Sunteți pe pagina 1din 14

1.

ANATOMIA MAXILARULUI
Maxilarul, sau maxilla, este un os pereche ce face parte din viscerocraniu, reprezentand
piesa centrala a masivului facial, intercalata intre cavitatea bucala, orbita si cavitatea nazala. Este
compus din corp cu 4 fete (anteriara, infratemporala, orbitara, nazala) si 4 procese (zigomatic,
frontal, alveolar, palatin); conine sinusul maxilar i canale ce strbat maxila (canalul suborbitar,
canale alveolare).

1.1. Corpul maxilarului


Corpul maxilarului are forma unei piramide triunghiulare, cu baza orientata medial spre
cavitatile nazale, iar varful trunchiat este orientat lateral spre osul zigomatic. Prezinta 4 fete care
impreuna cu baza inconjoara sinusul maxilar.
1.1.1. Fata anterioara
Este usor convava si prezinta:
- margine infraorbitala a aditusului orbital, creasta proeminenta la circumferinta
intrarii in orbita
- incizura nazala, scobitura pe marginea mediala a fetei care contureaza apertura
piriforma (nazala anterioara)
- fosa incisiva, depresiune localizata deasupra alveolelor incisivilor
- eminenta canina data de alveola bombata a caninului
- fosa canina depresiune aflata superior de alveolele premolarilor
- gaura infraorbitala localizata la 5-10mm de marginea infraorbitala a aditusului
orbital si reprezinta orificiul de deschidere a canalului omonim
- creasta zigomatico-alveolara are forma unui arc, concav spre lateral, intins intre
alveola primului molar si baza procesului zygomatic al maxilei.
1.1.2. Fata orbitala
Formeaza planseul orbitei si prezinta santul infraorbital ce traverseaza partea posterioara a
fetei orbitale continuandu-se apoi cu canalul infraorbital. Canalul infraorbital coboara anterior si
medial si se deschide pe fata anterioara a maxilarului prin orifciul infraorbital.
1.1.3. Fata infratemporala
Priveste posterior spre fosa pterigopalatina si prezinta tuberozitatea maxilei si orificiile
alveolare.
1.1.4. Fata nazala
Orientata medial, corespunde bazei piramidei si participa la delimitarea peretelui lateral al
cavitatii nazale si prezinta hiatul maxilar si santul lacrimal.

1.2. Procesele maxilarului


1.2.1.Procesul frontal
Este localizat in partea antero-mediala a corpului maxilarului, pana la nivelul portiunii
nazale a osului frontal. Pe fetele sale prezinta creasta lacrimala anterioara si crestele orizontale
de pe fata mediala a procesului (creasta etmoidala si creasta concala)
1.2.2.Procesul zigomatic
Format din varful corpului maxilei, este scurt si dintat; orientat lateral. Se sutureaza cu
procesul maxilar al osului zigomatic.
1.2.3.Procesul palatin
Este dispus orizontal si localizat pe fata nazala a corpului; participa la separarea cavitatii
nazale de cea bucala. Partea anterioara a procesului impreuna cu alveolele incisiviilor superiori
formeaza premaxila.
Procesul palatin prezinta 2 fete si este strabatut de canalul incisiv.
- Fata superioara usor concave, formeaza cele 2/3 anterioare ale planseului
cavitatii nazale. La nivelul linie mediene formeaza impreuna cu procesul palatin
opus creasta nazala, creasta incisiva, spina nazala anterioara.
- Fata inferioara participa la formarea palatului dur. Prezinta
- torusul palatin - proeminenta mediana, de forma si marime variata
- santurile palatine oblice, in numar de 2-3, pentru vasele si nervii palatini.
- Canalul incisiv sau nazopalatin strabate procesul palatin posterior de incisivii
centrali. Este alcatuit din 2 canale secundare care converg spre cavitatea orala, avand astfel pe
sectiune forma literei Y sau V.
1.2.4.Procesul alveolar
Are forma curba si ia nastere pe partea posterioara a corpului maxilei. Formeaza impreuna
cu procesul alveolar opus arcul alveolar, care reprezinta suportul osos al radacinilor dintilor
superiori. La nivelul procesului alveolar se pot observa:
- Zona de gatuitura corespunde zonei de tranzitie dintre procesul alveolar si
corpul maxilarului
- Tuberculul alveolar proeminenta localizata posterior de ultimul molar,
marcheaza capatul posterior al arcului alveolar la baza tuberozitatii maxilare
- Lama alveolara externa formeaza versantul extern convex al arcului alveolar, se
continua cu fetele anterioara si infratemporala a maxilarului
- Lama alveolara interna formeaza versantul intern concav al arcului alveolar si
se continua cu procesul palatin
- Alveolele dentare se formeaza prin divizarea santului dintre cele doua lame
alveolare de septurile interdentare. Sunt in numar de 8, cu forma si marime
determinata de numarul si aspectul radacinilor dinilor pe care ii contin; astfel poti
uniloculare sau multiloculare, fiind compartimentate prin septuri interradiculare.
- Eminentele alveolare reprezinta proeminentele alveolelor pe versantul extern al
arcului alveolar.

