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D
N O
I NT
I S JU
EV N
R CO
Introduccin
os traumatismos abdominales constituyen un captulo con importante morbilidad y mortalidad en la patologa traumtica,
y su causa fundamental son los accidentes
de trfico. En el contexto del traumatismo
abdominal, la pared abdominal es la gran
olvidada, no haciendo referencia a ella la
mayora de los textos dedicados al estudio
de las lesiones abdominales. Con frecuencia
la magnitud del traumatismo y de las lesiones intraabdominales hacen que la atencin
sobre la pared pase a un segundo plano.
Pero existen ocasiones en las que las lesiones de la pared, o nuestra actuacin sobre
la misma, van a condicionar la evolucin
del paciente, y una morbilidad y mortalidad
nada desdeables. La consolidacin de entidades -como el Sndrome Compartimental
Abdominal- y de actuaciones quirrgicas,
como la Ciruga de Control de Daos y el
cierre provisional del abdomen, en las que
la pared abdominal juega un papel trascendente, justifica su inclusin es esta breve
revisin de conjunto.
La
frecuencia
del trauma abdominal se ha visto aumentada
en las ltimas
dcadas como
consecuencia de
los accidentes de
trfico y de situaciones de violencia. La incidencia
de lesiones de los
rganos slidos
y de las vsceras
huecas del abdomen constituye
un porcentaje
significativo de la
mortalidad y la
morbilidad por
accidentes y actos de terrorismo y violencia. El manejo del trauma abdominal ha cambiado de forma muy significativa desde
la dcada de 1990, principalmente
por el advenimiento de nuevos mtodos diagnsticos y de conductas no
operatorias. El
manejo no operatorio de lesiones
intra abdominales, bajo determinadas premisas,
se ha convertido
en el estndar
universalmente aceptado. El
trauma multisistmico sig ue
siendo una contraindicacin relativa para este
tipo de manejo,
por la posibilidad de lesiones
ocultas o desapercibidas. Sin
embargo, mltiples estudios recientes demuestran buenos resultados con el manejo
no operatorio de lesiones de ms de
un rgano slido intraabdominal, y
tambin en pacientes de edad avanzada (29). Esto ha sido posible gracias
a la mejora de las pruebas de imagen,
Palabras clave: Traumatismo abdominal. Pared Abdominal. Cierre provisional del abdomen.
Fecha de recepcin: Agosto 2007
Seminario Mdico
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la radiologa intervencionista y la
endoscopia, que permiten un diagnstico ms exacto y un tratamiento
efectivo, poco invasivo y, en general,
con buenos resultados. Rutledge y
cols. demostraron que el manejo no
quirrgico del traumatismo abdominal se increment del 55% en 1988 al
79% en 1992 en pacientes con lesiones
hepticas y del 34 al 46% en pacientes
con lesiones esplnicas (36). Brasel et
al. han demostrado que el uso de la tomografa computarizada (TC) ha aumentado el manejo no quirrgico del
traumatismo esplnico del 11 a 71%
durante un perodo de 5 aos, para
lesiones de gravedad equivalente (37).
En el trabajo multicntrico realizado
por la Western Trauma Association,
el porcentaje de xito del manejo no
quirrgico del traumatismo esplnico
fue del 98% en nios y el 83% en adultos, respectivamente (38). Diferentes
autores han comunicado porcentajes
de tratamiento conservador de lesiones hepticas del 50-57%, con xito en
el 94-97% de ellos y sin mortalidad
relacionada con la lesin heptica. En
TABLA I
Bazo
Hgado
Intestino
Pncreas
Mesenterio
Diafragma
Rin
Otros
Griswold
Fuchsing
Soleto
Nance
Davis
(1961)
(1968)
(1974)
(1974)
(1975)
24.6
17.6
19.3
1,7
1.7
35.1
8.01
28.1
39.1
2.3
10.6
2.07
9.4
32.8
21.8
18.5
2.4
4.5
1.8
9.1
8.8
26.2
15.6
16
1.4
2.6
1.1
24.2
12.9
19.4
12.8
26.2
1
6.2
2
19.1
13.3
TABLA II
Hgado Pncreas
Intestino
delgado
rbol
Arteria
biliar
Genito
Bazo
urinario
Corley 1974
32
37
19
24
19
20
13
15
14
McInnis 1975
11
11
Lucas 1975
19
Matolo 1975
11
10
10
Kelly 1978
13
13
14
11
18
Stone 1979
186
101
147
100
98
98
185
74
91
63
Flint 1979
31
20
25
29
13
24
11
12
Snyder 1980
99
64
60
73
77
60
51
39
52
Levinson
1982
39
21
26
23
14
18
15
13
Adkins 1984
20
11
18
16
10
11
Cobgill 1990
74
65
29
43
45
27
13
29
22
28
18
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TABLA III
Penetrante
Cerrado
Hgado
30
50
Bazo
10
50
Colon
25
Intestino delgado
30
10
Estmago
15
Duodeno
Pncreas
rgano lesionado
Clasificacin
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y Buchman (8) refieren una posibilidad del 95% de existir lesiones intraabdominales. Cuando el traumatismo
es por arma blanca la probabilidad de
lesin intraabdominal es del 30-35%.
