Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANATOMIA MAXILARULUI
Maxilarul, sau maxilla, este un os pereche ce face parte din viscerocraniu, reprezentand
piesa centrala a masivului facial, intercalata intre cavitatea bucala, orbita si cavitatea nazala. Este
compus din corp cu 4 fete (anteriara, infratemporala, orbitara, nazala) si 4 procese (zigomatic,
frontal, alveolar, palatin); conine sinusul maxilar i canale ce strbat maxila (canalul suborbitar,
canale alveolare).
2.2. Componente
Sinusul maxilar avand forma de piramida triunghiulara prezinta 4 pereti, peretele medial
fiind considerat baza acesteia. Peretii sinusului corespund cu orientarea fetelor corpului maxilei :
2.2.1. Peretele anterior
Planseu in raport cu radacinile premolarilor si molarilor superiori, atunci cand este situat
usor inferior de planseul cavitatii nazale
Radacinile se reliefeaza in sinus, observandu-se mici proeminente la nivelul planseului,
atunci cand acesta este adancit prin prelungirea alveolara a sinusului. Poate fi mai larg
sau mai ingust.
Planseul poate fi situate la distanta de radacinile premolarilor si molarilor superiori
Din punct de vedere anatomo-clinic este important sa se tina cont de raportul apexurilor
dentare si sinusul maxilar. Dintii cu raport sinuzal, in ordinea descrescatoare a frecventei
implicarii acestora in patologia sinuzala, sunt molarul 1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3,
premolarul 1 si ocazional caninul. Aceste raporturi se modifica in permanenta pana in perioada
de edentatie totala. Dintii temporari se gasesc intotdeauna la distanta de planseul sinusului,
datorita dimensiunii reduse a radacinilor acestora, a sinusului si a procesului alveolar, precum si
datorita prezentei mugurilor dintilor permanenti intre radacinile dintilor temporari si sinus.
Separarea cavitatii sinusului maxilar de radacinile dintilor poate fi data de o lama de grosime
variabila de tesut osos spongios si compact, sau, poate fi o delimitare incompleta reprezentata de
periost sau mucoasa sinuzala. Grosimea septului alveolo-sinuzal poate avea in general
dimensiuni intre 0,5 si 4,5 mm (Sichers).
2.2.7. Formatiuni endosinusale
La nivelul peretilor sinusului se poate observa o mucoasa de tip respirator, ce patrunde in
sinus prin hiatul semilunar. Este o mucoasa subtire la nivelul careia se gasesc numeroase glande
mucoase.
Peretilor sinuzali sunt traversati de pachete vasculo-nervoase ce provin din diferite surse.
-
Artere
- arterele nazale posterioare laterale, ramuri ale arterei sfenopalatine, vascularizeaza
mucoasa peretelui medial
-arterele alveolare superioare posterioare, ramuri ale arterei maxilare, vascularizeaza
mucoasa peretelui posterior si superior
-artera antro-alveolara, ramura din arterele alveolare superioare anterioare, care ocoleste
sinusul strabatand peretele anterior al acestuia
os trabecular, sau spongios- alcatuit din trabecule osoase care se intretaie formand o retea
cu aspectul unui burete
os compact
3.1.Modelarea osoasa
Modelarea osoasa reprezinta o activitate specifica de suprafata ce implica apozitia sau resorbtia
osoasa. Aceasta produce modificari ale marimii si formei osoase. Modelarea osoasa reprezinta un
proces fundamental de crestere, atrofie sau reorganizare.
Osul alveolar difera fata de celelalte oase ale corpului uman, prezentand un grad mare de
modificari si o foarte mare activitate din punct de vedere metabolic. Prezinta rol de suport, prin
mentinere a dintilor in alveole si reactie la fortele exercitate pe dinti. Fortele exercitate asupra
dintilor au efecte directe asupra osului alveolar in cazul prezentei dintilor sau al implanturilor,
sau indirecte prin intermediul protezelor dentare in timpul miscarilor functionale si nefunctionale
ale mandibulei.
Prin eliminarea functiei de suport se produce atrofia procesului alveolar, care va duce la o
reducere atat a inaltimii cat si a latimii pana la disparitia totala.
3.1.1.Remodelarea
Este un proces de restructurare interna a osului preexistent. Activitatea celulelor
precursoare osoase se desfasoara in mai multe secvente: resorbtie active, linistire/revenire si
formare.
