TRATAMENT DE RECUPERARE N

MUCOVISCIDOZA PULMONAR LA
COPILUL PRECOLAR

Profesor: Conf. dr. Constantin Ailioaie

Stundent: Milea Gabriela

Generaliti
Afectarea pulmonar cronic reprezint prima cauz de morbiditate i mortalitate la
bolnavii cu MV, infecia i inflamaia cronic ducnd invariabil la insuficien respiratorie
progresiv. Secreiile pulmonare vscoase i aderente obstrueaz cile respiratorii, favoriznd
colonizarea bacterian, iar prin coninutul n mediatori ai inflamaiei accentueaz distrucia cilor
aeriene i a esutului pulmonar. n acest sens, fizioterapia aplicat consecvent este cel mai
important factor n prevenirea infeciei i alturi de antibioterapie contribuie la eradicarea
acesteia.
Fizioterapia trebuie inclus n mod obligatoriu n programul de management al oricrui
bolnav cu MV. Ea trebuie nceput imediat dup ce s-a pus diagnosticul i trebuie efectuat
zilnic, att n absena, ct i n prezena exacerbrilor infecioase, cnd numrul edinelor
crete.Scopul fizioterapiei este de a menine plmnii curai, pe ct posibil fr secreii i, n felul
acesta, s previn suprainfecia cu diferii germeni.
Tehnicile de fizioterapie se vor alege n funcie de: vrsta bolnavului, statusul clinicoevolutiv, compliana i preferinele bolnavului, experiena fizioterapeutului, nivelul socioeconomic i cultural al familiei.
Fizioterapia bolnavului cu MV cuprinde:
- Tehnici de clearance respirator;
- Exerciii fizice;
- Terapie inhalatorie (aerosoloterapie).
Tratamentul recuperator are urmtoarele obiective:
dezobstrucia bronic,
controlul infeciei i rrirea exacerbrilor pulmonare,
prevenirea sau ncetinirea progresului bolii pulmonare,
tratamentul suferinelor asociate afectrii pulmonare din FC, inclusiv meninerea unei
stri optime de nutriie,
creterea calitii vieii,
reinserie socio-familial.
Tehnici de clearence a cilor respiratorii
Tehnici convenionale
Ciclul Activ al Tehnicilor Respiratorii (CATR) Mobilizeaz i elimin secreiile bronice n
exces.
Componentele acestuia sunt: controlul respiraiei, exerciiile de expansiune toracic,
tehnica expirului forat
Controlul respiraiei (CR) Este o parte esenial a ciclului activ, n care pauzele sunt
destinate odihnei i prevenirii creterii obstruciei curentului de aer. Mrimea pauzei depinde de
semnele individuale ale apariiei fenomenului obstructiv. CR const dintr-o respiraie normal (la
volumul curent), uoar, utiliznd toracele inferior, cu relaxarea regiunii toracale superioare i a
umerilor. Termenul de respiraie diafragmatic sau abdominal este deseori folosit pentru a
descrie aceast tehnic. Practic, bolnavul sau fizioterapeutul plaseaz mna n poriunea
superioar a abdomenului pentru a simi uoara bombare a acestuia n timpul inspirului i

