Miastenia Gravis

NEUROLOGIA: MIASTENIA GRAVIS
Definicin:
de vida es de 4 por cada 100.000
La miastenia grave (MG) es
habitantes.
La
forma
adquirida
una enfermedad autoinmune mediada
autoinmunolgica juvenil es la ms
por la unin neuromuscular y se
frecuente (18%), seguida por la forma
caracteriza clnicamente por debilidad
adquirida
muscular
neonatal
con
fatigabilidad.
La
inmunolgica
(1,5%)
transitoria
la
congnita
mayora de los pacientes con MG
(0,5%). Las formas de presentacin
tienen
el
de la MGJ son generalizadas (47%),
acetilcolina
ocular (43%) y crisis miastnicas
muscular (AChR), que se produce por
(10%). Al cabo de 1-3 aos, la forma
mecanismos mediados por clulas
generalizada aumenta al 80%, las
dependientes de clulas y B T, y
formas oculares disminuyen al 20% y
provoca la inflamacin a travs de la
las crisis miastnicas, que ocurren
activacin del complemento en la
solamente
membrana muscular postsinptica.(2)
generalizadas, disminuyen al 5%. (1)
autoanticuerpos
receptor nicotnico
de
contra
Los msculos bulbar, facial y
En
en
las
Estados
formas
Unidos
la
de las extremidades proximales son
prevalencia de miastenia gravis es,
los ms comnmente afectados y
aproximadamente, de 20 casos por
justifican los sntomas de la debilidad
cada
general,
La
incidencia vara ampliamente de 1.7 a
debilidad en los msculos de la
10.4 por milln, dependiendo del
respiracin puede llevar a la falla
lugar del reporte; en pases como
respiratoria la cual es llamada crisis
Espaa se han reportado hasta 21
miastnica.
casos por milln. (4)
ptosis
Las
diplopa.
complicaciones
asociadas a falla respiratoria son la

causa de muerte en paciente con
100,000
habitantes.
La
Fisiopatologa:
La sntesis de la acetilcolina se
Miastenia Gravis. (1)
produce en el nervio terminal por
Epidemiologia:
reaccin qumica del acetato ms la
La
incidencia
de
miastenia
gravis (MG) en los primeros 18 aos
colina mediada por la enzima colina

acetiltransferasa.
La
acetilcolina
queda
guardada
de
extracelular en el axn terminal inicia
vesculas: las de liberacin rpida,
la liberacin de la acetilcolina. La
que son las primeras en ser liberadas
exocitosis
ante el estmulo nervioso, el depsito
vesculas sinpticas se produce en
de movilizacin y las vesculas donde
zonas
se produce la sntesis de acetilcolina
especializadas, y la acetilcolina se
y su envasado en las vesculas.
descarga en la hendidura sinptica.
La
en
tipos
liberacin
del
del
de
contenido
liberacin
de
las
altamente
Hay una rpida difusin a lo largo de
neurotransmisor es de dos tipos: la
la
liberacin espontnea por interaccin
receptores de la acetilcolina. La unin
de un solo quantum de acetilcolina
de la acetilcolina con sus receptores
con su receptor, y la liberacin
especficos produce un aumento de la
evocada
que
permeabilidad del sodio y del potasio
despolarizacin
de 1 milisegundo de duracin que
de
produce
la
una
transitoria
de
posinptica
en
acetilcolina,
la
membrana
hacia
los
despolariza localmente la zona de la

