HIPERTENSIUNEA PULMONAR

- evaluare i tratamentConf. Dr. Dima-Cozma Corina

HTP DEFINITIE
HTP presiune medie n artera pulmonar mai mare de 25 mmHg
n repaus sau peste 30 mmHg la efort

HTP LATENT - hipertensiune pulmonar exprimat numai la

efort

HTP CLASIFICARE
Clasificare n funcie de gradul de severitate hemodinamic
(cateterism cardiac)

GRADUL HTP

PARAMETRII HEMODINAMICI

HTP USOAR

PAPm 24 40 mmHg

HTP MEDIE

PAPm 41 55 mmHg

HTP SEVER

PAPm > 55 mmHg

HTP CLASIFICARE
Corelaii clinice-ecografice-cateterism cardiac

GRAD

SIMPTOME

ECOGRAFIC

CATETERISM

UOR

NYHA I

PAPs 35-55
mmHg

PAPm 21-40
mmHg

MODERAT

NYHA II

PAPs > 55
mmHg

PAPm > 40
mmHg

SEVER

NYHA III

FUNCIA VD

Sv O2 < 60%

FOARTE SEVER

NYHA IV

FUNCIA VD

Sv O2 < 50%

HTP CLASIFICARE
Clasificarea clinic (etio-patogenic) VENEIA 2003

HIPERTENSIUNEA PULMONAR ARTERIAL

Idiopatic
Familial
Asociat unor condiii patologice sau sindroame:
Boli de colagen
unturi congenitale sistemico-pulmonare
Hipertensiune portal
Infecie HIV
Medicamente i toxine
Altele (boli cu stocare de glicogen, afeciuni tiroidiene,
telangiectazia hemoragic ereditar, hemoglobinopatii,
sindroame mieloproliferative, splenectomie)
Asociat cu modificri capilaro-venoase
Boala veno-ocluziv pulmonar
Hemangiomatoza capilar pulmonar

HTP CLASIFICARE
Clasificarea clinic (etio-patogenic) VENEIA 2003

HIPERTENSIUNEA PULMONAR VENOAS

Boli ale atriului i ventriculului stng
Boli ale valvelor cordului stng
HIPERTENSIUNEA PULMONAR ASOCIAT CU HIPOXEMIE
I/SAU BOLI PULMONARE
BPOC
Boli pulmonare interstiiale
Sindromul de apnee de somn
Hipoventilaia alveolar
Expunere cronic la altitudini crescute
HIPERTENSIUNEA PULMONAR ASOCIAT
TROMBOEMBOLISMULUI CRONIC
Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare
proximale
Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare distale
Embolism pulmonar non-trombotic (tumori, parazii,
materiale strine)
DIVERSE (sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomatoza,
compresia venelor pulmonare prin adenopatii, tumori,
mediastinit fibrozant)

HTP EVALUARE CLINIC

SIMPTOME:
CLASICE:
Dispneea clasificarea funcional
Durerea toracic (ischemia relativ a VD,
compresia arborelui coronarian prin dilatarea
arterei pulmonare)
Sincopa

ALTE SIMPTOME:
Fatigabilitatea
Rgueala (compresia nervului laringeu de
ctre artera pulmonar dilatat sindromul
Ortner)
Fenomemul Raynaud 10% dintre femei, chiar
i fr semne de colagenoz
Hemoptiziile
Moartea subit

HTP EVALUARE CLINIC

SEMNE:

CE EXPRIM HTP SAU INSUFICIENA CARDIAC

DREAPT:
Creterea intensitii P2
Suflu de regurgitare tricuspidian (accentuare
postinspir)
Pulsaii parasternale stngi sau subxifoidiene
(dilataia de VD)
Galop protodiastolic sau presistolic de VD
Clic pulmonar sau suflu diastolic de regurgitaie
pulmonar (Graham Steel)
Cianoza:
Debit cardiac sczut
unt dreapta stnga prin deschiderea unui
foramen ovale patent
Hipocratism digital

HTP EVALUARE CLINIC

SEMNE:
CE POT SUGERA O ANUMIT ETIOLOGIE:
oc apexian deplasat spre stnga HTP prin
afectarea cordului stng
Ascultaie de valvulopatie a cordului stng HTP
prin afectarea cordului stng
Cianoz i hipocratism digital numai la membrele
inferioare sindrom Eisenmenger n persisten de
canal arterial
Cianoz central, hipocratism digital, zgomot doi
unic, hipertrofie biventricular defect septal
ventricular
Cianoz central, hipocratism digital, zgomot 2 cu
dedublare fix, BRD defect septal atrial

