1

Deteccin de eslabones crticos en

los procesos de atencin para la
prevencin de muertes maternas

2004

Autora
Dra. Rosa Mara Nuez Urquiza

Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.

La metodologa para la deteccin de eslabones crticos en la

prevencin de muertes maternas, es una herramienta gerencial
para mejorar la calidad y la oportunidad de los procesos de
atencin.
La deteccin de eslabones crticos en los procesos de atencin
para la prevencin de muertes maternas, es la herramienta para
que los Comits de Estudio y Prevencin de la Mortalidad Materna,
transformen la informacin en conocimiento estratgico.
Cada caso de muerte materna nos sirve para identificar errores ya
sea por la omisin, por la dilacin o por la insuficiente calidad con
la que se dio un servicio. Del anlisis de eslabones deriva la
identificacin de mejoras indispensables para evitar el fallecimiento
de las mujeres.
Deteccin de eslabones crticos es la herramienta para transitar
desde el anlisis enfocado en las complicaciones de la paciente, al
escrutinio de las fallas del sistema de atencin. El supuesto es que
cada mujer que muri es representativa de otras mujeres que -en
condiciones similares- acuden hoy a nuestros servicios, y que si no
hacemos algo distinto, no vamos a prevenir otra muerte materna.

Son dos los objetivos primordiales:

1. Sistematizar el anlisis de cada caso de muerte materna

como un evento rastreador

o trazador" para detectar continuamente los errores perfectibles, tanto de la atencin
directa, como de los procesos organizacionales que la sustentan.

2. Apoyar a los Comits de Mortalidad Materna a transformar la informacin que recogen,

en Conocimiento estratgico.

Deteccin de eslabones crticos en los procesos de atencin

Programas

Personal
adecuado

Transfusin
sangunea

Disponibilidad

Utilizacin

Calidad

Suministros

Oportunidad

Mantenimiento
de equipos

participacin
social

Gestin municipal
(traslados)

para la PREVENCIN DE MUERTES MATERNAS

Consiste en el anlisis de las interacciones que la mujer que falleci tuvo con los servicios
de salud. El anlisis busca detectar en cul de esas interacciones se pudo haber evitado
la muerte, para responder a la pregunta:

Qu tengo que hacer distinto hoy, para evitar la muerte de la

mujer que llega en condiciones similares a la que se muri
ayer?
Un eslabn crtico es un servicio cuya falla est asociada a la muerte materna.
Crtico es un concepto que incluye dos connotaciones: por una parte en el sentido de
que su falla contribuye a la mortandad, y por otra que su mejora es "crucial" para evitar
la muerte materna de otra mujer que llega en condiciones similares
Est basado en el modelo de atencin que describe los pasos y niveles de atencin que
idneamente debe recibir una usuaria, y que va desde : programas preventivos como
(Censo de Vacunacin de mujeres en edad fertil con toxoide difterico tetnico); atencin
en centro de salud o unidad mdica rural; referencia; atencin en segundo nivel;
contrarreferencia; referencia para el parto; atencin del parto y puerperio inmediato;
contrarreferencia para seguimiento de puerperio y del recin nacido.

Cadena de eslabones que describe la secuencia de

servicios para la mujer embarazada segn el
Modelo de Atencin
Programas
Preventivos

Atencin
Prenatal

Referencia

Atencin
Prenatal
2do nivel

Parto

Puerperio
Recin Nacido

El modelo de atencin sustenta cada uno de estos eslabones mediante lineamientos y

normas tcnicas de atencin. Estos lineamientos sirven de parmetro para evaluar la
suficiencia, oportunidad y calidad de la atencin que recibi la mujer durante el embarazo,
el parto, y el puerperio.

Qu modificaciones tengo que hacer en los procesos de

atencin directa y en los procesos organizacionales, para evitar
la muerte de las mujeres que son atendidas en nuestros servicios?
El postulado es que, si identificamos en qu eslabn del proceso de atencin se pudo
haber evitado la muerte, podremos evitar otras muertes, siempre y cuando se optimice
la oportunidad y la calidad en ese proceso de atencin.
Para optimizar la calidad de la atencin directa debe incrementarse la capacidad del
mdico y de la enfermera para detectar oportunamente y tratar adecuadamente a una
paciente; pero no solamente, en muchos casos el potencial de impacto reside en una
modificacin en los procesos organizacionales diseados para sustentar la atencin
mdica; estos procesos incluyen suministros, mantenimiento de equipos, concurrencia
de personal especialista en el momento necesario.
Cada caso revisado deriva en acciones de mejora a corto y a mediano plazo. Y adems, en
el conjunto de casos, se analizan los procesos organizacionales que son crticos para
asegurar la calidad y la oportunidad de la atencin.

Los siete pasos

1. De cada caso de muerte materna reunir los documentos que sealan los
"Lineamientos para los Comits de Estudio y Prevencin de la Muerte Materna y
Perinatal, SSA 2000" .

2. Describir cada caso en un diagrama de eslabones de acuerdo con los pasos que
el Modelo de Atencin contempla para atender a la mujer en su ciclo reproductivo
(ver esquema). Anlisis de la suficiencia, calidad y oportunidad, en cada contacto
con los servicios.

