Manejo de Neumona Intrahospitalaria

Seguro Social de Salud

Red Asistencial Lambayeque

GUA DE PRCTICA
CLNICA
MANEJO DE
NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
2009

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA

Servicio de Medicina Interna

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Seguro Social de Salud

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TITULO ORIGINAL: GUA DE PRCTICA CLNICA

MANEJO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
Seguro Social del Per
Red Asistencial Lambayeque
Plaza de la Seguridad Social S/N
Telfono: 237776 Anexo: 2419

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque HNAAA

Servicio de Medicina Interna
Departamento de Medicina
Gerencia Mdico Quirrgica
Fecha de Elaboracin: Octubre del 2009
Fecha de Validacin: 26 de Febrero del 2010
15 Pginas

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COMIT TCNICO PARA LA ELABORACIN:

JEFE DE DEPARTAMENTO:
JEFE DE SERVICIO:

DR. JAIME SALAZAR ZULOETA

DR. RICARDO SANCHEZ HOYOS

ELABORADA POR:
DR. MILKO UGAZ ZEGARRA

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INDICE

I. INTRODUCCIN

II. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS

III. POBLACIN OBJETIVO

IV. DEFINICIONES

V. DIAGNOSTICO

VI. ETIOLOGA

VII. MANEJO

VIII. SEGUIMIENTO Y CONTROL

IX. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

X. NIVELES DE ATENCIN

10

XI.DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

10

XII. BIBLIOGRAFIA

11

XIII. ANEXOS

12

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I. INTRODUCCIN
Las neumonas adquiridas en el medio hospitalario difieren totalmente de las de origen
extrahospitalario, fundamentalmente en la etiologa, poblacin afectada, evolucin y
pronstico.1
Aparece como complicacin en un 0,5-1% de los casos hospitalizados, 2, 3 sin embargo
alcanza una mortalidad que oscila entre un 30% y un 50%.4 Esta elevada mortalidad se debe
sobre todo en las UCI a la gravedad de los pacientes, enfermedades predisponentes que se
asocian, procedimientos a que son sometidos nuestros enfermos que violan sus defensas
fisiolgicas (en nuestro medio la ventilacin mecnica artificial como principal factor por llevar
como condicionante la permeabilidad de la va area)5 as como que los agentes biolgicos
que la producen tienen una elevada virulencia y resistencia, siendo los grmenes Gram
negativos aislados con mayor frecuencia (75-85%) 6-8 aunque en la ltima dcada se observa
un incremento de los Gram positivos.
II. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
2.1 General

Protocolizar las actuaciones diagnsticas y teraputicas para hacer frente a una enfermedad en
auge, tratando de disminuir su incidencia y mortalidad.
2.2 Especficos
1. Definir de forma clara y concisa los conceptos de neumona intrahospitalaria, neumona
asociada a ventilador, NIH temprana, NIH tarda.
2. Establecer los criterios de neumona intrahospitalaria severa.
3. Establecer criterios de admisin a unidad de cuidados crticos.
4. Definir esquemas de manejo aplicables a la realidad institucional para los pacientes
con neumona intrahospitalaria.
5. Elaborar criterios de referencia y contrarreferencia por niveles de atencin para los
pacientes con neumona intrahospitalaria.
III. POBLACIN OBJETIVO
Pacientes que ingresan al servicio de medicina interna a sala comn o UCEMIN con
criterios de neumona intrahospitalaria.
IV.- DEFINICIONES:
.- NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA (NIH):
Se define como aquella que se presenta a partir de las 48 a 72 h del ingreso hospitalario, previa
exclusin de que la infeccin pulmonar no estuviera presente o en perodo de incubacin en el
momento del ingreso. (1, 3)
.- NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR (NAV):
Neumona que surge ms de 4872 horas despus de la intubacin endotraqueal. (2)