retragerea lui n expir. Bolnavul este atenionat c trebuie s simt mai mult micrile la nivelul
prii inferioare a toracelui i mai puin la nivelul toracelui superior.
Exerciiile de expansiune toracic (EET) Sunt exerciii de respiraie profund, cu o
accentuare a inspirului i un expir uor, neforat. Crescnd volumul pulmonar, rezistena la flux
prin canalele colaterale este redus, permind trecerea aerului n spatele secreiilor, fiind astfel
facilitat mobilizarea acestora. La unii bolnavi, o apnee post inspiratorie de 3 secunde poate s
amplifice acest efect. Trei sau patru exerciii de expansiune toracic pot fi combinate cu
tapotament sau scuturarea toracelui, fiind urmate de controlul respiraiei.
Not: n formele moderate i severe de suferin respiratorie, utilizarea tapotamentului
fr expansiune toracic poate duce la desaturare.
Tehnica expirului forat (TEF): huff + CR Are ca scop mobilizarea secreiilor din cile
aeriene mici spre cele mai mari, astfel nct plmnii s devin curai. TEF const din una sau
dou expiruri forate (huffs), combinate cu perioade de control al respiraiei. Un huff este un
expir forat, dar nu violent (cu gura larg deschis, nu suflat). Dac este corect executat, bolnavul
trebuie s-i simt musculatura abdominal contractat. Pentru desprinderea secreiilor din
periferie huff-ul trebuie ajustat n funcie de localizarea lor, de la volume medii, spre volume
pulmonare mici.
Expirnd la volume pulmonare mici, se favorizeaz mobilizarea i eliminarea secreiilor
situate la periferie. Huff-ul i CR se repet pn ce secreiile pot fi simite n partea superioar a
toracelui. Cnd secreiile ajung la cile proximale (mai largi), bolnavul inspir adnc i printr-un
huff sau prin tuse le elimin la exterior. Durata huff-ului i fora de contracie a muchilor
expiratori vor fi folosite pentru a mri clearance- ul secreiilor. Conceptul de punct de presiuni
egale, cu colapsul i compresiunea cilor respiratorii n aval (spre gur), explic mecanismul
eficacitii manevrei de expir forat i respectiv, al unui acces de tuse n clearance-ul cilor
aeriene.
Aspecte practice privind CATR:
- Poate fi introdus ca exerciiu de expiraie n jurul vrstei de 3-4 ani (exerciii de suflat n
balon, de aburire a oglinzii etc pot fi utile la aceast grup de vrst), iar de la 8-9 ani, copilul
poate s-i asume responsabilitatea pentru tratamentul su, devenind progresiv independent;
- Nu trebuie s devin obositor sau neconfortabil, iar expirul nu trebuie s fie niciodat
violent;
- Poate fi aplicat n orice poziie, n funcie de necesitile bolnavului. Poziia eznd
este indicat dac volumul secreiilor este minim, sau dac o poziie decliv asistat este
contraindicat. Dac este efectuat n asociere cu drenajul postural, numrul poziionrilor este
limitat la 2 sau 3 la fiecare edin;
- Se repet pn cnd expirurile au o sonoritate clar i sunt neproductive, sau dac este
necesar o pauz;
- Durata total a tratamentului este de 15-30 minute / edin;

- Regimul este flexibil, adaptat fiecrui bolnav n parte, putnd s varieze de la o zi la alta
n timpul CATR majoritatea bolnavilor folosesc tapotamentul i/sau scuturrile toracice.
La aceast vrst tapotamentul poate fi realizat de bolnavul nsui sau de unul din prini. Aceste
manevre se execut n timpul exerciiilor de expansiune toracic ajutnd n plus la mobilizarea i
eliminarea secreiilor . Folosirea tapotamentului fr expansiune toracic poate duce la
desaturare important n oxigen i poate agrava suferina respiratorie.

Drenajul postural i percuia

Drenajul postural i percuia introduse pentru prima dat pentru tratamentul MV n 1950,
au rmas pn n 1980 principalele metode de fizioterapie. Drenajul postural const n aezarea
bolnavului ntr-o poziie care s permit gravitaiei s ajute la drenajul mucusului dinspre
periferie spre centrul plmnului. De obicei se folosesc ntre 6 i 12 poziii de drenaj n funcie
de lobul sau segmentul care trebuie drenat. Fiecare bolnav necesit un program individual, care
poate fi modificat odat cu progresia bolii sau schimbarea simptomelor. Toate poziiile pot fi
modificate dac sunt ru tolerate sau produc unele inconveniente. Percuia se utilizeaz ca i
adjuvant al drenajului postural i se va efectua pentru 3-10 minute pentru fiecare poziie. Se
recomand ca numrul de poziii de drenaj pentru fiecare edin s fie limitat la dou sau trei.
Tratamentul se mparte n 2- 3 edine zilnice.
n ce privete eficacitatea drenajului postural, unii autori au artat c drenajul postural i
percuia reprezint metode eficace de eliminare a secreiilor n exces la bolnavii cu MV. Alte
studii au demonstrat c bolnavii cu boal pulmonar sever pot prezenta hipoxie n timpul
drenajului postural i percuiei. La bolnavii cu MV i reflux gastroesofagian, plasarea ntr-o
poziie de drenaj postural, cu capul mai jos poate agrava refluxul i se poate produce aspiraia
pulmonar. Dezavantajele sunt legate de consumul de timp, de necesitatea asistenei altei
persoane i de posibilitatea de a crea disconfort bolnavului (complia de numai 40%). Datorit
acestor dezavantaje i a efectelor adverse, drenajul postural i percuia au fost nlocuite n multe
ri cu alte metode de fizioterapie menionate mai sus. Astzi, sunt utilizate n principal n
tratamentul sugarilor cu MV sau la cei care sunt necooperani la alte metode de fizioterapie.
Unele ri prefer drenajul autogen sau masca PEP chiar i la sugar.

Poziii de drenaj bronic:

Fig. 1, Poziia de facilitarea a respiraiei la copil

Fig. 3, Lobii superiori. Copilul st pe masa de drenaj n poziia eznd alungit, cu spatele sprijinit
pe o pern, la un unghi de 30. Terapeutul efectueaz percuia i vibraia regiunii
supraclaviculare bilateral.

