Viernes 5 de febrero de 2010

Seminario:
Trastornos oftalmolgicos
frecuentes
Moderadora:
Begoa Rodrguez-Moldes Vzquez
Pediatra, CS Torres de la Alameda. rea 3. Madrid.
Ponente/monitor:

Diego Puertas Bordallo

Oftalmlogo. Unidad de Estrabologa
Hospital Infantil Universitario
Nio Jess. Madrid.

Trastornos oftalmolgicos
frecuentes. Introduccin
Begoa Rodrguez-Moldes Vzquez
Pediatra, CS Torres de la Alameda. rea 3. Madrid.
brodmoldes.gapm03@salud.madrid.org

Textos disponibles en

www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Rodrguez-Moldes Vzquez B.Trastornos oftalmolgicos
frecuentes. Introduccin. En:AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010.
p.105-6.

Los problemas oftalmolgicos en la consulta de Atencin Primaria,

como todos podemos comprobar en el da a da, son muy frecuentes adems de variados.
En nuestra especialidad, durante el perodo de formacin, tal
como se recoge en la Normativa de Especialidad de Pediatra y sus
reas especficas1 (2006), no tenemos una rotacin especfica por
el Servicio de Oftalmologa. Nuestro aprendizaje en esta materia
se realiza durante este perodo de formacin principalmente en la
consulta y urgencia peditrica durante la formacin hospitalaria, al
igual que en la rotacin en la consulta de Atencin Primaria. Posteriormente la consulta diaria en el primer nivel asistencial nos va
planteando casos clnicos que con la formacin adquirida, la ayuda
de las distintas guas de tratamiento y la asistencia a cursos de este
tipo, impartidos por especialistas en la materia, nos permiten estar
actualizados y manejar adecuadamente muchos de los problemas
oftalmolgicos ms frecuentes2, 3.
As pues, el pediatra de Atencin Primaria deber:
Recoger en la historia clnica del paciente los antecedentes
familiares y personales que estn relacionados con la patologa oftalmolgica, as como realizar una anamnesis completa a
los padres sobre problemas visuales en el paciente.
Realizar la exploracin del globo ocular (reflejo rojo, motilidad
ocular, reflejos pupilares,) de los prpados y sus anejos. El

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106

ACTUALIZACIN

EN

PEDIATRA

Test de Hirschberg a partir de los 6 meses y Cover

test, desde los 2 aos, son de utilidad para descartar
estrabismo.
Valorar la agudeza visual segn la edad del paciente.
En los controles de salud, a partir de los 3-4 aos, se
medir la agudeza visual utilizando los distintos optotipos (Pigassou, E de Snellen)4.
Tratar la patologa ms habitual (conjuntivitis, orzuelos, blefaritis), detectar problemas congnitos (cataratas, glaucoma, malformaciones oculares) y derivar al oftalmlogo aquellos que precisen un seguimiento y tratamiento ms especializado.
Con este seminario pretendemos dar una visin clara y
prctica sobre la distinta problemtica relacionada con la
oftalmologa infantil que nos podemos encontrar a diario.
Le dedicaremos una parte importante de nuestro tiempo al estrabismo y la ambliopa, ya que son patologas frecuentes (entre ambas se estima una prevalencia del 5%)
que deben ser diagnosticadas precozmente, para intentar
conseguir con el tratamiento adecuado la mejor agudeza
visual posible.

BIBLIOGRAFA
1. Orden SCO/3148/2006, de 20 de septiembre, por la
que se aprueba y publica el programa formativo de
la especialidad de Pediatra y sus reas Especficas.
BOE n 246. [Fecha de acceso 8 dic 2009]. Disponible en www.boe.es/boe/dias/2006/10/14/pdfs/A3
5657-35657.pdf
2. Farrs Cubells O. Screenings oftalmolgicos en las
diferentes edades. 33 Curso de Pediatria Extrahospitalaria. Barcelona: GRINDOPE; 2006. p. 177-207.
3. Merino Mona M, Delgado Domnguez JJ. Deteccin
de problemas visuales en los nios: cundo y cmo.
I Jornada de Actualizacin en Pediatra de Atencin
Primaria- AMPAP. Madrid: Fisalud; 2008.
4. Puertas Bordallo D. Oftalmologa para pediatras de
Atencin Primaria. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2009. Madrid: Exlibris Ediciones;
2009.p.167-85.

Viernes 5 de febrero de 2010

Seminario:
Trastornos oftalmolgicos
frecuentes
Moderadora:
Begoa Rodrguez-Moldes Vzquez
Pediatra, CS Torres de la Alameda. rea 3. Madrid.

Trastornos oftalmolgicos
frecuentes

Ponente/monitor:

Diego Puertas Bordallo

Oftalmlogo. Unidad de Estrabologa
Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
info@diegopuertas.com

Diego Puertas Bordallo

Oftalmlogo. Unidad de Estrabologa
Hospital Infantil Universitario
Nio Jess. Madrid.

Textos disponibles en

www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Puertas Bordallo D.Trastornos oftalmolgicos frecuentes. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra
2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p.107-24.

