ELECTROCARDIOGRAFIA

Generalidades. Algo de electrofisiologa

La estimulacin de una clula muscular aumenta la
permeabilidad de su membrana produciendo una serie de
cambios inicos a travs de la misma. El registro de este
fenmeno se corresponde con una curva que se denomina
potencial de accin transmembrana (PAT) y que consta
de las siguientes partes y fases:
Despolarizacin ("activacin") o fase 0: Entrada sbita de
Ca++ y Na++ al interior de la clula.
Repolarizacin ("recuperacin"):
- Fase 1 e inicio de la fase 2: Persiste la entrada de Ca++ y
Na++ y se inicia la salida d K+ al exterior de la clula.
- Final de la fase 2 y fase 3: La salida de K+ es mxima. Se
inicia el restablecimiento del equilibrio inico inicial.
- Fase 4: Se restablece el equilibrio inico inicial mediante
un mecanismo de transporte activo.
Podemos definir dos zonas desde un punto de vista
elctrico: el subepicardio y el subendocardio. Ambas estn
separadas por lo que se denomina endocardio elctrico.
La zona subendocrdica es la primera que se despolariza y
la ltima que se repolariza, y de esta manera el PAT del
subendocardio se inicia antes y finaliza ms tarde que el
PAT del subepicardio.
El ECG de superficie es la resultante de las dos curvas.

Generalidades. Algo de anatoma

Sistema especfico de conduccin

El impulso elctrico se inicia habitualmente en el nodo sinusal y se propaga a travs de las
vas de conduccin interauriculares hacia ambas aurculas y hacia el nodo
auriculoventricular. All se produce un enlentecimiento de la velocidad de conduccin del
impulso. ste contina por el haz de His y sus ramas derecha e izquierda hasta llegar, a
travs de la red de Purkinje, a ambos ventrculos.

Generalidades. Algo sobre vectores

El ciclo cardaco puede representarse de forma simple con los siguientes vectores que
aparecen de forma sucesiva en el tiempo:
Un vector que corresponde la activacin auricular (A).
Un vector que corresponde a la activacin septal y que tiene una direccin principal de
izquierda a derecha (1).
Un vector que inicialmente corresponde a la activacin coincidente de los dos ventrculos y
posteriormente a la activacin de las regiones central y apical del ventrculo izquierdo -ya
estando el ventrculo derecho despolarizado- (2).

Un vector que corresponde la activacin basal y posterior del ventrculo izquierdo y del
septo (3).
Un vector (no representado) que corresponde a la repolarizacin ventricular.

Secuencia de la activacin ventricular

La activacin inicial de los ventrculos tiene lugar a nivel del tabique interventricular y se
produce de izquierda a derecha, acto seguido se activa la regin anterior del tabique y la
mayor parte de ambos ventrculos. Las regiones posterobasales izquierdas, el cono de la
arteria pulmonar y la parte ms alta del tabique interventricular son las ltimas regiones en
activarse.

Cada una de estas zonas tiene su correspondencia en el ECG.

Ondas, segmentos e intervalos

El registro ECG muestra unas ondas, unos segmentos y unos intervalos.

- La onda P que corresponde a la activacin auricular y tiene una duracin < 0.12 seg y una
altura < 2.5 mm.

- El intervalo PR que incluye el tiempo de conduccin intraauricular, auriculoventricular y

del sistema His-Purkinje. Tiene una duracin que vara de 0.12 a 0.24 seg.

-El complejo QRS que corresponde a la despolarizacin ventricular y tiene una duracin <
0.12 seg.

y puede presentar diversas morfologas. stas se pueden describir llamando a la primera

onda negativa onda Q, a la primera onda positiva onda R y a la onda negativa que la siga
onda S. Se utilizan maysculas o minsculas en funcin del tamao de dichas ondas, Si se
registran dos onda R o S se utiliza el apstrofe para diferenciarlas, llamndolas R' o S'.
Cuando se registra una sola onda negativa se denomina complejo QS.

Otro parmetro que se mide al analizar el QRS es el tiempo de aparicin de la deflexin

intrinsecoide, que es el que transcurre desde el inicio del QRS hasta el momento en que la
onda R cambia de direccin. Tiene una duracin normal <0.045 seg. Este parmetro se
utiliza en el diagnstico de la hipertrofia ventricular izquierda, en la dilatacin ventricular
izquierda y en el hemibloqueo anterior.

- El segmento ST que refleja la fase 2 del potencial de accin transmembrana. Se inicia al

finalizar el QRS (el punto de unin del segmento ST con el QRS de denomina punto J) y
termina en el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico, es decir que est al mismo
nivel que la lnea de base del ECG.

- La onda T que corresponde a a repolarizacin ventricular

Esta onda suele ser positiva en la mayora de las derivaciones, aunque puede ser negativa
en alguna derivacin -Las ms habituales son V1, aVL y DIII- sin que esto tenga un
significado patolgico. Tampoco es patolgico el registro de T con morfologa bimodal, que
en los nios puede ser bastante marcada. Se suele registrar en la cara anterior (de 2 a V4) y
no tiene ningn significado patolgico.

- La onda U, que se registra despus de la onda T y que suele ser positiva y a veces
bastante conspicua sin que esto tenga un significado patolgico.

A veces el segundo componente de un onda T bimodal puede ser confundido con una onda
U. Sobretodo si estamos registrando un solo canal a la vez. La comparacin con otra
derivacin nos ayudar a identificar las ondas. Esto ser muy fcil si podemos registrar ms
de un canal al mismo tiempo.

- El intervalo QT que incluye la activacin y la recuperacin ventricular. Se mide desde el

inicio del QRS hasta el final de la T. Su duracin depende de la frecuencia cardaca y suele
ser < 0.40 seg.

Derivaciones de las extremidades

Derivaciones bipolares
DI, DII i DIII registran las diferencias de potencial entre la extremidad superior izquierda
(LA) y la extremidad superior derecha (RA), la extremidad inferior izquierda (LF) y la
extremidad superior derecha (RA), y la extremidad inferior izquierda (LF) y la extremidad
superior izquierda (LA) respectivamente.

Derivaciones monopolares
Se obtienen conectando las tres extremidades a un punto denominado "central terminal"
que a efectos prcticos se considera que tiene un potencial cero y sirve como electrodo
indiferente o de referencia. Esto permite que al colocar el electrodo explorador en la

extremidad superior derecha, la extremidad superior izquierda o la extremidad inferior

izquierda, se puedan registrar los potenciales elctricos en dicha extremidad. La letra "V"
identifica a la derivacin monpolar y las letras "R", "L" y "F" a las extremidades
respectivas. Si se desconecta de la central terminal la extremidad en la que estamos
realizando el registro, se obtiene un aumento de la amplitud y por este motivo se denomina
a estas derivaciones aVR, aVL y aVF.

Conexin equivocada de las derivaciones de las

extremidades
La inversin en la conexin de los electrodos del brazo izquierdo y del brazo derecho da
lugar a que en DI y aVL se observe una imagen en espejo de la morfologa normal del QRS
(P, QRS i T negativas). Un efecto similar se obtiene al conectar errneamente los otros
electrodos.

En el primer caso el electrodo de brazo izquierdo se ha conectado al del brazo derecho y

viceversa. En el segundo caso el electrodo de la pierna izquierda se ha conectado al del
brazo izquierdo y viceversa.
Una situacin que nos puede hacer creer que hemos realizado una conexin errnea de los
electrodos de las extremidades es la dextrocardia. Nos daremos cuenta de ello al realizar la

exploracin y al ver la RX de trax. Lo confirmaremos al registrar el ECG con los

electrodos colocados de forma que presenten una correlacin anatmica correcta.

Derivaciones del Plano Horizontal (derivaciones

precordiales)
stas son las derivaciones que se colocan de forma errnea con ms frecuencia. Para no
cometer errores y as obtener trazados vlidos, hay que localizar el ngulo de Louis
(el que forma el manubrio esternal con el cuerpo del esternn) palpando al paciente. Acto
seguido, y siempre palpando, localizaremos el segundo espacio intercostal izquierdo,
que es el primer espacio intercostal que se encuentra por debajo del ngulo de Louis.

Seguiremos palpando y localizaremos el 4 espacio intercostal izquierdo

y en el borde esternal del 4 espacio intercostal izquierdo colocaremos V2, despus

colocaremos V1 en el borde esternal del 4 espacio intercostal derecho. V4 se coloca
(tambin palpando) en el 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea medioclavicular.
Una vez colocado V4, situaremos V3 en el punto equidistante entre V2 y V4. V5 se
sita en la lnea axilar anterior al mismo nivel que V4, y V6 en la lnea medioaxilar al
mismo nivel que V4.

Correlacin anatmica de las derivaciones precordiales

Las derivaciones precordiales unipolares del plano horizontal (V1 a V6) registran todos los
sucesos del ciclo cardaco desde un punto de vista de cada una de las derivaciones. As
debido a la proximidad de un electrodo precordial a una determinada zona cardaca, los
potenciales elctricos que se generen en el miocardio subyacente estarn aumentados,
mientras que aquellos potenciales que se originen en zonas ms distales sern de menor
magnitud.

V1 y V2 encaran la cara derecha del tabique interventricular

V3 y V4 encaran al tabique interventricular
V5 y V6 encaran la cara izquierda del tabique interventricular

Al desplazar el electrodo de la posicin V1 a la posicin V6, los complejos epicrdicos del

ventrculo derecho (V1 y V2) se transforman progresivamente en complejos epicrdicos del
ventrculo izquierdo (V5 y V6). la zona de transicin se registra en V3 y V4.
Es imprescindible situar los electrodos de forma precisa segn las indicaciones
anatmicas indicadas en la pgina anterior (recordemos que hay que palpar al o la
paciente). Esto nos permitir realizar una interpretacin electrocardiogrfica sin
errores, que a veces pueden ser graves.

Rotaciones sobre el eje longitudinal

Para definir este tipo de rotacin contemplaremos el corazn desde su cara inferior, como si
lo observramos desde un punto situado por debajo del diafragma (desde los pies).

Rotacin en el sentido de las agujas del reloj (rotacin horaria)

En este caso el ventrculo derecho est en una posicin ms anterior de lo habitual,

desplazndose la zona de transicin hacia la izquierda. Se pueden registrar morfologas
ventriculares derechas en precordiales izquierdas, es decir, complejos RS hasta V6.

Rotacin en el sentido opuesto a las agujas del reloj (rotacin antihoraria)

En este caso el ventrculo izquierdo est encarado con las precordiales intermedias e
incluso con las derechas. Debido a esto podemos registrar complejos epicrdicos izquierdos
desde V2.

QRS. Construccin del sistema hexaxial

El clculo del eje del complejo QRS (QRS) se realiza sobre un sistema hexaxial. ste lo
obtendremos desplazando los eje de las derivaciones bipolares al centro del tringulo que
formaban previamente (donde tericamente est situado el corazn).

Despus uniremos las derivaciones unipolares con este centro imaginario, y prolongaremos
esta lnea.

Uniendo esto dos sistemas refrenciales, construiremos el llamado Sistema Hexaxial de

Bailey sobre el que situaremos el eje del QRS, que determina cual es la direccin principal
que toma la activacin elctrica del corazn (expresndolo de una forma simple).

QRS. Clculo del eje

Existen diversos mtodos para calcular el eje del complejo QRS sobre un sistema hexaxial.
El que propongo slo utiliza dos parmetros (quizs tres).
Primero hay que localizar cual es la derivacin del plano frontal que registra un complejo
QRS isoelctrico (es decir un complejo con una onda positiva y una onda negativa - o
viceversa - de magnitudes similares). Esta derivacin nos dir cual es su perpendicular y

sobre sta estar situado el vector que representa la direccin principal de la activacin
ventricular. Para saber hacia cual de las dos posibles direcciones se dirige este vector,
miraremos si esta derivacin registra una onda predominantemente positiva o negativa. Si
es positiva el vector se dirige hacia ella y si es negativa se aleja.
Probablemente no habris entendido nada, entre otras cosas porque no lo se explicar muy
bien. Si es as mirad los siguientes grficos (para hacerlo ms comprensible he
descompuesto el proceso en dos secuencias):

Se trata de un QRS de 60. La derivacin que registra un complejo isodifsico es aVL y

por lo tanto el vector que representa la direccin principal de la activacin ventricular (=
QRS) se encuentra sobre la perpendicular a aVL que es DII. Una vez hemos llegado a este
punto slo tenemos dos posibilidades +60 o -120. Dado que DII registra una onda
predominantemente positiva (totalmente positiva en este caso), el vector esta encarando a
DII y por lo tanto el valor del QRS es de +60.
Veamos otro ejemplo:

Se trata de un QRS de 0. La derivacin que registra un complejo isodifsico es aVF y

por lo tanto el vector que representa la direccin principal de la activacin ventricular (=
QRS) se encuentra sobre la perpendicular a aVF que es DI. Una vez hemos llegado a este
punto slo tenemos dos posibilidades 0 o -/+180. Dado que DI registra una onda
predominantemente positiva (totalmente positiva en este caso), el vector esta encarando a
DI y por lo tanto el valor del QRS es de 0.
En la siguiente pgina podris ver unos cuantos ejemplos reales.

