CAPTULO VII: FRACTURA NASAL

CAPTULO VII

Fractura nasal
lvaro Gmez, MD
Seccin de Otorrinolaringologa
Fundacin Santa Fe de Bogot

GENERALIDADES

a pirmide nasal es la estructura ms

pro- minente de la cara. Esta caracterstica
de- termina que las fracturas nasales sean
las le- siones faciales ms frecuentes,
llegando a representar el 50% del
total.
Las causas ms frecuentes de fractura son
agresiones, accidentes deportivos, accidentes de trfico y cadas casuales.
En su tratamiento inicial se observa un alto
porcentaje de deformidad nasal postraumtica, que oscila entre 14% y 50%, y que se
debe a:
Edema postraumtico.
Lesiones septales no diagnosticadas.
Escasa colaboracin por parte de
algunos pacientes.

EPIDEMIOLOGA
Ocurren ms frecuentemente en hombres que
en mujeres, en una relacin de 2:1. En los
ni- os las cadas y los traumas directos
son la causa ms frecuente, y en los
adultos los accidentes de trnsito.

PATOGNESIS
La naturaleza y la extensin de la lesin dependen de las caractersticas del trauma; la
relacin de fuerza por masa es uno de los
ele- mentos bsicos en el mecanismo
fsico de estas lesiones.
La clasificacin ms comn de las
fracturas nasales se deriva de la
modalidad del trau- ma, bien sea frontal o
lateral.

ANATOMA
La nariz es una estructura piramidal con
vrti- ce superior y base inferior formada por
un es- queleto osteocartilaginoso y una
cobertura mucocutnea que contiene dos
cavidades o fosas nasales, separadas por
el tabique o septum nasal. La pirmide
puede ser dividida en varias subunidades:
raz nasal (vrtice de dicha pirmide), dorso
nasal, paredes latera- les, alas nasales,
punta y columnela (lnea media de la
base).

CLASIFICACIN
DE LAS FRACTURAS NASALES
La clasificacin de Stranc categoriza las
frac- turas nasales en funcin de su
localizacin antero-posterior (fractura nasal
por impacto frontal) y de la desviacin
197

lateral:

198

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Tipo 1. Son aquellas que afectan la porcin

ms anterior de los huesos nasales y el
tabi- que.
Tipo 11. Adems de afectar los huesos
nasales y el tabique, presentan lesin de la
apfisis frontal del maxilar.
Tipo 111. Afectan a ambas apfisis frontales
del maxilar y al hueso frontal, siendo en
realidad fracturas naso-etmoido-orbitarias.
La clasificacin de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:
1. Fractura simple unilateral.
11. Fractura simple bilateral.
111. Fractura conminuta.
a) Unilateral.
b) Bilateral.
c) Frontal.
1V. Fractura compleja (huesos nasales y
septo). a) Con hematoma septal
asociado.
b) Con laceraciones nasales. V.
Fracturas naso-orbito-etmoidales.
En la practica clnica es importante el diagnstico de la fractura y en nuestro medio se
debe estimular su clasificacin, la cual
permi- te hacer estudios comparativos.
Las formas de presentacin
fracturas nasales son:

de

las

Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los fragmentos ni

deformidad del septum nasal; no requieren
ciruga,
sino
manejo
mdico
con
ferulizacin. Fracturas con deformidad
septal y desplaza- miento de los
fragmentos; generalmente re- quieren
reduccin cerrada, y en su mayora
rinoplastia, en un periodo no superior a 3
semanas.

HISTORIA CLNICA
Antes de la exploracin del paciente se procede con la historia de la causa del
accidente y del estado previo del paciente.
Estado previo del paciente: se debe
interro- gar sobre deformidades nasales o
dificulta- des para el paso del aire antes
del acci- dente y sobre ciruga nasal
previa.
Tipo de traumatismo: fecha y hora del
ac- cidente, direccin del traumatismo
(frontal o lateral), intensidad del mismo
(agresin, cada, accidente de trfico).
Los
golpes
frontales
directos
aplicados sobre el dorso nasal producen
fracturas de la parte delgada de los huesos
nasales
causando
fracturas
nasoetmoidales.
Los
golpes
laterales
son
los
responsables de la mayor parte de las
fracturas nasales.
1nicialmente se realiza inspeccin visual de la
pirmide nasal, palpacin de la misma (dorso, paredes laterales y espina nasal), inspeccin del tabique nasal y evaluacin del
paso de aire por las fosas nasales.

EXAMEN FSICO
Se registran signos de epistaxis uni o bilateral,
edema,
tumefaccin
nasal,
hundimiento de las paredes laterales,
desviacin nasal late- ral, depresin del
dorso nasal, heridas cut- neas, telecanto
(fracturas
nasoorbitoetmoidales),
verticalizacin de las narinas (nariz porci- na)
en los casos de hundimiento severo del
dorso nasal.
Tras la inspeccin ocular, se procede con la
palpacin de la pirmide, recorriendo
primero el dorso nasal con los dedos en
bsqueda
de
escalones
seos
o

GUAS PARA MANEJO

DE URGENCIASmente, palpando
crepitaciones
y, posteriorcon ambos ndices las pare- des laterales. En
este momento se puede ejer-

