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La personalidad Obsesivo- Compulsiva (McWilliams, N. Diagnstico Psicoanaltico.

Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: Snchez Hita, Inmaculada

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical

Process. New York: The Guilford Press (2011).

Pensar y hacer
Analizar la personalidad obsesivo-compulsiva requiere contextualizar la teora en la
sobrevaloracin de la razn y del pragmatismo cientfico, que desde el siglo de la
Luces (s. XVIII), viene influyendo en nuestro colectivo psicolgico. Cuando una
persona se ve motivada, impulsada psicolgicamente por pensar y hacer ms que
por sentir, percibir, intuir o fantasear, podemos inferir que tiene una estructura de
personalidad obsesiva-compulsiva. Estos individuos, funcionalmente, pueden estar
mas vinculados al pensamiento, siendo relativamente indiferentes a la accin, o bien
a estilos compulsivos con poca elaboracin cognitiva. Del mismo modo, la demanda
de ayuda teraputica puede consistir slo en librarse de pensamientos reiterativos o
del sufrimiento por rituales compulsivos. El pensamiento freudiano conect ambos
sntomas pero clnica y conceptualmente, son diferentes como veremos. Aunque la
neurociencia va desvelando complejos procesos implicados en estos trastornos, no
podemos caer en un reduccionismo biolgico, dejando de lado la importancia del
componente psicolgico. A este ltimo, sus caractersticas y a la forma de
explorarlo, va dirigido este captulo del libro de N. McWilliams.
Obsesiones y compulsiones frecuentemente coexisten y la exploracin analtica de
sus respectivos orgenes revela dinmicas similares, siendo egosintnicos en la
estructura de personalidad obsesiva-compulsiva. Pueden tambin aparecer como
sntomas en distintas patologas, y se consideran trastornos obsesivo-compulsivos
cuando los estilos de comportamiento tienen las mismas defensas implicadas
(Nagera 1976).
Wilhem Reich (1993) se refiri a este tipo de personalidad como mquinas
vivientes y su nivel de funcionalidad o de sintomatologa varia mucho como nos
recuerda McWilliams con algunos ejemplos ilustrativos. Ana Arendt (filsofa) podra
considerarse representativa de un alto nivel de funcionamiento dentro de este

grupo diagnstico, mientras que Marck Chapman, obsesionado con John Lennon y
a quien lleg a asesinar, podra entenderse como el polo psictico y grave de un
continuo de la estructura obsesiva- compulsiva.
El paranoico y su tendencia a desconfiar, el funcionamiento psicolgico masoquista,
o la persona esquizoide que tiende a evitar, son ejemplos de cmo la actuacin
repetitiva intil y/o daina, se observa en otras patologas. Solo cuando la
INACCION es prominente se habla en sentido estricto dinmicamente
de
organizacin obsesivo-compulsiva de la personalidad.
Conducta, afecto y temperamento en la obsesin y la compulsin
La dinmica obsesivo-compulsiva clsicamente se ha relacionado con experiencias
corporales precoces. Freud consider que el control de esfnteres constituye la
primera situacin en la que un nio debe renunciar a lo natural por lo socialmente
aceptable. Si sucede demasiado precozmente, de forma estricta, o en un clima de
gran presin, la experiencia de sentirse controlado, juzgado y forzado a cumplir,
crea sentimientos de enfado y fantasas agresivas que el nio vive como una parte
de su self sucia, mala, sdica y vergonzante. Identidad y autoestima se sostendrn
a partir de entonces solo al sentirse bajo control, puntual y limpio, sin sensacin de
caos o de sometimiento a estados emocionales. El supery se configurar con una
severidad que Ferenczi (1925) irnicamente llam moralidad esfinteriana. El
nfasis de Freud en la fijacin a la fase anal del desarrollo (18 meses - 3 aos) y los
impulsos agresivos que se organizan durante este periodo, fue novedoso y de gran
influencia. Hoy se sostiene que parece haber una contribucin gentica para la
obsesividad (Rice, 2004) y se asume de forma generalizada que el imaginario anal
colorea el mundo inconsciente. La exploracin del lenguaje, los sueos, las
memorias y las fantasas de los pacientes obsesivo-compulsivos estn impregnados
de temticas en relacin a la limpieza, agresividad, obstinacin, puntualidad y
tendencia a la negacin.
Aunque el control de esfnteres suele darse al ao y medio de vida, en los inicios del
s. XX se promova una pauta precoz de entrenamiento, transformando un proceso
benigno de aprendizaje en un contexto de dominancia-sumisin e incluso de
posibles implicaciones sdicas (se hizo popular el uso de enemas infantiles). En
algunos de estos nios, sometidos al control prematuro y a estricta sobreproteccin,
el conflicto afectivo bsico resultante sera la ira. Al igual que el resto de emociones,
quedar no formulada, enmudecida, suprimida, no disponible o racionalizada, y
moralizada (MacKinnon, 2006). Esta alergia al afecto del obsesivo puede
considerarse una forma de disociacin (Harris&Gold, 2001), que se objetiva tambin
por una peculiar forma de lenguaje que lejos de expresar, oculta sentimientos. Slo
veremos aparecer en el trabajo teraputico la ira y la vergenza. Se tolera, y puede
llegar a ser incluso admirable para el propio individuo, la indignacin, incluso de
forma rabiosa. De ah que distintas modalidades de ira y de rabia aparezcan entorno
a distintas temticas y/o de forma procedimental con una actitud hostil o pasivoagresiva que es negada, o reconocida intelectualmente (olvidan pagar
repetidamente, interrumpen continuamente al terapeuta mientras habla, o hacen