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.- NIH Temprana:
Cuando aparece en los primeros das de ingreso hospitalario o de la ventilacin mecnica. Se
considera temprana cuando se manifiesta en tiempos que varan entre menos de 4 das de
ingreso a la UCI o 7 das de ingreso hospitalario en sala comn. (3)
.- NIH Tarda:
Cuando se desarrolla despus de 4 y 7 das. (3)
V.- DIAGNSTICO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS (3)
1.-Presencia de un infiltrado nuevo en la Radiografa. de trax que no es explicado de otra
manera.
2.- Fiebre (T central >38.3C).
3.- Leucocitosis (> 10000/mm3) o leucopenia (< 4000/mm3).
4.- Secreciones traqueales purulentas.
Basta 2 criterios clnicos + el criterio radiolgico
CRITERIOS DE GRAVEDAD DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA (3)
1.- Insuficiencia respiratoria grave (necesidad de ventilacin mecnica y necesidad de una
fraccin de oxgeno inspirado (FiO2) > 35% para mantener una saturacin arterial de oxgeno
(SaO2) > 90%).
2.- Progresin radiogrfica o cavitacin o afeccin multilobar.
3.- Evidencia de sepsis grave con hipotensin o disfuncin orgnica (presin arterial [PA]
sistlica < 90 mmHg o PA diastlica < 60 mmHg, necesidad de drogas vasopresoras > 4 h,
volumen urinario < 20 ml/h u 80 ml/4 h, fallo renal agudo con necesidad de hemodilisis.
Exmenes Auxiliares:
.- Hemograma completo.
.- Glucosa, urea, creatinina.
.- Anlisis de gases arteriales.

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Tcnicas Microbiolgicas:
1. Gram y cultivo de secreciones bronquiales
2. Dos hemocultivos: para aerobios y anaerobios (anexo)
3. Estudio de lquido pleural (en caso de derrame): Gram y cultivo para aerobios y anaerobios.
4. Broncoscopa flexible con cepillado protegido y/o lavado, broncoalveolar .
5. Aspirado transtraqueal con cultivo cuantitativo.
Imagenologa:
1. Radiografa de trax P-A y lateral.
2. Tomografa axial computarizada: reservar para presentaciones clnicas confusas
VI.- ETIOLOGA
.- Las NIH de inicio temprano resultan comnmente de aspiracin
de
grmenes
endgenos adquiridos en la comunidad tales como S. aureus, S. pneumoniae, y H. influenzae,
siendo los factores de riesgo principales la intubacin endotraq ueal y deterioro del nivel de
conciencia.
.- Las NIH de inicio tardo se presentan como consecuencia de aspiracin de secreciones
orofaringeas y gstricas conteniendo grmenes hospitalarios potencialmente resistentes.
.- Los Anaerobios son los agentes etiolgicos ms frecuentes en pacientes con ciruga
abdominal reciente o aspiracin a las vas areas
.- S. aureus: Presencia de coma o traumatismo craneal, diabetes mellitus o fracaso renal.
.- Legionella spp.: Dosis altas de glucocorticoides.
.- P. aeruginosa: Estancia en UCI prolongada, utilizacin de glucocorticoides o antibiticos de
amplio espectro, o enfermedad pulmonar estructural.

VII.- MANEJO Y TRATAMIENTO:

RECOMENDACIONES:
a) El tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano.
b) Los antibiticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de
resistencia bacteriana.
c) El tratamiento emprico inicial busca cubrir el 90% de los patgenos potenciales.
Grupo I: Pacientes con NIH no grave y sin factores de riesgo, independientemente del
perodo de inicio, o bien pacientes con NIH de inicio temprano.
Grupo II: Pacientes con NIH no grave con factores de riesgo, independientemente del
perodo de inicio.
Grupo III: Pacientes con NIG con factores de riesgo e inicio temprano o bien con NIG de
inicio tardo.