QRS de -120 a +30

QR
S de -120

QRS de -90

Q
RS de -60

Q
RS de -30

La derivacin que
registra un complejo
QRS isodifsico es
aVL. Su perpendicular
se sita sobre DII. Esta
derivacin registra un
complejo QRS
predominantemente
negativo, por lo tanto el
QRS en este caso es
de -120.
La derivacin que
registra un complejo
QRS isodifsico es DI.
Su perpendicular se
sita sobre aVF. Esta
derivacin registra un
complejo QRS
predominantemente
negativo, por lo tanto el
QRS en este caso es
de -90.
La derivacin que
registra un complejo
QRS isodifsico es
aVR. Su perpendicular
se sita sobre DIII. Esta
derivacin registra un
complejo QRS
predominantemente
negativo, por lo tanto el
QRS en este caso es
de -60.
La derivacin que
registra un complejo
QRS isodifsico es DII.
Su perpendicular se
sita sobre aVL. Esta
derivacin registra un
complejo QRS
predominantemente
positivo, por lo tanto el
QRS en este caso es
de -30.

QR
S de 0

Q
RS de +30

La derivacin que
registra un complejo
QRS isodifsico es
aVF. Su perpendicular
se sita sobre DI. Esta
derivacin registra un
complejo QRS
predominantemente
positivo, por lo tanto el
QRS en este caso es
de 0.
La derivacin que
registra un complejo
QRS isodifsico es
DIII. Su perpendicular
se sita sobre aVR.
Esta derivacin registra
un complejo QRS
predominantemente
negativo, por lo tanto el
QRS en este caso es
de +30.

QRS de +60 a eje indefinido

QRS de +60

La derivacin que
registra un complejo
QRS isodifsico es
aVL. Su perpendicular
se sita sobre DII. Esta
derivacin registra un
complejo QRS
predominantemente
positivo, por lo tanto el
QRS en este caso es
de +60.
La derivacin que
registra un complejo
QRS isodifsico es DI.
Su perpendicular se
sita sobre aVF. Esta
derivacin registra un
complejo QRS
predominantemente
positivo, por lo tanto el

QRS de +90

QRS de +120

QRS de +150

QRS en este caso es

de +90.
La derivacin que
registra un complejo
QRS isodifsico es
aVR. Su perpendicular
se sita sobre DIII. Esta
derivacin registra un
complejo QRS
predominantemente
positivo, por lo tanto el
QRS en este caso es
de +120.
La derivacin que
registra un complejo
QRS isodifsico es DII.
Su perpendicular se
sita sobre aVL. Esta
derivacin registra un
complejo QRS
predominantemente
negativo, por lo tanto el
QRS en este caso es
de +150.
(Este caso no puede
confundirse con una
conexin equivocada
de las derivaciones de
las extremidades dado
que ni la P ni la T
presentan una imagen
en espejo)
En este caso todos los
complejos son
isodifsicos y no
podemos calcular el
eje. De hecho el eje es
perpendicular al plano
frontal.

QRS indefinido

Crecimientos Auriculares

La onda P presenta una porcin inicial que corresponde a la activacin de la aurcula

derecha, una porcin media que corresponde a la activacin de ambas aurculas y una
porcin final que corresponde a la activacin de la aurcula izquierda. As una alteracin de
la aurcula derecha afectar a la morfologa de las porciones inicial y mediana de la onda P,
registrndose P puntiagudas. Por otro lado una alteracin de la aurcula izquierda afectar a
las porciones media y final de la onda P, registrndose P melladas y bimodales con una
duracin aumentada.

Habr que tener en cuenta que aunque las anormalidades auriculares suelen implicar una
dilatacin o un hipertrofia, los cambios en la morfologa de la P tambin pueden reflejar
cambios de presin, volumen y conduccin intraauricular.

Crecimiento auricular derecho

En el plano frontal:
La onda P es pequea o isoelctrica en DI.

Tiene una duracin normal y es alta y picuda en DII, DIII y aVF,

con una altura igual o superior a 2,5 mm.
Esta morfologa se ha denominado tradicionalmente "P pulmonale", dado que se suele ver
en pacientes con patologa pulmonar. (ECG completo) Enfermo de 81 aos con EPOC grave. El
P es de 90 y la altura de las ondas P en la cara inferior es de 3 mm. El ECG tambin
muestra un BRDHH.
Un P de 90 o superior pocas veces es un hallazgo normal. En el adulto la causa ms
frecuente de alteracin auricular derecha es la EPOC.

En algunos casos en los que tambin exista un retraso en la

despolarizacin completa de la aurcula derecha, las ondas P podrn presentar una base
amplia. (ECG completo) Enfermo de 79 aos con EPOC grave. El P es de 90 y las ondas P en
la cara inferior son altas y picudas (de 3 mm en DII) pero con una base amplia. Esto puede
ser debido a un retraso en la despolarizacin completa de la aurcula derecha.

En el plano horizontal:

La onda P en V1 y en V2 puede ser positiva y tener una amplitud

aumentada. Esto junto con una P alta y puntiaguda en DI y DII, y plana en DIII se ha
denominado tradicionalmente "P congenitale" porque suele verse en las cardiopatas
congnitas. (ECG completo) Enfermo de 14 aos con una probable* estenosis valvular pulmonar.
La P en V1 y V2 tiene una altura de 3,5 y 4 mm respectivamente. En algunos casos, y este
es un ejemplo, las ondas P en el plano frontal no son muy altas.
A veces se puede ver (como en este caso en V2) una pequea sobreelevacin en la porcin
final de la P (punta de flecha) que corresponde a la activacin de la aurcula izquierda.
El ECG tambin muestra una HVD (ver el apartado "Alteraciones de la onda T y del

segmento ST en la HVD").
(*Este caso no se pudo confirmar, al no volver el paciente a la consulta)

Cuando la aurcula derecha est muy dilatada y en una situacin anterior y

baja, se puede registrar una onda P predominantemente negativa en V1 y una P alta y
puntiaguda en V2. (ECG completo) Enferma de 30 aos con una estenosis pulmonar infundibular
grave. El difasismo que se ve en V1 es rpido, todo lo contrario de lo que se registra en el
crecimiento auricular izquierdo.

Alteraciones del complejo QRS:

Estas alteraciones son la nica indicacin electrocardiogrfica de crecimiento auricular
derecho en presencia de fibrilacin auricular, dada la ausencia de la onda P.

Registro de complejos QR, qR o qrS en V1 (y a veces en V2)

seguidos de una progresin de la amplitud de la onda R desde V2 o V3 hasta V6.
El registro de estos complejos en V1 es mucho ms evidente si lo
podemos comparar con otro ECG, tal como se observa en este caso de estenosis mitral
grave antes y despus de la implantacin de una prtesis mitral. (ECG completos) Enferma de 46
aos con estenosis mitral grave. En V1 se registra un complejo qR que, al estar la enferma
en fibrilacin auricular, es el nico signo electrocardiogrfico de crecimiento auricular
derecho.
El siguiente ECG se realiz despus de la implantacin de una prtesis mitral. En V1 se
aprecia la desaparicin de la onda q y la disminucin de la altura de la onda R,
registrndose un complejo rsr'. Otro cambio significativo* de la regresin del crecimiento
de las cavidades derechas es la modificacin del QRS. ste se desplaza de +120 a +90
(es decir, se normaliza).
(*ver los criterios de hipertrofia ventricular derecha)

Diferencia de voltaje del QRS entre V1 y V2. Una relacin igual o >5
asociada a un voltaje del QRS en V1 igual o <4 mm es muy especfica pero poco sensible.
(ECG completo) Enferma de 75 aos con insuficiencia mitral y tricuspdea graves. Al estar en
fibrilacin auricular, los signos de crecimiento auricular derecho en este caso son el registro
de una onda q y de un complejo QRS muy pequeo en V1, y la diferencia significativa de
voltaje entre V1 y V2.

Hay que recordar que..

No hay que confundir la negatividad inicial de V1 con una onda Q de necrosis.

Enfermo de 60 aos con una necrosis anteroseptal y BRDHH. Con el tiempo los nicos
signos que quedan de la necrosis son una onda Q en V1 y una onda q en V2. En este caso

no se trata de un CAD. La historia clnica y la exploracin fsica nos indicarn el

diagnstico.

Crecimiento auricular izquierdo

En el plano frontal:

Onda P de altura normal, con una duracin igual o superior a 0.12 seg. y
generalmente bimodal (la distancia entre los dos modos suele ser superior a los 0.04 seg.).
La prolongacin de la onda P ocurre a expensas del segmento PR que es corto o est
ausente. (ECG completo) Enferma de 39 aos con estenosis valvular mitral moderada e
insuficiencia mitral ligera, y estenosis artica moderada e insuficiencia artica ligera. En
DII se registra una onda P bimodal con el componente auricular izquierdo ms alto que el
auricular derecho y una distancia entre los dos modos de al menos 0.04 seg. En el plano
horizontal se registra en V1 una P bifsica con un componente negativo que tiene una
profundidad y una anchura superior a 1 mm y P bimodales de V2 a V4. Todo esto es
indicativo de CAI.
Esta enferma tamben presenta una HVI.

En el plano horizontal:

Onda P en V1 con un componente negativo de 0.04 seg. de duracin y 0.1 mV (1

mm) de profundidad (el producto de la amplitud en segundos por la profundidad en mm ha
de ser superior a 0.03). (ECG completo) Enferma de 39 aos con estenosis valvular mitral grave.
En V1 se registra una P bifsica con un componente negativo que tiene una profundidad y
una anchura superior a 1 mm. En DII se registra una P de algo ms de 0.12 seg y un
segmento PR casi ausente.

La negativitdad de la P tambin se puede registrar en V2 y en V3.

(ECG completo) Enfermo de 72 aos con una DLMi moderada y confirmacin en el EcoDoppler
de CAI. El componente negativo de la P en el plano horizontal se registra hasta V3 (y
quizs V4). El hecho de que la onda P tenga una duracin de algo ms de 0,12 seg. (V3)

indica la presencia de un retraso en la conduccin interauricular ver bloqueo interauricular

.

Esta morfologa se ha denominado tradicionalmente "P mitrale", dado que es tpica,

aunque no exclusiva, de los casos de valvulopata mitral reumtica.

Hay que recordar que ...

En algunos casos la morfologa de la onda P se debe ms a un retraso de la
conduccin interauricular, que al crecimiento auricular izquierdo. (ECG completo) Enferma de 39
aos con estenosis valvular mitral ligera. En DII se visualiza bien una onda P con la forma
tpica de eme con una duracin de 0.12 seg y una distancia entre los dos modos de algo ms
de 0.04 seg.
En este caso la morfologa de la onda P se debe ms a un retraso de la conduccin
interauricular, que al crecimiento auricular izquierdo.

Pueden registrarse ondas P muy pequeas a pesar del CAI, por la

presencia de fibrosis auricular. (ECG completo) Enfermo de 79 aos con insuficiencia mitral

grave por prolapso valvular mitral. La AI mide 55 mm. El VI est dilatado con funcin
sistlica conservada (por Eco Doppler).
Las ondas P son muy pequeas. En la ampliacin se aprecia un probable BIA.

Ya no se considera que el registro de ondas de fibrilacin auricular de ms de 1 mm de

altura, sea un signo de CAI.

Pseudo P pulmonale
El patrn de crecimiento auricular derecho en ausencia de dilatacin auricular derecha se
denomina "pseudo P pulmonale".

Se ha evidenciado asociado con patologa ventricular izquierda,

Enfermo de 51 aos con una miocardiopata dilatada grave, que en un ECG de
control ambulatorio (7-11-96) presenta una imagen compatible con un CAD en ausencia de
esta anomala. En este caso el modelo de P pulmonale corresponde a un aumento del vector
auricular izquierdo (ved el ejemplo siguiente) que adquiere esta morfologa, probablemente
por simpaticotona y por la ausencia de un retraso significativo en la conduccin
interauricular (como suele ser habitual en el CAI). Este fenmeno no pareci coincidir con
un empeoramiento del enfermo o al menos no tuvo una traduccin clnica clara.
(ECG completo)

En estos casos el modelo de P pulmonale puede ser debido a un crecimiento auricular

izquierdo, tal como se ve en el siguiente ejemplo, donde la presencia de un bloqueo
interauricular nos permite ver que el componente ms alto de la P en DII corresponde al
auricular izquierdo.

(ECG completo) Enfermo de 51 aos con cardiopata hipertensiva en

fase de miocardiopata dilatada. En el ECG del 15-9-00, la presencia de un BIA (la
duracin de la onda P es de 0,12 seg) permite ver que el responsable de que la P en DII
tenga 3 mm de altura es el componente auricular izquierdo.
El anlisis de la P en V1 junto con el conocimiento de la existencia de una enfermedad
cardaca izquierda (la morfologa del QRS-ST nos ayudar en este diagnstico), es bsico
en la valoracin de una P alta como signo de alteracin auricular izquierda.

Este fenmeno tambin se puede ver en ausencia de enfermedad cardaca.

Enferma de 47 aos sin ninguna patologa

cardiorrespiratoria, con una imagen electrocardiogrfica compatible con CAD,
evidentemente en ausencia de dicha anomala. La taquicardia sinusal que presenta (110 x')
puede haber contribuido a la aparicin de esta morfologa de la onda P.
(ECG completo)

Se puede ver lo contrario, es decir una imagen de crecimiento auricular izquierdo en

ausencia de dicha patologa, en algunos enfermos (la verdad es que en muy pocos) con
EPOC.

(ECG completo) Paciente con EPOC durante y despus de una reagudizacin. Se puede
apreciar la aparicin de una morfologa de la onda P compatible con crecimiento auricular
izquierdo.

Bloqueo interauricular
Onda P superior o igual a 0,12 seg y generalmente bimodal con los dos modos ampliamente
separados. Este trastorno puede ser la causa principal de la morfologa de la onda P que se
ve en el crecimiento auricular izquierdo.

Cuando el bloqueo es ms avanzado la aurcula izquierda se suele activar de forma

retrgrada, i as registraremos P en DII, DIII y aVF con P superior o igual a 0,12 seg.

Este trastorno se asocia a la aparicin de arritmias auriculares paroxsticas. En este caso, la

enferma presentaba episodios de fibrilacin auricular paroxstica.

