Sunteți pe pagina 1din 37

Ministerul Sntii Publice

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie


Colegiul Medicilor din Romnia
Comisia de Obstetric i Ginecologie
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Anexa 3
Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh
Versiune de lucru. Nu distribuii fr permisiunea editorului.
SERIA GHIDURI CLINICE
PENTRU
OBSTETRIC
I
GINECOLOGIE
Ghidul 03/Revizia 0 26.02.2007

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor di


n Romnia Editor: Laura Giurcneanu Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; C
olegiul Medicilor din Romnia, 2007 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare
a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i
dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice
parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autoril
or sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copi
at, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau ins
tituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Soci
etatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) So
cietatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie m
enionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile
materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin [Ordinul XX
din 2007] i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 200
7 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. Disc
laimer Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul d
e a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeci
uni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic
azate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetr
icieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implica
te n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile rep
rezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi
disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz
individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considera
re circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele
specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician
care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau d
e urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul
raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru
a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acest
eia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au e
laborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect,
redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau prog
esele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid est
talitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un cons
ens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n a
bsena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul speci
alitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor cl
inicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru
un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui
caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practici
i medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului
, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medica
l. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificativ
e de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, ia
r motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care
au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, inf
ormaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terape
utic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pent
ru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplica
rea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referi
toare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, uti
lizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin i
ntermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n sp
dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proce
s sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al product
orului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din part
ea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau
editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o

recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul pro
movrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu repre
zint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pen
tru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de re
vizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi acce
sat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Tiprit la [TIPOGRAFIE] ISSN

Cuprins
1 Introducere...................................................................
................................................................................
...........1 2 Scop.............................................................
................................................................................
...........................1 3 Metodologie de elaborare.........................
................................................................................
..............................1 3.1 Etapele procesului de elaborare.............
................................................................................
....................1 3.2 Principii.............................................
................................................................................
...........................2 3.3 Data reviziei..................................
................................................................................
..............................2 4 Structur.......................................
................................................................................
..........................................2 5 Evaluare i diagnostic..............
................................................................................
...............................................3 5.1 Evaluarea riscului izoimuni
zrii pe parcursul sarcinii.......................................................
...........................3 6 Conduit...........................................
................................................................................
......................................3 6.1 Conduita n sarcina cu incompatibilita
te n sistem Rh...................................................................
..............3 6.1.1 Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sis
tem Rh..................................3 6.1.2 Conduita n sarcina cu incompatibi
litate i izoimunizare n sistem Rh.........................................5 6.2 Pr
ofilaxia izoimunizrii in sistem Rh...............................................
.............................................................7 7 Urmrire i monitor
izare...........................................................................
..............................................................8 8 Aspecte admini
strative........................................................................
...................................................................8 9 Bibliogra
fie.............................................................................
...............................................................................1
0 10 Anexe......................................................................
................................................................................
............12 10.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sina
ia, 2 4 februarie 2007....................13 10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i
nivele ale dovezilor...........................................................
.............15 10.3 Anexa 3 Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh.........
....................................................................16 10.4 Anex
a 4. Valoarea Velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrsta ge
staional i corelaia cu MoM..........................................................
...............................................19
i

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor


Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor D
. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obste
tric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, pree
dinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatia
n, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcneanu Membri Pr
ofesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mihilescu
Mulumiri
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul: Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor
Dr. Radu Vldreanu Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i fin
anciar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecolo
gie. Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezv
oltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Ageniei Elveiene
pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Sin
aia, 2-4 februarie 2007, n cadrul proiectului RoNeoNat.
iii

Abrevieri
i.m. i.v. MoM g ml UI OG Trim intramuscular intravenos multiplii de median microg
rame mililitru uniti internaionale obstetric-ginecologie trimestru
iv

1 INTRODUCERE
Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate s apar cnd o pacient cu Rh negativ este
purttoarea unei sarcini cu ft Rh pozitiv. nainte de introducerea imunoglobulinei A
nti D pentru profilaxia izoimunizrii din timpul sarcinii, boala hemolitic a nou-nsc
utului afecta 9-10 % din sarcini i reprezenta o cauz major de mortalitate i morbidit
ate perinatal. (1, 2) Administrarea vaccinului anti D a sczut semnificativ incidena
complicaiilor (anemia hemolitic a nou-nscutului, hidopsul fetal). Totui, izoimuniza
rea Rh rmne o problem important, continund s afecteze ~ 2% din sarcini.
(3)
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema incompatibilitii n sistemul Rh e
ste conceput la nivel naional. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema
conduitei n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh precizeaz standardele, prin
cipiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret c
linic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitar
e n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide
dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare re
spectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protoco
alele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP
Scopul ghidului este de a stabili conduita n cazurile de incompatibilitate Rh pen
tru a contribui la scderea numrului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii
i la scderea mortalitii i a complicaiilor perinatale. Prezentul Ghid clinic pentru co
nduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh se adreseaz personalului de spe
cialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (med
icina de familie, neonatologie, hematologie, chirurgi, ATI) ce se confrunt cu pro
blematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elabor
at pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: creterea calitii u
l, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea
de sntate sau pentru un indicator specific reducerea variaiilor n practica medical (c
ele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini
terapeutice aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea ncrederi
i personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul constituie un instrum
ent de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere
al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i d
e asistente ghidul permite structurarea documentaiei medicale ghidul permite ofer
irea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional accepta
te Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE
3.1
DE ELABORARE
Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de
a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologi
e, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU
o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-g
inecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redacta
re a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis const
ituirea Grupului Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor.
A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a
fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare
instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru
obstetric-