placa terminal con un potencial de
liberacin sincronizada de numerosos
accin que produce la contraccin
quantum
muscular.
acetilcolina,
sinptica
una
de
respuesta
hendidura
llamada
La
despolarizacin
potencial de la placa terminal. Si el
sinptica finaliza por difusin pasiva
potencial de la placa terminal es de
de la acetilcolina hacia fuera de las
suficiente magnitud, se excede el
hendiduras
potencial de accin umbral y se
descomposicin en acetato y colina
genera un potencial que se propaga a
por la acetilcolinesterasa. (3)
lo largo de la membrana del msculo.
sinpticas
por
su
La creciente evidencia indica la
Los episodios presinpticos de la
presencia
transmisin neuromuscular incluyen
modulacin de la respuesta inmune
el potencial de accin del nervio que
por las citoquinas contribuyen a la
despolariza la membrana axonal y
patogenia de la Miastenia Gravis. Un
produce
la
estudio inform de la relacin de un
conductancia del calcio dependiente
incremento de manera significativa de
del voltaje. El ingreso del calcio
los niveles de interleucina (IL)-17 y se
un
aumento
de
de
inflamacin
la
asocia
la
severidad
de
la
advierten que su debilidad flucta de
enfermedad y que los niveles sricos
un da a otro o, incluso, de una hora a
de IL-22 se redujo y se correlaciona
otra, empeorando con la actividad y
negativamente con los niveles de
mejorando
anticuerpos anti-AChR en pacientes
debilidad ocular es la manifestacin
con MG. (2)
inicial ms comn, la padece 50% de
con
el
reposo.
La
Las citoquinas, adems de los
los pacientes (25% en forma inicial
anticuerpos anti-AChR y protenas del
con diplopa y 25% con ptosis); los
complemento,
sntomas
juegan
un
papel
de
presentacin
son
importante en el desarrollo de la
bulbares (disartria o disfagia) en 10%
inflamacin
unin
de los casos, debilidad en las piernas
neuromuscular en la MG. Un estudio
(trastorno de la marcha) en 10% y
previo en un modelo de miastenia
debilidad generalizada en 10%. La
gravis
insuficiencia
en
la
autoinmune
experimental
respiratoria
es
el
demostr que el aumento de la
sntoma de presentacin en 1% de
proporcin
los casos.
de
Th1
(tipo
cooperadora de clulas T) y clulas

Th17
empeoran
la
patognesis,
Los pacientes suelen quejarse

de
los
sntomas
de
disfuncin
mientras que el aumento de las
muscular focal, como diplopa, ptosis,
proporciones de Th2 y clulas T
disartia, disfagia, incapacidad para
(clulas T reguladoras) mejoran el
trabajar con los brazos elevados por
desarrollo
Resultados
encima de la cabeza, o trastornos de
similares han sido reportados en
la marcha. Los sntomas tienden a
estudios
empeorar durante el trascurso del
de
de
MG.
pacientes
con
MG,
incluyendo la regulacin positiva de
da.
IL-17 y regulacin de los niveles
precipitar o agravar la debilidad:
bajos de IL-4. (2)
estrs fsico o emocional, infeccin o
Clnica:
exposicin
La
caracterstica
de
la
Diversos
factores
medicamentos
que
afectan la trasmisin neuromuscular,
miastenia gravis es la fluctuacin o la
como
debilidad
neuromusculares
fatigable. Los pacientes
pueden
los
bloqueadores
peri-operatorios,
aminoglucsidos, quinina, quinidina,
anticuerpos MuSK. Predomina en el
toxina
sexo femenino y tiene selectividad
botulnica,
ciprofloxacino,
telitromicina y estatinas. (5)
orofaringea, facial y respiratoria.

Seronegativa: El rango de edad es
variable,
Subtipos:
presenta
histolgicamente
se
una
antes de los 40 aos, presenta como
de
baja
afinidad
anticuerpos acetilcolina R en 50% y

es
presentar una atrofia o estar normal
poblacin asitica. (5)
en
Diagnstico:
histolgico
se
caracteriza por la presencia de los

anticuerpos
acetilcolina
R,
heterogeneidad clnica.
Ocular: En EUA y Europa se presenta
despus de los 40 aos, puede

corte
66%
en nios. Tiene presencia de los
relacin 1:3.
Inicio tardo: La edad de inicio es
el
en
en adultos, en Asia la incidencia es
incidencia mayor en mujeres, con una
un
tipo
predominante
en
la
Para confirmar, se realizan
titina,
algunas pruebas a nivel clnico, otras
receptor rianodino. Predomina en
que permitan detectar la presencia de
hombres y tiene una severidad mayor
Ac y tests electrofisiolgicos.
que de la inicio temprano.