3.1.2.Resorbtia si atrofia
Consecutiv pierderii functiei de suport a osului alveolar se produce resorbtia si atrofia
proceselor alveolare in functie de cronologia pierderii dintilor, determinand astfel o atrofie
simetrica daca pierderile dentare au fost la interval scurte si o atrofie asimetrica, neuniforma in
cazul in care pierderile dentare s-au produs la interval mai mari.
Resorbtia osoasa a procesului alveolar dupa extractie a fost studiata de Atwood, Carlson
si Tallgren. Dupa Carlson si Persson, aceasta atinge o valoare de 21% la 3 luni, 36% la 6 luni si
44% la 12 luni postextractional,
Rezultatele diferitilor autori evidentiaza o rata medie globala de rezorbtie de 0,5mm/an,
reprezentand 0,1 mm pentru maxilar si 0,4 mm pentru mandibular. Reducerea inaltimii peretelui
vestibular alveolar la nivel mandibular este estimate la aproximativ 2,1mm la 1-8 saptamani de la
extractive. La maxilar modificarile dimensionale postextractionale sunt diferite de cele de la
mandibula.
In ceea ce priveste mecanismul producerii atrofiei crestei alveolare sunt luate in
considerare mai multe teorii: atrofia prin nesolicitare functionala, atrofia prin aport sanguine
scazut, atrofia prin presiuni mari si neuniforme exercitate de protezele dentare, atrofia prin
inflamatii localizate in osul alveolar.
Resorbtia alveolara este influentata atat de factori locali precum si de factori sistemici.
Aceasta este diferita si cand se tine cont de factorul sex, care devine mai important chiar decat
factorul timp. Sexul masculin prezinta o cantitate mai mare de tesut decat sexul feminin, la care
se poate observa o afectare mai importanta si datorita pierderii efectului osteo-protector
reprezentat de estrogen la menopauza (datorita aparitia osteoporozei).
Atrofia reprezinta un proces continuu, ce se desfasoara pe toata durata vietii, determinand
pierderi de tesut dur, cu efecte importante o data cu trecerea timpului. La maxilar unde axele
dintilor sunt convergente spre apical se observa o atrofie in sens centriped, urmata de ingustarea
arcului maxilar; spre deosebire de mandibular unde atrofia va fi centrifuga, urmata de largirea
arcului alveolar mandibular.
Calitatea osului alveolar rezidual a fost indelung studiata atat la nivel mandibular (Atwood)
cat si la maxilar (Fallschussel, Cawood si Howell). Cawood si Howell au modificat clasificarea
propusa de Fallschussel in ceea ce priveste diferentele morfologice ce apar la nivelul procesului
alveolar maxilar adiacent sinusului maxilar rezultand 6 clase:
-clasa 1: dentatie,
-clasa 2: imediat dupa extractive, alveola este vindecata,
-clasa 3: proces alveolar bine rotunjit, adecvat in inaltime si latime
-clasa 4: muchie de cutit, inaltime adecvata, latime inadecvata,
-clasa 5: proces alveolar plat, inaltime si latime inadecvate,
-clasa 6: lipsa crestei alveolare cu nivele variabile de os bazal, care nu respecta un tip anume
Cuantificarea resorbtiei osoase tine cont de doua planuri: inaltimea si latimea crestei
alveolare. Inaltimea crestei alveolare maxilare reprezinta distanta inregistrata intre varful
compactei crestei alveolare si podeaua sinusului maxilar. Valorile medii inregistrate variaza intre
9,3 si 3,2 mm. Latimea crestei alveolare masurata la 1 mm sub varful crestei au aratat in
majoritatea cazurilor valori favorabile inserarii implantelor, cu ingustari inregistrate in general in
cazul claselor 4 si 6. In cazul inregistrarilor masurate la 3 mm de varful crestei alveolare s.a
remarcat o crestere a latimii in directive craniana, cu valori medii cuprinse intre 5 si 8,75 mm.
Resorbtia si atrofia crestei alveolare maxilare
Maxilarul prezinta o rata de resorbtie de aproximativ 0,1mm pe an. Dupa Fallschussel, maxilarul
poate fi incadrat in 6 clase:
-
Se poate observa faptul ca mandibula trece prin mai multe etape involutive: recenta care prezinta
urme alveolare, medie care prezinta o creasta alveolara, tardiva in care creasta alveolara dispare
si foarte avansata in care apare o fata alveolara concava.