1.3. Sinusul maxilar


Reprezinta o cavitate de forma piramidala, localizata in interiorul corpului maxilarului, fiind
delimitat de fetele acestuia.

2.ANATOMIA SINUSULUI MAXILAR


Sinusul maxilar sau antrul lui Highmore, este o anexa pneumatica a cavitatii nazale sapata in
osul maxilar la nivelul corpului acestuia si inconstant, in procesele acestuia. Este cel mai
voluminos sinus paranazal.
Se formeaza in luna a 3-a a 4-a a vietii intrauterine, fiind singurul sinus prezent la nounascut. La nastere are forma unei fante orizontale, localizata in unghiul infero-intern al orbitei, la
baza apofizei frontale a maxilarului, in meatul nazal inferior, si are un volum de 6-8 cm3 .
Dezvoltarea sa in planurile sagital, transversal si frontal se face in continuare in paralel cu
dezvoltarea craniului, fiind influentata in principal de eruptia dintilor, aparitia fortelor
masticatorii si amplitudinea miscarilor respiratorii. Dezvoltarea definitiva a sinusului maxilar are
loc in jurul varstei de 25 de ani, odata cu eruptia ultimilor molari.
La adult sinusul maxilar ocupa aproape in totalitate osul maxilar, avand o forma de piramida
triunghiulara cu baza reprezentata de peretele lateral al fosei nazale, orientata spre medial, si cu
varful orientat lateral in apofiza zigomatica. La nivelul peretelui lateral al fosei nazale, sinusul
comunica cu cavitatea nazala printr-un orificiu ovalar ce se deschide in meatul nazal mijlociu,
asigurandu-se prin acest orificiu sino-nazal drenajul fiziologic al sinusului maxilar.

2.1. Forma si dimensiuni


Sinusul maxilar prezinta o forma de piramida triunghiulara, cu baza orientata medial si
varful lateral. Dimensiunea acestuia este variata. La nastere are un volum cuprins intre 6- 8 cm3
ajungand la adult la 14- 25 cm3. In general intre intre cele doua sinusuri maxilare exista o usoara
asimetrie.

2.2. Componente
Sinusul maxilar avand forma de piramida triunghiulara prezinta 4 pereti, peretele medial
fiind considerat baza acesteia. Peretii sinusului corespund cu orientarea fetelor corpului maxilei :
2.2.1. Peretele anterior

Este peretele chirurgical si corespunde fetei anterioare a corpului maxilarului. Poate fi


impartit intr-o zona superioara, locul de insertie musculara si o zona inferioara, acoperita de
mucoasa vestibulului bucal. Contine canalicule osoase, nervoase si vasculare.
2.2.2. Peretele posterior
Corespunde tuberozitatii maxilare si prezinta raport cu fosa pterigopalatina si continutul
acesteia. Prezinta canaliculele dentare ce parcurg peretele de la orificiile alveolare la alveolele si
radacinile celui de.al doilea premolar si molari. Are o grosime de aproximativ 2 mm.
2.2.3. Peretele superior
Corespunde fetei orbitale a maxilarului. Este strabatut de santul infraorbital si de canalul
infraorbital. Manunchiul infraorbital este separate de cavitatea sinusului prin periost si printr-un
perete osos deseori dehiscent.
2.2.4. Peretele medial
Separa sinusul maxilar de cavitatea nazala, corespunde fetei nazale a corpului
maxilarului. Este subdivizat in doua zone:
-zona inferioara se afla sub linia de insertie a concai nazale inferioare, este continua si
in general bombata inspre sinus
-zona superioara- se afla in meatul nazal mijlociu si cuprinde hiatul semilunar
2.2.5. Prelungirile sinusului
Sinusul maxilar, in general cand este de dimensiuni mari, poate prezenta prelungiri spre
regiunile invecinate, astfel se poate observa:
-