ruidos molestos). La vergenza es consciente, al menos en las formas leves. Son

pacientes con grandes expectativas e ideales que proyectan en los terapeutas, y
cuando creen que sus pensamientos o acciones no estn a la altura, aparecer este
sentimiento. Solo la empata del terapeuta puede conseguir explorarla sin provocar
negacin y/o intensificacin.
Procesos adaptativos y defensivos en la obsesin y la compulsin
La organizacin de la defensa en los pacientes predominantemente obsesivos es el
aislamiento afectivo (Fenichel, 1928), y en los predominantemente compulsivos, el
no hacer. En los obsesivo-compulsivos el empleo de ambos mecanismos es
frecuente.
La racionalizacin, moralizacin, compartimentalizacin e intelectualizacin son
frecuentes y suelen usar el desplazamiento o formacin reactiva, desviando la
fuente original del conflicto hacia un objetivo legtimo. Se permiten as expresar
sentimientos. Cognicin y mrito son idealizados, y se devalan la mayora de los
sentimientos resignificndolos de infantilismo, debilidad, falta de control,
desorganizacin y suciedad. Asociados a la feminidad en los varones, pueden
inducir temor a que la afectividad pueda regresarlos a una identificacin con la
madre. Todo esto los sita en desventaja frente situaciones donde las emociones,
las sensaciones fsicas y las fantasas tienen un papel preponderante y legtimo. El
duelo no expresado no solo fracasa en procesar la tristeza, adems priva de recibir
consuelo. En el mbito social pueden ser exquisitamente adecuados y funcionales,
pero convierten el nivel relacional privado en interacciones opresivas en el mbito
cognitivo, siendo incapaces de expresar sentimientos sin sentir ansiedad o
vergenza. En terapia frecuentemente se expresan emocionalmente en segunda o
tercera persona (uno se siente).
Los obsesivos, en los rangos borderline y psictico, pueden usar el aislamiento, la
separacin entre afectos y cognicin de manera tan importante que pueden parecer
esquizoides. Debido a que la distancia entre la obsesin extrema y el delirio es
poca, es frecuente que en las personas obsesivas aparezcan temticas paranoides.
Defensas comportamentales hacia motivaciones, afectos y deseos
La Inaccin es el otro mecanismo de defensa tpico de la sintomatologa y de la
estructura de personalidad en los pacientes obsesivo-compulsivos. Las personas
obsesivas no hacen, dudan. Las personas compulsivas no hacen, slo repiten
acciones que tienen el significado de proteccin mgica/reparadora, de forma
estructurada a diferencia de la impulsividad y no dirigida a procesar experiencias
pasadas al recrearlas, como sucede en los acting-out. Beneficiosa o perjudicial, lo
que convierte en compulsiva una accin no es su capacidad de hacer dao sino su
origen, su motivacin: evitar la agresividad o la culpa. En el proceso primario del
pensamiento, el self es el centro del mundo, y el individuo es el resultado de la

