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TIPS EN ANESTESIOLOGA
Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015
pp S47-S56
CONSIDERACIONES GENERALES
La operacin cesrea en la actualidad es una prctica muy
comn y su incidencia ha aumentado en los ltimos aos,
desde un 5% en la dcada de los aos sesenta, hasta ms
del 30% en la primera dcada del siglo XXI e incluso en
el ao en curso ha llegado a efectuarse en cerca del 60%.
Por definicin, la cesrea es la intervencin quirrgica
obsttrica ms empleada, cuyas indicaciones han variado
vertiginosamente, teniendo como objetivo la extraccin del
feto a travs de la incisin de las paredes del abdomen y del
tero. Entre sus indicaciones mdicas estn: a) distocias,
b) causas fetales (deterioro del bienestar fetal), c) causas
maternas, d) causas placentarias, e) indicaciones especficas por patologas diversas y f) cesrea a peticin de la
madre, que redefine a la operacin como una aberracin
causada por factores financieros, educativos y polticos
porque crean incentivos para la realizacin de operaciones
innecesarias desviando recursos y exponiendo a la madre
y al neonato a riesgos tambin innecesarios.
Esta operacin encierra todo un potencial de complicaciones, inclusive mortales para cualquiera de las dos partes
del binomio materno-fetal o para ambos y se considera
que la mortalidad por cesrea es cinco veces mayor que
la del parto(1).
La muerte materna relacionada con anestesia vari entre
el 10 y el 13% en las dcadas de los 70 y 80. Mientras que en
los 90 disminuy hasta el 4-5%; sin embargo, ms del 80%
de estas muertes obsttricas y relacionadas con la anestesia
ocurrieron en cesreas(1).
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Marrn-Pea M y cols. Anestesia general versus anestesia neuroaxial en la operacin cesrea: cmo tomar la mejor decisin?
PROPSITO
El propsito de esta presentacin es hacer una revisin de
las principales indicaciones y contraindicaciones, tanto
de la anestesia general como de la anestesia neuroaxial
en sus distintas tcnicas de aplicacin en la operacin
cesrea, para poder seleccionar aqulla que sea la idnea
para cada paciente en forma individual, adems hacemos
la recomendacin de la anestesia de eleccin de acuerdo
con el diagnstico obsttrico que indica la cesrea en
forma general.
Antes de iniciar un procedimiento anestsico y de tomar
la decisin acerca del tipo de anestesia que se aplicar a una
paciente para cesrea, el anestesilogo deber hacerse dos
preguntas:
1) Es posible bloquear o disminuir las respuestas: neuroendocrina, inflamatoria e inmunolgica al trauma anestsico/
quirrgico con el manejo perioperatorio? La respuesta es un
s definitivo(3), siempre y cuando se apliquen las siguientes
medidas generales:
Restitucin adecuada de volumen antes de iniciar la
anestesia.
Optimizar la perfusin tisular.
Optimizar la disponibilidad de oxgeno a los tejidos.
Evitar la sobreestimulacin del sistema nervioso simptico.
Evitar la hipotermia.
Controlar en forma adecuada la hiperglucemia.
Evaluacin preoperatoria integral.
Conocimiento preciso de las alteraciones fisiopatolgicas con que cursa la paciente.
Monitorizacin adecuada, especialmente de los rganos
y sistemas en falla o en posibilidades de falla.
Mejorar las condiciones de la paciente en el perodo
preoperatorio.
Evitar el dolor perioperatorio.
Seleccin de la tcnica anestsica ms adecuada.
2) Es posible bloquear o disminuir la respuesta neuroendocrina, inflamatoria e inmunolgica al trauma
anestsico/quirrgico con el manejo anestsico especfico? La respuesta tambin es s(3) y esto se logra
principalmente bajo anestesia mixta neuroaxial (subaracnoidea y peridural), e incluso con la tcnica combinada (epidural ms general [inhalatoria, intravenosa y
balanceada]), as como con anestesia combinada a base
de anestesia general ms beta-bloqueadores o bien con
anestesia general ms alfa-agonista (clonidina). Todos
ellos han comprobado su utilidad en pacientes de alto
riesgo(3) cuando se aplicaron en el perodo transoperatorio.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES,
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA
GENERAL (AG) Y DE LA ANESTESIA REGIONAL
(AR) EN CESREA
Estos aspectos estn contemplados en textos de anestesia
general y de anestesia obsttrica, por lo que se recomienda
al lector interesado su lectura en ellos.