Pagina 1 din 28

ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic


de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul C
ongresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadru
l creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de
elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominaliz
at componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redacta
re, precum i un numr de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitar
ea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un
integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au
semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii as
upra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghid
ului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup ve
rificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului accep
tat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost
trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de E
laborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modi
ficare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast ver
siune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri
de Consens care a avut loc la Sinaia n perioada 2 4 februarie 2007, cu sprijinul
Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pe
ntru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. G
hidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct
de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Pe parcursul ghid
ului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - G
inecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a consider
at necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confu
ziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Evaluarea finala a ghidului
a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (O
. Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologi
e a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilo
r din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aproba
t de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX. 3.2 Principii

Ghidul clinic pentru conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistemul Rh a fost


conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obs
tetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de So
cietatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi
bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie ba
zat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). P
ntru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare s
au Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie va fi revizuit n 2009 sau n momentu
l n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole speci
fice temei abordate: Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Conduit (prevenie
tratament) Urmrire i monitorizare Aspecte administrative
Pagina 2 din 28

5 EVALUARE
Standard
I DIAGNOSTIC
5.1 Evaluarea riscului izoimunizrii pe parcursul sarcinii
Medicul trebuie s indice determinarea grupului sanguin i a Rh-ului la toate gravid
ele, n cursul primei vizite prenatale. (1) Medicul trebuie s evalueze posibilitate
a existenei sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturienta Rh negativ c
u partener conceptual Rh pozitiv. (1) Dac gravida este Rh negativ, medicul trebuie
s indice: (2) determinarea Rh-ului partenerului conceptual dozarea anticorpilor
anti D la gravid Chiar i n cazul unei prime sarcini exist riscul unei izoimunizri ant
erioare (avort, sarcin extrauterin, transfuzie etc.). (3-5) Dac Rh-ul partenerului
conceptual este negativ i paternitatea e sigur, nu se mai recomand medicului s indic
e determinri ulterioare ale anticorpilor anti D, la gravid (2). Se recomand medicul
ui s indice Testul Coombs indirect, ca metod pentru determinarea anticorpilor anti
D. (2) Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai
mare n determinarea titrului de anticorpi anti D. (6)
C
Standard
C
>Standard
C
Argumentare
III
>>Recomandare
C
Recomandare Argumentare
C IV
6 CONDUIT
6.1 6.1.1 Recomandare Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh Conduita
n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh

Dac Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, i anticorpii anti-D la gravid sunt
abseni, determinrile ulterioare de anticorpi anti D se recomand medicului s indice r
epetarea: (1) la 20 sptmni de amenoree la 28 sptmni de amenoree la 36 sptmni d
E
Recomandare

La 35 sptmni de amenoree se recomand medicului s indice i monitorizare fetal prin alte


metode. Pentru monitorizarea fetal medicul poate indica la > 32 sptmni de amenoree:
Test de nonstress Profil biofizic Msurarea velocitii sistolice maxime pe artera cer
ebral medie prin ecografie Doppler
E E

>Opiune
Standard
n cazul apariiei anticorpilor anti Rh (la o pacient cu sarcina iniial cu incompatibi
litate i fr izoimunizare n sistem Rh), medicul trebuie s aplice conduita din sarcina
cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh. (3, 4) (vezi Cap. 6.1.2)
C
Pagina 3 din 28

Standard

n cazul n care se poate anticipa naterea prematur (iar sarcina este sub 35 sptmni de a
enoree) medicul trebuie s indice corticoterapie pentru maturarea pulmonar fetal. (v
ezi Cap. 6.1.2)
B
Pagina 4 din 28

Recomandare

Se recomand ca medicul s aleag modalitatea de natere n funcie de indicaiile obstetrica


e, de situaia local i de vrsta gestaional. Medicul trebuie s efectueze profilaxia izoi
unizrii n postpartum. (vezi Cap. 6.2)
E A
Standard
6.1.2 Standard
Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh Medicul trebuie
s indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizit prenatal. (1, 2)
A C
>Standard

Medicul trebuie s indice determinarea titrul anticorpilor anti D, n funcie de valoa


rea primei determinri i a dinamicii titrului de anticorpi. (3-5) Dac la prima exami
nare titrul anticorpilor anti D este <1/32, medicul trebuie s indice repetarea n d
inamic a dozrii anticopilor anti Rh: (1-3) la 20 sptmni de amenoree apoi, dac titru
nticorpilor rmne constant din 4 n 4 sptmni pn la natere
>>Standard
C
>>Recomandare

Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), se recomand medicului ca sarc
ina s fie urmrit n continuare prin dozri de anticorpi, pn la 32 sptmni de amenoree.
c titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), de la >32 sptmni de amenoree, med
icul trebuie s indice ca starea intrauterin a ftului s fie monitorizat i prin profil b
iofizic i test nonstress. (7, 8). Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti
D este >1/32, medicul trebuie s indice repetarea determinrii titrului de anticorpi
anti Rh la un interval de 4 sptmni. (1, 3) n funcie de dinamica anticorpilor anti D
medicul poate indica determinarea lor mai frecvent. Se recomand medicului a urmri
sarcina n continuare prin dozri de anticorpi anti D, pn la 28 sptmni de amenoree, la i
terval de 4 sptmni, n urmtoarele situaii: (5, 6) Dac n sarcina actual titrul ant
anti Rh determinat n dinamic rmne constant
C
>>Standard
C
>>Standard
C
>>Opiune
E C
>>Recomandare
Argumentare

Daca n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic, crete la mai
puin de 4 ori fa de titrul iniial Titrul staionar sau creterea la mai puin de 4 ori fa
titrul iniial al anticorpilor anti D sugereaz posibilitatea unui ft Rh negativ. n c
azurile incluse n recomandarea precedent, medicul trebuie s indice evaluarea strii f
etale la 28 de sptmni de amenoree.
IV
>>>Standard
E
Pagina 5 din 28

>>>Recomandare

n cazurile incluse n recomandarea precedent, se recomand medicului s indice evaluarea


strii fetale dup 28 de sptmni de amenoree, individualizat, n funcie de evoluia stri
ale i a titrului de anticorpi anti D. Se recomand medicului reevaluarea strii fetal
e prin ecografie Doppler la interval de 7 zile, pn la termen, dac: (13, 14) titrul
anticorpilor anti D nu crete de 4 ori sau mai mult fa de titrul iniial i ecografia st
andard, scorul biofizic i raportul cerebro-placentar nu indic o suferin fetal
E
Recomandare
C
Recomandare

Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial, se rec
omand medicului s indice evaluarea de urgen a strii ftului. (vezi Cap. 7) Dac titrul a
ticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial i velocitatea maxim p
e artera cerebral medie este <1,5 MoM, medicul va recomanda urmrire sptmnal (prin ecog
rafie Doppler) pn la cel puin 37 sptmni de amenoree. (9-12) Dac valoarea velocitii m
pe artera cerebral medie se menine <1,5 MoM medicul trebuie s indice finalizarea s
arcinii la cel puin 37 sptmni de amenoree. Deoarece beneficiul pstrrii sarcinii este m
ai mic dect riscurile fetale. (9-12)
C C
Recomandare
>Standard Argumentare
C IV C B
Standard

Dac velocitatea maxim pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i sarcina este peste 3
5 sptmni de amenoree medicul trebuie s indice naterea imediat. (9-12) Dac valoarea vel
citii maxime pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i sarcina este sub 35 sptmni de a
enoree, medicul trebuie s indice corticoterapie pentru maturarea pulmonar fetal. (9
-12) Medicul trebuie s indice urmtoarele doze de corticosteroizi: Betamethasonum:
dou doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore sau
Standard
>Standard
B
Argumentare

Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore Studiil


e efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evideniat benefi
cii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (16, 17)
Dac nu exist semne de suferin fetal acut, medicul trebuie s indice finalizarea sarcin
i dup minim 24 ore de la ultima doz de corticoterpie. Medicul trebuie s reevalueze
starea fetal n cazul scderii titrului anticorpilor anti D. Scderea titrului anticorp
ilor anti D reprezint n cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi n circu
laia fetal i fixarea lor pe eritrocitele fetale. Se recomand ca medicul s aleag modali
tatea de natere n funcie de indicaiile obstetricale, de situaia local i de vrsta gest

al.
IIb E E
>Standard
Standard Argumentare
Recomandare
E
Pagina 6 din 28

6.2 Standard
Profilaxia izoimunizrii in sistem Rh

Medicul trebuie sa indice profilaxia izoimunizrii in sistem Rh, dac sunt ndeplinite
condiiile, in urmtoarele cazuri: avort spontan avort la cerere (17
n extrauterin mola hidatiform (21-25) biopsia de viloziti coriale amniocentez cordocen
tez deces intrauterin al ftului (trimestrul II sau III de sarcin) (26, 27) embriore
ducie traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcin)
(26, 27) versiune cefalic extern proceduri intrauterine (plasare de unturi, clampa
re cordon etc.)
A
Standard Argumentare Standard Argumentare >Standard