propia actividad. La compulsin, por tanto, revela fantasas inconscientes de control

omnipotente de fantasas y deseos peligrosos.
Formacin reactiva
Freud pensaba que el estilo hiperresponsable en estos individuos es un indicio de la
inclinacin en contra de la que luchan, que la meticulosidad, frugalidad, delicadeza y
diligencia de las personas obsesivo-compulsivas eran una formacin reactiva en
contra de los deseos de ser todo lo contrario. La racionalizacin incesante puede
considerarse una formacin reactiva en contra de la supersticin o del pensamiento
mgico, o de los temores no controlados. Por todo esto, al trabajar con personas
obsesivo-compulsivas, no sorprende su fijacin, consciente o inconsciente, a ambos
lados del conflicto: cooperacin y oposicin, iniciativa e indolencia, limpieza y
dejadez, orden y desorden, previsin e improvisacin, etc. Cada persona
compulsivamente organizada parece tener, al menos, un aspecto no visible
desadecuado. Es lo que McWilliams define como individuos con ideales de virtud
con una isla de paradjica corrupcin, como Paul Tellich, el eminente telogo,
que guardaba una imponente coleccin pornogrfica, o Martin Luther King y su
fama de mujeriego. Podemos concluir, por tanto, que la formacin reactiva est
relacionada con esta ambivalencia.
Patrones relacionales en la psicologa de la obsesin y la compulsin
Una va de aparicin de psicologa obsesivo-compulsiva es el estilo de crianza. La
aceptacin temprana de modelos ideales de conducta a travs de
recompensa/castigo no supone solo la motivacin del logro. Cuidadores
irracionalmente exigentes, o prematuramente demandantes, o que reprimen, no slo
conductas inaceptables, sino tambin los sentimientos, pensamientos y fantasas
que las acompaan, pueden influir en el desarrollo de personalidades autocrticas
con sus deseos y los pensamientos asociados a stos (adolescentes que no pueden
disfrutar y madurar con la sexualidad).El control familiar ejercido durante el
desarrollo se encuentra en la base de los conflictos en las personas obsesivocompulsivas. El padre que realiza control exagerado sobre la educacin de control
esfnteres, tambin ser probablemente controlador en los conflictos de las fases
oral y edpica. La rigurosidad y exigencia abarcara las pautas de educacin en la
alimentacin, la sexualidad, el control de iniciativas, etc. Esta es la perspectiva de la
teora de las relaciones de objeto. Adems,
padres sobreprotectores y
controladores suelen dificultar algo imprescindible en el desarrollo evolutivo, y es
que los hijos asuman riesgos de forma progresiva, lo que pone muy complicado el
establecimiento de los lmites del self y conduce al pensamiento omnipotente
(Meras, 2001).
McWilliams diferencia una modalidad de personalidad obsesiva-compulsiva
introspectiva y otra anacltica. La primera est orientada a la definicin del self a
travs de la rigurosidad moral interna. Esta es la dinmica obsesivo-compulsiva
tradicional que describi Freud dominada por la culpa y derivada del control