Prelungire orbitala- dezvoltata superior spre procesul frontal al maxilarului


Prelungire zigomatica- dezvoltata in procesul zigomatic al maxilarului
Prelungire palatinala- inspre palatul dur si osul palatin

2.2.6. Planseul sinusului


Corespunde cu partea cea mai decliva a sinusului maxilar, aflata in raporturi anatomice de
vecinatate cu dintii laterali ai arcadei superioare. Aceste raporturi sunt variabile si depind de
marimea si forma sinusului maxilar, lungimea radacinilor dentare si de inaltimea procesului
alveolar. Astfel, putem avea:
-

Planseu in raport cu radacinile premolarilor si molarilor superiori, atunci cand este situat
usor inferior de planseul cavitatii nazale
Radacinile se reliefeaza in sinus, observandu-se mici proeminente la nivelul planseului,
atunci cand acesta este adancit prin prelungirea alveolara a sinusului. Poate fi mai larg
sau mai ingust.
Planseul poate fi situate la distanta de radacinile premolarilor si molarilor superiori

Din punct de vedere anatomo-clinic este important sa se tina cont de raportul apexurilor
dentare si sinusul maxilar. Dintii cu raport sinuzal, in ordinea descrescatoare a frecventei
implicarii acestora in patologia sinuzala, sunt molarul 1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3,
premolarul 1 si ocazional caninul. Aceste raporturi se modifica in permanenta pana in perioada
de edentatie totala. Dintii temporari se gasesc intotdeauna la distanta de planseul sinusului,
datorita dimensiunii reduse a radacinilor acestora, a sinusului si a procesului alveolar, precum si
datorita prezentei mugurilor dintilor permanenti intre radacinile dintilor temporari si sinus.
Separarea cavitatii sinusului maxilar de radacinile dintilor poate fi data de o lama de grosime
variabila de tesut osos spongios si compact, sau, poate fi o delimitare incompleta reprezentata de
periost sau mucoasa sinuzala. Grosimea septului alveolo-sinuzal poate avea in general
dimensiuni intre 0,5 si 4,5 mm (Sichers).
2.2.7. Formatiuni endosinusale
La nivelul peretilor sinusului se poate observa o mucoasa de tip respirator, ce patrunde in
sinus prin hiatul semilunar. Este o mucoasa subtire la nivelul careia se gasesc numeroase glande
mucoase.
Peretilor sinuzali sunt traversati de pachete vasculo-nervoase ce provin din diferite surse.
-

Artere
- arterele nazale posterioare laterale, ramuri ale arterei sfenopalatine, vascularizeaza
mucoasa peretelui medial
-arterele alveolare superioare posterioare, ramuri ale arterei maxilare, vascularizeaza
mucoasa peretelui posterior si superior
-artera antro-alveolara, ramura din arterele alveolare superioare anterioare, care ocoleste
sinusul strabatand peretele anterior al acestuia

Vene reteaua formata in submucoasa se varsa in plexul pterigoidian prin


-vena sfenopalatina- de la peretele median
-vena sinsului maxilar- de la ceilalti pereti

Vase limfatice commune cu cele ale foselor nazale

Nervi senzitivi si vegetativi ai mucoasei care provin din


-ramurile nazale posterioare superioare laterale
-nervii alveolari superiori

3.Fiziologie os - modelare, remodelare si resorbtie


Formarea scheletului osos prezinta 3 etape care incep in viata intrauterine. Putem identifica
astfel o perioada de diferentiere, una de proliferare si una de contructie.

Perioada de diferentiere consta in aparitia unor centre de osificare. In cazul maxilarului