HTP EVALUARE PARACLINIC

RX TORACE

HTP arterial:
Bombarea
trunchiului arterei
pulmonare
Hiluri mari,
amputate
Stergerea desenului
vascular periferic

HTP EVALUARE PARACLINIC

RX TORACE

Prezena HTP la
bolnavii cu boal
pulmonar cronic
s-ar corela cu
diametrul arterei
pulmonare drepte

APD desc > 16 mm

HTP EVALUARE PARACLINIC

RX TORACE
HTP venoas:
dilatarea venelor n
hil, creterea reelei
venoase n cmpurile
pulmonare superioare
(linii Sylla)
HTP veno-capilar:
hiluri mari, linii Kerley
A, B i C, scderea
transparenei
cmpurilor pulmonare
inferioare, opaciti
micro i
macronodulare
asimetrice la nivelul
ambilor plmni

HTP EVALUARE PARACLINIC

EKG
EKG prezint modificri generale care exprim suprasolicitarea de presiune a
cordului drept (VD i AD):

Semne de HVD:
Deviaia axei ORS la dreapta
Dominana undelor R n derivaiile drepte (aVR, V1, V2) ; R/S in V1 1
Morfologia complexului QRS n V1 de tip rR sau qR
Aspect S1, S2, S3
Complexe de tip RS sau rS n derivaiile stngi; S/R n V6 1
Creterea deflexiunii intrinsecoide n derivaiile drepte
BRD minor sau major
Modificri ale segmentului ST i ale undei T n precordialele drepte de
tip forare ventricular
Semne de HAD
P nalt, ascuit, simetric, 2,5 mm n D2, D3, aVF
Devierea axei undei P la dreapta

HTP EVALUARE PARACLINIC

EKG

HTP EVALUARE PARACLINIC

EKG

HTP EVALUARE PARACLINIC

EKG

CRITERIILE DE HVD
+ MICROVOLTAJ
(HVD DIN BPOC)

DISFUNCIA CARDIOVASCULAR DIN BPOC

CPC ( PROGNOSTIC + MORTALITATE)

Incalzi RA et al, Circulation 1999

HTP EVALUARE PARACLINIC

ECOCARDIOGRAFIA
CORDUL DREPT

CORDUL STNG

HVD

VTDVS REDUS

DILATAIE VD

VTSVS REDUS

DISFUNCIE SISTOLIC VD

FEVS NORMAL

APLATIZAREA
SIV/BOMBAREA SPRE VS

CRETEREA GROSIMII SIV

2D

DILATAIE AD
DILATAIE AP
BOMBAREA SIA SPRE AS

DOPPLER
IT (VELOCITATE > 3 m/sec)
INSUFICIEN
PULMONAR
T asc < 100 msec

E/A < 1

ALTE EXPLORRI

Testele funcionale pulmonare i

saturaia arterial a gazelor pulmonare
boli respiratorii
Scintigrafia de ventilaie i perfuzie
pentru detectarea pacienilor cu
tromboembolism pulmonar
Angiografia pulmonar n vederea
indicaiei de endarterectomie

CT boli parenchimatoase, boala

venoocluziv pulmonar

Identificarea cauzei: teste HIV, eco abdomen,

probe imunologice

Determinarea capacitii de efort: testul de

mers 6 minute, testele de efort cardio-pulmonare
Cateterismul cordului drept
Confirmarea diagnosticului (PAP medie
peste 25 mmHg n repaus i 30 mmHg la efort,
diferenierea ntre presiunea venoas i
arterial prin msurarea presiunii blocate n
capilarul pulmonar, RVP > 3 mmHg/l/min)
Teste vasodilatatorii pentru a verifica
rspunsul la CB (reducerea PAP medii cu
peste 10 mmHg)

TESTE SANGVINE
- UNELE CU VALOARE PREDICTIV Hiperuricemia
Policitemia secundar
BNP bazal i dup primele 3 luni de tratament
Troponina
Norepinefrina plasmatic
Endotelina 1 plasmatic