paterno moralizante (Estoy desilusionado de que no fueras suficientemente

responsable, es por tu bien). El autocontrol y el aplazamiento de la gratificacin
son idealizados, asociados a virtud. Afortunadamente ha habido un cambio en las
modalidades de crianza que resaltan la necesidad de evitar el exceso moralista y los
riesgos de posponer siempre la gratificacin. En la actualidad la gnesis de la
personalidad obsesivo compulsiva est mucho mas vinculada a una modalidad
educativa orientada al self en relacin (Blatt 2008), en parecer perfectos frente a
otros, con lo que la vergenza, no la culpa, adquiere una centralidad importante en
el desarrollo del mundo interno infantil (Qu pensar la gente de ti si ests
obeso?, Los otros chicos no querrn jugar contigo si te comportas de esta
manera). Son las personalidades obsesivo-compulsivas tipo anacltico, aunque
algunos autores las consideran un subgrupo de personalidad narcisista (Kernberg
1984). Autores posfreudianos de la teora de las relaciones objetales y las
investigaciones sobre apego, adicciones, y disociacin, han aportado informacin
clnica muy til para pacientes obsesivos y compulsivos de este tipo y con
trastornos de la alimentacin (Bromberg, 2001; Pearlman, 2005; Sands, 2003;
Tibon&Rothschild, 2009).
Por otro lado, desarrollarse sin valores o ideales familiares claros, ignorados por los
adultos, puede dar lugar a idealizar criterios de conducta y sentimientos que se
infieren de la cultura general del entorno de forma abstracta, severa y sin lmites o
proporcin.
Ciertas personalidades obsesivo-compulsiva resultaran de un
antecedente familiar as, en el polo opuesto al ambiente sobrecontrolador y
moralista. Muchos analistas consideran que los ms severos superys resultan de
una figura parental muy laxa (Beres 1958). Tener un modelo propio construido de
una imagen parental fuerte inventada, con un temperamento intenso, agresivo,
puede crear dinmicas obsesivo-compulsivas graves.
N. Mc Wllians relata un caso clnico:
Uno de mis pacientes, cuyo padre era un alcohlico depresivo y su madre estaba
sobrepasada y distrada, creci en una casa en la que no se haca nada. El tejado tena
goteras, las malas hierbas crecan, los platos sucios se apilaban en el fregadero. El estaba
avergonzado por la ineptitud de sus progenitores y se propuso determinadamente ser lo
opuesto: organizado, competente, controlador. Se convirti en un asesor financiero de xito,
pero se convirti en adicto al trabajo que viva en permanente miedo a convertirse en un
fraude que de alguna manera le recordaba su padre y su madre.

El self obsesivo-compulsivo
Hemos visto que la personalidad obsesivo-compulsiva de orientacin introyectiva
est fuertemente relacionada con conflictos de control, con la rectitud moral y con
mantener bajo estricto control las actitudes agresivas, el deseo y las necesidades
del self. La autoestima se sostiene cumpliendo las demandas e ideales de las
figuras parentales internalizadas, resultando individuos profundamente religiosos,
buenos trabajadores, autocrticos, que tienden a preocuparse por todo y a quedar
paralizados ante una decisin. Para los individuos obsesivos de orientacin

anacltica el foco de su problema es externo: tomar la decisin perfecta, la que

nadie pueda criticar. Dudan y dudan, y con esta mana de la duda, acuden a
terapia para que el terapeuta opine e inmediatamente responderle con argumentos
en contra. No van a decidir, se trata de evitar la culpa que inevitablemente
acompaa a la accin. Si la personalidad es ms compulsiva, con una problemtica
similar de culpa, vergenza y autonoma, resolver con la accin antes de tomar en
consideracin distintas alternativas. Para McWilliams, algunas compulsiones son
tiles, no siempre son carentes de sentido o autodestructivas.
La compulsin y la obsesin por tanto preservan la autonoma y evitan
determinados sentimientos inherentes a tomar decisiones. Pero obsesivos y
compulsivos pueden estar tan saturados de sentimientos de culpa o vergenza
irracionales que no pueden hacerse cargo de ms. Pensamiento y accin sostienen
la autoestima. Situaciones como perder el trabajo derivar en una depresin
importante. Habr entonces que diferenciar y saber sobre qu intervenir. Si la
dinmica se centra en la culpa, la depresin ser introyectiva incrementado la
autopercepcin negativa, no controlada y destructiva. Si la vergenza es el
sentimiento predominante, sern reacciones depresivas anaclticas.
Estos pacientes sobrevaloran el autocontrol, la disciplina, el orden, o la
perseverancia y su vanidad tiene que ver con el rigor en la restriccin de sus propias
demandas, lo que resta disfrute en la sexualidad, la fantasa, el humor y la
espontaneidad. Tienden a autoinculparse y temen los propios sentimientos
agresivos, siendo desmesuradamente autocrticos con
sus pensamientos y
acciones. Como los masoquistas morales, comparten tendencias hacia una
conciencia rigurosa, hacia la indignacin. Para no decidir, descomponen
continuamente en detalles la realidad (Y si? ). Por esto en los tests proyectivos
(Rorschach) evitarn las respuestas de percepcin global y se centran en
descripciones y posibles interpretaciones de detalles del interior del dibujo
(Inkblocks). Como dice McWilliams, literalmente no pueden ver el bosque por culpa
de los rboles.
Transferencia y contratransferencia
Pese a su disposicin al trabajo, la rigidez de la anulacin de la afectividad o la
intensidad de las compulsiones pueden ser una interferencia importante. Adems la
cualidad de la transferencia de estos pacientes puede convertir el proceso
teraputico en un trabajo difcil. El terapeuta es identificado con un padre deseado,
pero demandante y que juzga. Esto los hace conscientemente cumplidores e
inconscientemente oposicionistas, lo que se delata en su tono irritable y crtico,
negando ciertos sentimientos evidentes.
Un caso clnico que relata N. McWilliams
Hace treinta y cinco aos, trat a un hombre con compulsiones y obsesiones graves. Hoy