ESTRABISMO
El estrabismo es la prdida de paralelismo de los ejes visuales con
alteracin de la visin binocular.
El estrabismo plantea diferentes problemas: la prdida de la funcin
binocular, la reduccin de la visin del ojo desviado (ambliopa u ojo
vago) y el aspecto esttico desfavorable. Tambin se produce una
alteracin en la visin en relieve y en la visin de precisin1.
Para tener visin binocular es necesario que las imgenes percibidas
con cada ojo sean semejantes en tamao, forma, color e intensidad
y que el equilibrio del sistema sensorial y motor sea perfecto2.
El recin nacido no tiene una agudeza visual fina ni visin binocular.
La fvea termina su desarrollo hacia los 3-6 meses de vida postnatal. La agudeza visual se incrementa hasta los 9 -10 aos. Las distintas funciones binoculares (coordinacin motora, fusin, estereopsis)
progresan en los 6 primeros aos de vida.
Si las imgenes que percibe cada ojo son muy distintas se establece una competencia cerebral entre ellas y, con el tiempo, slo se
registrarn las imgenes del ojo que sea dominante y las otras sern suprimidas; se puede producir una ambliopa y pueden desarrollarse relaciones retinianas anormales (correspondencia retiniana anormal). En los 8 primeros aos de la vida es posible tratar o
mejorar una ambliopa, suprimir una diplopa (visin doble) inc-

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ACTUALIZACIN

EN

PEDIATRA

moda y adaptarse de manera positiva a la nueva situacin3.

Los estrabismos pueden clasificarse segn diferentes parmetros. De una manera sencilla podemos clasificarlos:
A) Dependiendo de si la desviacin es constante o no,
si se trata de una verdadera desviacin en la alineacin ocular y de si esta desviacin es intermitente o
persistente, debemos distinguir:
Seudoestrabismo: es una desviacin aparente
pero no real. Puede ser seudoesotropa (parece que desva el ojo hacia dentro) en nios que
tienen un puente nasal ancho y plano con epicanto prominente, y seudoexotropa (parece
que desva hacia fuera) en nios con hipertelorismo.
Desviaciones oculares intermitentes o forias:
la desviacin no es constante.
Desviaciones constantes o tropas: el prefijo
eso define un estrabismo convergente, mientras que exo indica un estrabismo divergente;
hiper indica un ojo elevado, e hipo un ojo
hacia abajo.
B) Dependiendo de si hay o no parlisis de la musculatura ocular extrnseca (inervada por los nervios
craneales III, IV y VI):
Estrabismos paralticos: sus caractersticas principales son la limitacin del movimiento del
msculo afecto, una diplopia que a veces queda
compensada con tortcolis o con el guio del
ojo afecto y la variabilidad del ngulo de desviacin segn la direccin de la mirada. Generalmente, estn asociados a malformaciones y a
enfermedades del sistema nervioso.
Estrabismos no paralticos: estn presentes
cuando el ngulo de desviacin es el mismo en
todas las direcciones de la mirada. Pueden variar
con la distancia y las mediciones cercanas.

C) Por la direccin de la desviacin:

Convergente o esotropa: son las formas ms
corrientes de mala alineacin ocular.
Divergente o exotropa: pueden ser intermitentes o constantes.
Las desviaciones verticales son menos frecuentes. Si el ojo se desva hacia arriba, se denomina
hipertropa; si es hacia abajo, hipotropa5, 6.

EXPLORACIN DEL NIO ESTRBICO

La correcta exploracin de un nio con estrabismo debe
incluir la valoracin de la agudeza visual (AV). El siguiente paso es la refraccin, es decir, la determinacin de la
existencia de dioptras, la exploracin motora con la medicin del ngulo de desviacin y la direccin de la desviacin7-12. Por ltimo, pero no menos importante, la exploracin sensorial.

AGUDEZA VISUAL
La AV es la capacidad de nombrar o identificar correctamente una forma, o su orientacin.
La evaluacin de la AV constituye una parte importante
de las exploraciones habituales en el nio. Se debe considerar cada ojo por separado, adecuarla a su capacidad
cognitiva y de colaboracin, utilizando distintos mtodos
segn la edad del paciente.
Perodo neonatal: tanto el reflejo directo a la luz
(fotomotor) como el consensual aportan informacin sobre el estado del arco anterior de la visin
(va ptica hasta el rea pretectal).
Lactante: a las 4 6 semanas de edad, la mayora
de los lactantes seguirn una luz o un objeto grande hasta un cierto lmite. A los 3 meses fijan la
mirada sobre un objeto y lo siguen un amplio mar-