superior clasic (Kollicker, Sappey) se descriu 5 puncte de osificare pentru fiecare hemimaxilar:
-un punct nazal- pentru regiunea canina si apofiza ascendenta
-un punct incisiv- localizat intre punctul nazal si linia mediana
-un punct palatin- pentru cele posterioare ale apofizei palatine
-un punct malar
-un punct orbito-nazal- pentru regiunea sinusului maxilar si partea interna a planseului orbitei.
Cele 5 puncte de osificare apar in luna a II-a, iar dupa o crestere rapida, in jurul lunii a VI-a
fuzioneaza intre ele.(Giordano)
Perioada de proliferare reprezinta etapa de extindere a osificarii in regiunea neosificata,
care se intinde pana la aproximativ trei luni si jumatate, dupa Noback(1943).
Osificarea maxilarului se realizeaza atat in suprafata cat si in profunzime. Osificarea in suprafata
se realizeaza la nivelul centrelor premaxilar si postmaxilar, iar osificarea in profunzime se
realizeaza prin travee osoase ce pornesc de la lamele externe, cu osificarea directa a maxilarului.
Perioada de constructie reprezinta o perioada de reorganizare a structurii interne, dupa
Scott aceasta se intinde pana la 3 luni si jumatate pentru oasele desmale ale fetei si pana la 5 luni
si jumatate pentru bolta craniana.
Osificarea maxilarelor incepe la distanta de regiunile de formare a germenilor dentari,
urmand ca pe masura ce se formeaza osul in profunzime sa ii inconjoare ca un jgheab. Prin
organizarea parodontiului si realizarea legaturii intre cement si os prin intermediul fibrelor
Sharpey se realizeaza un ansamblu anatomo-functional osteodentinar.
Osul se poate maturiza prin doua mecanisme de osificare, reprezentate de osificarea
intramembranoasa sau cea encondrala, mecanisme ce au la baza acelasi principiu-depozitarea
sarurilor minerale in matricea organica. Prin diferentierea celulelor mezenchimale locale apar
celulele responsabile de procesul de osificare numite osteoblaste. Osteoblastele devin osteocite in
momentul in care osteoblastele sunt incluse in masa minerala formata. De asemenea se remarca
activitatea osteoclastelor implicate in resorbtia osoasa.
In conditii normale, intre formarea si resorbtia osoasa se mentine un echilibru, in conditii
de presiune localizata predomina fenomenul de resorbtie iar in conditii de tractiune directa cel de
formare osoasa.
Din punct de vedere macroscopic se pot diferentia doua tipuri de os:

os trabecular, sau spongios- alcatuit din trabecule osoase care se intretaie formand o retea
cu aspectul unui burete
os compact

3.1.Modelarea osoasa
Modelarea osoasa reprezinta o activitate specifica de suprafata ce implica apozitia sau resorbtia
osoasa. Aceasta produce modificari ale marimii si formei osoase. Modelarea osoasa reprezinta un
proces fundamental de crestere, atrofie sau reorganizare.
Osul alveolar difera fata de celelalte oase ale corpului uman, prezentand un grad mare de
modificari si o foarte mare activitate din punct de vedere metabolic. Prezinta rol de suport, prin
mentinere a dintilor in alveole si reactie la fortele exercitate pe dinti. Fortele exercitate asupra
dintilor au efecte directe asupra osului alveolar in cazul prezentei dintilor sau al implanturilor,
sau indirecte prin intermediul protezelor dentare in timpul miscarilor functionale si nefunctionale
ale mandibulei.
Prin eliminarea functiei de suport se produce atrofia procesului alveolar, care va duce la o
reducere atat a inaltimii cat si a latimii pana la disparitia totala.

3.1.1.Remodelarea
Este un proces de restructurare interna a osului preexistent. Activitatea celulelor
precursoare osoase se desfasoara in mai multe secvente: resorbtie active, linistire/revenire si
formare.

3.1.2.Resorbtia si atrofia
Consecutiv pierderii functiei de suport a osului alveolar se produce resorbtia si atrofia
proceselor alveolare in functie de cronologia pierderii dintilor, determinand astfel o atrofie
simetrica daca pierderile dentare au fost la interval scurte si o atrofie asimetrica, neuniforma in
cazul in care pierderile dentare s-au produs la interval mai mari.
Resorbtia osoasa a procesului alveolar dupa extractie a fost studiata de Atwood, Carlson
si Tallgren. Dupa Carlson si Persson, aceasta atinge o valoare de 21% la 3 luni, 36% la 6 luni si
44% la 12 luni postextractional,
Rezultatele diferitilor autori evidentiaza o rata medie globala de rezorbtie de 0,5mm/an,
reprezentand 0,1 mm pentru maxilar si 0,4 mm pentru mandibular. Reducerea inaltimii peretelui
vestibular alveolar la nivel mandibular este estimate la aproximativ 2,1mm la 1-8 saptamani de la
extractive. La maxilar modificarile dimensionale postextractionale sunt diferite de cele de la
mandibula.
In ceea ce priveste mecanismul producerii atrofiei crestei alveolare sunt luate in
considerare mai multe teorii: atrofia prin nesolicitare functionala, atrofia prin aport sanguine
scazut, atrofia prin presiuni mari si neuniforme exercitate de protezele dentare, atrofia prin
inflamatii localizate in osul alveolar.