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Medidas generales
Reposo: Cabecera en posicin 30
Terapia nutricional previa valoracin global subjetiva (segn formato)
Aporte calrico de 25-30 Kcal/kg/da
Monitoreo de signos vitales (PA, FC, FR y Temperatura)
Control de diuresis y balance hdrico
Manejo de secreciones
Asistencia Ventilatoria: Oxgeno hmedo para mantener una SaO2 >= 92% En ningn caso <
90%.
Fluidoterapia para mantener funciones vitales estables: Utilizar soluciones isotnicas (SF o
D5% con 2 amp. de NaCl 20%).
Profilaxis de lcera de estrs: ranitidina.
Profilaxis de trombosis venosa profunda en pacientes de riesgo: heparina de bajo peso
molecular o heparina no fraccionada o mecanismo de compresin intermitente (vendaje).
Antibioticoterapia
Grupo I: Monoterapia
a) Cefalosporina de tercera generacin (Ceftriaxona ) o
b) Betalactmico + Inhibidor de betalactamasa.
Nota: En pacientes alrgicos a betalactamicos: Aztreonan.
Grupo II y III: Terapia combinada
a) Cefalosporina de tercera generacin anti pseudomona (Ceftazidima) o Cefalosporina de
cuarta generacin (Cefepime) + Ciprofloxacino o Aminoglucsido (Amikacina)
b) Carbapenem (Imipenen o Meropenem) + Ciprofloxacino.
c) En caso de sospecha de estafilococo meticilino resistente: Glucopptido: Vancomicina
Nota: En pacientes alrgicos a betalactmicos: Aztreonam + Ciprofloxacino.
Duracin del Tratamiento:
.- 8 a 21 das. Con un promedio de 14 das.
.- Para la neumona necrotizante por Staphylococcus aureus la duracin NO debe ser < 28
das.
VIII. SEGUIMIENTO Y CONTROL
Control en 15 das CC.EE. de Medicina interna de su policlnico de origen, o en HNAAA.

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IX. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

9.1 CRITERIOS DE ALTA
.- Estabilidad clnica durante las 48 horas previas al alta, con temperatura < 37,8, frecuencia
respiratoria < 24 resp / min,
frecuencia cardiaca < 100 lpm, TAS > 90 mmHg y SatO2 > 90%
(o PaO2 > 60 mmHg).
.- Capacidad para ingerir antibiticos.
.- Capacidad para mantener una hidratacin y nutricin adecuadas.
.- Estado mental normal o similar al basal.
.- Ausencia de otros problemas mdicos activos que requieran hospitalizacin.
9.2 REFERENCIA
Manejo en sala comn y/o UCEMIN
Transferencia a UCI / UCIN
Mejorado a su lugar de origen con indicaciones de manejo.
9.3 CONTRARREFERENCIA
Paciente tratado y estabilizado debe regresar y permanecer en su nivel de origen siguiendo la
terapia y recomendaciones dadas en el Hospital de referencia.

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X.

NIVELES DE ATENCIN

1.1.

PRIMER NIVEL :

1.2.

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Seguimiento de pacientes con neumona intrahospitalaria en resolucin contrareferidos

del segundo nivel.
SEGUNDO NIVEL :

Manejo de pacientes con neumona intrahospitalaria referido de primer nivel.

Manejo de neumona intrahospitalaria temprana sin signos de gravedad y

descompensacin hemodinmica.

Seguimiento de pacientes con

contrareferidos del cuarto nivel.

1.3.

diagnstico

de

neumona

intrahospitalaria

CUARTO NIVEL:

Estudio y manejo de paciente referidos de niveles inferiores, con neumona

intrahospitalaria, con evolucin clnica trpida o fracaso terapetico.

Manejo de pacientes con neumona intrahospiatalaria de riesgo alto.

Manejo de pacientes con insuficiencia renal crnica terminal.

Manejo de pacientes con inestabilidad hemodinmica o tributarios de unidad de

cuidados crticos.

XI.

DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

Se certifica la ausencia de intereses de los participantes de la elaboracin de la presente

gua.