Trastornos oftalmolgicos frecuentes

gen, reconocen la cara de la madre. Los reflejos de

fijacin y seguimiento se exploran con cualquier
objeto que pueda llamar la atencin del nio, que
no sea sonoro, lo que nos podra enmascarar el
resultado.
Antes de los 2 aos y medio el nio no puede contestar a ningn test, por lo que cifrar la AV es difcil
mediante cualquier mtodo de optotipo convencional. Se pueden utilizar mtodos para estimar la AV
objetivamente. Los ms utilizados son el nistagmus
optocintico (NOC) y los potenciales evocados
visuales (PEV). Como mtodo subjetivo el test de
mirada preferencial.
La aparicin del NOC indica una permeabilidad de
la va ptica hasta el crtex occipital as como la normalidad de sus conexiones con los ncleos motores.
Se explora con un tambor en el que existen unas
bandas verticales blancas y negras que, al girar, provoca en el explorado un nistagmus en resorte con la
Figura 1. Mtodo objetivo para estimar la Agudeza Visual.
Exploracin del NOC. Tambor de Barany

fase rpida en direccin opuesta al movimiento del

tambor (figura 1).
Los PEV detectan, mediante pruebas electrofisiolgicas, la existencia de alteraciones en la recepcin de
la luz a nivel cortical. Su mayor indicacin la constituyen pacientes con parlisis cerebral cuya actitud
general aparenta ceguera.
El Test de mirada preferencial es el nico que puede cuantificar la AV en la edad preverbal. El principio
del test se basa en el hecho de que ante la presentacin de dos estmulos, uno con estras y otro homogneo, el nio dirige la mirada hacia el primero
(hacia el que ms le llama la atencin). El que utilizamos con mayor frecuencia es el de las cartas de Teller (figura 2). Reservamos su utilizacin a casos concretos, como por ejemplo, valorar la necesidad de
ciruga urgente en cataratas o para cuantificar la visin en nios con sospecha de minusvala visual importante.
Infancia: a partir de los tres o cuatro aos, la mayora de los nios poseen una verbalizacin suficiente
para poder obtener una AV por mtodos subjetivos.
Utilizamos los optotipos de dibujos fcilmente reconocibles por la mayora de los nios como el de
Pigassou, test de tarjetas de Allen, la E. de Snellen para
visin lejana o el de Rosanno y Weiss para la visin
cercana (figura 3). La AV se toma con cada ojo por
Figura 2. Test de visin preferencial

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ACTUALIZACIN

EN

PEDIATRA

Figura 3. Test de Pigassou. Tarjetas de Allen y Juegos de la E. de Snellen o Test de Rosanno y Weiss para la visin cercana

separado, utilizando lneas completas de los optotipos (o sea no encuadrar la letra o dibujo que queremos que conteste tapando los que estn a los lados),
fijndonos en que el otro ojo est bien tapado pero
sin apretarlo fuerte para que al destapar y tomar la
AV en ese ojo no est alterada por la presin.

EXPLORACIN MOTORA
DEL ESTRABISMO. MEDIDA DEL NGULO
Y LA DIRECCIN DE LA DESVIACIN
El estrabismo se puede detectar observando la posicin
de los reflejos de la luz corneal y realizando pruebas de
oclusin para identificar tropas y forias (figura 5).

REFRACCIN
Con la refraccin averiguamos si el nio tiene algn defecto que haga necesaria la utilizacin de gafas. Se debe
hacer con y sin cicloplegia.
La refraccin influye mucho sobre los estrabismos, ya que
algunos se corrigen completamente al prescribir la correccin adecuada. Siempre aprovechamos la dilatacin
pupilar para practicarle al nio una exploracin de fondo
de ojo con oftalmoscopia directa y visuscopio para valorar la fijacin foveolar, y oftalmoscopia binocular indirecta
para descartar lesiones funduscpicas que pudieran
repercutir en una buena visin del nio13.

Test de Hirschberg o prueba del reflejo

de la luz corneal
En esta prueba el nio fija su mirada en una luz que se
mantiene a 33 cm de distancia. Esta luz se refleja en la
crnea. Cuando los ojos estn alineados, los reflejos
de la luz corneal se localizan simtricamente en las
pupilas. En caso de una tropa, el reflejo estar desplazado en el ojo desviado. Por ejemplo, en la esotropa
el reflejo de la luz corneal se desviar temporalmente
hacia el ngulo exterior de la pupila del ojo desviado.
En la exotropa, el reflejo de la luz corneal se desplazar hacia dentro en el ojo desviado. Cada milmetro

Trastornos oftalmolgicos frecuentes

Figura 4. Algoritmo para la deteccin precoz del estrabismo en el nio

Test de Hirschberg
Positivo

Negativo

Estrabismo patente

Cover test
Positivo

Negativo

Estrabismo latente

Ortoforia

Figura 5. Tipos de Estrabismo.Reflejo de luz corneal desplazado en ojo estrbico (Test de Hirschberg)

Esotropa

Hipertropa

Exotropa

Hipotropa

de descentrado corresponde a 7 grados de desviacin

ocular1, 2 (figuras 4 y 5).

fuera para realizar la fijacin cuando se cubre el ojo que

fija; si se trata de una exotropa, entonces el ojo desviado
efectuar el movimiento hacia adentro (figura 6).

Prueba de oclusin o Cover test

La fusin mantiene latente la foria, que puede ser puesta

de manifiesto interrumpiendo la visin binocular y no
permitiendo que el nio vea el objeto en cuestin con
ambos ojos simultneamente mediante la prueba de la
oclusin. Si hay una foria, se desviar el ojo que se cubre
en el momento de la oclusin. Al retirar el elemento de
oclusin y restablecer la visin binocular, se produce un
movimiento rpido de refijacin del ojo recin descubierto (figura 7).