probablemente le hubiera mandado de manera simultnea a terapia de exposicin y

posiblemente medicacin; en ese tiempo esos tratamientos no se haban desarrollado. Era
un estudiante de ingeniera hind, perdido y con aoranza de su hogar en un ambiente
extrao. En India, el respeto a la autoridad es un principio muy reforzado, y en ingeniera la
compulsividad es apropiada y recompensada. Pero incluso para los estandares de estos
grupos obsesivo-compulsivos de referencia sus rumiaciones y rituales eran excesivos, y me
peda que le indicara cmo acabar con ellos. Cuando trat de comprender los sentimientos
que haba detrs de sus preocupaciones, se sinti visiblemente consternado. Le suger que
probablemente se sintiera decepcionado de que mi enfoque no permitiera una solucin
rpida y autoritaria. Oh, no! insisti, l estaba seguro de que yo saba qu era lo mejor, y
slo tuvo reacciones positivas hacia m. La semana siguiente vino a pedirme que le
demostrara cual era la base cientfica de la psicoterapia. Es una ciencia exacta como la
fsica o la qumica? quera saber. No, le repliqu no es tan exacta, y de alguna manera es un
arte. Ya veo, frunciendo el ceo. Entonces le pregunt si era un problema para l que no
hubiera mas seguridad cientfica en mi disciplina. Oh, no insisti mirando distradamente
sobre los documentos desordenados en mi mesa de despacho. Le molesta el desorden?
Oh, no De hecho, aadi que es probablemente una seal de la creatividad de mi mente.
Pas la tercera sesin dndome informacin sobre cmo de diferentes son las cosas en la
India, preguntndose cmo sera el trabajo de un psiquiatra con l en su pas. Realmente
quera que yo tuviera ms informacin sobre su cultura, o ser visto por un terapeuta Indio?
Oh, no El estaba muy satisfecho conmigo.
Al llegar a la octava sesin y ltima, haba conseguido mediante pequeas burlas, que se
permitiera cierto nivel de irritacin hacia m y mi terapia (sin enfado, sin intensidad, slo ligera
irritacin que l cuidadosamente utiliz). Pens que el tratamiento haba sido un fracaso,
aunque no tena ms expectativas en slo ocho sesiones. Pero dos aos ms tarde volvi
para decirme que haba pensado mucho sobre los sentimientos desde que estuvo en
tratamiento conmigo, particularmente sobre la angustia y la tristeza de estar tan lejos de su
patria. Al haber aflorado esos sentimientos, sus obsesiones y compulsiones amainaron. De
una manera tpica de las personas de este grupo clnico, haba encontrado una manera de
sentir que mantena el control al bandear insights que haban aflorado en la terapia, y esta
autonoma subjetiva estaba manteniendo su autoestima.