3. Definicin de acciones de mejora (por lo menos dos de cada caso

revisado).Definicin de indicadores de desempeo. Definicin de indicadores
de efecto intermedio.
8

4. En el conjunto de casos:
4.1 Ponderar la frecuencia con la que falla un eslabn, asociado a una muerte
materna (Histograma de frecuencias.)

4.2 Analizar qu factores organizacionales contribuyen a que est fallando un

eslabn del proceso de atencin? (Esquema de Espina de Ishikawa).

5. Plan de mejoras organizacionales a corto y mediano plazo.

6. Plan de conduccin y monitoreo del cambio:
a) Crear un sentido de urgencia.
b) Coalicin coordinadora del cambio (APV 4 x 4).
c) Posicionar una visin del cambio.
d) Monitorear la mejora del desempeo.
e) Evaluar los efectos intermedios para crear una competencia sana.
F) Dar visibilidad a los indicadores.
G) Plan de Reconocimientos contnuos

7. Posicionar los nuevos procesos organizacionales resultantes del ejercicio de

mejoras (lineamientos, flujo de procesos, etc).

Descripcin de los siete pasos

1.

Integracin de los documentos de cada caso de muerte materna, segn indica el

Lineamiento Tcnico de Comits de Muerte Materna y Perinatal:
a) Expediente de cada unidad que atendi a la mujer
b) Cuestionario confidencial
c) Autopsia verbal.

2.

Descripcin de las interacciones que tuvo la mujer con el servicio, siguiendo cada uno
de los eslabones de atencin segn lo que indica el Modelo de Atencin.

La herramienta bsica es un simple esquema de una cadena de eslabones que

describe la secuencia de servicios de salud que el modelo de atencin dispone,
para la atencin de la mujer en su ciclo reproductivo y que comienza por los
programas preventivos, la atencin prenatal en centro de salud, la deteccin de
riesgo, la referencia, a la atencin de segundo nivel por especialistas (Modulo
Mater), contrarreferencia, atencin del parto y del puerperio inmediato;
contrarreferencia y seguimiento del puerperio en el primer nivel.

Programas
Preventivos
Caso

Atencin
Prenatal

Referencia

Atencin
Prenatal
2do nivel

Parto

Puerperio
Recin Nacido

Programas
preventivos

Atencin Prenatal
NOM 007

Referencia

Segundo nivel

PARTO y
PUERPERIO

Contrarreferencia seg. de
puerperio

Censo de MEF
PF
Vacunacin td
PF post evento

Contenidos
esenciales de la
atencin prenatal

se estableci el
riesgo?

Se resolvi el motivo
de referencia?

Se hizo seguimiento en el
puerperio en su centro de
salud?

Exmenes de
Laboratorio

se refiri
oportunamente?

se hizo
contrarreferencia?

inmediato
Se atendi con
calidad y
oportunidad?

obsttrico

se trataron las
complicaciones
obsttricas de
acuerdo con los
lineamientos?

Con el esquema del caso, el Comit de Muerte Materna evala cada uno de los servicios
donde se atendi a la mujer, teniendo como parmetro el lineamiento o norma para
ese servicio. Para control prenatal consulte la NOM 007; para Expediente Clnico la
NOM 168; para la atencin obsttrica: los Lineamientos para atencin de Urgencias
Obsttricas editados por la Secretaria de Salud ( Programa APV). Hay que poner
atencin no solo en si se dio la atencin indicada, sino, sobretodo si se hizo
oportunamente.

CASO MDRY. Jurisdiccin.

Datos
Generales
MDRF
38 aos
CD10/7/02

AGO Prog
y PP Prev
G7
A1
P4

Atencin
Prenatal

Censo
S:
4 consultas.
MEF?
Td?
Presentacin
PF?
plvica.

37 sem. de
edad Gest

No se hizo
exam de lab
por falta de
recursos

Ref

At Prenat
2do nivel

De su centro
de salud la
mandan al
hospital
porque
refiere
Ruptura
Prematura de
Membranas.

Por Ultrasonido:
38 SEG
En su
localidad
Sin embargo:
inicia trabajo
Inhiben
de parto en
trabajo de
la noche el
parto el 3 de
da 9. En la
julio y la
madrugada
egresan el da 5 del da 9 se
traslada al
No hicieron
hospital.
contrarreferencia
al 1 er nivel
Se Dx Sepsis
de producto.

4 hurfanos

10

Ref Parto

Parto

Causa Def

Llegan al
Hospital ya
con una
hemorragia
profusa.
Muere

Sepsis
Muerte
fetal:
Producto
con datos
de
sufrimiento
fetal.

Eslabn Crtico: En el servicio de GO, en el Hospital General inhibieron el trabajo de

parto a mujer con 37 SEG, que manifest haber tenido ya RPM, con producto en
presentacin plvica y adems la dieron de alta. Adems no contrareferieron al segundo
nivel. Consecuencia: muri por sepsis das despus.

Accin de Mejora

Indicador de
Desempeo

Indicador de Efecto
intermedio

El Jefe de Enseanza
del Hospital, se
asegurar de que
todos los mdicos se
saben la norma de
Tratamiento
de
Ruptura Prematura
d
e
Membranas(RPM), y
la importancia de
creerle
a
las
pacientes cuando
refieren Ruptura de
la Fuente. Revisar
normas de TX RPM
HOSPITAL. Protocolo
para decisin de
inhibicin uterina,
requiere
una
segunda opinin.