Densitatea osoasa
In osteointegrarea implantelor, in bolile periodontale sau in bolile sistemice cu manifestari orale
(osteoporoza) foarte importanta este densitatea osoasa. Dupa Yang J., osul uman normal prezinta
o densitate osoasa de 1,85 g/cm3.
Densitatea osoasa este diferita de la o zona la alta, astfel, zona anterioara a maxilarului prezinta o
densitate mai mica decat zona anterioara a mandibulei, iar zona posterioara a mandibulei are o
densitate mai scazuta decat zona anterioara. In urma pierderii dintilor se remarca o modificare a
volumului osos. Modificari la nivelul osului apar si datorita influentei altor factori precum
hormone, vitamin, influente mecanice. In general densitatea osoasa evolueaza ca rezultat al
deformarilor osoase determinate de microtensiuni si scade in mod normal dupa pierderea dintilor.
4.Osul alveolar
Osul alveolar este o prelungire apofizara a oaselor maxilare si este format din osul
alveolar propriu-zis si osul alveolar sustinator.
Osul alveolar propriu-zis este osul compact care formeaza alveolele dentare, este reprezentat
de corticala interna a osului alveolar. Se mai numeste lamina dura sau lamina cribriforma. La
acest nivel se insera fibrele periodontale.
Osul alveolar de sustinere este localizat in jurul osului alveolar si subiacent acestuia. Este
alcatuit din doua componente: osul medular, spongios sau trabecular si corticala externa.
4.1.Formarea oaselor alveolare
Oasele alveolare sunt definite ca parte a maxilarului sau mandibulei ce formeaza si suporta
alveolele dentare. Atat la maxilar cat si la mandibular, oasele alveolare se formeaza prin centre
de osificare desmala incepand cu saptamana a 6a si a 7a. Se formeaza printr-un proces de
osificare ce incepe in jurul mugurilor dentari, dinspre interior spre inferior si exterior, in final,
uninduse in mod complet si fara a prezenta elemente de diferentiere de baza maxilarului sau
arcada bazala a mandibulei. Principalele celule formatoare ale osului alveolar sunt reprezentate
de osteoblasti.
Incepand cu perioada neonatala, oasele alveolare pot fi observate sub forma unor suporturi
mineralizate in jurul dintilor neerupti. O data cu inceperea procesului de eruptie, oasele alveolare
incep sa prezinte o crestere in inaltime; acest fenomen de inaltare continua si dupa stabilirea
dintilor temporari in planul ocluzal. In perioada dentitiei mixte, se remarca disparitia oaselor
alveolare ale dintilor temporari o data cu cu pierderea acestora de pe arcade, urmata de formarea
si dezvoltarea oaselor alveolare ale dintilor permanenti. Procesul de crestere in inaltime se
finalizeaza la maturitate.
La varste inaintate apar fenomene caracterizate prin reducerea inaltimii oaselor alveolare la
nivelul crestelor si septurilor interalveolare si interradiculare in cazul dintilor prezenti si
micsorarea pana la disparitie a osului alveolar in zonele afectate.
4.2.Anatomia si histologia osului alveolar
Fiecare process alveolar prezinta doua lame compacte externe, os alveolar propriu-zis si os
de sustinere.
Compactele alveolare externe sunt reprezentate de corticalele vestibulara si orala ale procesului
alveolar.
Osul alveolar propriu-zis reprezinta osul compact care formeaza alveolele dentare. Marginea
coronara a osului alveolar este ondulata si corespunde in primele faze ale eruptiei dentare cu
jonctiunea smalt-cement, ulterior in cazul unei dentitii functionale se va situa la 1-1,5mm de
jonctiune.
Osul alveolar propriu zis se mai numeste si lamina cribriforma fiind prevazuta cu orificii prin
care trec vasele si nervii din desmodontiu in osul spongios subiacent.
In fazele initiale de evolutie, corticala interna are o structura de os fasciculat caracterizat de
prezenta a numeroase celule (osteocite) situate in lacune si organizate intr-o retea de canaliculi
radiare. Matricea osului prezinta un grad variabil de mineralizare si este formata din benzi de
colagen. Initial se dezvolta o retea de os fasciculat care este treptat si partial inlocuit cu os
lamelar.