En ocasiones poco frecuentes las heridas de pared se deben al empalamiento transabdominal, es decir aquella
situacin en la que un objeto largo y
rgido penetra y queda incorporado al
cuerpo a nivel abdominal provocando
diversas lesiones causantes de una alta
mortalidad (20, 21) (Figura 2). Debemos mencionar aqu las heridas de pared por asta de toro, por su frecuencia
en nuestro medio.
Mecanismos de produccin de las
lesiones
89
* Hematomas de la vaina de los rectos abdominales o del espacio retroperitoneal, tras contracciones muy
bruscas de la pared o en pacientes
anticoagulados.
B. Mecanismos intrnsecos, que pueden ser muy variados; as la interaccin
directa entre la pared abdominal y al
agente traumatizante puede provocar
la prdida de la integridad anatmica,
de magnitud variable, segn se trate
de arma de fuego, arma blanca, onda
explosiva, aplastamiento, etc.
C. Factores asociados.
Existen diversos factores que van a
determinar que el traumatismo sea
abierto o cerrado, as como la magnitud de las lesiones. La forma, el tamao
y la magnitud del agente traumtico,
as como la velocidad del mismo son
determinantes en el tipo de lesin. La
direccin del agente traumtico y la
forma de incidir sobre el abdomen, la
extensin del rea de impacto, el lugar
que recibe el impacto y el estado de
contraccin o relajacin de la pared
son tambin factores asociados que
determinan el tipo de lesin.
1. En los traumatismos cerrados
Por ejemplo, en la pared anterolateral, los traumatismos suelen ser contusiones, de magnitud variable y que
ocasionarn equimosis, hematomas,
roturas musculares o hernias traumticas. Las analizaremos con detalle ms adelante. La pared posterior,
que incluye el espacio retroperitoneal
se puede afectar por los efectos de la
desaceleracin brusca, y sus lesiones
son fundamentalmente los hematomas retroperitoneales, asociados o
no a lesiones viscerales o de grandes
vasos. El suelo plvico muy rara vez
se afectar en casos de traumatismo
cerrado, y se manifestara mediante
evisceraciones viscerales vaginales o
rectales (17). Finalmente el diafragma o pared superior del abdomen
frecuentemente se ve lesionado en
traumatismos con gran presin abdominal, condicionando la aparicin de
una rotura diafragmtica, que suele
ser del hemidiafragma izquierdo,
pues el derecho se encuentra ms protegido por el hgado.
2. En los traumatismo abiertos por armas
de fuego
91
92
93
94
En los traumatismos cerrados las lesiones pueden tener distinta gravedad, y encuadrarse en un amplio abanico de posibilidades, que va desde
pequeas escoriaciones y equimosis
hasta rupturas musculares (y ruptura
subcutnea de la pared abdominal sin
lesin de la piel) pasando por hematomas, heridas de diversa magnitud o
a unos 5 cm. por debajo del ombligo. El msculo est irrigado por las
arterias epigstrica superior, que es
una rama de la mamaria interna, y
por la epigstrica inferior, rama de
la iliaca externa; dos venas acompaan a cada arteria; la ausencia de
vaina posterior, en la amplia zona
que va desde el arco de Douglas hasta
el pubis, explica la mayor frecuencia
de los hematomas en esta zona, habitualmente provocados por rotura
de la epigstrica inferior o de ramas
intramusculares.
Pueden simular un abdomen agudo, con irritacin peritoneal, debido
precisamente a esa ausencia de vaina
posterior que hace que el hematoma
apoye o presione directamente sobre
el peritoneo parietal. El tratamiento
de eleccin es conservador, estando
indicada la ciruga slo en casos de
hemorragia activa con repercusin
hemodinmica o en caso de duda diagnstica, pues la tendencia del hematoma es hacia la resolucin espontnea.
(Figuras 6 y 7).
* Consideracin especial merece el
hematoma retroperitoneal. En los
traumatismos abdominales cerra-
C) Hematomas de pared
95
96
1) Hernias traumticas.
Consideraciones especiales
La hernia traumtica de pared abdominal resulta de la concatenacin ocasional de una serie de factores como
son el incremento de la tensin muscular, la direccin y grado de la fuerza de choque, y el tamao del objeto
impactante. El efecto fi nal son unas
fuerzas de cizalla sobre los msculos
de la pared, seccionndolos a distintos
niveles o desinsertndolos de la pelvis
sea, cuya piel permanece indemne
(45). Clnicamente las hernias pueden
ser inmediatas o tardas en relacin
al evento traumtico, y contener o no
saco herniario y asas intestinales (46).