Es la prueba diagnstica de estrabismo ya que permite

descartar la existencia o no de una desviacin. En la prueba de cubrir/descubrir, se tapa un ojo con un pulgar o un
elemento de oclusin, mientras el nio fija la vista en un
punto determinado de fijacin como un juguete, una letra
del optotipo o una luz de la linterna. En el caso de una
esotropa, el ojo desviado efectuar un movimiento hacia

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ACTUALIZACIN

EN

PEDIATRA

Figura 6. Prueba de oclusin de tropa

Figura 7. Prueba de oclusin de foria

EXPLORACIN SENSORIAL
El objetivo de la exploracin sensorial es evaluar las
relaciones binoculares de ambos ojos. En condiciones

normales, las imgenes procedentes de los dos ojos se

fusionan y se ven con sensacin de profundidad (estereopsis). Cuando existe un estrabismo, la falta de paralelismo de los ejes oculares hace que las imgenes esti-

Trastornos oftalmolgicos frecuentes

Figura 8. Test de Titmus para la evaluacin estereoscpica por imgenes polarizadas

Figura 9. Test de estereopsis TNO

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ACTUALIZACIN

EN

PEDIATRA

mulen reas diferentes de la retina de los dos ojos. Esta

situacin produce una visin doble (diplopa) y el cerebro en fase de plasticidad intenta adaptarse y elige la
informacin de uno de los dos ojos y suprime la del
otro.

que deben explicarse bien a los padres antes de la

inyeccin5.

Existen diferentes mtodos para analizar estas funciones, ninguno de los cuales es perfecto y para obtener
una informacin fiable, se debe tener experiencia en su
manejo y tendremos que emplear diferentes pruebas
para llegar a una mejor conclusin. Los que ms se utilizan son las luces de Worth y el TNO (figuras 8 y 9),
entre otros.

El tratamiento quirrgico ser precoz (antes de los dos

aos) en las esotropas congnitas y en las exotropas
constantes. En las esotropas adquiridas se efectuar tan
pronto como se observe que las gafas no corrigen totalmente la desviacin. Ser tardo en las exotropas intermitentes. En todos los casos deber tratarse previamente la ambliopa, si existe, con oclusin o penalizacin.
Habitualmente, la hospitalizacin es solamente de una
jornada, y a los cuatro o cinco das, el nio puede realizar
sus actividades habituales.

TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO

AMBLIOPA

En el tratamiento del estrabismo es fundamental un diagnstico precoz. Si se cumple esta premisa, la mayora de
los casos se solucionan con correccin ptica, oclusin,
toxina botulnica y/o ciruga. El pediatra, aunque no sea
capaz de evidenciar un estrabismo, si los padres refieren
que el nio tuerce los ojos, aunque sea ocasionalmente,
debe enviar al nio a un oftalmlogo

La ambliopa es la reduccin uni o bilateral de la AV a

pesar de una correccin ptica apropiada. Aunque en algunas ocasiones puede producirse en ambos ojos, generalmente slo se presenta en uno. Si entre los dos ojos
existe una diferencia superior a dos lneas de AV se debe
sospechar ambliopa; sta ocasionalmente puede alternar
de un ojo a otro durante el transcurso del tratamiento,
pero, lo que es ms importante, con frecuencia recurre
cuando el tratamiento se suspende7.

La correccin ptica deber utilizarse de forma constante, y en general, el nio la acepta bien siempre que el
ambiente familiar no est en contra.
La oclusin deber ser constante mientras haya desviacin, aunque el ritmo entre ambos ojos variar segn el
grado de ambliopa y la edad del nio.
La toxina botulnica se utiliza para el tratamiento de
diferentes formas de estrabismos, parlisis oculomotoras y blefaroespasmo. Se inyecta en los msculos hiperactivos para relajarlos y modificar el equilibrio de fuerzas de los msculos agonista y antagonista. No todos
los estrabismos se corrigen con esta tcnica; est indicada sobre todo en estrabismos de nios pequeos,
convergentes y de pequea magnitud. Tiene un papel
importante en el tratamiento de nios con esotropa
de comienzo agudo ya que puede evitar la necesidad
de ciruga. La inyeccin de toxina botulnica tiene efectos secundarios (algunos de ellos pasajeros, otros no)

La ambliopa se clasifica en:

1. Ambliopa estrbica, caracterizada por la prdida
unilateral de la visin, como resultado de una fijacin exclusiva con el ojo dominante de modo prolongado y supresin de las imgenes en el ojo desviado.
2. Ambliopa por anisometropa (refraccin desigual),
que ocurre en pacientes con miopa unilateral intensa o con astigmatismo grave, como resultado de recibir constantemente imagen borrosa de un objeto.
3. Ambliopa por privacin de estmulo que ocurre en
un lactante que nace con una opacidad macular congnita, ptosis unilateral completa, cicatriz corneal, o
catarata, que impiden que la imagen visual adecuada
alcance la retina8.