Hipertrofia ventricular izquierda

La imagen electrocardiogrfica de HVI es bsicamente la exageracin de las fuerzas
vectoriales de despolarizacin del VI por el aumento de su masa muscular. As el vector
principal se dirige ms hacia atrs y hacia arriba como si apuntara hacia la escpula
izquierda.

Hipertrofia ventricular izquierda

Criterios bsicos

Aumento del voltaje en las derivaciones izquierdas. (ECG completo) Enfermo de 61

aos practicante de ciclismo (300 Km semanales). El hallazgo electrocardiogrfico
principal es el aumento del voltaje del complejo QRS en las precordiales izquierdas. El
ECO Doppler confirm el diagnstico de HVI.

Desplazamiento gradual de los segmento ST y de la onda T en direccin opuesta

al QRS. (ECG completo) Enfermo de 64 aos con una insuficiencia artica moderada / grave. En
este caso se registra un segmento ST y una onda T que tienen una direccin opuesta a la del
complejo QRS.

Patrn rS en V1 y V2 con ondas S profundas en dichas derivaciones. (ECG

completo) Enferma de 67 aos con una miocardiopata hipertrfica obstructiva. Las marcas
rojas indican la altura de las ondas R en V5 y V6 respectivamente.

En ocasiones la onda R puede estar ausente. Dicha ausencia puede ser

interpretada de forma errnea como una necrosis anteroseptal. (ECG completo) Enfermo de 63

aos con insuficiencia artica moderada. En V1 y V2 se registra un patrn QS que no

corresponde a una necrosis anteroseptal (el estudio hemodinmico realizado dos aos
despus mostr unas arterias coronarias sin lesiones y un ventrculo izquierdo sin
alteraciones de la contractilidad sugestivas de necrosis).
De la misma manera que no se registra una "r" inicial en V1 y V2, tampoco se registra una
onda "q" en V5, V6 y en DI. Esto est relacionado con el grado de fibrosis septal presente.
(La R en V5 es mucho ms alta que la registrada debido a una una interrupcin del
movimiento de la aguja del electrocardigrafo durante el registro).

El diagnstico de HVI en el adulto esta reforzado por el registro de una deflexin

intrinsecoide retardada en V5 o V6 > o = 0.05 seg. (ECG completo) Enfermo de 51 aos con
MHO moderada / grave. El tiempo de aparicin de la deflexin intrinsecoide en V6 est
aumentado.

Deflexin intrinsecoide o intrnseca

El tiempo de aparicin de la deflexin intrinsecoide (o intrnseca) es el que transcurre desde
el inicio del QRS hasta el momento en el que la onda R cambia de direccin.

Hipertrofia Ventricular izquierda

Criterios de voltaje del QRS

Tienen el inconveniente de no tener en cuenta las alteraciones del ST-T, el auriculograma,
el QRS, la duracin del complejo QRS y el tiempo de aparicin de la deflexin
intrinsecoide, aunque son tiles cuando estos parmetros no estn alterados.
Cuantas ms alteraciones existan en un trazado, ms posibilidades habr de que haya una
hipertrofia ventricular izquierda.
R en DI + S en DIII > o = 25 mm (este parmetro se denomina ndice de Ungerleider).
R o S en cualquier derivacin de las extremidades > o = 20 mm. (*)
R en aVL > o = 13 mm.
R en V5 o V6 > o = 30 mm.
S en V1 + R en V5 o V6 > o = 35 mm (este parmetro se denomina ndice de SokolowLyon).

Enfermo de 70 aos con una insuficiencia artica moderada. La R en DI + la S en DIII

mide 33 mm, siendo la R de DI de 23 mm; la R en aVL mide 14 mm; la R en V5 mide 34
mm y la R en V5 + la S en V1 mide 55 mm.
En los casos como ste de HVI no importante (o poco evolucionada) la repolarizacin en
las derivaciones izquierdas muestra una rectificacin del ST con T simtrica y no muy alta
o, como en otros casos, simtrica y ms alta y puntiaguda.
(Las marcas rojas indican la altura de las ondas R en V5 y V6 respectivamente)
(*) Cuando

el vector principal del QRS se dirige hacai abajo (frecuente en la estenosis

artica congnita y en el corazn muy vertical) el complejo QRS puede presentar en DII,
DIII y aVF una R dominante.

Enfermo de 82 aos con una DLAo grave, DLMi ligera e IT importante (PAP estimada en
73 mm Hg). En FA crnica. El QRS es de casi +90. Se registran ondas R altas en la cara
inferior. La R en V6 mide 46 mm y la R en V6 + la S en V1 mide 58 mm.
(Las seales rojas indican la altura de las ondas R en V5 y V6 respectivamente y la seal
azul la profundidad de la onda S en V4)
otros casos Enfermo de 78 aos con una estenosis artica grave. El ECO Doppler mostr
una HVI no importante a pesar de la gravedad de la estenosis. La R en V5 mide 33 mm y la
R en V5 + la S en V1 mide 41 mm. Las ondas T en V5 y V6 son bastante simtricas, altas y
puntiagudas.

Sistema de puntuacin de Romhilt y Estes

Este sistema es preferible al anterior dado que adems de la altura de las ondas R y la
profundidad de las ondas S, tambin contempla otros parmetros.

Ondas R o S en las derivaciones de las extremidades > o = 20 mm o S en V1 o V2 > o = 30

mm o R en V5 o V6 > o = 30 mm = 3 puntos.
Cambios en el segmento ST y en la onda T con o sin digital = 1 o 2 puntos
respectivamente.
Crecimiento auricular izquierdo = 3 puntos.
Desviacin del QRS a -30 o ms = 2 puntos.
Duracin del QRS > 0.09 seg y deflexin intrinsecoide (R peak time) en V5 - V6 > o = 0.05
seg = 1 punto por cada uno de ellos.
La HVI es probable con 4 puntos y est presente con 5 puntos o ms.

Enferma de 54 aos con una hipertrofia septal asimtrica. El registro de una R en DI de 21

mm y de una R en V5 de 30 mm (= 3 puntos) mas los cambios en el ST i la T (= 2 puntos),
permiten realizar el diagnstico de HVI (5 puntos en total).

Hipertrofia Ventricular Izquierda

Alteraciones del segmento ST y de la onda T
En los casos ms graves y evolucionados de HVE, la direccin del segmento ST y de la
onda T puede ser la contraria de la del QRS.

La onda T suele ser negativa y asimtrica, siendo la rama ascendente escarpada y

en muchas ocasiones presenta una inscripcin terminal positiva. El punto J suele estar por
debajo de la lnea de base. (ECG completo) Enfermo de 60 aos con una miocardiopata
hipertrfica obstructiva grave. La direccin del segmento ST y de la onda T es la contraria

de la del QRS.
En las derivaciones donde hay un onda R predominante, la onda T es negativa y asimtrica,
siendo su rama descendente de pendiente suave y la ascendente de pendiente escarpada y
con una inscripcin terminal positiva que sobrepasa la lnea de base. El punto J est por
debajo de esta lnea.
En V1 se aprecia el fenmeno contrario, es decir, un desplazamiento positivo del segmento
ST con una T positiva y asimtrica con morfologa en espejo de lo ya descrito.

La inversin de la onda T en V6 > 3 mm y con cambios ms

evidentes en V6 que en V4 refuerzan el diagnstico de HVI. (ECG completo) Enferma de 79 aos
con una DLAo con predominio de la estenosis de grado moderado. Los cambios del
segmento ST y de la onda T son ms evidentes en V6 que en V4. La T en V6 tiene una
profundidad de 3,5 mm. Todo esto refuerza el diagnstico de HVI en frente al de isquemia.

Todo esto ayuda a diferenciar la HVI de la enfermedad arterial

coronaria en ausencia de los criterios de voltaje. (ECG completo) Enferma de 29 aos con una
hipertrofia septal asimtrica sin signos de obstruccin. La morfologa del segmento ST y de
la onda T nos hace pensar ms en la hipertrofia (a pesar de la ausencia de los criterios de
voltaje) que en la isquemia.
(La S en V2 es ms profunda que la registrada debido a una interrupcin del movimiento de
la aguja del electrocardigrafo durante el registro)

Se pueden registrar ondas T negativas muy profundas en

la miocardiopata hipertrfica con afectacin fundamentalmente apical. (ECG completo) Enfermo
de 62 aos diagnosticado de hipertrofia septal asimtrica sin obstruccin. Seis aos despus
el estudio hemodinmico evidenci unas arterias coronarias sanas y una hipertrofia apical
del ventrculo izquierdo.
(Las R en V4 y V5 son mucho ms altas que las registradas debido a una interrupcin del
movimiento de la aguja del electrocardigrafo durante el registro)

Hipertrofia Ventricular Izquierda

Patrones de sobrecarga
Aunque de forma clsica se ha asociado al patrn de sobrecarga sistlica (tambin llamada
sobrecarga de presin) con patologas cardacas en las que hay una dificultad para realizar
la eyeccin ventricular izquierda (como en la estenosis artica), y el patrn de sobrecarga
diastlica (tambin llamada sobrecarga de volumen) con patologas cardacas en las que
existe un exceso de llenado diastlico ventricular izquierdo (como en la insuficiencia
artica), la imagen electrocardiogrfica de sobrecarga diastlica suele corresponder a fases
ligeras o moderadas de hipertrofia, y la imagen electrocardiogrfica de sobrecarga sistlica
suele corresponder a fases avanzadas de hipertrofia.

Sobrecarga diastlica

La morfologa de la sobrecarga diastlica se caracteriza, adems del aumento del

voltaje del QRS, por la presencia de una onda Q prominente en las derivaciones que
encaran la cara izquierda del septum

y recprocamente ondas R prominentes en las derivaciones que encaran la cara

derecha del septum. (ECG completo) Enfermo de 72 aos con una DLAo con insuficiencia
predominante y moderada. Presenta la imagen tpica de sobrecarga diastlica con ondas R
iniciales y prominentes en las derivaciones que encaran la cara derecha del septum (V1 i
V2) y complejos QR (siendo las ondas R elevadas) junto con ondas T concordantes en las
derivaciones que encaran la cara izquierda del septum (V5 i V6). En este caso hay que
destacar el registro de ondas U negativas en V4-5-6.

Tambin se pueden evidenciar ondas Q muy evidentes en la

miocardiopata septal asimtrica. (ECG completo) Enferma de 70 aos con una hipertrofia septal
asimtrica con poca obstruccin. Adems del aumento de voltaje y de las alteraciones de la
repolarizacin, destaca el registro de ondas Q conspicuas en la cara anterolateral.
(Las R de algunas derivaciones son ms altas que las registradas debido a una interrupcin
del movimiento de la aguja del electrocardigrafo durante el registro)

Sobrecarga sistlica

La morfologa de la sobrecarga sistlica o de "presin" se caracteriza por la

presencia de ondas R altas y cambios en la onda T y en el segmento ST en las derivaciones
precordiales izquierdas. (ECG completo) Enferma de 78 aos con una estenosis valvular artica
grave. Adems de las ondas R altas y de los cambios en la onda T y en el segmento ST en
las derivaciones precordiales izquierdas, destaca la ausencia del vector septal, es decir, el
registro de complejos QS en V1 y V2 y la ausencia de "q" en la cara lateral.

Imgenes de la evolucin de una hipertrofia

La imagen electrocardiogrfica de la HVI puede variar en funcin del aumento de la
gravedad de la patologa cardaca y del tiempo transcurrido, tal como muestra el siguiente
ejemplo.

Trazados que corresponden a la paciente del apartado referente a la sobrecarga sistlica,

que tena una estenosis valvular artica que fue agravndose y que en 1992 era grave. Se ve
claramente como los voltajes han ido aumentado y como el segmento ST y la onda T han
adquirido una direccin opuesta a la del QRS.
En el ltimo ECG (1992) la paciente ya no estaba en ritmo sinusal (en DII y DIII se aprecia
claramente la desaparicin de la onda P), presentando una fibrilacin auricular.
Tambin es posible ver lo contrario.
Podremos evidenciar la desaparicin de los signos de HVI cuando la causa de la misma
haya desaparecido:

Enferma que fue intervenida cuando tena 72 aos (el 14 de febrero de 2000) de una DLAo
grave, sustituyndose la vlvula artica por una bioprtesis Carpentier-Edwards.
Los ECG de control muestran la desaparicin de la imagen de HVI

HVI. Hay que recordar que ...

El aumento del voltaje de los complejos QRS depende, adems de la masa muscular, de
otros factores como el volumen sanguneo intracavitario, la existencia de zonas de fibrosis,
la proximidad del corazn a la pared torcica y su posicin dentro del trax, las propiedades
conductoras de los rganos intratorcicos, las presiones intraventriculares y transmurales y
quizs la inscripcin sin oposicin de una parte del QRS debida a la activacin retardada.

Y as podremos ver casos con

Una imagen exagerada de hipertrofia ventricular izquierda que no se corresponde con la
hipertrofia real, tal como se puede ver en los dos casos siguientes:

Enferma de 73 aos, hipertensa y con un peso de 33 Kg. Esta circunstancia hace que los
voltajes estn magnificados.

Enferma de 87 aos con HVI ligera e insuficiencia mitral moderada (cuantificadas por Eco
Doppler). La gammagrafa con talio no evidenci isquemia miocrdica.
Una imagen poco evidente de hipertrofia ventricular izquierda a pesar de la existencia de
una hipertrofia importante tal como se puede ver en los dos casos siguientes:

Enfermo de 66 aos con anuloectasia artica, diseccin artica tipo A e insuficiencia

artica grave. La imagen de HVI es muy poco evidente, aunque es ms patente si la
comparamos con la que presenta despus del recambio valvular.