Resorbtia alveolara este influentata atat de factori locali precum si de factori sistemici.
Aceasta este diferita si cand se tine cont de factorul sex, care devine mai important chiar decat
factorul timp. Sexul masculin prezinta o cantitate mai mare de tesut decat sexul feminin, la care
se poate observa o afectare mai importanta si datorita pierderii efectului osteo-protector
reprezentat de estrogen la menopauza (datorita aparitia osteoporozei).
Atrofia reprezinta un proces continuu, ce se desfasoara pe toata durata vietii, determinand
pierderi de tesut dur, cu efecte importante o data cu trecerea timpului. La maxilar unde axele
dintilor sunt convergente spre apical se observa o atrofie in sens centriped, urmata de ingustarea
arcului maxilar; spre deosebire de mandibular unde atrofia va fi centrifuga, urmata de largirea
arcului alveolar mandibular.
Calitatea osului alveolar rezidual a fost indelung studiata atat la nivel mandibular (Atwood)
cat si la maxilar (Fallschussel, Cawood si Howell). Cawood si Howell au modificat clasificarea
propusa de Fallschussel in ceea ce priveste diferentele morfologice ce apar la nivelul procesului
alveolar maxilar adiacent sinusului maxilar rezultand 6 clase:
-clasa 1: dentatie,
-clasa 2: imediat dupa extractive, alveola este vindecata,
-clasa 3: proces alveolar bine rotunjit, adecvat in inaltime si latime
-clasa 4: muchie de cutit, inaltime adecvata, latime inadecvata,
-clasa 5: proces alveolar plat, inaltime si latime inadecvate,
-clasa 6: lipsa crestei alveolare cu nivele variabile de os bazal, care nu respecta un tip anume
Cuantificarea resorbtiei osoase tine cont de doua planuri: inaltimea si latimea crestei
alveolare. Inaltimea crestei alveolare maxilare reprezinta distanta inregistrata intre varful
compactei crestei alveolare si podeaua sinusului maxilar. Valorile medii inregistrate variaza intre
9,3 si 3,2 mm. Latimea crestei alveolare masurata la 1 mm sub varful crestei au aratat in
majoritatea cazurilor valori favorabile inserarii implantelor, cu ingustari inregistrate in general in
cazul claselor 4 si 6. In cazul inregistrarilor masurate la 3 mm de varful crestei alveolare s.a
remarcat o crestere a latimii in directive craniana, cu valori medii cuprinse intre 5 si 8,75 mm.
Resorbtia si atrofia crestei alveolare maxilare
Maxilarul prezinta o rata de resorbtie de aproximativ 0,1mm pe an. Dupa Fallschussel, maxilarul
poate fi incadrat in 6 clase:
-

clasa 0- creasta alveolara complete;


clasa I- creasta alveolara lata, inalta si rotunjita;
clasa a IIa- creasta alveolara inalta si ingusta;
clasa a IIIa- creasta alveolara inalta si ascutita;
cls a IVa- creasta alveolara lata, mult redusa in inaltime;
cls a Va- creasta alveolara foarte atrofiata si plata.

Clasele de resorbtie si atrofie Judy/Misch au aparut ca necesitate a orientarii asupra arhitecturii


osului disponibil in ceea ce priveste grosimea si inaltimea acestuia. Prezinta mai multe diviziuni
care se refera atat la maxilar cat si la mandibular.

Diviziunea A- os disponibil abundant in toate dimensiunile pentru plasarea unui implant.


Osul disponibil este sufficient de lat si de inalt pentru orice diametru sau lungime ceruta
de implantul endoosos.
Diviziunea B- sufficient os dar este putin adecvat, este afectata grosimea datorita
resorbtiei ososase
Diviziunea B-w sau C-w- indica gradul de compromitere a a osului ce exclude plasarea
implanturilor fara o interventie de augumentare osoasa a crestei edentate.
Diviziunea C-h- os compromise din punct de vedere al inaltimii datorita resorbtiei.

Resorbtia si atrofia crestei alveolare mandibulare


Mandibula prezinta un potential crescut de atrofie, dupa Adell pierde in general aprox. 1,2 mm
din inaltime in primul an si aprox. 0,4 mm pe an ulterior. Atwood a stability 6 clase mandibulare
in functie de forma si marimea procesului alveolar, astfel:
-

clasa I- creasta alveolara integra;


clasa a IIa- creasta alveolara imediat dupa extractie;
clasa a IIIa- creasta alveolara inalta si rotunjita;
clasa a IVa- creasta alveolara ingusta si ascutita;
cls a Va- creasta alveolara joasa si rotunda, exista frecvent o fata alveolara nivelata;
cls a VIa- creasta alveolara nu mai exista, corpul mandibular prezinta o concavitate
superioara.