Medicul nu trebuie s recomande vaccinarea cu imunoglobulina anti D pentru ameninar


ea/iminen de avort din trimestrul I n care ftul i pstreaz viabilitatea. Pentru c ris
munizrii este redus. (28, 29) Pentru o imunoprofilaxie ct mai adecvat, medicul treb
uie sa indice ca imunoglobulina anti D sa fie administrat ct mai curnd dup natere. (1
, 2) Momentul naterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimuni
zare. Medicul trebuie s indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n prime
le 72 de ore dup natere, n cazurile n care sunt ndeplinite urmtoarele condiii: (1, 2)
z Rh negativ nou-nscut Rh pozitiv anticorpi anti D abseni la mam
C IV A Ib A
>>Recomandare
Argumentare

Dac din diverse motive pacienta nu a fost vaccinat in primele 72 de ore, medicul v
a recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 10 zile (max. 2
8) de la natere. (1, 2) S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile urmtoare, chia
r i n cazurile n care imunoglobulina anti D a fost administrat cu ntrziere, fa de caz
le n care nu s-a administrat deloc. (32-34) Medicul trebuie s nu indice, la pacien
tele care au deja anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulin anti D. (29, 33) M
edicul poate opta pentru contraindicarea administrrii imunoprofilaxiei cu imunogl
obulina anti D la pacientele care afirm c nu mai doresc copii sau la care se pract
ic sterilizare chirurgical. (35, 36) Medicul poate indica o doz dubl/tripl de imunogl
obulin anti D i.m. n cazurile n care naterea a implicat hemoragie materno-fetal masiv.
Se consider c 50mcg (250 UI) imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m. asigur p
rotecie pentru 2,5ml hematii fetale (5ml snge fetal). (37) n cazurile cu hemoragie
maternofetal important, se recomand medicului a indica efectuarea testului Kleihaue
r-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulin anti D administrat exclusiv
i.m. (37) (vezi Anexa 3)
B III
Standard
C E
Opiune
Opiune Argumentare
B III C
>Recomandare

Pagina 7 din 28

>>Standard
Medicul trebuie s nu indice administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore
de imunoglobulin anti D administrat exclusiv i.m. n cazurile cu hemoragie masiv mate
rnofetal medicul poate recomanda imunoglobulina anti D cu administrare intravenoa
s sau intramuscular. (vezi Anexa 3)
E E
>>Opiune
7 URMRIRE
Standard
I MONITORIZARE
Medicul trebuie s indice urmrirea sarcinilor cu izoimunizare in sistem Rh, prin ur
mtoarele investigaii paraclinice: (1-3) Dozarea n dinamic a anticorpilor anti D Expl
orri ecografice
B
Standard Argumentare

Medicul trebuie s indice efectuarea examenului ecografic obstetrical pentru evalu


area semnelor directe i indirecte de afectare fetal: (1-3) Urmtoarele modificri depi
state ecografic, sunt semne de alarm, ce impun o atent urmrire a sarcinii: (4) gro
imea placentei > 4 cm ILA > 18 circumferina abdominal (apreciaz indirect dimensiune
a blocului hepatosplenic) diametrul venei ombilicale > 8 mm
B III
Standard Argumentare
Medicul trebuie s indice ca monitorizarea Doppler s completeze ecografia bidimensi
onal, n aprecierea strii intrauterine a ftului i a gradului de anemie. Semnele hidrop
sului fetal (ascit, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente cnd hemoglobina
fetal este cu cel puin 7g/dl sub limita normal corespunztoare vrstei gestaionale. (5)
Msurarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este cel mai sensibil parametru
predictiv al anemiei fetale. (6-16) Se recomand medicului s indice ca intervalul d
intre evalurile ecografice Doppler pentru depistarea anemiei fetale s fie ntre 7-14
zile, ncepnd de la vrsta gestaional de 28 de sptmni, n cazurile cu izoimunizare.
A Ib
>Recomandare
E
8 ASPECTE
Recomandare
ADMINISTRATIVE
Se recomand ca fiecare unitate medical n care se efectueaz tratamentul gravidelor cu
incompatibilitate n sistemul Rh, s redacteze protocoale proprii bazate pe prezent
ele standarde. Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistemul Rh, este
o sarcin cu risc i monitorizarea sarcinii trebuie efectuat de ctre medicul de speci
alitate OG, n colaborare multidisciplinar. (1) Medicul trebuie s ndrume n vederea nate
rii, gravidele cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistem Rh n sarcina actual,
intr-o maternitate de gradul II-III Matrom. (1) Medicul neonatolog care va prel
ua nou-nscutul trebuie informat de ctre medicul de specialitate OG, asupra particu

laritilor cazului i n special despre: nivelul titrului de anticorpi anti D vrsta ges
aional
E
Standard
E
>Standard
E
Standard
E
Pagina 8 din 28

