar.
mdico a utilizar.
34.
privacidad.
2.
Se trata de conservar su
4.
colocan simtricamente.
35.
1. Buena iluminacin.
de aire fras.
3. Privacidad.
119
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1986.
Psicologa Eductiva.
1990.
Ediciones
120
1983.
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Salvat Ed
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Organizacin Panamericana de la Salud. Washington. EUA.
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Foro: Importancia de la Historia Clnica en la Medicina Actual. Colegio de
Mdicos. Barquisimeto.
Nio, A.
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Centroccidental Lisandro Alvarado.
Powel J., P. 1990. Cmo aprenden los estudiantes?. La Docencia en Medicina.
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Estrategia de Enseanza Cooperativa en la Asignatura Propedutica Clnica I del
Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado.
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122
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