Enferma de 70 aos con una miocardiopata hipertrfica obstructiva y una imagen poco
evidente de HVI. En este caso la auscultacin fue el determinante para solicitar un ECO y
as realizar el diagnstico.
Sin embargo, es mas frecuente registrar electrocardiogramas normales en casos de
HVI, que registrar electrocardiogramas indicativos de HVI en personas sin este
trastorno.
la que presenta despus del recambio valvular.
Despus de implantarle un injerto valvulado de aorta ascendente con una prtesis de Bjrk
el 21/2/89, el ECG se normaliz disminuyendo la magnitud de los complejos QRS en el
plano frontal y la altura de las ondas R de V2 a V5.

Dilatacin e Hipertrofia Ventricular Izquierda

En presencia de ondas R que presenten criterios de voltaje de HVI, los siguientes hallazgos
sugieren la existencia de dilatacin ventricular izquierda:
R en V6 > a R en V5.
Transicin brusca en plano horizontal desde un complejo con una onda S profunda a otro
con una onda R alta en la siguiente derivacin hacia la izquierda. Un equivalente es el
registro de un complejo de transicin pequeo en V4 o V5.
Evidencia de que en ECG sucesivos disminuye la altura de la onda R en las precordiales
izquierdas a medida que los otros signos de hipertrofia se hacen ms evidentes (como por
ejemplo los cambios en el segmento ST y en la onda T).
Complejos QRS con un tiempo de aparicin de la deflexin intrinsecoide (TDI) > o = 0.07
seg.

Enferma de 78 aos con una miocardiopata dilatada. La R en V6 + la R en V1 miden 36

mm y se registran T negativas en V5 y V6 (tambin se registra una onda U ligeramente
negativa en dichas derivaciones). Se aprecia una transicin brusca en V5 y la onda R en V6
es superior a la R de V5. Todo esto nos hace pensar ms en una dilatacin ventricular
izquierda que en una hipertrofia de este ventrculo.

La obtencin de registros seriados es muy til para objetivar estos fenmenos.

Paciente con una miocardiopata dilatada con insuficiencia mitral que en 1995 era grave.
En fibrilacin auricular crnica. En el ECG de 1995 se ve como el complejo Rs de V5
deviene un complejo de transicin pequeo ("rs"); y como la R de V6 es ms alta y es
superior a la R de V5. Tambin se puede apreciar (principalmente en V5 y V6) como la
duracin del complejo QRS y el TDI ha aumentado de un ECG al otro. Todo esto es
indicativo de dilatacin ventricular izquierda.
(La S en V2-3 es mucho ms profunda que la registrada debido a una interrupcin del
movimiento de la aguja del electrocardigrafo durante el registro)
La comparacin de dos registros tambin puede ayudar a objetivar la aparente mejora de
un enfermo.

Enfermo de 65 a con una cardiopata hipertensiva en fase de miocardiopata dilatada. El

primer ECG se registr unos das despus de haber abandonado su tratamiento habitual con
furosemida, espironolactona y ramipril. El segundo ECG se registr cuando volva a
realizar el tratamiento correctamente. Se puede ver como en el segundo ECG ha disminuido
la profundidad de las ondas S en V2,3,4 y como la onda R de V5 es ms alta que la de V6.
Tambin se ve como la transicin en el segundo ECG no es tan brusca, y como las ondas T
negativas de la cara lateral son menos profundas. Estos cambios coincidieron con una
mejora clnica del enfermo.
Hay que recordar que ...
En los casos donde slo haya dilatacin y no hipertrofia, no encontraremos ningn criterio
de voltaje.

Enfermo de 59 aos con una miocardiopata dilatada. El ECO Doppler no muestra

hipertrofia y s dilatacin ventricular izquierda. En este caso el hallazgo ms significativo
es la transicin brusca en V6.

Hipertrofia ventricular derecha*

Para que la HVD se manifieste, la masa VD debe contrarrestar a las fuerzas ventriculares
izquierdas, dirigiendo el vector principal del QRS hacia la derecha y hacia delante, o hacia
atrs.
En contraste con la HVI, la HVD no es una simple exageracin de la norma. Por esto
deberemos tener en cuenta que nos encontraremos con una expresin electrocardiogrfica
mucho ms polimorfa que la que hemos visto en la HVI y que depender en parte de hacia
donde se dirija el vector principal del QRS.
La presencia en algunos casos de un retraso de conduccin ventricular derecho influir en
la aparicin de la imagen de HVD.

(*Probablemente sera mas correcto emplear el trmino "agrandamiento ventricular

derecho" dado que la alteracin electrocardiogrfica puede corresponder a una hipertrofia
VD, a una dilatacin VD o a la presencia de ambas. No lo hago para no crear confusin con
el trmino HVI.)

Hipertrofia Ventricular Derecha

Criterios bsicos
La duracin del QRS es normal (<0,12 seg).
El QRS puede estar desplazado hacia a la derecha entre los +100 y los +120, aunque a
veces puede llegar a los 180.

(ECG completo) Enfermo de 41 aos

con CIA alta de tipo seno venoso, sin drenajes anmalos pero con la persistencia de una
vena cava superior izquierda con drenaje al seno coronario.
El QRS es de aproximadamente 100 y se registra una relacin R/S < 1 en V6.

Complejos QRS en precordiales derechas con ondas R altas y

especialmente si se registra una onda Q previa. Esta morfologa suele estar asociada a una
hipertrofia importante. (ECG completo) Enfermo de 77 aos con EPOC grave e HTAP. En
tratamiento con O2 domiciliario.
El QRS es de -60. Se registra un complejo qR en V1 y R alta en V2 con un retraso en la
inscripcin del vrtice de la onda R (>0,03 seg.), as como una relacin R/S < 1 en V6.
De V1 a V4 la onda T es negativa y asimtrica, siendo su rama ascendente escarpada y con
una inscripcin terminal positiva.

Onda R > 7 mm en V1. (ECG completo) Enfermo de 83 con EPOC muy grave. El QRS
es de - 120. Se registran ondas R altas en las precordiales derechas con un retraso en la
inscripcin de su vrtice (>0,03 seg.), as como un complejo "rs" con una onda "r" de 3 mm
en V6. En V1 la onda T es negativa y asimtrica, siendo su rama ascendente escarpada y
con una inscripcin terminal positiva.

Complejo RS en V1 con una relacin R/S > 1 y con una onda R > 0.5 mV. Esta
morfologa junto con la desviacin del eje a la derecha, son los cambios ms comunes en el
adulto con HVD. (ECG completo) Enferma de 59 aos con HTAP grave. El QRS es algo
superior a los 90. Se registra un complejo RS en V1 con una relacin R/S > 1 y una onda
R de 7 mm.
De V1 a V3 la onda T es negativa y asimtrica, siendo su rama ascendente escarpada y con
una inscripcin terminal positiva.

Complejo RSR' en V1 con la onda R o R' > 8 mm. Esta morfologa suele
estar relacionada con cardiopatas en las cuales existe un predominio de la dilatacin sobre
la HVD. (ECG completo) Enferma de 8 aos con una comunicacin interauricular tipo ostium
secundum con un shunt estimado de 3:1. El QRS es de +150. En V1 y V2 se registran
complejos rsR' con una R' en V2 de 9 mm (podra ser que V1 no estuviera bien registrado).
Tambin se registran ondas T negativas de V1 a V4 y en DIII, y +/- en aVF.
La comparacin de este ECG con el de despus de la intervencin a la que fue sometida la
nia, muestra la regresin de los signos de HVD.

La nia fue intervenida (sutura de la CIA) cuando tena 9 aos. El QRS es de +120 (en
lugar de los 150 que tena). Las ondas R' en V1 y V2, y las ondas S de V4 a V6 son
menores. Tambin han disminuido los voltajes del plano frontal, as como se han
positivizado algunas ondas T (en DIII, aVF y V4). La relacin R/S en V6 ahora es > 1.

Complejos RS en V5 o V6 con una relacin R/S < 1. (ECG completo) Enferma de 82

aos con estenosis valvular mitral grave e HAP grave (El Eco Doppler tambin muestra
CAI y dilatacin de las cavidades derechas). Est en FA.
El QRS es de +120. Se registra un complejo qR en V1 y complejos rS en V5 y V6 con
una relacin R/S < 1.

Complejos rS en todas las derivaciones precordiales. (ECG completo) Enferma

de 83 aos con CIA OS, HTAP grave e insuficiencia tricuspdea grave. A pesar de la
presencia de una clara alteracin del VD, el ECG tiene una apariencia pseudonormal y slo
registra complejos "rs" hasta V6.

Complejo QRS de bajo voltaje en V1 con una diferencia significativa con el

mayor voltaje de los complejos QRS en V2-3. (ECG completo) Enferma de 81 aos con CIA OS,
QP/QS:3 e HTAP. El ECO muestra dilatacin auricular y ventricular derechas. El QRS es
de 90. Se registra un complejo QRS pequeo en V1 con una diferencia significativa con el
mayor voltaje de los complejos QRS en V2-3.
En V1-2 se registra una onda P con un difasismo de inscripcin lenta, ms propio del CAI,
aunque el ECO mostr una AI normal. Quizs esto es debido a un cierto grado de bloqueo
interauricular.

Cuantas ms anomalas registremos en un trazado, mayor ser la probabilidad que

exista un agrandamiento/hipertrofia ventricular D, sobre todo si son complejos QRS
con ondas R grandes y con alteraciones de la repolarizacin (ver el apartado siguiente).

Hay que recordar que ...

En el adulto la relacin R/S normal en V1 suele ser inferior a 1, aunque en

ocasiones puede ser exactamente 1. (ECG completo) Enferma de 60 aos sin ninguna patologa
cardaca (EcoDoppler normal). La relacin R/S en V1 es 1.

En el nio podemos encontrar trazados

que simulan una HVD. Ante cualquier duda, lo mejor es pedir un EcoDoppler (si se dispone
de esta prueba) para confirmar la normalidad. (ECG completos) Nio de 6 aos sin ninguna
patologa cardaca (Eco Doppler normal). El QRS es superior a 90 y en V1 se registra un
complejo RS con una relacin R/S > 1 y con una onda R de 8,5 mm.

Nio de 6 aos sin ninguna patologa cardaca (Eco Doppler normal). El QRS es de
+120 y en V1 se registra un complejo RS con una relacin R/S > 1 y con una onda R de 8
mm. Con las ondas R altas en V4-5 el trazado simula un crecimiento biventricular.

(Las seales rojas indican la altura de las ondas R de V5 y V6 y la seal azul la profundidad
de la onda S de V4)

Alteraciones de la onda T y del segmento ST en la HVD

En las fases ms avanzadas se puede registrar una depresin del segmento ST y ondas T
negativas de V1 a V3 y en DII, DIII y aVF, con una morfologa similar a la ya descrita en la
HVI; es decir con un punto J por debajo de la lnea de base y una onda T negativa y
asimtrica con su rama ascendente escarpada y con una inscripcin terminal positiva.

Enfermo de 14 aos con una probable* estenosis valvular pulmonar. El QRS es de +150.
En V1 se registra una onda R de 20 mm con un retraso en la inscripcin de su vrtice
(>0,03 seg.), y en V5 y V6 un complejo rS con una relacin R/S < 1. Existe una depresin
del segmento ST con onda T negativa de V1 a V3 con el punto J por debajo de la lnea de
base y la onda T asimtrica y con su rama ascendente escarpada. En V2 y V3 se registra
una inscripcin terminal positiva.

El ECG tambin muestra CAD con morfologa de P congenitale..

(*Este caso no se pudo confirmar, al no volver el enfermo a la consulta. Como ya habis
podido comprobar se trata de un trazado ya mostrado en el CAD)

Enfermo de 12 aos con enfermedad de Ebstein, insuficiencia tricuspdea moderada y CIA

OS. En la cara inferior se registran ondas T negativas asimtricas con su rama ascendente
escarpada, y con una inscripcin terminal positiva.

Embolismo pulmonar agudo (cor pulmonale agudo)

Las alteraciones mas frecuentes en los pacientes con TEP son las alteraciones inespecficas
del segmento ST y los cambios de la onda T, especialmente la inversin de la onda T en
V1-V4. Los cambios clsicos con patrn S1-Q3-T3, BRDHH, desviacin del eje la derecha
y P pulmonale; as como la aparicin de fibrilacin auricular, son poco frecuentes.
La comparacin con ECG previos (y posteriores) es muy til dado que las alteraciones que
aparecen son transitorias.

Enfermo de 65 aos seis meses despus de haber sufrido un tromboembolismo pulmonar

mltiple (segundo trazado). Se aprecia la aparicin del patrn S1-Q3-T3 (es decir la
aparicin de una S en DI, i de una Q y una T negativa en DIII), con desviacin del eje a la
derecha. Tambin se ve una inversin de la onda T de V1 a V3 y la extensin del registro de
complejos RS hasta V5.

EPOC y cor pulmonale crnico

El patrn electrocardiogrfico de la EPOC y de la EPOC con cor pulmonale crnico puede
ser atribuido a una combinacin de cambios posicionales, aumento del volumen pulmonar e
HVD.
Encontraremos:

P de +90 y el registro de una onda P pulmonale. (ECG completo) Enfermo de

72 aos con EPOC grave y con lesiones pulmonares residuales secundarias a TBCp
antigua. Se registra una onda P pulmonale (P de 90 y P puntiaguda de casi 3 mm en la
cara inferior), un QRS de 90, una rotacin horaria en el plano horizontal y una onda "r"
de 2,5 mm en V6.

Desviacin del QRS a la derecha y rotacin horaria.