El profesional con exceso en la neutralidad y la abstinencia, que entiende que

exponerse relacionalmente en la terapia es seal de debilidad o de poca
profesionalidad, resulta muy admirado por este tipo de personalidades. Por otro
lado, una vez que uno toma en tratamiento a un paciente con este tipo de patologa ,
mas o menos sintomtica, comenzar a lidiar con una
combinacin de
disponibilidad y actitud sumisa junto con una potente negacin inconsciente. Puede
resultar complicado para el terapeuta desenvolverse en este clima, provocando
impaciencia, deseos de forzar la expresin emocional, ganas darles un enema
verbal como seala McWilliams : uno puede incluso sentir la constriccin del
msculo del esfnter anal, identificndose con la constriccin emocional del paciente
(transferencia concordante), y en un esfuerzo fisiolgico de contener el
resentimiento propio le gustara vaciarse sobre esta persona tan exasperante
(transferencia complementaria).
La crtica velada, el desnimo sobre cmo evoluciona el proceso, la tendencia al
distanciamiento por la incesante intelectualizacin, y el aburrimiento sobretodo con
los pacientes llenos de dudas y rumiaciones continuas, son dificultades frecuentes.
La devaluacin inconsciente de pacientes obsesivos guiados por la culpa, puede
delatarse en esos esfuerzos por cooperar y ser buenos de una manera infantil, pero
difiriendo continuamente las decisiones. La paciencia del terapeuta y su actitud no

condenatoria sern actitudes fundamentales.

Implicaciones terapeuticas del diagnostico de la personalidad obsesiva o
compulsiva
Para McWilliams, las reglas prcticas y bsicas con estos pacientes son
amabilidad, evitar la intelectualizacin y facilitar la expresin emocional sobre el
terapeuta y la terapia. Ser la dedicacin del terapeuta, la honestidad emocional y
la experiencia del paciente de que no ser juzgado o controlado, lo que har
avanzar el trabajo. Son pacientes que agradecen intervenciones sin irritacin,
apreciando y pudiendo interpretar de forma cuidadosa su vulnerabilidad a la
vergenza o a la culpa. Es imprescindible renunciar a aconsejarles, precipitarlos a
cambios, y criticarles por los efectos de su aislamiento, falta de accin y formacin
reactiva. Se trata de evitar llegar a ser el nuevo control parental demandante. Es
bastante til preguntar sobre la forma de hacer intervenciones en la terapia; esto
mantiene el sentido de gestin, de equilibrio y de sensacin de control del paciente.
Adems el silencio suele ser vivido como desconexin emocional o abandono.
Ante la compulsividad autodestructiva, el terapeuta no puede esperar hasta que la
lenta integracin de la terapia sea capaz de reducir la accin. El paciente adicto
debe desintoxicarse y rehabilitarse antes de comenzar psicoterapia, o la anorexia
grave debe someterse a estricto control mdico. Aceptar incondicionalmente en
tratamiento a pacientes as, puede contribuir a fantasas de que la terapia
funcionar de manera mgica sin necesidad de ejercer ningn autocontrol. Muchas
medidas o terapias estarn previamente destinadas a disciplinar una compulsin de
forma voluntaria o por sumisin a la autoridad (la crcel para cleptomana o
pedfilos, el ingreso para la gravedad fsica o mental en los adictos). Slo as los
pacientes diferencian entre controlar una compulsin y hacer un proceso para no
padecerla trabajando las motivaciones internas.
Otro riesgo con este grupo diagnstico, especialmente con los pacientes ms
obsesivos, es la intelectualizacin. Las interpretaciones dirigidas al nivel cognitivo
de la razn, antes de que se hayan desinhibido las respuestas afectivas, pueden ser
contraproducentes, y adems, este conocimiento no les hace sentirse mejor.
Atencin a los riesgos de una interpretacin prematura (Glover,1955; Josephs,1992;
Strachey,1934) y a poder diferenciar entre el insight intelectual y el emocional
(Kris,1956; Richfield,1954). No se trata de insistir en cmo se siente, sino de traer a
una dimensin afectiva al paciente a travs del imaginario, el simbolismo y la
comunicacin artstica. Hammer (1990), al explorar cmo los pacientes obsesivos
usan las palabras para aislar los sentimientos, da especial valor a un estilo
teraputico narrativo potico, metafrico. La terapia de grupo combinada puede
ayudar (Yalom&Lescz, 2005).
Por ltimo, facilitar la expresin de enfado o crtica sobre la terapia y el terapeuta
resulta extremadamente til. Algunos ejemplos de intervencin que propone

McWilliams:
puede ser exasperante que el proceso teraputico no sea tan rpido como ambos
desearamos. No se sorprenda si experimenta pensamientos de resentimiento sobre venir
aqu o sobre m. Si fuera el caso de sentirte insatisfecho con nuestro trabajo habra algn
impedimento para que me lo hiciera saber?