R e u n i n
convocada por
el Dr. C O, con
adscritos
y
residentes, para
presentar el
caso.
-Notificacin
s o b r e
requerimiento
de segunda
opinin antes
de
inhibir
trabajo
de
parto. Firma de
enterado de
todos
los
mdicos.

Expedientes con el
consenso firmado por
dos mdicos, antes de
inhibir trabajo de
parto en mujeres con
FUM de 37 sem. o
ms.
-Gestin con el
albergue de JA para
que les reciban
pacientes como sta
en observacin.

Disminucin a
cero por Sepsis
Puerperal por
mal
manejo
mdico de la
RPM

Una vez que se detecta una falla, asociada a una muerte materna, esa deteccin se toma
como un evento centinela que nos alerta para que evaluemos qu tanto se est cometiendo
esa falla en el servicio, an en pacientes que no mueren. Para conocer la frecuencia con
la que esa falla se comete hay que hacer una evaluacin rpida o un sondeo mediante
un muestreo simple de expedientes o de otros registros, o una encuesta breve entre el
personal y/o entre pacientes, segn el caso.
Ejemplo: Entre las muertes maternas ocurridas durante el 2002, en cuatro Entidades
Federativas, se documentaron cuatro casos, cada una en un Estado, en que el mdico
fallo en reconocer al dolor agudo en epigastrio en el segundo trimestre del embarazo
como un signo de Preeclampsia/Eclampsia (conocido como dolor de Barra de Zapatero).
Dos casos fueron atendidos por mdicos de urgencias en dos hospitales generales
distintos, otro por un mdico pasante, y otro por un mdico privado. En los cuatro
casos lo diagnosticaron como gastritis por enfermedad pptica y los cuatro
prescribieron Butilhioscina y Ranitidina. Se perdi la oportunidad de tratar
oportunamente la Preeclampsia/Eclampsia y evitar la muerte de esas cuatro mujeres.
Para medir la frecuencia de ese error, se tienen varias opciones. Una es contar, en las
hojas de consulta de los ltimos tres meses, las mujeres embarazadas que salieron con
diagnstico de gastritis. Otra es mirar los registros de prescripcin de Ranitidina y
Butilhioscina, en ambos casos hay que revisar los expedientes, para saber si el mdico
descart la Preeclampsia /eclampsia. Otra manera de hacerlo es realizar un sondeo de
conocimientos entre los mdicos adscritos y los mdicos pasantes sobre los signos
patognomnicos de la Preeclampsia/ Eclampsia.
Una vez conocida la frecuencia del error, queda esta como medida basal para, evaluar
peridicamente los cambios. La evaluacin rpida nos permite profundizar en el
problema y definir la accin de mejora con precisin.
Una vez detectados todos y cada uno de los servicios en que hubo fallas en la atencin,
ya sea por omisin, por insuficiencia, por dilacin o por falta de calidad, se definen las
acciones de mejora para cada una de las unidades de atencin donde se atendi esa
mujer.
Por ejemplo, se ha detectado en varios hospitales que para el tratamiento de
Preeclampsia/Eclampsia se utilizan los medicamentos indicados, pero se comete el
grave error de poner los antihipertensivos y hasta diurticos, antes de asegurar el
volumen en el lecho vascular mediante la ministracin de ms de 500cc de suero
intravenoso.
Esa omisin se asoci a choque de la paciente. La revisin de estos casos en hospitales
distintos, gener que se revisaran los expedientes de las pacientes tratadas por
Preeclampsia/ Eclampsia. Como se detect que en los diferentes turnos en manejo no
era el mismo, se decidi asegurar la estandarizacin del tratamiento segn la norma.
En un hospital general se hizo un pster que describe los signos de la Eclampsia, y su
tratamiento, y ste se puso en la sala de urgencias, y en los consultorios prenatales. En
otro hospital un mdico obstetra hizo una capacitacin tutelar con cada uno de los
responsables de urgencias de los cinco turnos, adems present el caso en la sesin

11

general de enseanza, y enmarc un cartel con los lineamientos del protocolo de

deteccin y tratamiento de la Preeclampsia Eclampsia que colg en lugar visible en
Urgencias.

3. Definicin de

las acciones de mejora en la atencin.