Sahder y Cols demuestran, en su revi-
TABLA IV
HEMATOMA RETROPERITONEAL
INDICACIONES DE EXPLORACION
TRAUMA CERRADO
TRAUMA ABIERTO
ZONA 1
EXPLORACION
EXPLORACION
ZONA 2
OBSERVACION
EXPLORACION
ZONA 3
OBSERVACION
EXPLORACION
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98
* Hernia diafragmtica
Los accidentes de trfico son los mximos responsables de la rotura del diafragma, y esto ocurre en el 80 % de
las hernias diafragmticas postraumticas. El 86% de los accidentados
son varones y en el 81% de los casos la
lesin recae en el lado izquierdo (49).
En el trauma cerrado aparece en el
3-6% de laparotomas. En el trauma
penetrante por arma blanca la encontramos en el 5-10 % de laparotomas,
y cuando se trata de arma de fuego en
el 10-20 % de laparotomas. Existen
lesiones viscerales asociadas en el 7590% y lesiones torcicas asociadas en
el 50-90%.
La rotura diafragmtica puede adoptar tres modalidades: Desgarro (85%),
desinsercin (10%) y estallido (5%). En
el mecanismo de produccin intervienen factores tales como una elevacin
brusca de la presin intraabdominal
con estallido de la cpula, la accin
cortante de un fragmento de costilla o
la violenta distensin del msculo. La
consecuencia de la rotura diafragmtica es el paso de vsceras abdominales al trax, empujadas por la fuerza
traumtica en un primer momento y
atradas por el desnivel de presiones
entre el abdomen y el trax, es decir,
por la presin negativa intratorcica,
en los momentos siguientes. En ocasiones, la hernia traumtica se establece
inmediatamente despus de la lesin;
otras veces se va instaurando de manera lenta, al cabo de un intervalo de
tiempo ms o menos largo. En estos casos la atraccin ejercida por la negatividad intrapleural es el factor decisivo
(49). La hernia puede ser univisceral y
estara representada por el estmago
99
100
demora que pueda exigir la estabilizacin del paciente tras el grave traumatismo. La reparacin puede hacerse
por va torcica; no obstante, en casos
recientes y si existe sospecha de lesin
de otros rganos abdominales, contingencia por cierto frecuente, debe
optarse por la laparotoma. Cuando la
hernia tiene ms de 6 semanas de antigedad, las firmes adherencias dificultan o hacen imposible el tratamiento por va abdominal; en estos casos
es preferible la toracotoma, que hace
ms cmoda la liberacin y reduccin
del contenido herniario. La reparacin del tabique diafragmtico se hace
por simple sutura; en ocasiones ser
necesario algn tipo de plastia con el
propio msculo; es excepcional que se
precise material protsico. La mortalidad en los casos no complicados es
del orden del 2%, y se eleva al 40%
cuando la operacin se indica por estrangulacin y necrosis de las vsceras
herniadas (49).
101
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TABLA V
Fases de la Ciruga de Control de Daos
SECUENCIA DE LA LAPAROTOMA DE CONTROL DE DAOS
FASE I
Quirfano
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FASE II
U.C.I.
Control de la hemorragia
Control de la acidosis
Control de la hipotermia
FASE III
Quirfano
Tratamiento definitivo de
las lesiones abdominales
Control de la coagulopata
Hoy existen algunos puntos de controversia, como son el tipo de mallas a emplear, cuando estas se utilizan, y como
se deben fijar a la pared, y el cierre o
no de la piel. Existe acuerdo en no cerrar la fascia y utilizar prtesis para
evitar la evisceracin (Figura 12).
Entre las distintas opciones tcnicas
contamos con:
1.Cierre simple de la piel, con sutura
continua o pinzas de campo, sin cerrar
la fascia ni el peritoneo; sus inconvenientes son la poca adaptabilidad y las
lesiones que se producen en la piel.
2.Bolsa de Bogot. En 1984 en Bogot, Colombia, se realiz la colocacin
para el recubrimiento de un abdomen
abierto de una lmina plstica de polivinilo, fijada a la aponeurosis, procedimiento sin precedentes en el mundo
y conocida como Bolsa de Bogot (63).
Actualmente para esta cobertura se
sutura la parte estril de un plstico
de suero a la aponeurosis o a los bordes
de la piel cubriendo toda la superficie
de la herida, y sin otro tipo de sutura.
Las indicaciones son similares a las
descritas anteriormente, y su tcnica
consiste en fijar la bolsa a la fascia preferiblemente para evitar su retraccin
con sutura continua de monofi lamento
dos ceros (00). Los accesos sucesivos se
efectan por la parte media del polivinilo, con aproximacin posterior de
los bordes de la lmina plstica con
sutura continua de monofi lamento y
proteccin de la piel circundante. Sus
ventajas son el bajo costo y su disponibilidad universal. Su utilidad no va
ms all de 2 3 lavados obligando a
su cambio, lo que traumatiza su sitio
de fijacin (piel o fascia). Este procedimiento, que al principio fue un re-
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