Standard
tratamente efectuate complicaii aprute la sarcinile anterioare
Recoltarea sngelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului tre
buie s fie efectuat de ctre personalul desemnat al slii de natere (moae, asistente OG)
sau al seciei de neonatologie. Imediat dup natere, medicul trebuie s indice ca unei
luze cu Rh negativ i nounscut Rh pozitiv, s i se determine prezena de anticorpi anti
D, n vederea ndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D adm
inistrat exclusiv i.m. n cazul n care unitatea sanitar nu deine imunoglobulin anti D,
medicul curant OG trebuie s elibereze, n timp util dup natere, o reet pacientei, cu pr
escrierea acestui produs. Eliberarea reetei este necesar pentru ca pacienta s poat p
rocura imunoglobulin anti D din farmacie. Medicul curant OG trebuie s explice paci
entei att necesitatea vaccinrii ct i riscurile la care se expune n cazul n care nu ben
eficiaz de imunoprofilaxie. n foaia de observaie a pacientei, medicul curant OG tre
buie s menioneze toate aspectele legate de vaccinare: data i ora la care a fost efe
ctuat vaccinarea persoana care a efectuat vaccinarea semntura pacientei
E
Standard
E
Standard
E
Argumentare
Standard
E
Standard
E
Standard
n cazul n care pacienta refuz vaccinarea, medicul curant OG trebuie s menioneze n foai
a ei de observaie acest lucru, pacienta asumndu-i rspunderea deplin pentru riscurile
posibile.
E
Pagina 9 din 28

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere 1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on
the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J 1961; 5238:1486. 2. Gorman, JG
, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 gl
obulin preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of prev
enting sensitization to Rh. Proc IXth Congress of the International Society of H
aematology 1962; 2:545. 3. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of
Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA 1991; 265:3270.
Evaluare i diagnostic 1. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Alloimmuniz
ation. Obstet Gynecol 2006; 108:457 2. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. H
igh Risk Pregnancy Management Options 2005 (14) 302-310. 3. Bowman JM. The Preve
ntion of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III) 4. Bergst
orm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus
. 5. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal
erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell
sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290. 6. Moise KJ Jr, Perkins JT, Sosler SD
et al: The predictive value of maternel serum testing for detection of fetal an
emia in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1003-1009
. Conduit 1. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy Manageme
nt Options 2005 (14) 302-310. 2. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of Al
loimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457 3. Gottval T, Hilden JO: Concentrar
ion of anti-D antibodies in Rh(D) alloimmunized pregnant women, as a predictor o
f anemia and/ or hyperbilirubinemia in their newborn infants. Acta Obstet Gyneco
l 1996; 174: 547-551. 4. Copel JA, Gollin YG, Grannum PA.: Alloimmunization diso
rders and pregnancy. Semin Perinatol 1991; 15(3): 251-256. 5. International Foru
m. Laboratory procedures for the prediction of the severity of hemolytic disease
of the newborn. Vox Sang 1995; 69: 61-19 6. Nicolaides, KH, Rodeck, CH. Materna
l serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesus isoimmunisation.
BMJ 1992; 304:1155. 7. Chitkara U, Wilkins I, Lynch L. The role of sonography in
assesing severity of fetal anemia in the Rh and Kell isoimmunized pregnancies.
Obstet Gynecol 1988; 71: 393-398. 8. Iskaros j, Kingdom J, Morrison JJ, Rodeck C
. Prospective non-invasive monitoring of pregnancies complicated by red cell all
oimmunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11(6): 432-43 9. Brass LM, Pavlak
is SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebra
l artery. Effect of hematocrit. Strike 1988; 19: 1466-1469. 10. Mari G, Adrignol
o A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in p
regnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gyn
ecol 1995; 5: 400-405. 11. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examinatio
n of the middle cerebral artery in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990; 162
: 1066-1068. 12. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery
peak velocity and fetal anemia. 17th Annual meeting of Society of Perinatal Obs
tetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997. 13. Nicolaides KH, Fontanarosa M, Gabb
e SG, Rodeck CH: Failure of six ultrasonografic parameters to predict the severi
ty of fetal anemia in Rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920926. 14. Frigoletto FD, Greene MF, Benaceraff BR, et al: Ultrasonografic fetal s
urveillance in the managemnet of the isoimmunized pregnancy. N Eng J Med 1986; 3
15: 430-432. 15. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for anten
atal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:878. 16. Lee, BH, Stoll, BJ, McDo
nald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexam
ethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503. 17. Royal Co
llege of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglo
bulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002. 18. Bowman JM. The Prevention of R
h immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III) 19. Prevention of R
ho(D) alloimmunization. American College of Obstetricians and Gynecologists Prac
tice Bulletin No 4 . American College of Obstetricians and Gynecologists, Washin
gton, DC 1999. 889-896
Pagina 10 din 28

20. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal e
rythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell s
orter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290. 21. Stewart FH, Burnhill MS, Bozorogi
N. Reduced dose of Rh immunoglobulin following first trimester pregnancy termina
tion. Obstet Gynecol 1978; 51: 318-322 (Level II-1) 22. Prince JR. Rh sensitizat
ion by hydatiform mole. N Engl J Med 1968; 278:1021 (Level III) 23. Fisher He, L
ichtiger B, Cox I. Expression of Rh0 (D) antigen in choriocarcinoma of the uteru
s in an Rh0(D) negative patient; report of a case. Hum Pathol 1985; 16: 1165-116
7 (Level III) 24. vant Veer MB, Overbeeke MA, Geerzen HG, van der Lans SM. The ex
pression of Rh- D factor in human trophoblast. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 10
08-1010 (Level III) 25. Goto S, Nishi H, Tomoda Y. Blood group Rh-D factor in hu
man trophoblast determined by immunofluorescent method. Am J Obstet Gynecol 1980
; 137: 707-712 (Level III) 26. Morrow CP, Curtin JP. Tumors of the placental tro
phoblast. In: Synopsis of Gynecologic oncology. %th ed. New York: Churchill Livi
ngstone, 1998: 315-351 (Level III) 27. National Blood Transfusion Service Immuno
globulin Working Party. Recommendations for the use of anti D immunoglobulin. 19
91; 137-145 (Level III) 28. American Association of Blood Banks. Tehnical Manual
12th ed. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks, 1996 (Level I
II) 29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines.
Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002.1-6 30. National In
stitute for Clinical Excellence. Guidelines. Pregnancy routine anti-D prophylaxi
s for rhesus negative women (no 41). NICE, London, 2002.1-10 31. Lack of transmi
ssion of human immunodeficiency virus through Rho(D) immune globulin (human). MM
WR Morb Mortal Wkly Rep 1987; 36:728. 32. Moise, KJ Jr. Management of rhesus all
oimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:600. 33. Bowman, JM. Contro
versies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be gi
ven? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:289. 34. Samson D, Mollison PL. Effect on pri
mary Rh immunization of delayed administration of anti- Rh. Immunology 1975; 28:
349-357 (Level II-1) 35. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated f
or Rh negative mothers undergoing sterilization. Am J Obstet Gynecol 1972; 112:
868-869 (Level III) 36. Scott Jr, Guy LR. Is Rh immunoglobulin indicated in pati
ents having puerperal sterilization? Obstet Gynecol 1975; 46: 178-180 (Level II3) 37. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantificatio
n of anti-D and fetomaternal hemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusio
n 2000;40:6-9. Urmrire i monitorizare 1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG
, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of
fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920. 2. B
ahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-al
loimmunization. Obstet Gynecol 1998; 92:828. 3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake,
Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cell alloimmunizati
on. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251. 4. Pelinescu- Onciul Dimitrie. Ecografia
n Obstetric 1998 (12) 122-124. 5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, M
ibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet
Gynecol 1988; 159:1063. 6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninv
asive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound pa
rameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310. 7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M,
Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak syst
olic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet
Gynecol 2002; 187:937. 8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Asses
sment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. Noninvasive diagnosis by Doppler
ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Eng
l J Med 2000; 342:9. 9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cer
ebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasoun
d Obstet Gynecol 2000; 15:205. 10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG,
Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis with the use of mid
dle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411. 11. Zi
mmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of pea
k systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnanci
es complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial wit
h intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.

Pagina 11 din 28

12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocit
y for initial and subsequent management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Re
prod Biol 2002; 101:26. 13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. P
rediction of fetal anemia in rhesus disease by measurement of fetal middle cereb
ral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432. 14. D
etti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the s
econd intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmuniza
tion. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048. 15. Mari, G. Middle cerebral artery pe
ak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultras
ound Obstet Gynecol 2005; 25:323. 16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP
, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid DOD in the predictio
n of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156. 1
7. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the need
les away?. N Engl J Med 2006; 355:192. Aspecte administrative 1. Craig JS, McClu
re BG, Tubman TR,: Preventing RhD haemolytic disease of the newborn. Services sh
ould be centralised for pregnancies affected by Rh haemolytic disease. Br Med J
1998; 316:1611. Anexe Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv i.m. 1. Tab
or E. The epidemiology of virus transmission by plasma derivatives: clinical stu
dies verifying the lack of transmission of hepatitis B and C viruses and HIV typ
e 1. Transfusion 1999;39:1160-68 2. Watanabe KK, Busch MP, Schreiber GB, Zuck TF
. Evaluation of the safety of Rh Immunoglobulin by monitoring viral markers amon
g Rh-negative female blood donors. Vox Sang 2000;8:1-6. 3. Data on file at Ortho
-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal
hemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusion 2000;40:6-9. Imunoglobulin
a anti D cu administrare i.m. sau i.v. 1. Gaines AR Acute onset hemoglobinemia a
nd/or hemoglobinuria and sequelae following Rho(D) immune globulin intravenous a
dministration in immune thrombocytopenic Purpura patients. Blood 15 April 2000,
Vol 95, No. 8: 2523-2529. 2. Gaines AR. Disseminated intravascular coagulation a
ssociated with acute hemoglobinemia and/or hemoglobinuria following Rho(D) immun
e globulin intravenous administration for immune thrombocytopenic Purpura. Blood
2005 Sep 1;106(5):1532-7. 3. CIOMS. Current challenges in Pharmacovigilance: Pr
agmatic Approaches. Report of CIOMS Working Group V. Geneva 2001. Page 122. 4. R
ushin J, Rumsey, DH, Ewing, CA, Sandler, SG. Detection of multiple passively acq
uired alloantibodies following infusions of IV Rh immune globulins. Transfusion
Vol. 40, May 2000. (16,17) Multipli de median 1. Mari G, Deter RL, Carpenter RL,
et, al : Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to
maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assesment o
f the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Eng J Med 2000; 342: 9-14.
10 ANEXE
Anexa 1. Anexa 2. Anexa 3. Anexa 4. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de
la Sinaia, 2 4 februarie 2007 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Vaccinu
ri pentru profilaxia izoimunizrii Rh Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera
cerebral medie n funcie de vrsta gestaional i corelaia cu MoM
Pagina 12 din 28