Trastornos oftalmolgicos frecuentes

Figura 10. Algoritmo de exploracin de la agudeza visual para la deteccin de ambliopa en el nio
Agudeza visual

Etapa preverbal

Etapa verbal

Oftalmoscopia

Reflejos pupilares

Fijacin y seguimiento de la luz y los objetos

> 3 aos

> 5 aos

Optotipos de muecos (Pigassou)

E. de Snellen

Optotipos de letras

(Distancia nio-optotipo: 3 metros)

(Distancia nio-optotipo: 5 metros)

Nistagmus optocintico

Potenciales evocados visuales

Figura 11. Algoritmo del tratamiento de la ambliopa

Ambliopa

Correccin ptica bajo ciclopejia

Penalizacin (nistagmus)

EXPLORACIN DEL NIO AMBLIOPE

Recin nacidos hasta los 4 meses

Asegurarse de que los ojos tengan una apariencia externa normal y que cada ojo tenga un reflejo rojo claro (sin
cataratas).

Oclusiones del ojo no amblope (ojo fijador)

bar el reflejo rojo y observar el fondo del ojo. La prueba

de Bruckner es una excelente manera de realizar esta
tarea. Se observa el reflejo de la luz en ambos ojos mediante un oftalmoscopio directo a una distancia de 1 metro, graduando el instrumento pticamente en 0 en una
habitacin con luz tenue. Los reflejos de ambos ojos deben aparecer simtricos; cualquier diferencia en el reflejo
rojo puede sugerir un problema orgnico o diferencias
de refraccin entre ambos ojos.

Lactantes despus de los 4 meses

De los 6 meses a los 4 aos
Comprobar la fijacin de cada ojo con una linterna de
bolgrafo y observar que los reflejos corneales a la luz
sean simtricos (Test de Hirschberg). Adems, compro-

Hay dos mtodos para examinar la ambliopa en este

grupo de edad:

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ACTUALIZACIN

EN

PEDIATRA

1. Observar la capacidad del paciente para fijarse en

una linterna de bolgrafo con cada ojo independientemente. El paciente normal con una buena visin
en ambos ojos puede ver y fijarse en una linterna
con cualquier ojo; interponer el pulgar o tres dedos
en la va visual de un ojo no debe impedir que el
paciente mantenga una visin clara de la linterna con
el ojo destapado. Si al nio le molesta la prueba, la
molestia generalmente ser la misma sin importar
cul sea el ojo tapado. Los pacientes con ambliopa
presentan una marcada asimetra en su respuesta a
esta prueba; generalmente aceptar el tapado de la
va visual del ojo amblipico, pero les molestar
mucho tener tapada la va del ojo sano.
2. Observar en el paciente la presencia de defectos oculares asociados.Se usar de nuevo la linterna:si el reflejo corneal est centrado simtricamente en ambos
ojos, podemos suponer que los ojos estn bastante
rectos y que no existe ningn trastorno estrbico; si el
reflejo est centrado en un ojo, pero se sita excntricamente en el otro, posiblemente el segundo ojo tendr un trastorno estrbico y quizs tambin ambliopa
estrbica. Con la prueba de Bruckner se puede determinar si existen alteraciones en el reflejo ocular, como
una catarata.En algunos nios colaboradores se puede
efectuar una verificacin rpida del fondo del ojo para
observar papila y mcula.

Nios de 4 aos
Se debe valorar la AV en todos los nios en la revisin
de los cuatro aos. Si se detecta alguna anomala se remitir para estudio ms completo por el oftalmlogo.

TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPA
Oclusin ocular: la oclusin total es el mejor tratamiento para la recuperacin del ojo vago. Las pautas dependen de la edad del nio, del tiempo de evolucin y de
haber realizado tratamientos previos. Como norma general, se ocluye el ojo bueno una semana durante el da
y la noche por cada ao de vida, con un mximo de un
mes. Se comienza a ocluir siempre que exista un estrabismo constante, aunque tenga pocos meses, y no debemos esperar a que sea mayor de un ao. La recuperacin
se consigue prcticamente siempre antes de los 3 aos si
el tratamiento se lleva correctamente y el tiempo necesario. A partir de los 5 aos las posibilidades disminuyen
y a los 9-10 aos son prcticamente nulas11.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL OJO

ROJO
El ojo rojo es la manifestacin clnica de un amplio grupo
de enfermedades, algunas de las cuales pueden afectar de
forma definitiva a la visin. Debido a su frecuencia debemos establecer un diagnstico diferencial que permita
establecer una rpida orientacin teraputica.
Podemos diferenciar dos tipos:
Equimosis: extravasacin hemtica subconjuntival,
de color rojo intenso, homognea, con lmites claros
entre la sangre y la conjuntiva ocular sana. No se
identifican vasos. Est causado por traumatismos,
conjuntivitis vricas, tos, vmito...
Hiperemia: vasodilatacin de los vasos conjuntivales.
Incluye la inyeccin conjuntival y la inyeccin ciliar
(alrededor de la crnea).

Edad escolar
Valorar la AV en todos los controles de salud. Si consultan por sospecha de patologa se debe comprobar la AV
(figuras 10 y 11). Se han propuesto mtodos indirectos
para detectar la ambliopa; por ejemplo, la refraccin en
poblaciones escolares, con tcnicas convencionales como
la retinoscopia y estereoscpicas9, 10.