Fig. 4 Lobii superiori. Copilul st pe masa de drenaj bronic n poziia eznd, cu trunchiul
aplecat anterior, sprijinit pe o pern, la un unghi de 30. Stnd n spatele copilului, terapeutul
execut percuia i vibraia pe toracele superior i posterior, paravertebral.

Fig. 5. Lobii superiori. Copilul st n decubit dorsal pe masa de drenaj bronic. Terapeutul
execut percuia i vibraia n regiunea cuprins ntreclavicul i mamelon, bilateral.

Fig. 6. Lobii inferiori. Masa de drenaj bronic este nclinat la un unghi de 30. Copilul st n
decubit lateral stng, cu capul mai jos i trunchiul rotat pe sfert nainte (spre mas), cu membrele
inferioare flectate peste o pern ca suport. Percuia i vibraia se efectueaz la nivelul regiunii
superioare a coastelor inferioare, pe partea dreapt, la fel ca n desen. Pentru a drena partea
stng, copilul va sta n decubit lateral drept, n aceeai poziie. Percuia i vibraia se realizeaz
la nivelul regiunii superioare a coastelor inferioare, pe partea stng.

Fig. 7. Lobii inferiori. Copilul st n decubit ventral pe masa de drenaj, cu dou perne situate la
nivelul oldurilor. Percuia i vibraia se realizeaz la nivelul regiunii mijlocii a toracelui
posterior, la nivelul vrfului scapulei, paravertebral dreapta i stnga. Se va evita coloana
vertebral.

Alte metode de clearance

a) Hiperinflaia manual. Este folosit la bolnavii care sunt ventilai mecanic. Eficiena i
sigurana acestei tehnici depind de: mrimea burdufului, rata de flux a gazului, nivelul presiunii
inspiratorii, utilizarea presiunii pozitive la sfritul expiraiei.
b) Vibraiile toracice. Au ca scop mobilizarea secreiilor. Mna fizioterapeutului plasat pe torace
produce vibraii n timpul expirului. Aceast tehnic poate fi combinat cu compresiuni toracice.
c) Compresiunile toracice Ca i suport pentru expirul bolnavului, compresiunile toracice sunt
folosite pentru mobilizarea i transportul secreiilor. La bolnavii mai mari, braele terapeutului
nconjoar i comprim toracele sau face compresiuni la nivelul sternului, prilor inferioare
laterale ale cutiei toracice sau amndou. La sugar toracele este comprimat de una sau ambele
mini la sfritul expirului, iar inspiraia ulterioar poate fi suportat de expansiunea toracic.
d) Tusea asistat n caz de clearance mucociliar deficitar, tusea rmne singurul mecanism
compensator pentru transportul secreiilor. De obicei bolnavul tuete spontan atta timp ct
secreiile au putut fi mobilizate. Un fizioterapeut poate ajuta manual toracele bolnavului n
timpul tusei. Frecvent modificrile de presiune produse de percuiile toracice, vibraii sau
amndou pot de asemenea activa reflexul de tuse. Un fizioterapeut experientat poate induce
tusea prin aplicarea unei presiuni digitale uoare la nivelul traheei, suprasternal.
e) Suciunea (aspiraia) Este o metod utilizat la bolnavii cu ci aeriene artificiale la care
transportul secreiilor este mpiedicat de tubul endotraheal sau de canula de traheostomie. n
plus, condiiile bolii de baz (vscozitatea mucusului), medicaia concomitent sau ambele pot
reduce reflexul de tuse. n aceste cazuri suciunea trebuie s substituie tusea. Cateterul este
introdus pe calea respiratorie artificial, nu mai mult de 1cm. Suciunea se aplic n timp ce
cateterul este rotit i retras.
Efectuarea corect a suciunii este esenial pentru minimalizarea efectelor secundare.
Pentru o tehnic corect urmtoarele aspecte trebuie avute n vedere: preoxigenarea, instilarea de
soluii saline nainte de suciune, utilizarea unui cateter cu diametru corespunztor mrimii
traheei, controlul presiunii negative aplicate, durata procedurii n sine, hiperinflaia manual sau
mecanic aplicat dup suciune.
Exerciiul i activitatea fizic la domiciliu
Deoarece, conform literaturii de specialitate, practica a demonstrat c marea majoritate a
pacienilor respiratori nu au nevoie de o testare pentru a li se prescrie un program de activitate
fizic, anamneza atent asupra diverselor tipuri (respectiv grade) de efort fizic pe care aceti
pacieni le realizeaz zilnic, n cadrul activitii obinuite, precum i asupra aspectelor legate de
modul n care pacientul suport acest efort, a furnizat suficiente date de orientare, pentru a
recomanda la domiciliu, n deplin siguran, un program de activitate fizic pacienilor luai n
studiu. Astfel, n funcie de intensitatea efortului depus (suportat de pacient), de vrsta i