El bloqueo peridural con lidocana con epinefrina 1,
200,000 o 1,400,000 es la tcnica anestsica idnea para las
pacientes que se sometern a cesrea electiva y en pacientes
sin complicaciones del embarazo ni del neonato. Bupivacana
y ropivacana tambin pueden usarse.
Los estudios retrospectivos, prospectivos, y los de
metaanlisis han demostrado que con la anestesia neuroaxial hay una mejora en los resultados quirrgicos, con
efectos benficos sobre la funcin pulmonar perioperatoria,
sangrado, respuesta quirrgica al estrs y analgesia. Particularmente, hay una reduccin en la morbilidad cardaca
perioperatoria (~ 30%), infecciones pulmonares (~ 40%),
embolia pulmonar (~ 50%), leo (~ 2 das), insuficiencia
renal aguda (~ 30%), y prdida sangunea (~ 30%). Las
complicaciones graves de la anestesia/analgesia neuroaxial son las parestesias transitorias (< 10%), la cefalea
postpuncin dural (0.2 a 3%) y los hematomas peridurales
devastadores (0.0006%).
LA VALORACIN PREANESTSICA EN LA
PACIENTE QUE REQUIERE UNA CESREA
Deber realizarse en todas las pacientes en que est indicado
dicho procedimiento quirrgico y adems consignarse en el
expediente clnico junto con la hoja de consentimiento informado. En caso de urgencias se har en unos pocos minutos,
incluso durante el camino al quirfano, pero nunca deber
de omitirse.
Los cambios fisiolgicos del embarazo deben ser conocidos, ya que son muchas las implicaciones que producen
durante el acto anestsico(2-4). Las clasificaciones conocidas
de riesgos y estados fsicos de la ASA, New York Heart Association, Mallampati y otras de valoracin de la va area,
son muy tiles en la valoracin preanestsica y como mnimo,
debern consignarse en el expediente clnico.
El objetivo ms importante de la valoracin preanestsica en
la embarazada es detectar casos de va area difcil y patologa
materna de importancia para el manejo anestsico como seran
las deformidades de la columna vertebral, o una obesidad mrbida que auguren dificultad tcnica para la intubacin traqueal
y/o para la anestesia neuroaxial, adems se podrn detectar
patologas propias del embarazo o enfermedades sistmicas
descompensadas asociadas con el mismo. Actualmente, la
intubacin traqueal difcil o fallida en anestesia general para
cesrea es el evento ms temido; de hecho, es la principal
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MEDICACIN PREANESTSICA
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Tcnicas anestsicas para cesrea por hemorragia obsttrica.
Padecimiento
Tcnica anestsica
Preparto
Desprendimiento prematuro de la placenta: sin
sufrimiento fetal, sin choque y sin coagulopata
BPD
AGB
AGB o AGE
Transoperatoria y postparto
AGE (inductores
de corta accin)
Revisin de cavidad
Laparotoma exploradora: HTA, ligadura
de vasos sangrantes, ligadura de hipogstricas
Tcnica anestsica
BPD
BPD previo o BSA
Hipertona uterina
Desproporcin feto-plvica
Embarazo gemelar
Anomalas en la presentacin (plvica, cara
transversa, mano, etc.)