Cada eslabn crtico debe generar por lo menos una accin de mejora. Una accin de
mejora precisa: qu se va a hacer; quin la va a hacer; dnde, cundo, con quin y a
quin se va a dirigir la accin. Tenemos que superar la prctica de hacer recomendaciones
de buenos deseos indefinidos. Las acciones de mejora son un compromiso, se corroboran
con indicadores de desempeo y se evalan sus efectos intermedios peridicamente.
Consulte el documento de apoyo sobre Monitoreo de acciones de mejora.
Ejemplo: Eslabn crtico: Falla de los mdicos de primer nivel en reconocer el dolor
agudo en epigastrio (llamado Barra de Zapatero ) en la segunda mitad del embarazo
por distinsin de la cpsula de Glison.
12

Accin de Mejora

Indicador
de desempeo

Indicador de efecto intermedio

El Dr. X, Jefe de Enseanza

de la Jurisdiccin, en un
plazo de 10 das, elaborar
un Boletn informativo
urgente a todo el personal
El fallecimiento de la Sra. X
y Y se pudo haber evitado si
la Preeclampsia se le hubiese
diagnosticado cuando ella
ocudi a consulta prenatal
un mes antes. En este
boletn convocar a las
reuniones de capacitacin
de MPSS, y a la sesin de
mdicos adscritos a la cual
se invitar, a travs de
Regulacin Sanitaria a los
mdicos
de
los
22
consultorios privados que
hay en la Jurisdiccin
Sanitaria.

-Boletn elaborado
-Boletn distribuido.
-Lista de asistencia
de mdicos a la
capacitacin.
-Pre test y post test
de conocimientos

-Incremento de deteccin de
pacientes con (Pree/ E)

EL Jefe de Enseanza har un

comunicado a su homologo
Estatal para que exponga el
caso a la Secretara
Acadmica de la Facultad de
Medicina Estatal.

-Oficio de
comunicacin

-Incremento en la Referencia de
pacientes con Dx de (Pree/ E),
desde el Primer nivel
-Incremento
en
la
oportunidad con que las
pacientes con Preeclampsia son
recibidas en el Hospital,
referidas del 1er nivel.
-Disminucin a cero, de
pacientes con Preeclampsia
tratadas errneamente como
enfermedad sptica

-Incremento en el nmero y
porcentaje de MPSS que en la
cohorte de MPSS responden
correctamente al pre-test de
conocimientos sobre (Pree/ E)

En cada uno de los hospitales y la Jurisdiccin, donde se detectaron los casos, se definieron
las acciones de mejora apropiadas para cada lugar. En una Jurisdiccin Sanitaria, el Jefe
de Enseanza redact una convocatoria donde hizo alusin al caso de muerte maternapara una capacitacin sobre deteccin oportuna y tratamiento de eclampsia, que se dirigi
a todos los mdicos privados y personal de los Servicios de Salud.
En el hospital general, se present el caso de la mujer fallecida, en la sesin general de
enseanza, para recordar a todo el personal los signos y sntomas de la Preeclampsia/
Eclampsia.
Adems, en cada uno de los hospitales, se definieron los indicadores de desempeo
para evidenciar que la accin se llev a cabo y corroborar con qu extensin se realizo.
Asimismo se, defini el indicador de efecto intermedio para evaluar peridicamente el
incremento oportuno en la deteccin de preeclampsia la Referencia oportuna de
pacientes con preeclampsia y Tratamiento de la preeclampsia/ eclampsia de acuerdo a
la norma.
Cada sesin de revisin de una muerte materna, concluye con un formato de
compromisos en acciones de mejora, como el ejemplificado, (algunos ejemplos se
incluyen en el apndice).
Ejemplo 2: Eslabn crtico: dilacin en la atencin de la mujer, desde que llega a
admisin, hasta que la ve un mdico. La Dilacin intrahospitalaria est asociada a
prcticamente todos los casos de muerte hospitalaria por hemorragia obsttrica.

Accin de Mejora

Indicador de desempeo

Indicador de efecto intermedio

Establecer
un

triage para toda

paciente obsttrica
en el momento de
ingreso ya sea a
c o n s u l t a
ambulatoria o a
urgencias.

Diseo de protocolo de
admisin y derivacin
inmediata de pacientes
obsttricas.

Disminucin en el porcentaje de
mujeres con complicaciones
obsttricas, que tardaron ms de
quince minutos en derivarse al
servicio correspondiente ( Toco,
transfusin, UTI, Urgencias, piso)

4. Anlisis del conjunto de muertes.

Para visualizar los eslabones que fallan en ms de un caso, se ilustran en un esquema los
casos de muerte materna que ya fueron previamente diagramados. Este esquema permite
apreciar visualmente cules son los eslabones crticos que estn fallando ms en una
Jurisdiccin Sanitaria o en un Hospital.
Sugerimos que las muertes maternas se analicen en su conjunto, a nivel de cada Hospital
y de cada jurisdiccin. As se pueden definir las estrategias de mejora para cada mbito
de atencin, donde ya est la estructura lgica de supervisin y de ejecucin de acciones.

13

Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4

El esquema del conjunto es muy til porque al mostrarlo a los trabajadores de la salud de
cualquier nivel, se ve dnde estamos fallando ms. El esquema sirve tanto para un
promotor de salud, para un equipo supervisor de zona, como un administrador y para un
mdico especialista de tercer nivel.

4.1

14

Estimar el peso o frecuencia con el que cada eslabn crtico contribuye a la

mortalidad materna

Un histograma de frecuencias, nos permite apreciar la frecuencia, el peso o la asociacin

con el que contribuye cada eslabn a la mortalidad en esa jurisdiccin sanitaria u hospital.
Un histograma ordenado de mayor a menor frecuencia, permitir identificar en qu
eslabones que fallan se asocian ms a la mortalidad materna de esa unidad o jurisdiccin
especfica.