Enfermo de 70 aos con EPOC grave. El QRS es de +150. Se registran bajos

voltajes en el plano frontal y una rotacin horaria en el plano horizontal. En V6 se registra
un complejo "rs" con una relacin r/s < 1 y con una "r" de 2 mm de altura. Tambin se
registran ondas T negativas de V1 a V3.
(ECG comentado)

Ocasionalmente y por la dominancia de las porciones basales

del VD, encontraremos un QRS de -120 a -150 y registraremos un patrn S1-S2-S3 en
el plano frontal. (ECG completo) Enfermo de 83 con EPOC muy grave. En este caso (ya
mostrado anteriormente*) el QRS es de - 120 y as se registra un patrn S1-S2-S3 en el
plano frontal. Tambin se registran ondas R altas en las precordiales derechas y un
complejo "rs" en V6 con una onda "r" de 3 mm. En V1 la onda T es negativa y asimtrica,
siendo su rama ascendente escarpada y con una inscripcin terminal positiva.
(*Siento no tener ningn ejemplo ms con esta morfologa)

Disminucin de la amplitud (< 0.7 mV) de la onda R (habitualmente con

complejos "rs") en V5 y en V6. (ECG completo) Enferma de 68 aos con fibrosis pulmonar
idioptica y en tratamiento con O2 domiciliario (falleci a los pocos das de realizarse este
ECG). Se registran bajos voltajes en el plano frontal y complejos "rs" hasta V6. La onda R
en V5 y V6 mide 5 mm.

Se pueden observar bajos voltajes en el plano

frontal. (ECG completo) Enfermo de 70 aos con EPOC muy grave en tratamiento con O2
domiciliario. Se registran voltajes muy bajos en el plano frontal. El QRS es indefinido
(perpendicular al plano frontal). Hay presencia de una onda S hasta V6. La onda R en V5-6
es < 7 mm (4 mm en V5 y 3 mm en V6).

Tambin se puede registrar un complejo de bajo voltaje en V1, en contraste

con el mayor voltaje de los complejos en V2-3. (ECG completo) Enfermo de 67 aos con EPOC
muy grave. El QRS es perpendicular al plano frontal. En V1 se registra un complejo "rs"
muy pequeo que contrasta con el mayor voltaje de los complejos en V2-3.

Cuando la rotacin horaria es significativa, la ausencia de la onda R

(registro de complejos QS) en las derivaciones precordiales derechas simula un infarto de
miocardio. (ECG completo) Enferma de 60 aos con EPOC muy grave y bronquiectasias. Se
registran complejos QS en V1 y V2 y un complejo rS en V3. Un SPECT miocrdico
posterior no mostr ni isquemia ni necrosis miocrdica.

Pueden registrarse ondas R altas en V1 y en V2 cuando se produce una

progresin hacia la hipertensin arterial pulmonar (HTAP) y la HVD importante. (ECG completo)
Enferma de 95 aos con insuficiencia respiratoria crnica y miocardiopata dilatada. Se
registran complejos QRS (< 0,12 seg ) con ondas R altas en precordiales derechas y con un
gran retraso en la inscripcin de su vrtice.. Tambin se registra un HBA.
(La onda R en V2 es ms alta que la registrada debido a una interrupcin del movimiento
de la aguja del electrocardigrafo durante el registro)

Hay que recordar que ...

Los enfermos con obesidad grave
pueden presentar bajos voltajes sin patologa respiratoria grave. (ECG completo) Enfermo de 52
aos fumador sin EPOC con un IMC de 47. Tiene un SAOS que trata con CPAP y una
cardiopata HTVA. Est en FA. El ECG muestra bajos voltajes en el PF y en V5-6, a pesar
de la HVI evidenciada en el Eco Doppler.

Bloqueo de rama
El haz de His se bifurca en dos ramas, una derecha y una izquierda. Ambas ramas bajan por
cada lado del tabique interventricular.
La rama izquierda se divide en dos nuevas ramas, una anterior y otra posterior, justo
despus de su inicio.
Cuando el sistema de conduccin funciona normalmente, la activacin de los ventrculos se
inicia a nivel del tabique interventricular izquierdo y se propaga hacia la derecha.
En el BRDHH la activacin septal se realiza de forma normal (de I a D), pero en el BRIHH
se realiza al revs (de D a I).

Bloqueo de rama izquierda

Este trastorno altera la totalidad de la secuencia de la activacin ventricular y suele
manifestarse en el contexto de una cardiopata estructural. Encontraremos:
Complejos QRS de 0,12 seg o ms.

Enfermo de 89 aos con cardiopata isqumica.

Prdida de la onda Q septal en DI y en V5 y V6, que refleja la activacin septal inicial de
derecha a izquierda.
Registro de ondas R dentadas (que suelen ser altas) con una muesca en la zona intermedia
del complejo QRS en DI, aVL, V5 y V6.
Registro de ondas S profundas en precordiales derechas.
La direccin del vector del segmento ST y de la onda T es la opuesta a la del QRS (ST
infradesnivelado y T negativa en DI, aVL y V6, y el contrario en V1, V2 y V3).

Enferma de 90 aos con cardiopata isqumica grave en fase de miocardiopata dilatada.

No obstante, y habitualmente en enfermos sin otra cardiopata, tambin podremos registrar
ondas T algo positivas, aplanadas o difsicas (tipo -/+) en las precordiales izquierdas.

Enfermo de 66 aos sin otra cardiopata que el BRIHH.

En V1 se puede registrar un complejo rS o QS, en funcin de si la

activacin inicial se orienta anterior o posteriormente (ECG completo). Enfermo de 84 aos con
cardiopata isqumica revascularizada. Este BRIHH muestra una onda "r" inicial en V1.

Enferma de 80 aos con BRIHH. En V1, V2 y V3 se registra un complejo QS (en este caso
no hay una onda "r" inicial). El SPECT no mostr ni isquemia ni necrosis. El Eco Doppler
slo registr una discreta hipertrofia septal.

El QRS suele ser normal (como en el primer ejemplo) o dirigido hacia la izquierda (con
morfologa "rS" o "QS" en DII, DIII y aVF).

Enferma de 81 aos con EPOC muy grave y probable cardiopata isqumica.

La desviacin del eje a la derecha, que no suele superar los +80 o +90, origina una
morfologa atpica de BRIHH.

Enfermo de 53 aos con cardiopata isqumica grave en fase de miocardiopata dilatada.

Otras morfologas
A veces se pueden registrar morfologas atpicas como la del ejemplo siguiente:

Enferma de 79 aos sin otra cardiopata que el BRIHH. DI y V6 registran una morfologa
atpica, pero con complejos QRS de 0,14 seg.de duracin y con ausencia de onda "q"
inicial. En este caso las ondas T son concordantes con el QRS.

BRIHH intermitente
De forma similar que en el BRDHH, el BRIHH puede ser intermitente y depender o no de
la frecuencia cardaca.

Enferma de 85 aos sin una cardiopata concreta con fibrilacin auricular. Presenta un
BRIHH intermitente con desaparicin del BR despus de una distole larga.

Bloqueo incompleto de rama izquierda

Implica un retraso de la conduccin en la rama izquierda con respeto a la derecha, con una
activacin septal inicial de D a I, y la prdida de la onda Q septal en todos los casos. Al
contrario que en el BRIHH, la rama izquierda contribuye finalmente a la activacin del
septum y de la pared ventricular.

La diferencia principal con el BRIHH yace en la duracin del complejo QRS (el 2
complejo corresponde a un BRIHH y el 1r y 3r complejos corresponden a un BIRIHH)
En la siguiente imagen (ampliada para su mejor visualizacin) se aprecia como la aparicin
de un BIRIHH (salva de taquicardia auricular - 3r, 4 y 5 complejos -) provoca la prdida
de la q septal.

Los hallazgos ms habituales son:

- QRS de 0.10 a 0.12 seg. con prdida de la onda Q septal,

- muescas,

- y muy a menudo QRS con voltajes altos.

Bloqueo de Rama Derecha

En el BRDHH el septum se activa de forma normal, es decir de I a D. La prolongacin del
QRS es debida principalmente a la activacin retrasada del septum y de la pared ventricular
derecha.
Los cambios caractersticos del BRDHH se registran en V1.

La activacin septal inicial origina en V1 una onda R que se sigue de una onda S que refleja
la activacin ventricular izquierda, y por una onda R' debida a la despolarizacin del
ventrculo derecho de izquierda a derecha y hacia arriba. Las derivaciones que encaran la
cara izquierda del septum, es decir DI, aVL i V6, suelen registrar una onda Q que se sigue
de una onda R de duracin normal y una onda S relativamente profunda. Esta ultima refleja
la activacin retardada del ventrculo derecho. La onda T es negativa en V1 y
ocasionalmente en V2. La profundidad de la onda S en V1 depende de una orientacin
posterior o anterior del vector que representa la activacin ventricular izquierda.

En el primer caso una onda S prominente separa la onda R de la onda R'.

En el segundo caso la onda S puede ser poco profunda, ser tan

slo una muesca o estar ausente.
A diferencia del BRIHH, el BRDHH no enmascara un infarto de miocardio ni la isquemia
miocrdica.

Hemibloqueo Anterior
La duracin del QRS es < 0.12 seg.

DI registra una onda R dominante con o sin onda Q inicial.

DII, DIII i aVF registran una onda R que se sigue de una onda S
profunda; siendo SIII > SII y RII > RIII.

En aVR se registra una onda R terminal.

El QRS varia de -45 a -90.
En el plano horizontal la zona de transicin suele estar desplazada hacia la izquierda,
registrndose en V5 y V6 una onda R' de amplitud disminuida y una onda S profunda.

El tiempo de aparicin de la deflexin intrinsecoide (TDI) en V6 < TDI en

aVL, con un TDI en aVL > 50 msg.

Hay que tener en cuenta que debido a la orientacin del vector inicial, las
precordiales derechas y medias pueden registrar una onda Q inicial que se puede interpretar
de forma errnea como un IM anteroseptal.

Hemibloqueo Posterior
Se trata de un hallazgo poco frecuente inespecfico, que se puede ver en personas astnicas,
enfermos con enfisema, HVD y en el infarto lateral extenso. Para realizar este diagnstico
con seguridad hay que tener un ECG previo normal.

La duracin del QRS < 0.12 seg. EN DI y aVL se registra una onda R pequea que se sigue
de una onda S profunda. En DII, DIII y aVF se registra una onda Q estrecha (0.025 seg). La
RIII > RII. El QRS varia de +90 a + 120 y a veces de +80 a +140.

BRDHH + Bloqueos fasciculares

BRDHH+HBA

Es la combinacin ms comn. La activacin durante los primeros 0.08 seg. determina el

HBA.

BRDHH+HBP

Es una combinacin rara. Los 0.08 seg. iniciales definen el eje y el HBP.

Bloqueo Trifascicular. Sndrome de Rosenbaum

El bloqueo de la rama derecha y de ambas divisiones de la rama izquierda (bloqueo
trifascicular) puede ocurrir en presencia de BRDHH con HBA o HBP alternantes. Esta
situacin de denomina Sndrome de Rosenbaum.

1 / julio / 92

22 / enero / 93
En el primer ECG esta paciente presenta un BRDHH + HBA y en el segundo un BRDHH +
HBP. Hoy en da esta situacin es indicativa de implantacin de marcapasos.

Bloqueo de Rama Bilateral

Debemos considerar este diagnstico cuando encontremos un BRDHH o un BRIHH
alternantes. Tal como habis visto en la pgina anterior, en estas situaciones tambin habra
que implantar un marcapasos.

4-11-96

16-9-97
Cualquier otra combinacin de los retrasos de conduccin no puede ser diferenciada del
bloqueo en el NAV. As el bloqueo simultneo de las dos ramas da lugar a un BAV
completo. Igualmente un retraso o un bloqueo intermitente de una rama junto con un
bloqueo completo en la contralateral, puede manifestarse como un BR con un PR
prolongado o como un BAV intermitente. En presencia de un BR, la aparicin de un BAV
debido a un defecto de la conduccin de la rama contralateral no puede diferenciarse de
bloqueo del NAV.

Paciente con BRDHH y PR prolongado.

Bloqueos de Rama + Hipertrofia Ventricular

El diagnstico de hipertrofia ventricular en presencia de BR es difcil aunque no imposible
debido al hecho de que un parte de la activacin cardaca se realizar sin oposicin durante
un periodo de tiempo, dando lugar a cambios de voltaje que engaan.

BRIHH + HVI o HVD

El BRIHH implica un diagnstico de HVI y de HVD prcticamente imposible. En
presencia de esta alteracin no se puede hablar de otra cosa que de BRIHH. La sospecha de

HV la realizaremos por la patologa del paciente y la confirmacin por el registro

ecocardiogrfico.

BRDHH y HVD
Se ha sugerido que en el BRDHH, una onda R' > 1.0 a 1.5 mV indica la presencia de una
HVD asociada.

Paciente de 69 aos con una CIA tipo OS, con un QP/QS de 3.1
A pesar de esto, en un preoperatorio se puede registrar un QRS normal en V1 y encontrar
en el postoperatorio el criterio antes mencionado. Esto indica que este criterio no siempre
es vlido. Tambin podemos encontrar ondas R altas en V1 en enfermos con tan slo
BRDHH y sin evidencia de HVD.

ejemplos con HVD

EPOC muy grave

, CIA OP intervenida con VD dilatado

ejemplos sin HVD

Paciente de 19 aos aparentemente sano

, Paciente con HTA

BRDHH y HVI

Podemos sospechar la presencia de HVI cuando encontramos:

QRS > -30
R en aVL > 7.5 mm
P en V1 con un componente terminal > 0.04 seg. de duracin y > 1 mm de profundidad
BBDFH i HVE
Puntuacin de Romhilt-Estes positiva
R en V5 > 20 mm
R en DI > 10 mm
S en V1+ R en V5-6 > 35 mm

Paciente de 73 aos con DLAo e IM moderadas

HBA y HVI
La suma de la S en DIII con la mxima R + S en cualquier derivacin > 30 mm es
indicativa de HVI en presencia de HBA.