TRATAMENT PROGRESE N ULTIMA DECAD PROVOCARE A MEDICINEI

MODERNE (nainte de 1999 aproape nu existau trialuri de apreciere a
medicaiei hipertensiunii pulmonare)
MIJLOACE TERAPEUTICE DISPONIBILE
TRATAMENTUL MEDICAL
MSURI GENERALE
TRATAMENT CONVENIONAL

TRATAMENT NONCONVENTIONAL

OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTUL INOTROP POZITIV
TRATAMENTUL DIURETIC
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

PROSTACICLINELE SINTETICE I ANALOGII DE PROSTACICLIN
ANTAGONITII RECEPTORILOR DE ENDOTELIN
INHIBITORII FOSFODIESTERAZEI

TRATAMENTUL INTERVENIONAL (SEPTOSTOMIA ATRIAL CU BALON, FILTRUL DE

VEN CAV INFERIOAR)
TRATAMENTUL CHIRURGICAL (TRANSPLANTUL PULMONAR I CORD PULMON)
Ginghin C, 2006

ORIGINEA ETIOPATOGENIC A TRATAMENTULUI

Farber HM, 2004

TRATAMENTUL NONCONVENIONAL
1. BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
Efecte vasodilatatorii la nivelul circulaiei pulmonare
Reprezentani principali:
Dihidropiridine (nifedipina)
Benzodiazepine (diltiazemul)
Amlodipina, felodipina
Ideal, blocantele canalelor de calciu nu ar trebui administrate n
absena unui studiu de vasodilataie pulmonar
Administrarea se face pe cale oral, n doze progresiv
cresctoare
Supravieuirea la 5 ani a fost semnificativ crescut la pacienii
responsivi la testele de vasodilataie pulmonar tratai cu blocante
de canale de calciu, comparativ cu cei care au fost considerai
neresponsivi (94% vs 38%)
Ginghin C, 2006

TESTELE DE VASODILATAIE PULMONAR

Urmresc aprecierea componentei dinamice i a gradului de

reversibilitate a vasoconstriciei pulmonare
Criteriile de pozitivitate (ESC): reducerea presiunii arteriale
pulmonare medii cu peste 10 mmHg, cu scderea acesteia sub
40 mmHg, n absena unei reduceri a DC

Implicaiile prognostice: supravieuirea la 2 ani 62% la cei cu

rspuns foarte bun la testul de vasodilataie (reducerea
indexului de rezisten pulmonar cu mai mult de 50%)
Testarea vasoreactivitii pulmonare este obligatorie naintea
iniierii tratamentului vasodilatator cu blocante ale canalelor de
calciu

TESTELE DE VASODILATAIE PULMONAR

Agent
farmacologic

Epoprostenol

Adenozin

Oxid nitric

Iloprost

Calea de
administrare

Intravenos

Intravenos

Inhalator

Inhalator

Timp de
njumtire

3 min

5-10 s

15-30 s

30 min

Doza iniial
+ maxim

2-12
ng/kg/min

50-350
g/kg/min

10 40 ppm
(parts per
million)

8 10 g

Creterea
dozelor pe
treapt

2 ng/kg/min

50
g/kg/min

Ne-necesar

Ne-necesar

Durata
administrarii
(pe treapt)

10 min

2 min

5-10 min

10 min

Ginghin C, 2006

PROSTANOIZII

Mecanisme de aciune:
Vasodilatator
Efecte antiagregante plachetare
mpiedic remodelarea vascular pulmonar:
Efect antiproliferativ n culturile de celule vasculare
netede
Supresia producerii de factor de cretere a esutului
conjunctiv, citokin profibrotic
Aciune antiinflamatorie
Stimuleaz sinteza VEGF

PROSTANOIZII - REPREZENTANI
Epoprostenol intravenos (prostaciclin):
Metabolit al acidului arahidonic
Primul prostanoid aprobat n tratamentul HTP de FDA
PIV continu (este instabil la temperatura camerei i
trebuie administrat n pachete refrigerate)
Timp de njumtire sub 16 minute
Instabil la pH acid
Efecte secundare: cefalee, flushing, diaree, grea, dureri
musculoscheletale

PROSTANOIZII - REPREZENTANI
Epoprostenol intravenos (prostaciclin):
Dozare:
Doza medie 40 15 ng/kg/min
Iniierea cu 2-4 ng/kg/min urmat de creterea
incremenial cu 1-2 ng/kg/min pn la ameliorare clinic
sau apariia efectelor adverse
Este aprobat n tratamentul HTP clasele III i IV