Eslabones Crticos
4.2 Anlisis organizacional para identificar los componentes de la estructura y de la
organizacin, que estn condicionando las fallas en un eslabn crtico. El objetivo
de este paso es analizar si los procesos organizacionales sustentan la atencin mdica
directa, para que sea efectiva y eficiente, estn contribuyendo o estorbando a ese
propsito y qu cambios organizacionales hay que hacer para contribuir a la eficacia
de la atencin mdica.
Para detectar qu modificaciones se requieren en los procesos organizacionales para
optimizar la atencin mdica, se realiza un anlisis de causa efecto, para el que resulta
muy til la herramienta de Espina de pescado propuesta por Ishikawa. Esta herramienta
es conocida por todos los mdicos que han tenido algn curso de gerencia, de salud
pblica o de mejora de calidad y su aplicacin est descrita con detalle en la bibliografa
citada al final de esta gua.

Por ejemplo: la atencin prenatal falla en no detectar proteinuria porque no cuentan

con tiras reactivas. La falla es administrativa. En esta etapa se trata de detectar los factores
organizacionales que condicionan que un servicio no se est dando en ptimas
condiciones. Es decir, no se trata de encontrar la causa nica de la muerte, sino los
factores que condicionan las fallas.
En un Estado donde se llev a cabo la Deteccin de Eslabones Crticos para prevenir
muertes maternas, se identific que uno de los factores por los que las mujeres con
Preeclampsia/Eclampsia moran, con una tasa de letalidad mucho mayor a la que
reporta el Hospital de la Mujer (cuya tasa de letalidad es 1 muerte por cada 100
mujeres con este diagnstico), era porque se iniciaba su tratamiento muy tardamente.
Por qu? Porque aunque las mujeres s tenan consultas prenatales, no se les
detectaba la Preeclampsia oportunamente. Por qu? Entre otras razones porque no
se les detectaba la proteinuria que es un signo patognomnico (no exclusivo) de
Preeclampsia/Eclampsia. Por qu? Porque los centros de salud no contaban con
tiras de bililabstix para hacer un Exmen General de Orina (EGO) en las consultas
prenatales. Por qu? Porque no se haban solicitado en el presupuesto operativo
anual. La Jefe de Salud Reproductiva Estatal se dio a la tarea de conseguir un fondo
especial para el momento, lo obtuvo y distribuy frascos de bililabstix (comprados
en mayoreo cada EGO con bililabstix cuesta 2.00 pesos)y adems, incluy el rubro
en el Programa Operativo Anual (POA) del siguiente ao.
En los siguientes meses se increment la deteccin de mujeres con Preeclampsia/Eclampsia
y su referencia ms oportuna- al segundo nivel de atencin.
Mientras que la tasa de letalidad de la Preeclampsia/Eclampsia en el Hospital de la Mujer del
Distrito Federal es de 1/100, en algunos Hospitales Generales es tan alta como 20/100.
Las mujeres no se mueren por Eclampsia, sino porque no las
estamos detectando con
oportunidad y/o no las estamos tratando
adecuadamente:
Por qu?
Un anlisis de causa raz con la
herramienta de Ishikawa, le
facilitara al equipo de cada
hospital encontrar los eslabones
que son crticos para evitar la
muerte de las mujeres con
Preeclampsia/Eclampsia.

MM

15

5. Plan de Mejoras Organizacionales a Corto y Mediano Plazo.

El Plan de Mejoras se inicia con cada revisin de caso, de acuerdo con el formato de
compromisos. El cumplimiento de esas acciones no espera al anlisis del conjunto de los
casos, sino que se ponen en marcha de inmediato.
Adems, en el anlisis del conjunto de casos se han identificado los factores
organizacionales que deben optimizarse.
La responsabilidad de monitorear las mejoras es el equipo de coordinadores integrado por
la Directora de Atencin Mdica, el Subdirector o Jefe de Segundo Nivel de Atencin, el Jefe
de Obstetricia del Hospital, la Jefe de Salud Reproductiva, el responsable de Regulacin
Sanitaria, la Jefe de Promocin a la Salud y el Jefe de Epidemiologa, entre otros.

16

Un anlisis de factibilidad, donde se analiza la posibilidad de modificar los factores que

condicionan las fallas por omisin, insuficiencia o dilacin, concluye en un una estimacin
del impacto potencial de las mejoras identificadas como necesarias, y de su anlisis de
factibilidad. Con esa informacin se establecen prioridades, un plan estratgico de mejoras
a corto, mediano y largo plazo. Al Plan de mejora incluye el plan de monitoreo para
medir los cambios en la organizacin y sus efectos en las mujeres atendidas.

6.