Se poate observa faptul ca mandibula trece prin mai multe etape involutive: recenta care prezinta
urme alveolare, medie care prezinta o creasta alveolara, tardiva in care creasta alveolara dispare
si foarte avansata in care apare o fata alveolara concava.

Densitatea osoasa
In osteointegrarea implantelor, in bolile periodontale sau in bolile sistemice cu manifestari orale
(osteoporoza) foarte importanta este densitatea osoasa. Dupa Yang J., osul uman normal prezinta
o densitate osoasa de 1,85 g/cm3.
Densitatea osoasa este diferita de la o zona la alta, astfel, zona anterioara a maxilarului prezinta o
densitate mai mica decat zona anterioara a mandibulei, iar zona posterioara a mandibulei are o
densitate mai scazuta decat zona anterioara. In urma pierderii dintilor se remarca o modificare a
volumului osos. Modificari la nivelul osului apar si datorita influentei altor factori precum
hormone, vitamin, influente mecanice. In general densitatea osoasa evolueaza ca rezultat al
deformarilor osoase determinate de microtensiuni si scade in mod normal dupa pierderea dintilor.

Clasificarea lui Misch privind densitatea osoasa


-os cortical dens si/sau poros
-os grosolan(de proasta calitate) si os trabecular fin
Dupa Frost cele 4 tipuri de os pot fi aranjate de la cel mai dens pana la cel mai putin dens astfel:
1.corticala densa
2.corticala poroasa
3.os trabecular grosolan
4.os trabecular fin
Aceste densitati descrise descendent stabilesc 4 categorii de os:
D1- os primar cortical; acest tip de os nu este intalnit aproape niciodata la maxilar, este mai
frecvent intalnit in zona anterioara a mandibulei. Se intalneste in conditii de diviziune ososasa A.
D2- os cortical dens pana la poros pe creasta si in rest os trabecular grosolan; este frecvent la
mandibular.
D3- corticala subtire si poroasa si os trabecular fin; este foarte comun maxilarului, mai frecvent
in zona anterioara. Atunci cand este present la mandibula este mai frecvent in zona posterioara.
D4- aproape nu exista corticala si osul trabecular mai putin fin constituie singurul os present;
frecvent intalnit in zona posterioara a mandibulei.
In cazul unui os imatur acesta este incadrat in categoria D5.
In cazul unui plan de tratament, acesta trebuie adaptat fiecarei densitati osoase pentru a ajunge la
un echilibru. Densitatea osoasa e un factor de care trebuie tinut cont in cee ace privestecomponent ta protetica, dimensiunea implantului, designul implantului, conditiile de la suprafata
implantului, numarul implanturilor si incarcarea progresiva.
Cu cat densitatea osoasa scade, duritatea osului scade, astfel este necesara o incarcare a
implanturilor cat mai axiala pentru a miscora si stresul asupra implantului. Stresul poate fi redus
si prin cresterea suprafetei functionale pe care se aplica forta. Cresterea numarului de implanturi
reprezinta o alta metoda eficienta de reducere a presiunii exercitate prin cresterea suprafetei de
incarcare.
Calitatea osului alveolar maxilar edentate
Regiunile maxilare edentate, spre deosebire de maxilarul dentat, prezinta o spongioasa putin
densa. Astfel au fost descrise pentru maxilarul edentat, de catre Lekholm si Zarb, 4 tipuri
morfologice:

tipul 1- corticala omogena, fara spongioasa


tipul 2- corticala groasa, spongioasa variabila ca marime

tipul 3- corticala subtire, spongioasa densa


tipul 4- corticala extrem de subtire, spongioasa redusa in densitate.

Tipurile 1 si 2 sunt in general specific mandibulei, in timp ce tipurile 3 si 4 sunt


caracteristice maxilarului.
Pentru a preciza cu exactitate calitatile structurale ale spongioasei alveolare se realizeaza
masuratori histometrice. Conform studiilor efectuate s-a constatat prezenta unei spongioase
osoase mai putin dense in regiunea molara fata de cea prezenta in zona anterioara. Evaluarea
morfologica a mai aratat existenta frecvent a unor perforatii in cazul osului de tip 4 si o densitate
osoasa mai crescuta spre zona palatinala fata de zona vestibulara.