El signo ms til a la hora de conocer la etiologa del ojo

rojo es diferenciar entre la inyeccin conjuntival y ciliar, ya
que la primera se asocia a procesos banales (conjuntivitis) y la segunda a afecciones graves (queratitis, uvetis).
La inyeccin conjuntival se caracteriza por ser de
un color rojo brillante mayor en los sacos conjun-

Trastornos oftalmolgicos frecuentes

tivales y tiende a ir disminuyendo hacia el limbo

corneal.
La inyeccin ciliar se caracteriza por una coloracin
roja oscura, ms intensa prxima al limbo, disminuyendo al alejarse hacia la conjuntiva palpebral.
Conjuntivitis: causa ms frecuente de ojo rojo y de
inyeccin conjuntival, no se acompaa de dolor
intenso ni de prdida de agudeza visual.
Queratitis: causa frecuente de inyeccin ciliar, acompaada de dolor, fotofobia y lagrimeo. Presenta una
tincin corneal positiva o una crnea de aspecto
blanquecino o grisceo. La etiologa ms frecuente
son infecciones, traumatismos, cuerpos extraos y
quemaduras.

Anulan el reflejo de parpadeo, que es un mecanismo fisiolgico de proteccin ocular.

Prescribir corticoides tpicos, fuera de los casos de

conjuntivitis alrgicas agudas, y en cualquier caso
nunca de forma continuada, ya que inducen presentacin de cataratas y aumento de presin intraocular. Un tratamiento con corticoides requiere en primer lugar descartar la presencia de queratitis herptica o mictica.

QUEMADURAS CORNEALES
Se presentan tras exposicin a lcalis (cementos, plsticos...), cidos, solventes, detergentes o irritantes.

Iritis o uvetis anterior: causa inyeccin ciliar con

dolor profundo, fotofobia, miosis o irregularidad pupilar. Es caracterstica una reaccin inflamatoria en la
cmara anterior del ojo (Tyndall).

El tratamiento debe ser realizado

inmediatamente

La importancia de las iritis infantiles se centra en las

que son de origen reumatolgico (espondilitis, enfermedades inflamatorias intestinales, artritis crnicas),
debindose hacer un estudio exhaustivo de stas.
Recordar que la iritis de la artritis crnica juvenil se
manifiesta an en ojo blancos por lo que lo ms importante es un seguimiento oftalmolgico reglado, para
evaluar el Tyndall.

Irrigacin copiosa, preferentemente con solucin Ringer

lactato, durante al menos 30 minutos (se puede utilizar un
sistema de una va intravenosa, conectada a la solucin
para facilitar la irrigacin). Exponer el frnix conjuntival
para favorecer su irrigacin, tirando del prpado inferior y
evertiendo el prpado superior. La aplicacin de un anestsico tpico puede favorecer todas estas maniobras.

Tratamiento de urgencias

No utilizar soluciones cidas para neutralizar

lcalis y viceversa
QU NO DEBEMOS HACER ANTE
UN OJO ROJO?
Aplicar anestsicos tpicos, si no es para facilitar la
exploracin, ya que tienen efectos secundarios importantes.

Tratamiento tras la irrigacin.

Colirio ciclopljico: 1 gota cada 8-6 horas.
Antibitico tpico: para evitar una infeccin (Tobramicina colirio o pomada cada 4-6 horas).

Deshidratan la crnea produciendo defectos

epiteliales y queratitis.

Oclusin compresiva de 24 horas.

Retrasan los fenmenos fisiolgicos de reparacin epitelial.

Deben remitirse al oftalmlogo que deber eliminar partculas custicas de los frnix y material necrtico de la

117

118

ACTUALIZACIN

EN

PEDIATRA

conjuntiva que puede contener residuos qumicos.

Tambin se evaluar la afectacin corneal (edema, opacificaciones, defectos epiteliales) y la presin intraocular
(PIO), que puede aumentar como consecuencia de una
reaccin inflamatoria en la cmara anterior secundaria a
la agresin qumica.

ABRASION CORNEAL
Los sntomas ms caractersticas de un defecto epitelial
en la crnea son: dolor intenso que origina un blefaroespasmo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo. El paciente refiere una historia previa de traumatismo en el ojo (con una ua, rama de rbol, hoja de papel
etc.).
El signo clnico caracterstico es un defecto epitelial que
tie la crnea de verde bajo una luz azul de cobalto, tras
la instilacin de fluorescena.
El tratamiento incluye dilatacin pupilar con ciclopljico,
antibiticos tpicos y oclusin compresiva de 24 horas

(siempre que exista una situacin de alto riesgo de infeccin como erosin con ramas, plantas o tierra).
Debe descartarse la presencia de un cuerpo extrao
enclavado en conjuntiva tarsal (debajo del prpado) mediante la eversin del prpado superior (figura 12),
sobre todo si presenta erosiones lineales corneales verticales u oblicuas evidenciadas por la tincin con fluorescena y producidas por el roce del cuerpo extrao en cada parpadeo. Para la eversin del prpado, se manda
mirar al nio hacia abajo, se tracciona hacia abajo el prpado superior mediante la sujecin de las pestaas y con
un dedo o un objeto alargado, se hace palanca y se
dobla el prpado. Si se detecta algn cuerpo extrao se
puede eliminar con la punta de un bastoncillo de algodn
o pauelo de papel.