CAPTULO VII: FRACTURA NASAL

cer presin sobre la cara lateral en

direccin medial en los casos de
desviaciones latera- les y si ha transcurrido
poco tiempo desde el momento de la
fractura se puede lograr una rpida
reduccin de la misma.
En todo traumatismo nasal se debe realizar
inspeccin del tabique para descartar
hemato- mas septales o desviaciones del
mismo; las lesiones septales son la
principal causa de deformidad nasal
secundaria.
Tras realizar vasoconstriccin y anestesia tpica de ambas fosas nasales, se procede
con la aspiracin de cogulos, para
examinar con el rinoscopio el vestbulo
nasal, el meato infe- rior, los cornetes y el
tabique; se ha de buscar cualquier
laceracin o hematoma del septo. Un
hematoma septal no tratado puede produ- cir
necrosis del cartlago por despegamiento del
pericondrio.
Si bien la utilidad de las radiografas
nasales (perfil de huesos nasales y
proyeccin de Watters) son motivo de
continuada controver- sia, creemos que en
los casos de duda y en los casos de
agresiones o accidentes de trfi- co es
conveniente realizarlas con el fin de dejar
constancia grfica.

TRATAMIENTO
INMEDIATO
Una vez realizada una buena historia
clnica se orienta el manejo a definir y
controlar las dos principales urgencias de las
fracturas na- sales: la epistaxis y el
hematoma septal.
El hematoma septal debe ser diagnosticado y
drenado en las primeras 24 horas luego del
accidente, para evitar infeccin y la prdida

del cartlago por necrosis; en seguida se

debe realizar un buen taponamiento nasal
bilateral.
Aunque ya no constituye una urgencia
como tal, parece existir acuerdo acerca de
cunto

tiempo puede transcurrir

desde el
momento de la fractura hasta su reduccin:
24 a 72 ho- ras como mximo; existe
coincidencia en que cuanto antes se intente
su reduccin, hay ms posibilidades de xito.
Algunos mdicos reco- miendan que una
vez se presenta el edema se debe esperar a
que ste haya cedido antes de intentar la
correccin.
Reduccin cerrada de la fractura nasal: la
reduccin se puede practicar bajo
anestesia local o bien bajo anestesia
general.
Reduccin de la pirmide nasal: se
procede a desimpactar aquellos fragmentos
que hayan quedado hundidos. Para la
reduccin de los huesos nasales se dispone
de dos instrumen- tos especficos: los
frceps o pinzas de Walsham para
desimpactar los huesos de las paredes
laterales y los frceps de Asch para la
reduccin del tabique.
En ocasiones, en fracturas nasales simples
con desplazamiento lateral, una presin ejercida con los dedos en direccin opuesta
pue- de permitir la correcta reduccin.
La reduccin de los huesos nasales en
ocasio- nes produce la reduccin simultnea
del des- plazamiento septal, dada la ntima
relacin que tienen los cartlagos laterales
con el tabi- que, pero en cualquier caso
ste ha de ser revisado.
Tratamiento del tabique: cuando hay hematoma septal, ste debe ser drenado mediante
una incisin con bistur sobre la parte ms
cau- dal del mismo, abriendo el
mucopericondrio para luego aspirar el
hematoma; inmediata- mente se realiza
taponamiento anterior bila- teral para evitar
la reproduccin.
Taponamiento nasal: cumple una doble funcin; por una parte, hace de soporte
interno evitando que se produzca un nuevo
despla-

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

zamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas y

por otra permite una buena hemostasia.
Existen muchos mtodos de taponamiento nasal, tales como venda de gasa
impregnada en lubricante, tul graso,
sustancias
hemostsicas
como
Spongostan, Merocel o Sur- gicel. El
taponamiento nasal debe ser reti- rado a los
2 3 das, salvo en fracturas cartila- ginosas,
en cuyo caso se retira a los 4 5 das,
cubriendo el paciente con tratamiento
antibitico.

Frulas nasales: la misin de las frulas es

mantener
los
fragmentos
alineados,
disminuir la formacin de edema y proteger
la pirmide nasal mientras se produce la
estabilizacin de la fractura.
Cuidados
posteriores:
se
prescribe
tratamien- to analgsico y antiinflamatorio de
poca afecta- cin gstrica, se recomienda
dormir con la ca- beza elevada, a las 48 72
horas se retira el taponamiento nasal en el
centro de atencin primaria y el paciente
debe ser visto por el otorri- nolaringlogo a los
7 a 10 das de la reduccin, momento en que
se retira la frula externa.

ALGORITMO
Fractura nasal
Historia Clnica y Examen Fsico
A. Simple

Reduccin cerrada
Medidas generales
Control por ORL para definir posible conducta quirrgica

asociada a:
Epistaxis : taponamiento Laceracin nasal:
lavado y sutura Hematoma septal: drenaje
y taponamiento
B. Compleja

Medidas generales
Taponamiento nasal anterior
Remisin a ORL para reduccin abierta de fx nasal
ORL: Otorrinolaringologa

CONCLUSIN
Siendo la epistaxis y el hematoma septal las
principales complicaciones inmediatas, el
mdico del servicio de urgencias debe tener
un conocimiento claro tanto de la anatoma y
fisiopatologa, as como de su manejo.
Todas las fracturas deben ser evaluadas por
el oto- rrinolaringlogo para establecer su
manejo definitivo.
200

LECTURAS RECOMENDADAS
1.

2.
3.

Bailey B, Healy G, Gralapp e. Head and Neck

Surgery:
Otolaryngology.
Third
Edition.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia,
2001.
eummings e, Krause e, Schuller D, et al.
Otorhynolaryngology Head and Neck Surgery.
Third edition. Mosby, Baltimore. 1998.
Gates G. eurrent Therapy in Otolaryngology-Head
and Neck Surgery. Mosby. St Louis, 1997.