Paciente de 52 aos con una prtesis artica biolgica disfuncionante que presenta una I Ao
grave.

Defectos Inespecficos de la Conduccin Intraventricular

El complejo QRS puede estar prolongado de forma anormal, pero sin la morfologa
caracterstica del BRDHH o del BRIHH.
Se asemeja al BRIHH o al BRIHH con una desviacin del QRS hacia la izquierda. Esta
combinacin sugiere un HBA con un retraso de la conduccin perifrica. La presencia de
una onda Q normal (principalmente en DI y en V6) refuerza la idea que el retraso perifrico
sea a causa de la prolongacin del QRS.
Aunque este tipo de prolongacin inespecfica puede ser debida a la accin de algunos
frmacos o a trastornos electrolticos, la causa ms comn es la enfermedad cardaca.

Paciente afecto de miocardiopata dilatada de probable origen isqumico con insuficiencia

mitral grave. En el segundo ECG se precia un ensanchamiento del QRS (0,14 msg) y una
desviacin del QRS hacia la izquierda.

Paciente con miocardiopata dilatada y DICI. En DI y V6 se registra una onda q indicativa

de activacin septal normal (de izquierda a derecha).

Sndrome de Wolff-Parkinson-White

Es un sndrome electrocardiogrfico caracterizado por un intervalo PR corto (< 0.12 seg),

un complejo QRS prolongado (> 0.12 seg), una onda y como norma un intervalo PJ
normal.
Casi siempre existen cambios secundarios del segmento ST y de la onda T as como un
cierto aumento de los voltajes del QRS.
La onda y el aumento de la amplitud del QRS se produce a costa del segmento PR, pero
sin variaciones en el intervalo PJ.

WPW intermitente que permite ver la diferencia entre el QRS normal y el que presenta una
preexcitacin.

Sd de WPW tipo A
Deflexin inicial positiva prominente en V1 y V2 (QRS positivo en V1 y V6). La onda
refleja la activacin temprana del ventrculo izquierdo posterior.

Sd de WPW tipo B
Deflexin inicial negativa predominante en V1 y V2 (QS en V1 y V2 y R en V5 y V6). La
onda refleja la activacin temprana del ventrculo derecho anterosuperior.

Sd de WPW tipo C
Onda negativa en las derivaciones laterales izquierdas (Q en V5 y V6).
(Desgraciadamente no he podido encontrar un ejemplo de este tipo)
La presencia de ms de un patrn en un mismo paciente sugiere la existencia de varias vas
de conduccin accesorias.

Sd de WPW. Hay que recordar que...

- El WPW puede simular un infarto de miocardio,

Mismo caso con y sin preexcitacin.

o puede enmascararlo

Necrosis inferior y anterior que queda enmascarada por la aparicin de una preexcitacin
(caso no confirmado).
- El BRDHH, BRIHH y la HVD se pueden confundir con un WPW.

BRIHH que simula un WPW

PR corto
Se considera una variante del WPW la presencia de un PR corto acompaado de TPSV.

Isquemia subepicrdica
Registro de ondas T negativas de localizacin septal, anterior, inferior y lateral y sus
combinaciones (anteroseptal, lateroinferior etc.)

Ejemplo de isquemia subepicrdica en este caso anterolateral e inferior.

A veces la morfologa de la onda T negativa es mucho ms sutil.

Paciente con isquemia subepicrdica anteroseptal (al ao sufri un IAM anterior).

Isquemia subendocrdica
Registro de ondas T altas y puntiagudas de localizacin principalmente anterior.

23-5-97
En estos casos es muy til poder realizar una comparacin con otro ECG.

22-10-97 (mismo paciente que en ejemplo anterior)

Lesin subepicrdica
Registro de un segmento ST supradesnivelado que puede tener una localizacin anterior,
inferior y lateral y sus combinaciones (anterolateral, lateroinferior etc.).

Lesin subepicrdica inferior (izquierda). El ECG (derecha) se normaliz con NTG

sublingual.
Cabe destacar la onda U negativa que se registra en aVL y que se positiviza al normalizar
se el ECG.

Lesin subendocrdica
Registro de un segmento ST infradesnivelado que puede tener una localizacin anterior,
inferior y lateral y sus combinaciones (anteroseptal, lateroinferior etc.).

Lesin subendocrdica inferior y anterolateral.

Infarto Agudo
Al principio del infarto la onda T puede estar prolongada, aumentada de magnitud y ser
positiva o negativa. Esto se sigue de una elevacin del segmento ST en las derivaciones que
encaran el rea daada, pudiendo apreciarse una depresin recproca en las derivaciones
opuestas. La onda T positiva puede presentar una negatividad final aunque el segmento ST

est supradesnivelado. La onda Q puede registrarse en el primer ECG o no aparecer hasta

que hayan pasado unas horas y quizs das.

Infarto agudo de miocardio anterior (29-11-88).

Cuando el segmento ST vuelve a la lnea de base las ondas T devienen negativas y
simtricas. El tiempo de aparicin y la magnitud de estos cambios vara de un enfermo a
otro.

Mismo caso (9-1-89).

En muchos casos lo nico que persiste finalmente es la presencia de ondas Q sin
alteraciones de la repolarizacin.

Mismo caso (22-10-91).

Otro caso :
Otro ejemplo de infarto en este caso subagudo que afecta el rea anteroseptal. La onda T
presenta una negatividad final al mismo tiempo que el segmento ST an est
supradesnivelado.

Infarto Crnico
Basndonos en el registro de una onda Q, un infarto se puede considerar:
-Septal: Q en V1 y V2.
-Anterior: Q en V3 y V4.
-Anteroseptal: Q de V1 a V4.
-Lateral: Q en DI, aVL y V6.
-Anteroseptal y lateral: La suma de los dos anteriores.
-Anterolateral: Q en DI, aVL y de V3 a V6.
-Anterior extenso: Q en casi todo el plano horizontal y en DI y aVL.
-Lateral alto: Q en DI y aVL.
-Inferior: Q en DII, DIII y aVF.
-Anteroinferior o apical: Q en DII, DIII y aVL y en una o ms derivaciones de V1 a V4.
-Anterior extenso e inferior: La suma de los dos casos.
-Posterior: R en V1 o V2.
-Posteroinferior: R en V1 o V2 y Q en DII, DIII y aVF.
-Posteroinferior y lateral: R en V1 o V2 y Q en DII, DIII, aVF, DI y aVL.

Ejemplos
Necrosis anteroseptal
Necrosis anterolateral
Necrosis inferior
Necrosis inferodorsal y lateral
Necrosis anteroseptal

Necrosis anterolateral

Necrosis inferior

Necrosis inferodorsal y lateral

Infarto Agudo + Infarto Antiguo

Paciente con una necrosis anterior antigua que sufre un nuevo infarto con la extensin del
infarto anterior y la aparicin de un infarto inferior. En este caso aunque los cambios
parecen mnimos, tuvieron una gran importancia dado que la paciente muri a los poco das
del segundo episodio.

11-10-95. Necrosis anterior antigua.

14-9-97. Nuevo infarto con la aparicin de un infarto anterior extenso e inferior.

Aneurisma Ventricular
La presencia en el ECG de una elevacin persistente del segmento ST en una zona
infartada, ha sido considerada de forma clsica como correspondiente a la existencia de un
aneurisma. En realidad es indicativo de infarto extenso pero no implica necesariamente la
existencia de un aneurisma. Su diagnstico se realiza preferentemente con otras tcnicas no
invasivas como la ecocardiografa o la ventriculografa isotpica.

Necrosis anteroseptal con aneurisma anterior.

La presencia de un BRDHH no enmascara la elevacin del segmento ST.

Infarto y Bloqueo de Rama

BRDHH
Dado que la activacin septal inicial es normal, es decir de izquierda a derecha, el BRDHH
al contrario que el BRIHH no enmacara un infarto de miocardio.

Necrosis anteroseptal y lateral con BRDHH.

Necrosis posteroinferior y lateral con BRDHH.

BRDHH + HBA
Esta situacin tampoco enmascara la presencia de un infarto de miocardio.

Necrosis anterior extensa con BRDHH y HBA.

Bloqueo Periinfarto
Se tarata de una anormalidad especfica de la conduccin debida al infarto de miocardio.
En las derivaciones de las extremidades se registran ondas Q de 0.04 seg y complejos QRS
con un componente terminal prolongado y enlentecido que encara la necrosis.
Puede ayudar a diagnosticar un infarto inferior cuando los cambios caractersticos ya no
son evidentes.
La presencia de una activacin terminal retardada que encara DII, DIII o aVF y una onda
final negativa en DI, V5 i V6 - signos de bloqueo periinfarto - refuerzan el diagnstico de
infarto de miocardio inferior.

Situaciones que Simulan Isquemia Miocrdica

A parte de la cardiopata isqumica existen numerosas causa que pueden provocar cambios
en el segmento ST y en la onda T. Las ms habituales son las siguientes:
Fisiolgicas: Posicin del cuerpo, temperatura, hiperventilacin, ansiedad, alimentos
(glucosa), taquicardia, influencias neurognicas, entrenamiento fsico.
Farmacolgicas: Digital, frmacos antiarrtmicos i psicotropos (fenotiazinas,tricclicos,
litio).
Alteraciones extracardacas: Anormalidades electrolticas, accidentes cerebrovasculares,
shock, anemia, reacciones alrgicas, infecciones, alteraciones endocrinolgicas,
alteraciones abdominales agudas, embolismo pulmonar.
Enfermedades miocrdicas primarias: Miocardiopata congestiva, miocardiopata
hipertrfica, cardiomiopata postparto, miocarditis.
Enfermedades miocrdicas secundarias: Amiloidosis, hemocromatosis, neoplasias,
sarcoidosis, enfermedades del tejido conectivo, alteraciones neuromusculares.
Un cambio aislado de la onda T debe ser interpretado con precaucin y siempre
correlacionado con la clnica y los datos del laboratorio. La interpretacin errnea del

significado de una onda T anormal es la causa ms comn de la enfermedad

electrocardiogrfica yatrognica.
Intentar identificar la etiologa de un segmento ST y/o una onda T anormales sin tener en
cuenta la clnica y los datos del laboratorio suele ser un fracaso.

Registro ECG durante una gastritis aguda en una paciente de 70 aos sin coronariopata ( la
gammagrafa con talio no mostr ningn signo de isquemia).
Se ven imgenes similares en los accidentes cerebrovasculares.

Hipertrofia o isquemia?
A veces la isquemia puede tener una imagen electrocardiogrfica muy similar a la de la
hipertrofia y viceversa. En estos casos, a parte de la anamnesis, la exploracin y las
radiografas de trax, necesitaremos algunas pruebas complementarias para obtener un
diagnostico.
Este primer ejemplo simula la evolucin de la hipertrofia ventricular izquierda en un
paciente con una estenosis artica que en el momento de registrar el primer ECG era
moderada. Si observamos las fechas veremos que el segundo ECG es anterior (en casi
cuatro aos) al primero. La causa de la segunda imagen no es la hipertrofia sino la
isquemia. Este paciente tambin presentaba una cardiopata isqumica con lesiones
significativas en dos vasos coronarios.

Isquemia o hipertrofia?
Aqu observamos el caso contrario del apartado anterior. El primer ECG podra
corresponder a una imagen de isquemia subepicrdica anterolateral extensa, que se
normaliza (segundo ECG) durante una prueba de esfuerzo. El SPECT miocrdico en
esfuerzo-reposo evidenci un patrn de miocardiopata con probable componente de
hipertrofia ventricular izquierda y sin signos evidentes de isquemia miocrdica de carcter
significativo. El Eco Doppler confirm la hipertrofia moderada del ventrculo izquierdo (y
una DLAo de grado ligero).

El primer ECG corresponde al del paciente en reposo y el segundo al realizado durante la

prueba de esfuerzo.

Pericarditis Aguda
La pericarditis aguda puede ocasionar cambios en el segmento ST y en la onda T que
pueden simular isquemia y lesin miocrdica. La evolucin electrocardiogrfica y la
correlacin con la clnica y la exploracin (auscultacin de un roce pericrdico) nos dar el
diagnstico.

Elevacin del segmento ST de V1 a V3 (con concavidad hacia arriba) y T negativas en V5

y V6 en una paciente de 57 aos con pericarditis aguda.

Registro de ondas T negativas en un paciente de 54 aos con pericarditis aguda.

Impregnacin Digitlica

La accin de la digital provoca una disminucin de la amplitud de la onda T y una

infradesnivellacin y un acortamiento del segmento ST con la aparicin ocasional de una
onda U. Esta morfologa del segmento ST se denomina "en cubeta" y a menudo es difcil
diferenciarla de una depresin del segmento ST debida a otras

Repolarizacin Precoz

Esta elevacin del segmento ST que se inicia desde el punto J, que tiene una concavidad
hacia arriba y que se acompaa de ondas T altas y asimtricas, se suele ver sobre todo en
personas vagotnicas o deportistas. Tambin se puede registrar en estos casos una muesca
en la rama ascendente de la onda R.

Situaciones que simulan Necrosis Miocrdica

El crecimiento auricular derecho puede ocasionar ondas Q en V1.

En la HVI la ausencia de una onda "r" en las precordiales derechas puede

sugerir un infarto anteroseptal.

Las ondas Q son frecuentes en la

miocardiopata hipertrfica y pueden simular un infarto.

La presencia de ondas Q tambin puede estar asociada con la EPOC,

pudiendo verse imgenes que simulan un infarto anteroseptal.