CUERPOS EXTRAOS CORNEALES

Son generalmente metlicos, por lo que originan un anillo de xido alrededor, que es txico para la crnea y
debe ser eliminado tambin.

Figura 12. Eversin del prpado

Doblar el aplicador de punta de algodn hacia arriba

Mirar hacia abajo

Trastornos oftalmolgicos frecuentes

Clnicamente presentan sensacin de cuerpo extrao

que aumenta con los movimientos oculares y el parpadeo, dolor, fotofobia y epfora.
El tratamiento de los cuerpos extraos corneales requiere, en los nios, la sedacin y su eliminacin en quirfano
bajo microscopio.

Traumatismos con prdida extensa de tejido (ms de

1/3 del prpado) o una severa distorsin anatmica.
Heridas que afectan al borde libre del prpado deben ser suturadas por el oftalmlogo, para evitar una
epfora (lagrimeo) crnica.

CONJUNTIVITIS AGUDAS
LACERACIONES CONJUNTIVALES
Las heridas que afectan a la conjuntiva ocular producen
dolor, ojo rojo y sensacin de cuerpo extrao tras un
traumatismo ocular. A la exploracin podemos observar
una herida que deja ver la esclera blanca subyacente y
que tie con fluorescena.
Las laceraciones conjuntivales deben ser exploradas extensamente para descartar la presencia asociada de una
ruptura escleral y un cuerpo extrao intraocular.
Las trataremos con pomada antibitica de aureomicina
(tetraciclina) cada 8 horas durante 4-7 das. Si la laceracin es de gran tamao (1 cm o ms) deben suturarse
en quirfano; pero la mayora curan sin reparacin quirrgica.

Las conjuntivitis agudas presentan: secrecin ocular, edema palpebral, ojo rojo (debido a la inyeccin conjuntival)
y sensacin de cuerpo extrao de menos de 4 semanas
de duracin. No suelen asociar prdida visual.
La secrecin mucopurulenta (con los prpados pegados
por las maanas) es tpica de las conjuntivitis bacterianas.
La secrecin mucosa es tpica de las conjuntivitis alrgicas
y la acuosa suele ser de origen vrico.
No ocluir nunca un ojo que presente secreciones puesto que es un caldo de cultivo.

ETIOLOGA

Conjuntivitis vrica
HERIDAS DEL PRPADO
Todos los pacientes requieren una exploracin oftalmolgica y una profilaxis antitetnica.
Deben repararse en el quirfano los traumatismos palpebrales que incluyan:
Traumatismos oculares asociados (ruptura del globo
ocular).
Traumatismos que afectan al aparato de drenaje lacrimal (orificio lagrimal, canalculos, saco...).
Traumatismos que afectan al elevador del prpado
superior (frecuentemente existe salida de la grasa
orbitaria por la herida).

Hay una historia reciente de infeccin respiratoria o posibles contagios. Generalmente empieza en un ojo y a los
pocos das comienza en el contralateral.
El signo caracterstico es la presencia de folculos en la
conjuntiva tarsal inferior (pequeas elevaciones blancogrisceas, rodeadas por vasos, como granos de arroz) y
una adenopata preauricular.
Tpicamente estas conjuntivitis empeoran los primeros 47 das y no se resuelven hasta pasadas 2-3 semanas. Son
muy contagiosas durante los 10-12 primeros das (se
transmiten mediante fmites y/o va area).
El tratamiento incluye los lavados con suero salino, compresas de agua fra y profilaxis antibitica tpica.

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120

ACTUALIZACIN

EN

PEDIATRA

No debemos utilizar tratamiento corticoideo tpico sin

supervisin oftalmolgica.

bra de Cred) o por los antibiticos que se utilizan como

profilaxis ocular en el recin nacido. El tratamiento consiste en lavados con suero fisiolgico y, si existe un edema
conjuntival, se puede agregar colirio de corticoide.

Conjuntivitis bacteriana
Es caracterstica la presencia de secreciones mucopurulentas (amarillentas y que pegan las pestaas).
A la exploracin encontramos papilas en conjuntiva tarsal (pequeas elevaciones rojizas o formaciones poligonales que dan un aspecto en empedrado).
El tratamiento incluye antibiticos tpicos cada 2 o 3 horas
durante el da y en pomada por la noche durante 5-7 das
o hasta 72 horas despus de desaparecer la clnica.

Conjuntivitis por gonococo

Se consideraba erradicada, pero en los ltimos aos se ha
observado un incremento en su frecuencia, y en la actualidad se considera responsable del 17% de las conjuntivitis
agudas del lactante. Comienza entre el 2.-4. da de nacimiento como una conjuntivitis aguda purulenta con
importante quemosis. Se trata con penicilina G (50.000
U/Kg/da iv en 2 3 dosis, 7 das) o ceftriaxona (1g im en
dosis nica o 1g iv cada 12-24h). Debe explorarse cuidadosamente la presencia de ulceraciones corneales, por su
rpida evolucin y el riesgo de perforacin ocular.