Las emociones vitalizan, hacen sentir completamente humano, incluso cuando el

paciente no termina de verlas correctas. Poder expresar fantasas sdicas o
agresivas, no slo tenerlas, o sentir placer al compartir la tristeza, suponen
experiencias nuevas para estos pacientes. Adems de hacer consciente lo
inconsciente se trata de transmitir que no es vergonzante. No se trata slo de
ayudar a encontrar y poner nombre a sus sentimientos, sino tambin animar a
disfrutar de ellos. Especialmente con los pacientes compulsivos, hay que resaltar la
importancia de ser, ms que de hacer. Con algunos pacientes ayuda trabajar la
expresin emocional aludiendo, por ejemplo, a los aspectos prcticos beneficiosos,
como la mejora fisiolgica cerebral al llorar. En otros, el sentido del humor permite
trabajar mejor la culpabilidad y la autocrtica. Por ltimo, hay que considerar la
utilizacin de medicacin (ISRS) y de terapias de exposicin, siendo ms efectivo
que slo el uso de psicoterapia (Lieb, 2001).
Diagnstico diferencial
El aislamiento y la falta de accin de la estructura obsesiva es a veces difcil de
distinguir de la psicologa esquizoide y de las personalidades narcisistas con
defensas obsesivas. Tambin puede ser difcil diferenciar las dinmicas obsesivocompulsivas de los sndromes cerebrales orgnicos.
Personalidad obsesiva versus narcisista. Cuando el terapeuta confunde un
narcisismo esencial con la personalidad obsesiva, buscar ira inconsciente,
fantasas de omnipotencia, y culpa, en lugar de analizar el vaco subjetivo y la
fragilidad en la autoestima. Al contrario, el paciente obsesivo tomado por narcisista
puede sentir estrs, decepcin, incomprensin, e incluso sentirse insultado, al ser
visto como necesitado. Los esfuerzos empticos del terapeuta en busca de
aceptacin, sin un trabajo sobre afectos y creencias en pacientes obsesivo
compulsivos, generan dudas sobre la rigurosidad del trabajo, al entender que solo
se busca aceptacin indulgente sobre aspectos del self intolerables. El anlisis de
las defensas racionalizadoras y moralizadoras de los pacientes obsesivos y
compulsivos debera ser precedido del esfuerzo que supone la aceptacin de los
sentimientos problemticos que estas defensas han construido para ocultarlos.
Personalidad obsesiva versus esquizoide. En el rango simbitico-psictico,
algunos pacientes obsesivos pueden parecer esquizoides. Aun aislado del exterior,
un individuo esquizoide es consciente de sus fantasas y sentimientos internos, y
habr que trabajar sobre la seguridad de exteriorizar su mundo interno. Un paciente
obsesivo puede aislarse totalmente de sus afectos y hay que trabajar para ponerlo

en contacto con ellos.

Condiciones orgnicas vs obsesivo compulsivos. El pensamiento perseverante
y las acciones repetitivas tpicas de sndromes cerebrales orgnicos (Goldstein,
1959) pueden imitar el funcionamiento obsesivo-compulsivo. El diagnstico
diferencial se realizar con la exploracin dinmica que evidencie que no hay
aislamiento afectivo, ni ausencia de accin, propias de las patologas obsesivo
compulsivas. Antecedentes de sndrome de abstinencia alcohlica fetal o adicciones
de la madre embarazada, complicaciones durante el parto, enfermedades
infecciosas (meningitis, encefalitis), o dao cerebral requerirn de un examen
neurolgico que confirme el origen orgnico.

Bibliografa citada del artculo original

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