Plan de Conduccin y Monitoreo del cambio:

a) Crear un sentido de urgencia
b) Coalicin coordinadora del cambio (APV 4 x 4)
c) Posicionar una visin del cambio
d) Monitorear la mejora del desempeo
e) Evaluar los efectos intermedios
F) Dar visibilidad a los indicadores
para Crear una competencia sana
G) Plan de Reconocimientos continuos

7. Posicionar los nuevos procesos organizacionales resultantes del ejercicio de mejoras

(lineamientos, flujo de procesos, etc).
Plan de liderazgo para la conduccin del cambio:
Crear un sentido de urgencia para el cambio.
No podemos seguir con tal excedente de muertes maternas prevenibles!
3000 hurfanos aproximadamente, cada ao, por las muertes maternas!
Crear una coalicin coordinadora del cambio (un equipo de liderazgo. APV
propone el 4 x 4 (Salud Reproductiva, Epidemiologa, Promocin a la Salud,
Salud del Nio. Hay que incluir al supervisor de Segundo Nivel, al responsable
de Regulacin Sanitaria y al de Banco de Sangre, por lo menos).
Comunicar paso a paso el plan para el cambio (eslabones crticos
transformados en espacios de mejora).
Dar visibilidad a los logros, para crear una competencia sana,.
Hacer un plan de reconocimiento al personal que mejora su desempeo.
Posicionar los nuevos flujos organizacionales y protocolos de atencin.

ESLABN CRTICO: Mortalidad materna por tromboembolia.

ACCIN DE MEJORA: Actualizar la Norma sobre Prevencin de Trombo Embolia en
Pacientes Obsttricas
Responsable: Jefe de Obstetricia, Jefe de Enseanza.
- Bsqueda bibliogrfica, y
- Revisin de protocolos de
otros hospitales (INS)

Sntesis de la revisin de las

normas de tratamiento
profilctico a pacientes
obstetricias.

Proxi de efecto intermedio:

Incremento en las pacientes
que son valoradas como de
alto
riesgo
para
tromboembolia, segn
conste valoracin en
expediente.

-Proponer un procedimiento
para hospitales de la
Secretaria de Salud

Realizar un panel de consenso

con mdicos GO.

Incremento en el % de
pacientes con tratamiento
profilctico para prevenir
tromboembolia

-Capacitar a todos los

mdicos que atienden partos
y cesreas en unidades de la
Secretaria de Salud

17

Disminucin de casos de
tromboembolia en pacientes
obstetricias en los hospitales
de la SSG

ESLABN CRTICO: Registro de la informacin insuficiente.

ACCIN DE MEJORA: Homogeneizar la informacin Responsables:
Jefe de Enseanza, Jefe de Epidemiologa, Jefe de Primer Nivel de Atencin.

ACCIN DE MEJORA

INDICADOR
DE DESEMPEO

INDICADOR DE EFECTO
INTERMEDIO

Informar a todos los

mdicos sobre el llenado
de
Certificados
de
Defuncin, especialmente
el orden de las causas.

Programa de capacitacin
para primer nivel
Programa de capacitacin
para segundo nivel

Incremento en la calidad
del llenado de los CE,
medido a travs un
muestreo
de
30
certificados de muertes
maternas del segundo
semestre del 2002,
comparados
con
segundo semestre del
2003

Asegurar que en todos los

Hospitales y Jurisdicciones,
se tiene el mismo formato
de
Cuestionario
Confidencial.
Revisar si se ha agregado
alguna informacin til,
para integrarla al formato
uniformado.

Evidencia de supervisin
(telefnica o presencial)
de la existencia del
formato en todos los
centros hospitalarios, y
jurisdiccionales.

Asegurar que el llenado

del
certificado
de
defuncin lo hagan los
mdicos, y no personal de
las funerarias.

Indicacin escrita, por el Dr.

Joel Martnez Mndez a
todas las jurisdicciones, y a
travs de la Direccin de
Planeacin para que se
haga un comunicado a las
funerarias de todo el
Estado.

18

100% del Cuestionario

Confidencial. De las MM
del 2003, con formato
uniformado
(y realizado en todos y
cada uno de los centros
de atencin a los que
asisti la paciente antes
de morir)
Evidencia de que el
llenado fue hecho por
personal mdico en el
100% de las MM del
2003

ESLABN CRTICO: Alta frecuencia de Parto pretrmino (PP) y producto de Bajo Peso al Nacer
(BPN).
ACCIN DE MEJORA: Actualizar el conocimiento sobre los factores de condicionantes de PP y de
BPN, y establecer los lineamientos para su deteccin y prevencin desde el primer nivel de atencin,
difundir los lineamientos y capacitar al personal que atiende embarazadas (parteras, mdicos,
enfermeras) Responsable: Hospital y Jefe del Programa de Nio Sano.

-Bsqueda bibliogrfica, y
- Revisin de protocolos de
otros hospitales e Institutos
Nacionales de Salud (INS)

-Sntesis de la revisin
bibliogrfica y de los
protocolos de atencin
preventiva de los Institutos
Nacionales, y otros.
Norma actualizada y
avalada.

-Difundir los lineamientos

y capacitar al personal que
atiende embarazadas
(parteras,
mdicos,
enfermeras) en el sector
pblico.

Programa de capacitacin
para primero y segundo
nivel

Difundir los lineamientos y

capacitar al personal que
atiende embarazadas
(parteras,
mdicos,
enfermeras) en el sector
privado a travs de una
propuesta del Secretario al
COSEG

-Elaboracin de una
propuesta para que el Dr.
Joel MM se lo presente al
Secretario, para el prximo
COSEG, y para presentarlo
en
los
Colegios
y
Asociaciones de GO en el
Estado.

