UNIVERSITATEA TEHNIC "GHEORGHE ASACHI" DIN IAI

CERERE DE NSCRIERE
la concursul de admitere 2016 sesiunea iulie / septembrie
1. Facultatea ____________________________________________________________
2. Domeniul i programul de studiu (inclusiv opiunea buget sau tax)
a)
e)
b)
f)
c)
g)
d)
h)
3. Forma de nvmnt pentru care opteaz: cu frecven

cu frecven redus

4. Media la examenul de finalizare a studiilor de licen / lung durat: _________________

5. Date despre cei care:
a) Nu au mai fost studeni la master Declaraie: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
b) au absolvit alt facultate la master: Universitatea i facultatea: ______________________________
_____________________________Anul absolvirii: ___________ Tipul finanrii: la buget
c) sunt studeni la master: Anul de studii ________ media: ________ la buget

tax

tax

d) au fost studeni la master: Universitatea i facultatea: _____________________________________

_______________________________anii universitari_____________________ Nr. de semestre finanate
de la buget: ___________________
Date solicitate conform Legii Educaiei Naionale nr. 1/2011, art. 201

1.
2.

Seciunea 1.1
Date personale ale candidatului1 cu cetenie romn/ strin
Numele de familie la
natere (din certificatul de
natere)
Numele de familie actual
(dup cstorie, nfiere etc.)

3.

Prenumele

4.

Iniialele tatlui/
mamei2

5.

CNP3

6.

Data naterii

Anul

Luna

7.

Locul naterii ara de origine

8.
9.

Sexul
F
M .
5
Starea civil : Cstorit() .

10.

Starea social6 special

12.

Cetenia

15.
16.

Etnia7
Domiciliul stabil

Formular TUIASI.POB.10-F1, rev.1

Ziua
4

Judeul/ Tara
Necstorit()

Orfan de un printe

Localitatea
.

Divorat()

sau de ambii prini

/ Vduv()
.

Provenit din case de copii . Provenit din familie monoparental

Romn, cu domiciliul n Romnia/ n
strintate
Alte cetenii
Cetenie anterioar, dac este cazul
ara:

.
.

Judeul8/ (Tara9):
1

Seciunea 1.1
Date personale ale candidatului1 cu cetenie romn/ strin
Localitatea:
Adres (strad, numr, bloc,
scar, etaj, apartament,
sector)10
19.
22.
23.

Seria:
Numrul:
Actul de identitate /
Eliberat de:
Data eliberrii:
Documentul de cltorie11
Perioada de valabilitate
Alte date personale ale
Telefon:
Adresa de e-mail:
candidatului
Candidat care se
Se bifeaz numai de persoanele aflate n aceast
ncadreaz n categoria
situaie, pe baz de documente
persoanelor cu dizabiliti
Seciunea I.3.a - Date privind pregtirea anterioar a candidatului12 (absolvent de liceu)
Instituia unde a absolvit
ara:
Localitatea:
Filiera:
Studiile preuniversitare
Judeul:
Profilul :
absolvite, nivel liceu
Specializarea:
Durata studiilor:
Anul absolvirii:
Forma de nvmnt (Zi / Seral /
FR / ID)
Tipul (diploma de bacalaureat sau
echivalent)
Seria
Datele de identificare ale Numrul
diplomei
Emis de
Anul emiterii
Numrul foii matricole care
nsoete actul de studii
Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate
Alte observaii (pentru
(DGRIE - acorduri bilaterale / DGISERSDcazurile n care candidatul MECTS)
a absolvit studii anterioare
Nr. / Serie act de recunoatere / echivalare
n strintate)
(eliberat de DGRIE / DERD)13
Seciunea I.3.b - Date privind pregtirea anterioar a candidatului14 (absolvent de ciclu de
nvmnt universitar)
ara:
Localitatea:
Judeul:
Denumirea instituiei:
Facultatea:
Domeniul/ Profilul:
Studiile universitare
Programul de studii/ Specializarea:
absolvite

Datele de identificare ale

actului de studii

Formular TUIASI.POB.10-F1, rev.1

Titlul obinut:
Forma de nvmnt (zi/ FR/ ID/ seral)
Forma de finantare a studiilor (buget/ tax):
Nr. de semestre finanate de la buget:
Durata studiilor (ani):
Anul absolvirii:
Tipul denumirea (diplom/
diplom de licen/ echivalent)
Seria
2

Seciunea 1.1
Date personale ale candidatului1 cu cetenie romn/ strin
Numrul
Emis de:
Anul emiterii:
Numrul suplimentului la diplom/
foii matricole care nsoete actul
de studii
Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate
(DGRIE - acorduri bilaterale / DGISERSDAlte observaii (pentru
cazurile n care candidatul MECTS)
a absolvit studii n
Nr. / Serie act de recunoatere / echivalare
strintate)
(eliberat de DGRIE / DERD)15

La nscriere sau la modificarea datelor personale (dup caz).

Acolo unde este cazul (de exemplu: familie monparental)
3
Sau alt cod de identificare personal, pentru candidaii strini.
4
Numai pentru candidaii strini.
5
Poate s nu fie declarat.
6
Se aplic doar candidailor cu o situaie social special.
7
Numai pentru candidaii romni (poate s nu fie declarat).
8
Numai pentru candidaii romni.
9
Numai pentru candidaii strini.
10
Se solicit i pentru studenii strini.
11
Documentul de cltorie numai pentru candidaii strini (act de identitate pentru cetenii UE/ SEE sau paaport pentru studenii strini cu alt
cetenie dect UE/ SSE).
12
Pentru candidatul strin care vrea s studieze n Romnia se va considera numai documentul care atest recunoaterea/ echivalarea studiilor
anterioare (document eliberat de DERD), care permit nscrierea n nvmntul superior.
13
Aplicabil pentru candidaii romni care au finalizat studiile anterioare n strintate sau pentru candidaii strini.
14
Se aplic i pentru candidaii strini.
15
Idem 13.
2

Universitatea Tehnic "Gheorghe Asachi" din Iai este nregistrat ca operator de date personale avnd numrul 10463, scopul tuturor
operaiunilor de date personale fiind prestri de servicii ale universitii pentru realizarea obiectului de activitate principal, respectiv: educaie i
cultur.
Prin transmiterea voluntar de ctre dumneavoastr a oricror date personale sau informaii, v exprimai consimmntul pentru ca aceste
date s fie colectate, nregistrate, stocate, prelucrate n bazele de date ale universitii, precum i transferate ctre organizaiile fa de care
universitatea are obligaii legale.
Universitatea Tehnic "Gheorghe Asachi" din Iai respect toate obligaiile legale care i revin n legtur cu prelucrarea de date personale. Ca
urmare, universitatea respect toate drepturile care sunt prevzute n favoarea persoanelor vizate de prelucrrile de date personale de ctre Legea
nr. 677/ 2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i
completrile ulterioare i anume: dreptul de a fi informat, dreptul de acces la date, dreptul de intervenie asupra datelor, dreptul de opoziie, dreptul
de a nu fi supus unei decizii individuale i dreptul de a se adresa justiiei. n legtur cu exercitarea de ctre dumneavoastr a acestor drepturi, v
putei adresa Rectoratului universitii la sediul su, str. Prof.dr.docent Dimitrie Mangeron nr. 67, 700 050 Iai.

Numrul chitanei de plat a taxei de nscriere i data: _____________________________

Data:

Formular TUIASI.POB.10-F1, rev.1

Semntura candidatului,

Verificat,