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XIII.

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BIBLIOGRAFIA

1. - Guidelines for the Management of Adults with HAP, VAV, and HCAP. ATS / IDSA 2005
2. - Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK. British Society
for Antimicrobial Chemotherapy; 2008
3.- NIH: gua clnica aplicable a Latinoamrica preparada en comn por diferentes
especialistas. ALAT 2005.
4.- Diagnstico y tratamiento de la neumona nosocomial. SEPAR. 2006
5.- Gua para la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de neumona nosocomial.
Bogot; 2004
6.- Consenso venezolano de Neumona nosocomial. 2006
7.- Microbiologa de las neumonas intrahospitalarias y su impacto en el uso emprico de los
antibiticos. Boletn de la Sociedad peruana de medicina Interna; 2001
8. - The pulmonary physician in critical care - Nosocomial Pneumonia. Thorax 2002
9.- Tesis. Patrones de resistencia antibitica en hospitalizacin del servicio de medicina Interna
del HNAAA. 2006. Dr. DAngelo Medianero Sobrino

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XIII ANEXOS

ETIOLOGA (3, 7, 9)
Grupo I:
Pacientes con NIH no grave y sin factores de riesgo, independientemente del perodo de
inicio, o bien pacientes con NIH de inicio temprano, cuyos microorganismos
potencialmente causales corresponderan a:
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
S. aureus sensible a meticilina (SASM) o a
Bacilos gramnegativos (BGN) entricos tipo Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
spp. o Enterobacter spp.
Este conjunto de microorganismos se considera potencialmente infectante en cualquiera de
los grupos, por lo que se los define como microorganismos principales (core).
Grupo II:
Pacientes con NIH no grave con factores de riesgo, independientemente del perodo de
inicio. Se incluyen en este grupo, junto a los microorganismos principales:
Microorganismos anaerobios en el caso de pacientes postoperados,
S. aureus en pacientes con trastornos de la conciencia y
Legionella spp. o P. aeruginosa en enfermos en tratamiento con corticoides.
Grupo III:
Pacientes con NIG con factores de riesgo e inicio temprano o bien con NIG de inicio
tardo. La posible etiologa debe incluir, adems de los microorganismos principales,
una serie de microorganismos multirresistentes como:
P. aeruginosa,
Acinetobacter spp. O
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

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FARMACO

VIA

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AMPICILINA / SULBACTAN IV

1,5 gr c/ 8 horas

AZTREONAM

IV

1 gr c/ 8 horas

CEFEPIME

IV

2 gr c/ 12 horas

CEFTRIAXONA

IV

2 gr c/ 24 horas

CEFTAZIDIMA

IV

2 gr c/ 8 horas

CLINDAMICINA

IV

600 mg c/ 6 horas

IMIPENEM

IV

1 gr c/ 6 horas

MEROPENEM

IV

1 gr c/ 8 horas

CIPROFLOXACINO

IV

400 mg c/12horas

VANCOMICINA

IV

1 gr c/ 12 horas

DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN DE ANTIBIOTICOS EN LA NIH (2)

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ANEXO
FACTORES DE RIESGO (3)

FR prevenibles:
A.- la brocoaspiracin .
B.- la depresin del sensorio.
C.- el uso de anticidos o bloqueadores H2

D.-la presencia de sonda nasogstrica.

FR NO prevenibles:
A.- edad superior a 60 aos
B.- EPOC
C.- alteracin de la va respiratoria superior
D.- la gravedad
E.- enfermedades neurolgicas
F.- traumatismos o la ciruga.

ESPECIFICACIONES DE MUESTRA DE ESPUTO

.- Debe obtenerse una muestra purulenta antes del inicio del tratamiento antibitico inmediato.
.- Evaluacin citolgica de la calidad:< de 10 clulas epiteliales y > 25 de PMN en el campo de
menor aumento.
.- El rendimiento diagnstico flucta entre un 50 y 80%.

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