Asociada a timoma: Edad
de
presentacin usual entre los 40 y 60

aos, presenta una neoplasia al corte
histolgico y anticuerpos acetilcolina
R, titina, recepto rianodino. No tiene
predominio de sexo y puede estar
asociado
casos
hiperplasia, anticuerpos acetilcolina R
anticuerpos acetilcolina R, tiene una
algunos
Inicio temprano: La edad de inicio es

caracterstica histolgica hiperplasia y
en
sndromes
para
neoplsicos.
MUSK: La mayora de los casos se
Prueba de edrofonio
El
cloruro
(Tensiln)
es
un
de
edrofonio
frmaco,
su
mecanismo de accin es inmediato,

por medio de inhibicin competitiva
bloquea
la
colinesterasa,
una
enzima encargada de descomponer

la ACh en la hendidura sinptica,
permitiendo que el neurotransmisor
presenta en menos de 40 aos de
llegue ms fcilmente a un receptor
edad, histolgicamente es normal,
muscarnico; su efecto persiste por 5-
10 min aproximadamente. La prueba
contra MUSK presentes en el 40% de
tiene una sensibilidad del 85-95%
los casos seronegativos con MG, o
para
los antimsculo estriados, detectados
MG.
Se
administra
va
intravenosa y es considerada como
en
positiva
anomalas tmicas.
cuando se observa
una
mejora notoria a medida que se

aumenta la dosis sin llegar a la dosis
80%
en
pacientes
con
Estimulacin repetitiva del nervio

Se
hace
una
estimulacin
mxima.
supramxima en un nervio motor a
Prueba de la bolsa de hielo
una baja frecuencia, en promedio de
Es usada como una alternativa

para
los
pacientes
comorbilidades
un
con
cardacas
3 Hz. La
potencial
respuesta normal del

de
accin
compuesto
manifestado en el msculo es una
respiratorias. Es til solo en pacientes
disminucin en un 8% desde la
que manifiestan ptosis palpebral. La
primera a quinta estimulacin, un
prueba consiste en aplicar bolsas de
decremento igual o mayor a un 10%
hielo sobre los ojos cerrados del
es un diagnstico positivo para la
paciente por aproximadamente dos a
enfermedad. La prueba tiene una
cinco minutos, la ptosis debe mejorar
sensibilidad del 90% para MG general
y permanecer as por un tiempo corto.
y del 60% para MG ocular.
Con una sensibilidad del 80% su
especificidad es an desconocida.
Se emplea un electrodo de 25 m
Prueba de medicin serolgica de
de dimetro capaz de identificar el
anticuerpos
potencial de accin en una fibra
La bsqueda de Ac contra
Electromiografa de fibra nica
muscular, para llevar a cabo la
AChR es la prueba ms especfica
prueba
para
falsos
musculares activadas por una unidad
una
motora. Se mide el tiempo que tarda
Puede
el potencial de placa para llegar al
para AChR,
umbral, en variacin de intervalos de
pero no se rechaza el diagnstico si
tiempo entre la primera fibra y la
son encontrados otros como los Ac
segunda.
MG,
positivos
reportndose
solo
sensibilidad
en
del
5%,
con
60-80%.
resultar seronegativa
se
La
estudian
dos
fluctuacion
es
fibras
una
medicin del factor de seguridad de la
Mofetil
funcin neuromuscular, cuando est

la
2.5 /da dividida en dos dosis.

Ciclosporina
4-6
mg/kg/da
presencia de MG. Es la prueba de
dividida en dos dosis. Alternativa
mayor sensibilidad, de 95 a 99%,
para
sobre todo si es MGg, pero su
esteroides en pacientes que no
especificidad es muy baja debido a
toleran
incrementado
que
se
puede
considera
detectar
Puede
sntomas
empeorar
en
los
azatioprina,
pacientes
miastenia gravis.
Tratamiento a largo plazo
Prednisona 0.75-1.0 mg/Kg/da;
de
a
500
mg/m2
Indicado en miastenia gravis

resistente/severa
Rituximab
2000
mg
IV
(separado por dos semanas)

Indicado en miastenia gravis
2 g/kg (2-5 das). Indicado en

la
responden
micofenolato
ciclosporina
Ciclofosfamida
crisis miastnicas.
Inmunoglobulina intravenosa 1de
no
dosis
no toleran o no responden a
tratamiento de eleccin en las
exacerbacin
la
de esteroides en pacientes que
MUSK.
Tratamiento a corto plazo
Plasmafresis 3-5 recambios,
la
reducir
2.0-
Alternativa para reducir la dosis
Tratamiento:
Tratamiento sintomtico
Piridostigmina 30-90 mg c/4-6
hrs.
micofenolato
azatioprina o micofenolato
Tracrolimus
3-5
mg/da
cualquier
anomala neuromuscular. (7)
de
resistente/severa (6,7)
Tratamiento quirrgico
Aproximadamente 75% de los
pacientes
con
60-100 mg en das alternos;
parecen
beneficiarse
20-40 mg/da para la miastenia
timectoma. Los pacientes pueden
gravis
Tratamiento
mejorar o simplemente estabilizarse.
primera
Por razones poco claras, el inicio de
ocular.
inmunolgico
eleccin.
Azatioprina
de
2-3
mg/Kg/da.
Primera lnea para disminuir la