En el BRIHH las fuerzas iniciales se dirigen de derecha

a izquierda y hacia arriba o hacia abajo. Cuando las fuerzas inferiores dominan se puede
registrar un complejo QRS en las precordiales derechas. Si el vector inicial se orienta hacia
la izquierda y hacia arriba se pueden registrar complejos QS en las derivaciones inferiores.

En el HBA hay que tener en cuenta que debido a a orientacin del vector
inicial, las precordiales derechas y medianas pueden registrar una onda Q inicial que se
puede interpretar de forma errnea como un infarto de miocardio anteroseptal.

Las ondas Q no infarto son frecuentes en el WPW. Suelen simular un

infarto inferior, aunque tambin se pueden presentar como un infarto anterior o lateral.

Q no patolgica

En situaciones normales tambin se pueden registrar ondas Q que tienen una amplitud <
0.04 seg., que en algunos casos pueden ser profundas, y ondas R altas en V1 y V2, sin que
estos hallazgos impliquen la presencia de necrosis miocrdica.

Nio de 7 aos sin ningn tipo de patologa

Hombre de 35 aos, sin factores de riesgo, asintomtico y con un Eco Doppler normal

Un ECG aparentemente anormal, en ausencia de evidencia clnica de

enfermedad cardaca en gente joven, debe ser evaluado de forma muy
precisa dado que la prevalencia de enfermedad cardaca en esta situacin es
baja y las probabilidades de que el trazado sea un falso positivo son altas.

Trastornos del ritmo cardaco (arritmias)

Para el anlisis de un trastorno del ritmo cardaco nos har falta:
Un trazado con un mnimo de calidad y una tira larga de DII y V1 (aunque esto, que
aparece en todos los libros, no siempre es posible en las consultas ambulatorias con
sobrecarga asistencial).
Un comps y en su defecto (o si lo hemos perdido entre los documentos) un trozo de papel,
para medir y comparar distancias.
Tener toda la informacin clnica del enfermo y los ECG previos (si se da el caso) para
poder compararlos.
El "truco" para diagnosticar bien una arritmia se basa en el reconocimiento y el anlisis de
las actividades auricular y ventricular, y si existe, que relacin tienen.

El trazado deber llevar el nombre y la edad del o la enfermo/a, y la fecha de realizacin.

Sin estos parmetros el trazado puede perder toda su utilidad y el error puede ser garrafal.

Ritmo sinusal (normal)

Es el que se origina en el nodo sinusal y que presenta frecuencias entre 60 y 100 x', aunque
estas cifras han sido establecidas de forma arbitraria. En el nio la frecuencia tpica oscila
entre 110 y 150 x', con una media de 130 x'. Esta frecuencia se enlentece gradualmente,
para llegar a la "forma" adulta a los 8 aos de edad aproximadamente.
El intervalo P-P no varia ms de un 10% o 120 mseg.
La onda P es positiva en DI, DII i aVF y negativa en aVR con un un P entre 0 y 90.
La onda P puede ser negativa en V1 y V2, pero es positiva de V3 a V6.
El intervalo PR es superior a 120 msg. , pudiendo variar ligeramente con la frecuencia.

Ritmo sinusal normal a 70 x' en una persona sin ninguna patologa.

En ocasiones podemos registrar cambios en la morfologa de la onda P sinusal en relacin
con modificaciones (que no han de ser necesariamente importantes) de la frecuencia
cardaca. Estos cambios no tienen significado patolgico alguno y se consideran normales.
Esto se ve bien en los dos ejemplos siguientes, donde se aprecia un pequeo cambio sbito
de la frecuencia cardaca (probablemente debido a la tensin emocional de la prueba), que
hace que las ondas P sean ms puntiagudas con la frecuencia ms alta.

Hombre sano de 32 aos con ritmo sinusal normal a 63 y 75 x'.

Hombre sano de 45 aos con ritmo sinusal normal a 90 y 70 x'.

Hay que recordar que..
La primera etapa en el anlisis de un trastorno del ritmo cardaco es decir si el/la enfermo/a
se encuentra o no en ritmo sinusal.
Esto que puede parecer una perogrullada, no lo es tanto cuando las ondas P son pequeas o
el ECG est artefactado.

En que ritmo est? (ECG completo) Enferma de 67 aos con Parkinson. Est en ritmo sinusal,
que slo se ve claramente en DIII que es la nica derivacin que no est artefactada.

Taquicardia sinusal

Es la que se registra en un adulto cuando la frecuencia es superior a 100x'.

Suele tener un inicio y un final gradual.
El intervalo P-P puede variar de un ciclo a otro.
Las ondas P tienen una morfologa normal aunque a veces devienen picudas.
La taquicardia sinusal es frecuente en la infancia y es una reaccin normal a diferentes
situaciones fisiolgicas o patolgicas como la fiebre, ansiedad, anemia, hipoxemia,
hipotensin, ejercicio, tirotoxicosis, hipovolemia, deshidratacin, embolismo pulmonar,
isquemia miocrdica, insuficiencia cardaca, procesos inflamatorios o shock. Tambin
pueden provocar taquicardia sinusal diversas substancias como el alcohol, la cafena, la
marihuana, la cocana, la herona, la morfina o la nicotina.

Taquicardia sinusal a 140 x' en un caso de ansiedad.

La morfologa del intervalo PR y del segmento ST puede ser del tipo simpaticotnico,
formando ambos el arco de una circunferencia tal como lo muestra la imagen ampliada del
trazado anterior.

Este otro ejemplo de taquicardia sinusal a 120 x' es muy similar al ya expuesto, aunque
existe una gran diferencia entre ambos casos, que evidentemente no se halla en el ECG. En
este segundo caso la paciente padeca una fractura vertebral y haba sido remitida a la
consulta por un "dolor torcico".
Hay que tener siempre en cuenta que una taquicardia sinusal puede ser la expresin
de una patologa grave no cardaca.

Bradicardia sinusal
Es la que se registra en un adulto cuando la frecuencia es inferior a 60 x'.
Las ondas P tienen una morfologa normal y se registran delante de cada QRS con un PR
constante y > 120 mseg.
Es un hallazgo frecuente en jvenes sanos y especialmente en los bien entrenados/as.
Tambin se puede observar en diferentes patologas y con el uso de frmacos como los
beta-bloqueantes y algunos inhibidores de los canales del calcio como el diltiazem y el
verapamil.
Hay que valorar su persistencia, si provoca o no sintomatologa, y si es inadecuada a la
situacin fisiolgica del paciente.

Bradicardia sinusal a 45 x' en una persona sana de 30 aos.

Bradicardia sinusal a 35 x' en un paciente en tratamiento con 100 mg de atenolol al da.

Arritmia sinusal
Se caracteriza por una variacin fsica en la duracin del ciclo sinusal, en la que la mxima
duracin del ciclo sinusal menos la menor duracin del mismo es > 120 mseg, o la mxima
duracin del ciclo sinusal menos la menor duracin del mismo dividida por la mnima
duracin del ciclo sinusal es > 10%.
La morfologa de la P no varia y el intervalo PR es > 120 mseg i no varia.
Cuando se relaciona con el ciclo respiratorio se denomina respiratoria. Se caracteriza por
un aumento de la frecuencia sinusal al final de la inspiracin y una disminucin de la
frecuencia al final de la espiracin. De esta manera el intervalo P-P se acorta durante la
inspiracin y se alarga durante la espiracin. La apnea elimina estas variaciones.
Esta arritmia sinusal fsica es muy habitual en los nios y en los adolescentes, siendo rara
en el adulto.

Arritmia sinusal respiratoria en una persona sana de 42 aos (el autor para ms detalles)

Arritmia sinusal ventriculofsica

Esta arritmia aparece cuando la frecuencia ventricular es lenta. Se suele ver en el BAV
completo cuando los ciclos P-P que contienen un complejo QRS son ms cortos que los
ciclos P-P que no contienen un complejo QRS.
Una prolongacin similar se puede ver en el ciclo P-P que sigue a un complejo ventricular
prematuro con una pausa compensatoria.

Pausa sinusal o paro sinusal

Se reconoce como una pausa en el ritmo sinusal. El intervalo P-P que delimita la pausa no
equivale a un mltiplo del intervalo P-P de base y suele ser algo ms corta que dos ciclos
cardacos normales . Cuando es de larga duracin pueden aparecer latidos de escape.

Despus del segundo complejo se produce una pausa sinusal que se sigue de un ritmo de
escape nodal (3r complejo)

Bloqueo sinoauricular
Esta arritmia se reconoce por la evidencia de una pausa debida a la ausencia de la onda P
que se debera registrar de forma habitual.
El bloqueo sinoauricular se debe a un trastorno de la conduccin durante el cual un impulso
procedente del nodo sinusal no puede despolarizar a la aurcula o lo hace con retraso.
Con el ECG convencional slo puede diagnosticarse el bloqueo de segundo grado.
BSA de 1r grado
No se puede reconocer en un ECG convencional.
BSA de 2 grado tipo I
Acortamiento progresivo del intervalo P-P hasta que aparece un intervalo P-P ms largo
(que contiene el impulso bloqueado). El intervalo P-P ms largo es inferior a la suma de dos
intervalos consecutivos.

BSA de 2 grado tipo II

Un intervalo sin ondas P que equivale aproximadamente a 2, 3 o 4 veces el ciclo P-P
normal.

BSA de 3r grado

Se puede registrar como la ausencia de ondas P pero no se puede confirmar sin el registro
de un ECG del nodo sinusal.

Marcapasos errante
Esta variante de la arritmia sinusal implica la trasferencia pasiva del marcapasos dominante
desde el nodo sinusal hacia los marcapasos latentes que tienen el siguiente grado de
automaticidad y que estn situados en otras localizaciones auriculares o en el tejido de a
unin AV. El ECG puede mostrar un incremento cclico del intervalo R-R, un PR que se
acorta gradualmente y que puede llegar a ser menor de 120 msg., y un cambio en la
morfologa de la P o su prdida dentro del complejo QRS. Habitualmente estos cambios
aparecen de forma inversa cuando el marcapasos cambia de nuevo hacia el nodo sinusal. Se
trata de un fenmeno normal que es habitual en gente joven y particularmente en los/las
atletas.

Hombre de 36 aos sin ninguna patologa.

Joven sin patologa. El trazado fue confundido con un WPW.

Enfermedad del nodo sinusal

Este sndrome incluye las siguientes anormalidades:
Bradicardia sinusal que no corresponde a la situacin fisiolgica del paciente y que no est
causada por frmacos.
Paradas sinusales o bloqueo sinoauricular.

Alteraciones de la conduccin SA y AV.

Fibrilacin auricular crnica con frecuencia ventricular lente no relacionada con frmacos.

Alternancia de taquiarritmias auriculares paroxsticas rpidas regulares o irregulares con

perodos de frecuencias auriculares y ventriculares bajas (Sd. de bradicardia-taquicardia).
En un mismo paciente se pueden registrar ms de una de las situaciones mencionadas.

Paciente de 57 aos con bradicardia sinusal que alterna con una arritmia supraventricular
rpida.

Complejos auriculares prematuros (Extrasstoles

auriculares)
Presencia de ondas P prematuras con un P-R superior a 120 mseg. (excepto en el Sd. de
WPW en la que el P-R puede ser menor de 120 mseg.)
Aunque la morfologa de la P puede ser similar a la de la P de origen sinusal, habitualmente
es diferente.

Cuando un complejo auricular prematuro (CAP) aparece demasiado pronto en la distole,

la conduccin del mismo puede no ser completamente normal. Si el ndulo AV est todava
refractario como consecuencia del latido precedente, puede impedir la propagacin del
impulso (P bloqueada)

(La onda P prematura se superpone a la onda T y la deforma (bien visible en aVR y aVF).
Si no se hubiera realizado un registro simultneo de las tres derivaciones, el registro de aVL
se hubiera podido interpretar de forma errnea como una pausa sinusal o un bloqueo SA.)
o provocar un retraso de la conduccin (complejo auricular prematuro con un P-R
prolongado).

En DII y en DI se aprecia bien el CAP (P ') que se conduce con un PR prolongado.

Como norma general el intervalo R-P est inversamente relacionado con el intervalo P-R.
As un R-P corto causado por un EA que aparece cerca del QRS precedente se sigue de un
P-R largo.
Cuando un CAP descarga de forma prematura el nodo sinusal (que en este caso no est
refractario), provocando que el nuevo ciclo sinusal empiece en este punto, la pausa que se
produce despus del CAP de denomina no compensatoria, y el intervalo entre las dos P que
rodean este CAP es menor que el doble del intervalo P-P normal.

(La imagen ha sido ampliada un poco para su mejor visualizacin)

Tambin puede deprimir de forma temporal la actividad del nodo sinusal y hacer que ste
lata de forma ms lenta. Cuando esto sucede el intervalo entre la P que sigue al CAP y la
siguiente onda P sinusal suele ser superior al intervalo P-P.

En este trazado tambin hay que destacar que la depresin temporal del ndulo sinusal
provoca una pausa compensatoria superior al doble del intervalo P-P.
(La imagen ha sido ampliada un poco para su mejor visualizacin)
De forma menos frecuente, cuando un CAP encuentra el nodo sinusal refractario, no se
produce una alteracin del ritmo sinusal de base. En este caso el intervalo entre las P que
rodean al CAP es el doble del intervalo P-P y la pausa se denomina compensatoria. Sin
embargo una arritmia sinusal puede alargar o acortar esta pausa.

(La imagen ha sido ampliada un poco para su mejor visualizacin)

Espordicamente un CAP puede aparecer de forma interpolada. En este caso la pausa

despus del CAP es muy corta y el intervalo entre las P sinusales que lo rodean es igual o
un poco ms corto que el intervalo P-P normal. El CAP no puede interferir al marcapasos
sinusal y el impulso sinusal que sigue al CAP se conduce a menudo hacia los ventrculos
con un PR algo prolongado.