-Incremento
en
la
deteccin oportuna de
embarazadas calificadas
como de alto riesgo para
Parto Pretrmino,
-Incremento en nmero de
referencia a Mdulos
atencin alto riesgo.
-Incremento
en
el
tratamiento oportuno de
embarazadas de alto riesgo
en los mdulos de atencin
.
-Incremento
en
el
seguimiento de casos de BPN
(nios atendidos sobre nios

Hemos documentado que en la mayora de las muertes hospitalarias por hemorragia

obsttrica, hubo dilaciones entre la llegada de la paciente al Hospital y la primera nota
mdica, y entre sta y la intervencin quirrgica o la ministracin de productos hemticos.

En el 2001 se registraron 1253 muertes maternas. En el 26% la causa registrada

es la hemorragia obsttrica. Ms del 75% de stas fueron atendidas en unidades
hospitalarias. Causa de muerte: Dilaciones en la atencin intra hospitalaria
entre un servicio y otro.

19

Documentos de apoyo para los conductores de la metodologa: Deteccin de Eslabones

Crticos en los Procesos de Atencin para la Prevencin de Muertes Maternas:
-Gua ad-extenso Deteccin de eslabones crticos en los procesos de atencin, para
disminuir muertes maternas. Impreso 26 pp. Direccin General de Salud Materna y
Perinatal. Programa Arranque Parejo en la Vida.
-Monitoreo de acciones de mejora.
-Liderazgo en la conduccin del cambio
BIBLIOGRAFA
Galgano A (1993): Calidad total. Ediciones Daz de Santos S.A. Madrid, Espaa.
Harrignton H.J. ( 1993) Mejoramiento de los procesos de la empresa. Serie McGraw Hill.
Sistema de Garanta de la Calidad de los Servicios de Salud del Instituto Peruano de Servicios
de Salud. 1995. Lima, Per.

20

Sentinel events: evaluating cause and planning improvement. The Joint Comission on
Accreditaaation of Healthcare Organizations. ISBN: 0-86688-334-4 www.jcaho.org
Nuez-Urquiza RM DECIDEM: Deteccin de eslabones crticos; identificacin de espacios de
mejora. Enviado: Boletn de la Organizacin Panamericana de la Salud. Mayo del 2001
John P. Koter Leading Change. Harvard Business Chool Presss 1996. Traducido por la McGraw
Hill al Espaol.
Palencia Avila, Martha. Manual para el desarrollo de un programa de mejora continua de la
calidad y eficiencia en Hospitales. (SEP: 165382, 1999. Edicin privada:
martha_palencia@hotmail.com
Using performance improvement tools in health care settings. The Joint Commission on
accreditation of health care organizations. 2000 Oakbrook Terrace.
Direccin General de Servicios de Salud de Puebla. Gua de deteccin de riesgos y su
ponderacin para prevenir muertes maternas. (solicitarlo a la Dra. Mara Teresa Justo Janeiro)
Apndice: lista de cotejo de acciones esenciales de la atencin prenatal.
Documentos que se ponen a disposicin de quien lo solicite.
1.
2.
3.
4.
5.

Gua rpida para sesiones de anlisis de casos

Definicin de indicadores de desempeo y de indicadores de efecto intermedio.
Variables prxis de impacto
Formato de diagrama de eslabones
Formato de acciones de mejora
Formato de concentrado de casos

Ejemplo de sntesis del anlisis de una jurisdiccin sanitaria.

APNDICE:
EJEMPLOS DEFINICIN DE ACCIONES DE MEJORA
Ejemplo 1:
Derivada del caso de la muerte de Fabiola de 25 aos de edad, con Preeclampsia,
Fabiola acudi al mdico pasante 5 veces. La ltima con dolor en epigastrio. Se le
prescribi butilhioscina y ranitidina. Esa noche los familiares la llevaron a mdico
privado. Practic cesrea. La envi al Hospital Pblico donde. Falleci.
Accin de mejora: El Responsable de Enseanza, convocar a una reunin de pasantes,
en donde se expondr el caso de Fabiola que falleci, para evidenciar que aunque
seguramente saben los signos de alarma durante el embarazo, si no tienen presente
el propsito deliberado de encontrar el riesgo, se les puede pasar por alto. Enseguida
se definen indicadores para monitoreo de la accin.

21

Accin de Mejora

Indicadores de
desempeo

Indicadores
intermedio

-Capacitacin a los
mdicos pasantes de
la
Jurisdiccin
Sanitaria de, en la
deteccin
de
antecedentes
de
riesgo y de deteccin
de signos de alarma
durante el embarazo.
Especialmente de
Preeclampsia/
Eclampsia, utilizando
el caso de muerte
ocurrida.

-Actividad Programada
Actividad realizada

-Incremento del nmero de

expedientes en que se establece
el riesgo de las pacientes.

-Registro de asistencia.
-Test antes y despus
de la capacitacin

de

efecto

-Incremento de mujeres referidas

por Alto Riesgo de Preeclampsia.
al Hospital General.
-Indicador Proxi de impacto:
Incremento en nmero y
porcentaje
de
mujeres
embarazadas en el Programa de
Riesgo obsttrico en el Hospital
General.