S-a dovedit eficient n ameliorarea simptomelor, capacitatea de

efort, parametrii hemodinamici i supravieuirea (65% la 3 ani)

PROSTANOIZII - REPREZENTANI

Treprostinil subcutanat:
a fost introdus datorit inconvenientului reprezentat
de infeciile de cateter aprute n timpul perfuziei
continue cu epoprostenol
Este administrat prin infuzie subcutanat cu
minipomp
La doza de 13,8 ng/kg/min a demonstrat cea mai mare
mbuntire a toleranei la exerciiu (n medie cu 36 m)
Iloprost inhalator:
utilizat din 1996
mai eficient dect NO n HTP i DC
principalul inconvenient durata scurt de aciune (612 administrri inhalatorii/zi)

PROSTANOIZII - REPREZENTANI
Beraprost oral:
Analog de prostaciclin activ pe cale oral
Rapid absorbabil (peak plasmatic n 30 minute iar timpul
de njumtire 30-40 minute)

Testat n trialul european, multicentric, placebo controlat,

ALPHABET:
130 pts cu HTP n clasa NYHA II (50%) i III (50%)
80 g administrat de 4 ori pe zi
A ameliorat testul de mers de 6 minute (+ 25 m)
Pacienii cu HTPP au avut cel mai bun rspuns (+ 46
m)
S-a mbuntit indexul dispneei pe scala Borg
Este indicat la pacienii cu HTP mai puin sever (NYHA II
i NYHA III stabil hemodinamic)

ANTAGONITII RECEPTORILOR DE ENDOTELIN 1

ET-1 este un peptid produs de celulele endoteliale

vasculare care acioneaz prin aciune specific pe 2
receptori:
ETA celulele musculare netede
ETB celulele endoteliale si musculare netede
Antagonitii receptorilor de endotelin 1 aflai n uz:
bosentan, sitaxsentan, ambrisentan

ANTAGONITII RECEPTORILOR DE ENDOTELIN 1

Bosentan:
Antagonist dual de receptori ETA i ETB
Activ pe cale oral
S-a dovedit eficient n mbuntirea capacitii de efort, a
clasei funcionale NYHA, a parametrilor hemodinamici i
ecocardiografici
The BREATHE 1 (Bosentan Randomized Trial of Endothelin
Receptor Antagonist Therapy for Pulmonary Hypertension): 213
pts NYHA clasa III, ameliorarea testului de mers de 6 minute cu
44 m
Creterea enzimelor hepatice a fost observat la 14% din
pacieni, necesitnd ntreruperea tratamentului la 3 pacieni
testele hepatice trebuie monitorizate lunar
Nu poate fi administrat n HTPP
Alte efecte secundare: anemie uoar, retenie hidro-salin,
edeme
Sitaxsentanul (100-300 mg/zi, oral) i ambrisentanul sunt
antagoniti selectivi de receptori ETA

INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZ (PDE):

Inhibitorii PDE - tolafentrine nu au fost

concludeni pe termen lung
Inhibitorii PDE 5/6 sildenafil se afl n uz dar
mai trebuie testai deoarece determin un risc de
afectare retinian ireversibil
NO I L-ARGININA
Tratamentul cu NO inhalator necesit utilizarea
unor dispozitive speciale
Poate fi nlocuit cu administrarea de L-arginin
care este donor de NO prin intervenia NOS

Badesch DE 2008

Relaia testare de efort terapie medicamentoas se dezvolt

i se evalueaz n prezent:
Testul de mers de 6 minute este cea mai simpl i cea mai
folosit evaluare a capacitii de efort la pacienii cu HTP,
corelndu-se cu sarcina, frecvena cardiac, saturaia n oxigen
Este predictor de mortalitate n trialuri, supravieuirea fiind
mai bun la cei care parcurg o distan mai mare de 332 m la
evaluarea bazal

Reprezint o metod recunoscut de validare a eficienei

diverselor terapii, superioar msurrii directe a schimburilor
gazoase prin testele cardiopulmonare.
Mereles i colab au demonstrat eficiena programelor de
kinetoterapie n ameliorarea capacitii de efort i a calitii
vieii la pacienii cu HTP i acum sunt n desfurare studii
combinate de kinetoterapie i medicaie nonconvenional.