4.Osul alveolar
Osul alveolar este o prelungire apofizara a oaselor maxilare si este format din osul
alveolar propriu-zis si osul alveolar sustinator.
Osul alveolar propriu-zis este osul compact care formeaza alveolele dentare, este reprezentat
de corticala interna a osului alveolar. Se mai numeste lamina dura sau lamina cribriforma. La
acest nivel se insera fibrele periodontale.
Osul alveolar de sustinere este localizat in jurul osului alveolar si subiacent acestuia. Este
alcatuit din doua componente: osul medular, spongios sau trabecular si corticala externa.
4.1.Formarea oaselor alveolare
Oasele alveolare sunt definite ca parte a maxilarului sau mandibulei ce formeaza si suporta
alveolele dentare. Atat la maxilar cat si la mandibular, oasele alveolare se formeaza prin centre
de osificare desmala incepand cu saptamana a 6a si a 7a. Se formeaza printr-un proces de
osificare ce incepe in jurul mugurilor dentari, dinspre interior spre inferior si exterior, in final,
uninduse in mod complet si fara a prezenta elemente de diferentiere de baza maxilarului sau
arcada bazala a mandibulei. Principalele celule formatoare ale osului alveolar sunt reprezentate
de osteoblasti.
Incepand cu perioada neonatala, oasele alveolare pot fi observate sub forma unor suporturi
mineralizate in jurul dintilor neerupti. O data cu inceperea procesului de eruptie, oasele alveolare
incep sa prezinte o crestere in inaltime; acest fenomen de inaltare continua si dupa stabilirea
dintilor temporari in planul ocluzal. In perioada dentitiei mixte, se remarca disparitia oaselor
alveolare ale dintilor temporari o data cu cu pierderea acestora de pe arcade, urmata de formarea
si dezvoltarea oaselor alveolare ale dintilor permanenti. Procesul de crestere in inaltime se
finalizeaza la maturitate.

La varste inaintate apar fenomene caracterizate prin reducerea inaltimii oaselor alveolare la
nivelul crestelor si septurilor interalveolare si interradiculare in cazul dintilor prezenti si
micsorarea pana la disparitie a osului alveolar in zonele afectate.
4.2.Anatomia si histologia osului alveolar
Fiecare process alveolar prezinta doua lame compacte externe, os alveolar propriu-zis si os
de sustinere.
Compactele alveolare externe sunt reprezentate de corticalele vestibulara si orala ale procesului
alveolar.
Osul alveolar propriu-zis reprezinta osul compact care formeaza alveolele dentare. Marginea
coronara a osului alveolar este ondulata si corespunde in primele faze ale eruptiei dentare cu
jonctiunea smalt-cement, ulterior in cazul unei dentitii functionale se va situa la 1-1,5mm de
jonctiune.
Osul alveolar propriu zis se mai numeste si lamina cribriforma fiind prevazuta cu orificii prin
care trec vasele si nervii din desmodontiu in osul spongios subiacent.
In fazele initiale de evolutie, corticala interna are o structura de os fasciculat caracterizat de
prezenta a numeroase celule (osteocite) situate in lacune si organizate intr-o retea de canaliculi
radiare. Matricea osului prezinta un grad variabil de mineralizare si este formata din benzi de
colagen. Initial se dezvolta o retea de os fasciculat care este treptat si partial inlocuit cu os
lamelar.
Osul lamelar este realizat de catre osteoblasti prin aparitia unor lamele circumferentiale,
separate prin straturi de os de apozitie sau residual.
Osul de sustinere este situate in jurul osului alveolar propriu-zis si subiacent acestuia. Este
format din os medular, spongios sau trabecular si corticala externa.
Osul spongios este localizat apical intre osul olveolar propriu-zis si corticala externa. Zonele
cele mai bogate in os medular sunt tuberozitatea maxilara si zona molarilor si premolariilor
inferiori.
Corticala externa este formata in principal de os haversian si poate fi vestibulara sau orala.
Prezinta o grosime vestibulara mai redusa la nivelul incisivilor, caninilor si premolarilor si mai
groasa la nivelul fetei linguale. Corticala externa este acoperita de periost, un strat fibros care
include si celulele (osteoblasti, osteoclaste si precursorii lor) precum si un sistem vasculo-nervos
bine dezvoltat.
Conturul marginii coronare a osului alveolar (rebordul alveolar) variaza in functie de forma
radacinii si frecvent este paralel cu jonctiunea smalt-cement, la aproximativ 1-1,5mm apical de
aceasta.