Osul lamelar este realizat de catre osteoblasti prin aparitia unor lamele circumferentiale,
separate prin straturi de os de apozitie sau residual.
Osul de sustinere este situate in jurul osului alveolar propriu-zis si subiacent acestuia. Este
format din os medular, spongios sau trabecular si corticala externa.
Osul spongios este localizat apical intre osul olveolar propriu-zis si corticala externa. Zonele
cele mai bogate in os medular sunt tuberozitatea maxilara si zona molarilor si premolariilor
inferiori.
Corticala externa este formata in principal de os haversian si poate fi vestibulara sau orala.
Prezinta o grosime vestibulara mai redusa la nivelul incisivilor, caninilor si premolarilor si mai
groasa la nivelul fetei linguale. Corticala externa este acoperita de periost, un strat fibros care
include si celulele (osteoblasti, osteoclaste si precursorii lor) precum si un sistem vasculo-nervos
bine dezvoltat.
Conturul marginii coronare a osului alveolar (rebordul alveolar) variaza in functie de forma
radacinii si frecvent este paralel cu jonctiunea smalt-cement, la aproximativ 1-1,5mm apical de
aceasta.
Din punct de vedere macroscopic putem diferentia doua tipuri de os: os trabecular si os
compact.
Osul trabecular (spongios) prezinta o matrice ososasa organizata sub forma de lamele,
format din trabecule ososase intersectate, neregulate, alcatuite din lamele cu osteocite. Aceste
trabecule sunt separate de catre maduva osoasa, avand astfel un aspect de burete. In cazul osului
spongios, calitatea acestuia este influentata de fortele applicate la nivelul lui, iar rezistenta
acestuia depinde de grosimea, orientarea si conexiunea trabeculelor.
Osul compact este alcatuit preponderant din substanta extracelulara dispusa microscopic sub
forma de straturi subtiri (lamele) care formeaza sisteme haversiene. Datorita aspectului lamelar
acest os se mai numeste si os lamelar. Prezinta mai multe sisteme de canale: canale interne care
contin aprox. 1-2 vase capilare si fibre nervoase, canale care stabilesc conexiuni intre suprafetele
interna si externa ale osului, care contin vase aflate in legatura cu vasele din canalele haversiene
si cele periostale.
Matricea osoasa este alcatuita din fibre de colagen si susbstanta fundamental, cu duritatea
influentata de continutul in saruri minerale ce se depoziteaza printer fibrele de colagen.
Celulele osoase asigura diferitele faze ce apar in cursul remanierii osoase. Celulele implicate
sunt reprezentate de osteoclaste, osteoblaste si osteocite.
- Osteoblastele sunt celule responsabile de producerea matricei osoase. Sunt localizate in
periost si endosteum. Acestea pe parcursul inglobarii lor in matricea osoasa se diferentiaza in
osteocite.
- Osteoclastele sunt localizate la nivelul endosteumului, in sistemul Havers si ocazional la
suprafata periostului. Sunt celule implicate in resorbtia osoasa care actioneaza prin distrugerea
fibrelor de colagen din matricea osoasa.
- Osteocitele reprezinta stadiul final al diferentierii procesului de osteogeneza. Pot
ramane actionate o perioada de aprox 20 ani, ghidand osteogeneza intraosoasa.
Resorbtia osoasa este intotdeauna asociata osteoclastelor. Remodelajul trabecular incepe cu
resorbtia suprafetei osoase de catre osteoclaste, urmata la scurt timp de depunerea de catre
osteoblaste de os nou, cu aparitia astfel a unei noi unitati structural osoase.
Resorbtia osoasa se realizeaza in principal prin celule mari, multinucleate: osteoclaste situate
in lacunele Howship, depresiuni ale suprafetei osoase, dar poate fi rezultatul actiunii unor celule
mononucleare, de tipul macrofagelor si osteociteocitelor. Numarul si activitatea osteoclastelor
cresc sub influenta hormonului paratiroidian si a dehidroxicalciferolului, si scad sub influenta
calcitoninei. O influenta asupra resorbtiei osoase o au si o serie de citokine, printre care si
factorul de activare a osteoclastelor, precum si prostaglandinele.
Osul alveolar prezinta un important rol functional in fixarea dintilor pe maxilar, actionand, in
cadrul complexului morfofunctional cement-desmodontiu-os alveolar din care face parte, prin:
- fixarea fibrelor ligamentului periodontal,