10.1
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 20
07
Prof. Dr. Virgil Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Prof. Dr. Gab
riel Bnceanu Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Gabriela Caracostea Spitalul Judeean
Universitar de Urgen Cluj-Napoca Conf. Dr. Nicolae Cernea Spitalul Universitar Cra
iova Conf. Dr. Petru Chitulea Comisia OG a Colegiului Medicilor Oradea Dr. tefan
Cibian Spitalul Judeean Alba Alba Iulia Dr. Alexandru Comnescu Spitalul Universita
r Craiova ef de Lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Spitalul Judeean Universitar de Urgen Clu
j-Napoca Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Dr. La
ura Giurcneanu Spitalul Filantropia Bucureti Dr. Andreea Grigora Spitalul Clinic Pro
f. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucu
reti Prof. Dr. Bogdan Marinescu Spitalul Clinic "Prof. Dr. P. Srbu" Bucureti Dr. Oa
na Mgureanu Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar d
e Urgen Elias Bucureti Prof. Dr. Ioan Munteanu UMF V. Babe, Clinica Universitar de Ob
stetricGinecologie "Bega" Timioara

ef de Lucrri Dr. Daniel Murean Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Prof.
Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Sp
italul Filantropia Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Maternitatea Polizu Bucureti Dr
. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Zenovia Flor
entina Pricop Clinica III, Obstetric-Ginecologie Elena-Doamna" Iai ef de Lucrri Dr. L
ucian Pucaiu Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure Tg. Mure Dr. Carmen Rdulescu Mater
atea Polizu, Bucureti Prof. Dr. Nicolae Rc Comisia OG a Colegiului Medicilor Craiov
a Conf. Dr. Manuela Russu Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureti ef de Lucrri Dr. L
iliana Sachelarie Universitatea Petre Andrei, Facultatea de Medicin Dentar Iai Prof
. Dr. Florin Stamatian Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Prof. Dr.
Adrian Stretean Spitalul Clinic Judeean Sibiu Prof. Dr. Szab Bla Spitalul Clinic Ju
deean de Urgen Mure Tg. Mure
Pagina 13 din 28

Dr. Alma tefnescu Maternitatea Polizu Bucureti Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic
Judeean de Urgen Constana Prof. Dr. Radu Vldreanu Spitalul Universitar de Urgen Elias
cureti
Reprezentani ai instituiilor internaionale: Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pe
ntru Populaie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Nicu
Fota Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Dr.
Mihai Horga Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Gloria Ionescu Fondul ONU pentru P
opulaie (UNFPA) Alina Negraru Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea
Sectorului de Sntate
Pagina 14 din 28

10.2
Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele
sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazuri
lor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de
flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lu
cru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct
de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii
sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la pr
ocesul de instruire i nu necesit justificare.
Recomandare
Opiune
Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit ce
l puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitat
e publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit exist
ena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema ac
estei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din ra
poarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi
recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii
clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de
bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid
.
Grad B
Grad C
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb
Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinut
e din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din
cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute d
in cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai mult
e centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine c
oncepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi re
cunoscui ca autoritate n domeniu.
Nivel III Nivel IV

10.3
Anexa 3 Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh

Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscular Doza de 300g (1500 UI


) Doza de 50g (250 UI) Soluie steril injectabil intramuscular (exclusiv) coninnd imuno
globulin uman (minim 95% anticorpi anti D) Doza de 300g (1500 UI) suprim rspunsul imu
n pentru 15ml hematii fetale (30ml snge total) Doza de 50g (250 UI) suprim rspunsul
imun pentru 2,5ml hematii fetale (5ml snge total) Sunt obinute prin fracionarea i fi
ltrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infeciei cu HIV. HVB,
HVC Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenei izoimunizrii de la 12
-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului n primele 72 de ore post partum. Proto
coalele care includ i administrare antepartum (28, 34 sptmni de amenoree) indic reduc
erea i mai semnificativ a incidenei izoimunizrii la 0,1-0,2%. Administrarea dozei de
50g (250 UI) n maxim 3 ore dup chiuretaj (pacient Rh negativ, embrion posibil Rh po
zitiv) are o eficien dovedit de 100% n prevenirea izoimunizrii. Indicaii ale administr
ii: La paciente Rh negativ: n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv iminena de av
tamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive hemoragii antepartum (placenta pr
aevia) biopsie de vili corionici cordocentez versiune extern traumatism abdominal
pe parcursul sarcinii (Trim II i III de sarcin) deces intrauterin al ftului transfu
zie de snge incompatibil