dosis requerida de esteroides.
miastenia
gravis
de
la
la mejora tiende a retrasarse por un

ao o dos en la mayora de los
pacientes y algunos casos parecen
mejorar 5 a 10 aos despus de la
el
tratamiento
quirrgico
ciruga. (6)
miastenia gravis juvenil. (1)
de
la
La timectoma transesternal ampliada

es una opcin segura y efectiva para
Bibliografa:
1. Vzquez-Roque F.J. et al. Resultados del tratamiento quirrgico en la
miastenia gravis juvenil. Neurologa 2015. 804; 1-6.
2.
Akiyuki U.
Changes in inflammatory cytokine networks in
myasthenia gravis. Scientific Reports | 6:25886 |1-5.
3. James F.H. Myasthenia Gravis, a Manual for the Health Care Provider.
2009; 6-9.
4. Hai-Feng L., Yu H., Yanchen X., Hong-Jun H., Ren-Cheng S. Precision
medicine in myasthenia graves: begin from the data precision. Ann Transl
Med 2016;4(6):106; 1-11.
5. Burns T, Conaway M, Sanders D. The miastenia gravis Composite. A valid
and reliable outcome measure for myasthenia gravis. Neurology
2010;74:1434-1440.
6. Guenther G.. et al. Rituximab en miastenia gravis refractaria. Rev Mex
Neurool 2011; 12(6): 340-345.
7. Gmez S, lvarez Y, Puerto JA. Miastenia Gravis: una visin actual de la
enfermedad MD. UIS. 2013;26(3):13-22

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NEUROLOGIA: MIASTENIA GRAVIS

de vida es de 4 por cada 100.000

La miastenia grave (MG) es

una enfermedad autoinmune mediada

por la unin neuromuscular y se

frecuente (18%), seguida por la forma

caracteriza clnicamente por debilidad

mayora de los pacientes con MG

(0,5%). Las formas de presentacin

de la MGJ son generalizadas (47%),

ocular (43%) y crisis miastnicas

muscular (AChR), que se produce por

(10%). Al cabo de 1-3 aos, la forma

mecanismos mediados por clulas

generalizada aumenta al 80%, las

formas oculares disminuyen al 20% y

provoca la inflamacin a travs de la

las crisis miastnicas, que ocurren

activacin del complemento en la

membrana muscular postsinptica.(2)

generalizadas, disminuyen al 5%. (1)

Los msculos bulbar, facial y

de las extremidades proximales son

prevalencia de miastenia gravis es,

los ms comnmente afectados y

aproximadamente, de 20 casos por

justifican los sntomas de la debilidad

incidencia vara ampliamente de 1.7 a

debilidad en los msculos de la

10.4 por milln, dependiendo del

respiracin puede llevar a la falla

lugar del reporte; en pases como

respiratoria la cual es llamada crisis

Espaa se han reportado hasta 21

casos por milln. (4)

asociadas a falla respiratoria son la

Miastenia Gravis. (1)

produce en el nervio terminal por

reaccin qumica del acetato ms la

gravis (MG) en los primeros 18 aos

colina mediada por la enzima colina

extracelular en el axn terminal inicia

vesculas: las de liberacin rpida,

que son las primeras en ser liberadas

ante el estmulo nervioso, el depsito

vesculas sinpticas se produce en

de movilizacin y las vesculas donde

se produce la sntesis de acetilcolina

y su envasado en las vesculas.

descarga en la hendidura sinptica.

Hay una rpida difusin a lo largo de

neurotransmisor es de dos tipos: la

liberacin espontnea por interaccin

receptores de la acetilcolina. La unin

de un solo quantum de acetilcolina

de la acetilcolina con sus receptores

con su receptor, y la liberacin

especficos produce un aumento de la

permeabilidad del sodio y del potasio

de 1 milisegundo de duracin que

despolariza localmente la zona de la

liberacin sincronizada de numerosos

accin que produce la contraccin

potencial de la placa terminal. Si el