Din punct de vedere macroscopic putem diferentia doua tipuri de os: os trabecular si os
compact.
Osul trabecular (spongios) prezinta o matrice ososasa organizata sub forma de lamele,
format din trabecule ososase intersectate, neregulate, alcatuite din lamele cu osteocite. Aceste
trabecule sunt separate de catre maduva osoasa, avand astfel un aspect de burete. In cazul osului
spongios, calitatea acestuia este influentata de fortele applicate la nivelul lui, iar rezistenta
acestuia depinde de grosimea, orientarea si conexiunea trabeculelor.
Osul compact este alcatuit preponderant din substanta extracelulara dispusa microscopic sub
forma de straturi subtiri (lamele) care formeaza sisteme haversiene. Datorita aspectului lamelar
acest os se mai numeste si os lamelar. Prezinta mai multe sisteme de canale: canale interne care
contin aprox. 1-2 vase capilare si fibre nervoase, canale care stabilesc conexiuni intre suprafetele
interna si externa ale osului, care contin vase aflate in legatura cu vasele din canalele haversiene
si cele periostale.
Matricea osoasa este alcatuita din fibre de colagen si susbstanta fundamental, cu duritatea
influentata de continutul in saruri minerale ce se depoziteaza printer fibrele de colagen.
Celulele osoase asigura diferitele faze ce apar in cursul remanierii osoase. Celulele implicate
sunt reprezentate de osteoclaste, osteoblaste si osteocite.
- Osteoblastele sunt celule responsabile de producerea matricei osoase. Sunt localizate in
periost si endosteum. Acestea pe parcursul inglobarii lor in matricea osoasa se diferentiaza in
osteocite.
- Osteoclastele sunt localizate la nivelul endosteumului, in sistemul Havers si ocazional la
suprafata periostului. Sunt celule implicate in resorbtia osoasa care actioneaza prin distrugerea
fibrelor de colagen din matricea osoasa.
- Osteocitele reprezinta stadiul final al diferentierii procesului de osteogeneza. Pot
ramane actionate o perioada de aprox 20 ani, ghidand osteogeneza intraosoasa.
Resorbtia osoasa este intotdeauna asociata osteoclastelor. Remodelajul trabecular incepe cu
resorbtia suprafetei osoase de catre osteoclaste, urmata la scurt timp de depunerea de catre
osteoblaste de os nou, cu aparitia astfel a unei noi unitati structural osoase.
Resorbtia osoasa se realizeaza in principal prin celule mari, multinucleate: osteoclaste situate
in lacunele Howship, depresiuni ale suprafetei osoase, dar poate fi rezultatul actiunii unor celule
mononucleare, de tipul macrofagelor si osteociteocitelor. Numarul si activitatea osteoclastelor
cresc sub influenta hormonului paratiroidian si a dehidroxicalciferolului, si scad sub influenta
calcitoninei. O influenta asupra resorbtiei osoase o au si o serie de citokine, printre care si
factorul de activare a osteoclastelor, precum si prostaglandinele.
Osul alveolar prezinta un important rol functional in fixarea dintilor pe maxilar, actionand, in
cadrul complexului morfofunctional cement-desmodontiu-os alveolar din care face parte, prin:
- fixarea fibrelor ligamentului periodontal,

- preluarea solicitarilor exercitate asupra dintelui si transformarea in tractiuni dispersate in mod


echilibrat,
- asigurarea unui suport integru pentru radacina dentara, fiind astfel un brat de parghie
intraalveolar de aproximativ 2/3 din lungimea dintelui, reprezentand starea normala de
implantare a dintelui.

4.3.Fiziologia osului alveolar


Osul alveolar prezinta importante fenomene de remaniere si restructurare pe toata perioada de
evolutie ontogenica. In perioada copilariei si a adolescentei se observa o preponderenta a
proceselor formatorii de tipul apozitiei si structurarii functionale. In cazul adultilor tineri sunt
caracteristice fenomenele de restructurare, remaniere, existand un echilibru intre fenomenele de
apozitie si cele de resorbtie, in functie de relatiile interdentare si ocluzale. O crestere a
fenomenelor de involutie apar in cazul varstnicilor, se poate observa o reducere in volum a osului
alveolar.
Procesul fiziologic de remaniere a osului alveolar se realizeaza prin resorbtie si apozitie osoasa.
In cadrul formarii de os nou pot fi observate doua etape, influentate si controlate de hormoni si
factori locali de crestere:
1. producerea de catre osteoblasti a unei noi matrici organice
2. mineralizarea matricii nou formate.