Doza de 50g (250 UI) se recomand pentru sarcinile cu vrsta gestaional 13 sptmni de
ree. Contraindicaii ale administrrii vaccinului: paciente cu reacii anafilactice sa
u sistemice severe la administrarea de imunoglobuline n antecedente Administrare:
Doza de 300g (1500 UI) i doza de 50g (250 UI) sunt produse pentru administrare int
ramuscular exclusiv. Se recomand administrarea prin injecie intragluteal. Nu se utili
zeaz soluii neclare sau care conin particule nedizolvate. Nu trebuie administrat n a
mestec cu alte produse injectabile. Se recomand pstrarea produsului la o temperatu
ra de 2-8oC. Produsul nu se congeleaz. Reacii adverse: la locul injectrii poate apr
a inflamaie sau edem n unele cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefale
nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic

Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular

Soluie steril injectabil intravenos sau intramuscular coninnd imunoglobulin uman (mini
95% anticorpi anti D) i 5g /ml IgA se comercializeaz sub dou forme:

liofilizat: (conine 0,1 moli glicin, 0,04 moli clorur de sodiu i 0.01% polisorbat 80)
soluie: (conine 10% maltoz, 0,03% polisorbat 80)


300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml snge total)
Indicaii ale administrrii: La paciente Rh negativ: n sarcina cu ft posibil Rh poziti
v iminena de avort tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive hemoragii an
tepartum (placenta praevia) biopsie de vili corionici cordocentez versiune extern
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III) deces intrauterin al ft
ului

transfuzie de snge incompatibil Reacii adverse: mai frecvente la administrarea int


ravenoas: la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem n rare cazuri vaccinarea
poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee, ameeal, febr, frisoane, mialgii, artralgii,
tenie, diaree nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anaf
ilactic Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoas sau intramuscular tre
buie reconstituit: Cantitatea de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.
Administrare intravenoas 120g (600 UI) 300g (1500 UI) 1000g (5000 UI) Administrare i
ntramuscular 120g (600 UI) 300g (1500 UI) 1000g (5000 UI) 1,25ml 1,25ml 8,5ml 2,5ml
2,5ml 8,5ml Cantitatea de soluie necesar
-

Se recomand ca administrarea intramuscular a dozei de 1000g (5000 UI) s se fac n minim


dou zone musculare diferite. A nu se agita dup preparare! Produsul reconstituit t
rebuie folosit n maxim 24 ore. Indicaii i doze recomandate de Imunoglobulina anti D
administrat i.v. sau i.m.: Indicaia 28 de sptmni de sarcin n primele 72 ore postpartu
Iminen de avort-natere prematur cu sngerare Amniocentez/Biopsie de vili corionici la
34 sptmni de amenoree Administrare i.m. sau i.v. 300g (1500 UI) 120g (600 UI) 300g (15
00 UI) 300g (1500 UI)

Amniocentez/Biopsie de vili corionici/alte proceduri obstetricale la 34 sptmni ameno


ree n cazul transfuziei de snge incompatibil se indic: Calea de administrare
120g (600 UI)
Doza de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.: Transfuzie cu snge total
Rh pozitiv Transfuzie cu mas eritrocitar Rh pozitiv 19g (90 UI)/ml hematii 24g (120
UI)/ml hematii
Intravenos Intramuscular
9g (45 UI)/ml snge 12g (60 UI)/ml snge
Se pot administra maxim 600g (3000 UI)/8 ore intravenos pn la atingerea dozei total
e necesare. Se pot administra maxim 1200g (6000 UI)/12 ore intramuscular pn la atin
gerea dozei totale necesare.

10.4
Anexa 4. Valoarea Velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie n funcie de vrst
a gestaional i corelaia cu MoM Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral
edie Multipli de median (MoM) 1 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 32 33 35 37 38 40
42 44 46 48 50 53 55 58 61 63 1.3 26 27 29 30 31 33 34 36 38 39 42 43 46 48 49 5
2 55 57 60 62 65 69 72 75 79 82 1.5 30 32 33 35 36 38 39 42 44 45 48 50 53 56 57
60 63 66 69 72 75 80 83 87 92 95 1.7 34 36 37 39 41 43 44 48 49 51 54 56 60 63
65 68 71 75 78 82 85 90 94 99 104 107 2 40 42 44 46 48 50 52 56 58 60 64 66 70 7
4 76 80 84 88 92 96 100 106 110 116 122 126
Vrsta gestaional (sptmni) 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
35 36 37 38 39 40

SERIA GHIDURI CLINICE


P E N TR U
O B S TE TR I C
I
GINECOLOGIE
Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al A
geniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.
Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare Proiectul RoNeonat