La sexta P (P ') es un CAP interpolado. La tercera (flecha) podra serlo aunque el PR es <
0.12 seg.
(La imagen ha sido ampliada un poco para su mejor visualizacin)
A veces el QRS iniciado por un CAP puede ser aberrante por no estar el msculo cardaco o
el sistema de His-Purkinje completamente repolarizados. Dado que el perodo refractario de
las fibras cardacas est directamente relacionado con la duracin del ciclo (una frecuencia
lenta provoca un alargamiento del perodo refractario del His-Purkinje), un CAP que siga a
un R-R largo puede provocar un bloqueo de rama que suele ser derecha con los ciclos
largos y de rama izquierda con los ciclos ms cortos.

CAP (P ') que se conduce con BRDHH. El ritmo sinusal de base tiene una frecuencia de 4550x'.
En V2 y sobre todo en V3 la onda P' prematura se superpone a la onda T. Si no se hubiera
realizado un registro simultneo de las tres derivaciones, el complejo prematuro de V3 se
hubiera podido confundir con un extrasstole ventricular (aunque la T precedente es
ligeramente diferente a las otras T).

Ritmo auricular por foco ectpico

Este ritmo parece tener su origen en clulas marcapasos situadas en la aurcula derecha
baja, cerca del seno coronario (por este motivo tambin se ha denominado ritmo del seno
coronario)

Tiene una frecuencia de 50 a 80 x' con ondas P negativas en DII, DIII y aVF y P positiva en
aVR.
El PR es > a 0,11 seg.
Este ritmo puede aparecer con frecuencias > 100 x' (taquicardia auricular ectpica, que
tambin ha sido denominada taquicardia del seno coronario)

En este caso la frecuencia es de 140 x' y el PR de 0,16 seg.

Taquicardia auricular reentrante

Se inicia con un impulso auricular prematuro y finaliza con una pausa.
Tiene una frecuencia de entre 120 i 250 x' con conduccin auriculoventricular 1:1.
Las ondas P tienen una morfologa diferente a la de la P sinusal, siendo generalmente
positivas en DI y DII y negativas en aVR.
El intervalo PR es normal, aunque puede ser difcil medirlo si la onda P se halla
superpuesta a la onda T precedente.
El intervalo RP suele ser superior al intervalo PR.
Los complejos QRS pueden ser normales o presentar una conduccin aberrada.

Trazado continuo de un registro con Holter que muestra TA a 150 x' que se inicia con un
impulso auricular prematuro (P') y que finaliza con una pausa (*). En la tira inferior se
aprecia un impulso auricular prematuro (punta de flecha) que se bloquea y en este caso no
inicia un nuevo episodio de TA.

Los casos en los que se registran paroxismos cortos separados por latidos sinusales reciben
el nombre de taquicardia auricular repetitiva.

En este caso se registran paroxismos cortos iniciados por un impulso auricular prematuro y
separados por latidos sinusales (punta de flecha).

Taquicardia auricular con bloqueo auriculoventricular

Aparece con frecuencia en enfermos con cardiopatas graves y tambin es una
manifestacin de la intoxicacin digitlica.
Tiene una frecuencia de entre 120 y 250 x', pudiendo existir diversos grados de bloqueo
auriculoventricular (1r, 2o y 3r grado), incluyendo el BAV 2:1.
Las ondas P tienen un morfologa diferente a la de la P sinusal y son positivas en DII.
La lnea de base entre las ondas P es isoelctrica, a diferencia del flutter auricular donde no
se aprecia una lnea isoelctrica entre las ondas del flutter.

Taquicardia auricular a 230x' con BAV 2:1 en una enferma de 60 aos con una estenosis
mitral moderada. (ECG completo)

Aunque la frecuencia en este caso (230 x') tambin es compatible con un flutter auricular, y
el registro en V1 podra ser similar, la presencia de una lnea de base entre las ondas P de la
cara inferior nos decanta por el diagnstico de taquicardia auricular.
En este caso tambin destaca que al coincidir una de cada dos ondas P con la onda T, en
algunas derivaciones (DII y aVF) esta onda sufre poca modificacin en su morfologa. Esto
podra hacer pensar de forma equivocada que la enferma estaba en RS (sobre todo si el
registro se hubiera realizado con un aparato de un solo canal). El anlisis de otras
derivaciones (en especial V1) nos saca de dudas.

A veces las ondas P slo son visibles en las precordiales derechas.

Taquicardia auricular a 150 x' con BAV 2:1 y de 2 grado tipo I. Se trata de la misma
enferma del ejemplo anterior pero con 73 aos y ya portadora de una prtesis mitral
implantada un ao antes. (ECG completo)

Taquicardia auricular a 150 x' con BAV 2:1 durante todo el registro en el plano frontal y
una parte del registro en el plano horizontal. En el inicio del registro en el plano horizontal
y a partir del 3r QRS en V4-6, se evidencia un BAV de 2 grado tipo I (fenmeno de
Wenckebach). El 6 y 8 QRS en V4-6 presentan una conduccin aberrada.
En este caso la actividad auricular slo se ve claramente de V1 a V3, simulando en el plano
frontal un ritmo nodal.
(El plano frontal se ha registrado a la vez -6 canales- y el plano horizontal con 3 canales
simultneos)

Los complejos QRS pueden ser normales o presentar una conduccin aberrada.

Taquicardia auricular a 145 x' con BAV de 2 grado tipo I (fenmeno de Wenckebach) y
conduccin 3:2. Despus del inicio (a partir de la 4 P), el 2 QRS (aunque el QRS nmero
2 ya presenta una mnima aberrancia) se conduce con BRDHH que enmascara la onda P
bloqueada (muesca en la rama ascendente de la onda T - punta de flecha-)
Se trata de la misma enferma del ejemplo anterior pero con 72 aos y ya portadora de una
prtesis mitral implantada unos meses antes.

Taquicardia auricular multiforme (multifocal o catica)

Registro de al menos tres morfologas diferentes de la onda P con lnea de base isoelctrica
entre las P.
Ausencia de un ritmo de base definido (no hay ms de dos P iguales seguidas).
Variacin de los intervalos PP, RR y PR con arritmia ventricular absoluta.
Su frecuencia es variable (>100 x') y se pueden registrar ondas P no conducidas.
Se suele ver en enfermos/as cardiopulmonares graves.

Enfermo de 78 aos con EPOC muy grave. Despus del cuarto latido sinusal (entre el
tercero y el cuarto quizs hay un extrasstole auricular bloqueado) se registran cuatro
latidos auriculares (desgraciadamente el trazado se acaba aqu) a 100-110 x', cada uno con
una onda P diferente. Hay una variacin de los intervalos PP, RR y PR con arritmia
ventricular absoluta.
Cuando las ondas P son planas, como es el caso de DI, este ritmo se puede confundir
(habitualmente en los trazados de una sola derivacin) con una fibrilacin auricular.

Flutter auricular
Se caracteriza por el registro de oscilaciones regulares (ondas F), con morfologa de dientes
de sierra, en lugar de las ondas P sinusales. No se aprecia una linea isoelctrica entre las
ondas de flutter.
Suelen presentar una mayor amplitud en DI, DII y aVF, donde habitualmente son negativas

(he escogido un ejemplo con una disociacin AV que permite visualizar con facilidad las
ondas del flutter)
y con menor frecuencia positivas.

Flutter auricular a 260 x' con ondas F positivas en la cara inferior.

En V1 las ondas son puntiagudas, y entre ellas puede registrarse una lnea isoelctrica.

(he escogido un ejemplo con una disociacin AV que permite visualizar con facilidad las
ondas del flutter)
Las ondas F presentan una frecuencia de entre 200 y 400 x', siendo la frecuencia tpica la
de 300 x'. En estos casos (y en pacientes sin tratamiento) la frecuencia ventricular suele ser
la mitad (conduccin A-V 2:1)

Es frecuente la existencia de diferentes grados de bloqueo, sobre todo cuando el/la paciente
est bajo tratamiento.
La conduccin A-V 1:1 es rara.

Flutter auricular con conduccin 1:1 a 260 x'

Fibrilacin auricular
Ausencia de ondas P.
Registro de ondulaciones irregulares de morfologa y amplitud variable, denominadas
ondas "f", con una frecuencia de 450 a 600 x'. Su mxima amplitud se ve en DII, DIII, y
especialmente en V1. (ECG completo) Enferma de 66 aos con una estenosis mitral moderada y
en FA crnica. En tratamiento con digoxina 0.25 mg/da, 5 das a la semana.

La respuesta ventricular suele ser totalmente irregular, y en el paciente no tratado la

frecuencia ventricular suele oscilar entre 100 y 160 x', aunque en ocasiones podremos
encontrarnos con frecuencias mas bajas sin ningn tratamiento. (ECG completo) FA con una
frecuencia ventricular media de 130 x' en un enfermo de 63 aos con EPOC moderada y sin
tratamiento cardiolgico.
Con digoxina 0,25 mg/da, 5 das a la semana y verapamil (en formulacin retard) 120
mg/12 h, la frecuencia ventricular media disminuye a 85 x'.

En algunas ocasiones las ondas "f" no se ven o apenas se perciben. En estos casos el
diagnstico se realiza por la irregularidad de la respuesta ventricular y por la ausencia de
ondas P. (ECG completo) Enfermo de 81 aos con FA crnica. En este caso y dado que no se
aprecian las ondas "f", el diagnstico de FA se ha realizado por la ausencia de las ondas P y
por la irregularidad de los intervalos R-R.

El hipertiroidismo y los sndromes de preexcitacin son las causas ms frecuentes de

frecuencias muy rpidas. (ECG completo) Enferma de 67 aos con un hipertiroidismo no tratado.
La frecuencia ventricular oscila entre 140 y 240 x'.
La normalizacin de la funcin tiroidea y un tratamiento con digoxina 0,25 mg/da, 5 das a
la semana y verapamil (en formulacin retard) 120 mg/12 h, hace que la frecuencia
ventricular media sea de 75 x'.

Evidenciaremos frecuencias lentas en los casos en los que la conduccin A-V est
deprimida de forma espontnea, (ECG completo) Enfermo de 84 aos sin tratamiento y en FA
crnica con una frecuencia ventricular media de 40 x'. El Holter evidenci frecuencias de
hasta 30 x'. A los pocos meses se le implant un marcapasos. Cabe destacar que este
paciente siempre ha sido muy activo, practicando la natacin hasta los 89 aos.
(Las flechas rojas indican el cambio de derivacin)

o por la accin de frmacos, sin olvidar nunca los colirios con betabloqueantes. (ECG completo)
Enfermo de 77 aos en tratamiento con un colirio de Timolol al 0,5%. La FV llega a
valores de 36 x'.
(Las flechas rojas indican el cambio de derivacin)

La frecuencia aumenta al sustituir el colirio de Timolol por otro con Latanoprost

Cuando el ritmo es regular y lento se debe a una disociacin A-V completa por bloqueo AV de tercer grado y la consiguiente aparicin de un ritmo de escape de la unin
auriculoventricular (QRS estrecho), (ECG completo) Enferma de 76 aos en FA que presenta un
ritmo regular debido a una disociacin AV completa por bloqueo A-V de tercer grado y la
presencia de un ritmo de escape auriculoventricular. Esta enferma estaba tomando digoxina
0,25 mg/da, 5 das a la semana y verapamil 80 mg/8 h.

Al reducir la dosis de verapamil (esta vez en una formulacin retard) a 90 mg/12 h, se

vuelve a registrar la tpica respuesta ventricular irregular de la FA.

o de un ritmo de escape ventricular (QRS ancho). (ECG completo) Enfermo de 67 aos en FA

crnica y BRDHH, que en el inicio del trazado (DI, DII, DIII) presenta un ritmo
idioventricular. Durante el resto del trazado vuelve a aparecer el RIV despus de pausas
largas probablemente producidas por un bloqueo A-V de tercer grado (en V1, V2, V3 slo
se registra un latido ventricular de escape).

Cuando el ritmo regular es rpido, se debe a una disociacin A-V por la interferencia de
una taquicardia de la unin o de una taquicardia ventricular.
La morfologa del complejo QRS suele ser similar a la que el paciente tena antes de
presentar esta arritmia, aunque hay que tener en cuenta que muchas veces no tendremos un
ECG previo en RS. En ciertas ocasiones puede ser diferente apareciendo una morfologa de
BRDHH (ECG completo) Enfermo de 67 aos en FA crnica que presenta un BRDHH (de forma
intermitente y a ratos mantenido), posiblemente por un fenmeno de conduccin oculta
sobre la rama derecha.

o, con menor frecuencia, de BRIHH. (ECG completo) Enferma de 88 aos en FA crnica que
presenta un BRIHH (de forma intermitente y a ratos mantenido), posiblemente por un
fenmeno de conduccin oculta sobre la rama izquierda. En V4-5-6 el sptimo complejo
ventricular (*) es un extrasstole ventricular.
(Intentar explicar la diferencia entre un impulso conducido de forma aberrante y un
extrasstole ventricular en otro apartado, que como es evidente aun no est escrito)

Si tenemos la suerte de ver su inicio, suele ser con uno o varios extrasstoles auriculares
muy precoces. (ECG completo) La cuarta P (P') es un extrasstole auricular que inicia una FA que
inicialmente se conduce de forma aberrante (BRIHH).
(Este registro se realiz con un tres canales, como la mayora de los trazados de esta web.
Las flechas azules indican la continuidad del registro y las rojas el punto donde se cambia

de derivacin)

(la flecha roja indica el punto donde se cambia de derivacin)