Embarazo ectpico no roto
AGB
AGB o AGE
AGB
AGB
AGE
BPD
AGB o AGE
AGE
AGB o AGE
BPD
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Preeclampsia leve
Preeclampsia severa compensada
Preeclampsia severa no compensada
Sndrome de HELLP: 90,000 o ms plaquetas
Menos de 90,000 plaquetas
Eclampsia
Bloqueo peridural %
98
88
83
52
10
8
Anestesia general %
2
12
17
48
90
92
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PRECLAMPSIA - ECLAMPSIA
Caloracin clnica:
De aparatos y sistemas. T/A, FC, PVC,
uresis, tratamiento estado fetal
No
Preeclampsia
Leve
Severa
No
Analtica:
Hb, Ht, plaquetas, perfil heptico, perfil toxmico,
ionograma, proteinuria, pruebas de coagulacin,
pruebas cruzadas
Convulsiones
Hay emergencia
obsttrica: SFA, DPPNI,
placenta previa,
ruptura heptica, HELLP,
ruptura
uterina, hemorragia
Eclampsia
Cesrea inmediata
monitoreo invasivo (dos
anestsicos)
AGB o AGE
Tcnica anestsica
Anemias
Por aplasia medular
AGB ms transfusin
De clulas falciformes
Hemoltica autoinmune
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AGB
AGB
Trombocitopenias. Prpuras
Ms de 90,000 plaquetas
BPD
AGB
Leucemias
AGB
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Tcnicas anestsicas recomendadas en cardiopatas y embarazo de acuerdo con su clasificacin en enfermedades
cardacas de alto y de bajo riesgo.
Alto riesgo
Conducta anestsica
Tetraloga de Fallot
Sndrome de Marfan
Coartacin artica
Otros padecimientos:
Cardiomiopata peripartum
Bloqueo peridural
NYHA III o IV
Infarto al miocardio
Bajo riesgo
Conducta anestsica
Bloqueo peridural
Insuficiencia artica
Bloqueo peridural
Bloqueo peridural
Comunicacin interventricular
Bloqueo peridural
Bloqueo peridural
Bloqueo peridural
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Otros
Prolapso de la vlvula mitral
Bloqueo peridural
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Tcnicas anestsicas recomendadas en endocrinopatas, trastornos metablicos y embarazo.
Padecimiento
Tcnica anestsica
Mixedema no tratado
AGB
Mixedema tratado
BPD
Bocio no txico
BPD
Enfermedad de Addison
BPD
Feocromocitoma
Diabetes mellitus
Tipo I
Tipo II
BPD (insulina)
BPD (evitar soluciones con glucosa)
Obesidad mrbida
Desnutricin
BPD
Nefropatas
Hepatopatas
BPD
Tcnica anestsica
BPD (hidrocortisona
perioperatoria)
AGB (hidrocortisona
perioperatoria)
Sndrome antifosfolpido
IDEM al anterior
IDEM al anterior
Artritis reumatoide
IDEM al anterior
Tcnica anestsica
BPD
AGB
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BPD
Cncer de ovario
Cncer de mama
Anestesia combinada:
BPD (parto y cesrea). AGB (mastectoma)
Cncer cervicouterino
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Tcnicas anestsicas recomendadas en neuropatas y embarazo.
Padecimiento
Tcnica anestsica
Aneurisma intracraneal:
No roto
Roto
Epilepsia:
Controlada
BPD
No controlada
Miastenia gravis
Traumatismo craneoenceflico
Anestesia combinada:
BPD para parto o cesrea
AGB para craneotoma
Hemipleja
BPD
Parapleja
Cuadripleja
Tcnica anestsica
Asma bronquial
Tromboembolia pulmonar
Embolia de lquido
amnitico
AGE
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AGB
Insuficiencia
respiratoria aguda
AGB
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REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Rocke DA, Murray WB. Relative risk analysis of factor associates with
difficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology. 1992;77:67-73.
9. Rasmussen GE, Malinou AM. Toward reducing maternal mortality: the
problem airway in obstetric. Int Anesthesiol Clin. 1994;32:83-101.
10. Bhavani-Shankar K, Camman WR. The practice of using sevoflurane
inhalation induction for emergency cesarean section and parturient with
no intravenous access. Anesthesiology. 1998;88:275-276.
12. Marrn PM, Alfaro RH. Generalidades anestsicas en las pacientes
obsttricas de alto riesgo. En: Alfaro RH, Cejudo CE, Fiorelli RS.
Complicaciones mdicas en el embarazo. 2a ed. Mxico: McGraw Hill;
2004: pp. 390-398.
13. Marrn PM, Caas HG. Analgesia y anestesia en gineco-obstetricia.
En: Carrillo ER. Tpicos selectos en anestesiologa. Mxico: Ed. Alfil;
2008: pp. 95-110.
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