Para la definicin de indicadores de desempeo y de indicadores de efecto intermedio, y

de variables proxis de impacto, se ha incluido como un anexo a la Gua un material
didctico. Anexo 2.

ESLABN CRTICO: Alta tasa de muertes maternas en los grupos de mujeres mayores de 35
aos y multigestas. Casos de S F y O.
ACCIN DE MEJORA: Supervisin y actualizacin al equipo de supervisin de zona, a las
promotoras de PF y de Promocin a la Salud
Responsable: Jefe de Salud Reproductiva, Responsable de PF en Primer Nivel y en el Hospital.

Accin de mejora
intermedio

22

-Formato actualizado
para Jefes de zona en
la supervisin de
existencia
de
anticonceptivos, en
las localidades y en los
censos actualizados
de mujeres mayores
de 35 aos y su visita
por las promotoras
comunitarias

Indicador de desempeo
-Evidencia de que se dio
indicacin precisa, con
fechas, para que los
supervisores realicen un
chequeo de existencia de
anticonceptivos
y
capacitacin
a
las
promotoras de PF, y de
promocin a la salud.

Indicador de efecto
Incremento de mujeres
mayores de 35 aos que estn
utilizando mtodos de PF
-Incremento en el total de
usuarias activas de PF en el
2003.
-(Impacto a medir en el 2004:
disminucin del porcentaje de
nacimientos procedentes de
mujeres mayores de 35 aos en
el 2004.
Es decir, disminucin de la tasa
de fecundidad en mujeres
mayores de 35 aos).
Disminucin de la MM en este
grupo etreo.
Disminucin de la MM total

ESLABN CRTICO: Egresos precoces de cesreas. ESPACIO DE MEJORA: Revisar y

estandarizar la norma de hospitalizacin postcesrea.
Accin de mejora
intermedio

Indicador de desempeo

Accin de Mejora:
Proponer una norma
basada en la evidencia
mdica

Sntesis de la revisin de las

normas de hospitalizacin
postcesrea.

Revisar la norma bajo el

paradigma de Medicina
basada en la evidencia

Realizar un panel de consenso

con mdicos GO.
Proponer la norma para que
se
estandarice
el
procedimiento en los
Hospitales pblicos y privados

Indicador

de

efecto

Acuerdo sobre la norma de

hospitalizacin postcesrea.

Disminucin a cero de egresos

precoces post- cesrea (Segn lo
que establezca la norma). En un
muestreo de egresos en
hospitales privados y pblicos, en
el ltimo bimestre del 2003

Observaciones:

NOMBRE
NUM. CERTIFICADO DE DEFUNCIN
Localidad de residencia
Centro de salud correspondiente o UMR
Antecedentes personales patolgicos y reproductivos
c
a
s
o
1

FICHA DE INDENTIDAD Y RESUMEN

DE ANTECEDENTES RELEVANTES
Antecedentes Patolgicos Y
Reprocutivos
Registro en Censo MEF?
Registro en vacunacin
tdPenltimo embarazo.
Intervalo Intergensico?
PF post evento?F?

Programas
preventivos

Se hizo de acuerdo con la norma 007?

Cuntas consultas? Ed gest al inicio?
Evalu riesgo? Se refiri?
Se hicieron exmenes de Lab?
Se prescribi Hierro, cido flico? VDRL?

Atencin Prenatal

Se hizo
Referencia?

Eslabones del proceso de atencin de la mujer (desde el desenlace de ltimo embarazo),

embarazo, parto y puerperio
Caso de Muerte Materna

23

Observaciones:

s
c
a
s
o
1

Si cambia de hoja repita nombre o CD

2do nivel Atencin por

especialistas, Modulo Mater
Especifique por qu riesgo o
complicacin,
Dnde se atendi? se resolvi o
estabilizo el problema? se
hospitalizo? se refiri?

Referencia
Para el PARTO?
Especifique
condiciones
del traslado

PARTO y Puerperio
inmediato.
Revise si hubo dilaciones en la
atencin,
Junto con obstetra y cirujano revise
la calidad
Del proceso de atencin

Contrareferencia
Para vigilancia del
puerperio?

Eslabones de los procesos de atencin. Referencia. PARTO Y PUERPERIO

24
Causa de muerte
Hay congruencia?
no? explique

Accin de mejora
dnde? cundo? quin?

Indicador de desempeo

Accin de mejora
dnde? cundo? quin?

Indicador de desempeo

Eslabn crtico

Accin de mejora
dnde? cundo? quin?

Indicador de desempeo

Responsables de monitorear las acciones de mejora. ______________________________

Eslabn crtico

Responsables de monitorear las acciones de mejora. ______________________________

Eslabn crtico

Responsables de monitorear las acciones de mejora. ______________________________

Indicador de efecto intermedio

Indicador de efecto intermedio

Indicador de efecto intermedio

Compromisos de Sesin Gerencial

Estado de _________ rea: _____________Fecha__________________
Lder _________________________________________y ______________________________
Lder operativo: ________________________________________
Definicin de compromisos en acciones de mejora, por cada uno de los eslabones criticos de los procesos de atencin.

DECIDEM

Deteccin de Eslabones Crticos en los procesos de atencin; identificacin de espacios de mejora, para la prevencin de
muertes maternas

25