preferina pacientului, a fost indicat unul din urmtoarele tipuri de activiti fizice, activiti
recomandate i de alte studii de specialitate:
activiti fizice de intensitate moderat: mers vioi 5.6 km/h, ciclism 12 - 16 km/h, patinaj cu
rotile, dans, tenis, badminton;
activiti fizice cu consum mare de energie, viguroase:
- jogging 8 km/h, ciclism peste 16 km/h,
- not, schi fond,
- sporturi n echip:
- baschet,
- handbal,
- fotbal.
Indicaiile metodologice date pacientei au fost ns generale, lsnd total libertate n
alegerea metodelor de antrenament, pentru a crete compliana, conform recomandrilor din
literatura de specialitate. S-a insistat asupra necesitii efecturii de 3 ori pe sptmn a
activitii fizice, cu o durat de 30 de minute, n condiii de aer nepoluat, peisaj agreabil, condiii
meteorologice neexcesive.
S-a explicat pacientei i familiei acesteia c plimbrile lente, precum mersul la cumprturi
i treburile casnice uoare nu sunt utile pentru atingerea obiectivelor propuse. S-a indicat ca
activitatea fizic s fie precedat i urmat de o perioad de 10 minute de exerciii fizice uoare,
corespunztoare adaptrii la efort i respectiv unei reveniri lente la starea de repaus pentru a evita
eventualele accidente n timpul efortului fizic i instalarea 18 hipotensiunii post efort. n aceast
perioad pre i post activitate fizic, pacienii trebuiau s execute mobilizri de membre i
trunchi, mers relaxat, exerciii de tip stretching (pentru principalele grupe musculare ale
membrelor superioare i inferioare), exerciii de respiraie ampl. Pentru a preveni eventualele
efecte adverse, pacienii i famiile lor au fost instruii asupra msurilor de siguran pe care
trebuie s le aib n vedere n timpul activitii fizice.
Terapia adiional la exerciiile fizice:
- terapie nutriional pentru a ajuta nlocuirea elementelor nutritive pierdute. Poate include
administrarea de vitamine, alimentaia cu calorii multe, cu multe grasimi, consumul de
lichide nutritive, suplimentele nutritive intravenoase i n unele cazuri alimentaia prin
gastrostom (tub n stomac)
- folosirea bronhodilatatoarelor la cei cu bronhospasm indus de efort.
Hidratare adecvat. Necesarul zilnic de lichide pentru copiii cu vrsta peste 6 ani, ce au
participat la acest program de cretere a nivelului activitii fizice obinuite, a fost calculat pentru
fiecare pacient n funcie de vrst, greutate i sex: 60ml/kg/zi iar pentru bieii mai mari de 14
ani, de 85 ml/kg/zi.
Atunci cnd i desfoar activitatea fizic n condiii de cldur sau umiditate excesiv
pacienii au fost sftuii sa-i suplimenteze cantitatea zilnic necesar de lichide, cu un litru,
recomandndu-se lichide suplimentate cu elemente minerale (Na, K), i sucurile naturale de
fructe, nendulcite. Lichidele trebuiau consumate n cantiti mici i n mod repetat iar sucurile
naturale de fructe au fost recomandate dup efortul fizic. Au fost interzise buturile carbogazoase
i cele cu un coninut crescut de cofein.
Purtarea de mbrcminte i nclminte adecvat: vest reflectorizant (dac exerciiul se
execut seara, pe osea), casc de protecie (ciclism) etc.
Oprirea activitii fizice n caz de: apariia sau creterea dispneei, a unei stri de disconfort,
apariia sau creterea respiraiei zgomotoase, a wheezing-ului, instalarea tahipneei (peste 30

respiraii/minut), ritmul cardiac peste 110-120 bti/minut sau apariia unei aritmii, apariia unor
dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternal.

Bibliografie

Tudor Sbenghe, Kinetologie Profilactic, terapeutic i de recuperare, Literatura

Medical, BUCURETI, 1987.
http://documents.tips/documents/kinetoterapia-in-mucoviscidoza.html
http://afcr.ro/wp-content/uploads/2011/01/KINETOTERAPIA-INMUCOVISCIDOZA.pdf
file:///C:/Users/1/Downloads/Corelatii-clinico_paraclinice-de-prognostic-siposibilitati-de-ameliorare-a-functiei-pulmonare-in-fibroza-chistica.pdf