Conjuntivitis alrgica
Es tpico el intenso prurito, lagrimeo, edema de la conjuntiva bulbar (quemosis), hiperemia conjuntival e hipertrofia papilar.
El tratamiento consiste en eliminar, si es posible, el alrgeno y compresas de agua fra en casos leves. En casos
moderados podemos utilizar antihistamnicos tpicos (12 gotas cada 12 horas) y en los graves se puede asociar
un colirio corticoideo suave (fluorometolona) al inicio
del tratamiento.

Conjuntivitis bacterianas
Aparecen al 3.-4. da del nacimiento. Los grmenes ms
frecuentes son: estafilococo, estreptococo y Haemophilus.
Su tratamiento es igual que en otras conjuntivitis bacterianas (tratamiento local con un antimicrobiano).

Conjuntivitis por herpes virus

Es imprescindible el cultivo para llevar a cabo el diagnstico diferencial.

El agente causal es el virus del herpes tipo 2 (genital). La

afeccin materna es casi siempre asintomtica. Presenta
las tpicas vesculas en el margen palpebral, apareciendo
al 4.-5. da de vida. La crnea se afecta en forma de
queratitis estromal con infiltrados marginales y en algunos casos se observa una tpica lcera dendrtica. El tratamiento es tpico, utilizando antivricos tipo trifluridina al
1/1.000, cada dos horas los tres primeros das; o la vidarabina o aciclovir al 3% con la misma pauta de aplicacin.

Conjuntivitis qumica

Conjuntivitis de inclusin

Aparece a las pocas horas del parto y dura menos de 24

horas. Es ocasionada por el nitrato de plata al 1% (manio-

Causada por la Chlamydia trachomatis.Tiene un periodo

de incubacin de 5 a 14 das y se caracteriza por una

CONJUNTIVITIS NEONATALES
Secreciones mucosas o mucopurulentas de uno o ambos
ojos en el primer mes de vida.

Trastornos oftalmolgicos frecuentes

conjuntivitis mucopurulenta aguda con aparicin de papilas en la conjuntiva tarsal. Su tratamiento incluye eritromicina oral y tpica al 0,5% o tetraciclina al 1% tpica, en
pomada.

BLEFARITIS
Es la inflamacin/infeccin de los bordes palpebrales.

Blefaritis seborreica
Existe clnicamente un enrojecimiento del borde de los
prpados, que presentan una descamacin de las pestaas causada por un exceso de la secrecin grasa de las
glndulas sebceas.

DACRIOADENITIS
Infeccin de la glndula lagrimal principal. Se asocia a parotiditis, mononucleosis u otras enfermedades vricas.
Clnicamente presentan una tumoracin inflamatoria unilateral y dolorosa en el tercio externo del prpado superior (signo de la S), y edema de la zona sperotemporal
del mismo que provoca una seudoptosis. Pueden acompaarse de adenopata preauricular y fiebre.
Su etiologa puede ser bacteriana vrica. Si se sospecha
una infeccin bacteriana debemos tratar con antibiticos
orales (amoxicilina-clavulnico). Las formas vricas suelen
ceder espontneamente.

CELULITIS PRESEPTAL
Su tratamiento consiste en una higiene palpebral, con
suero o champ suave y un bastoncillo dos veces al da.

Blefaritis estafiloccica
Se sospecha que el origen es estafiloccico cuando las
escamas son amarillentas y dejan lesiones ulcerativas al
ser retiradas. Responden al tratamiento antibitico con
pomadas de gentamicina o eritromicina sobre el borde
palpebral.

Es la infeccin del tejido subcutneo que rodea la rbita

que produce un importante edema palpebral y febrcula.
Su etiologa es mltiple: heridas, cuerpos extraos, extensin a partir de otros focos infecciosos (sinusitis, dacriocistitis, orzuelos, infecciones dentales...). Los grmenes
causantes ms frecuentes son estafilococo, estreptococo,
neumococo o H. influenzae.
Se har el diagnstico diferencial con la celulitis orbitaria
si presenta:

ORZUELO

Proptosis.

Infeccin aguda de las glndulas sebceas palpebrales. Se

presenta como un ndulo doloroso con punto de pus
amarillento centrado por una pestaa. Su tratamiento
incluye calor local (3 veces al da durante 5 minutos) y
antibitico tpico (eritromicina pomada 3 veces al da, 1
semana). Su cronificacin (tumoracin palpebral, indolora, sin signos inflamatorios) da lugar a lo que se denomina chalacin, cuyo tratamiento ms habitual es la extirpacin quirrgica.

Restriccin a los movimientos oculares.

Disminucin de la sensibilidad de la primera rama
del trigmino (insensibilidad corneal).
Dolor con los movimientos oculares.
Disminucin de la visin.
Se debe hacer una bsqueda del origen infeccioso. En
general requieren ingreso, salvo en celulitis preseptales
leves en nios mayores de 5 aos,en los que se puede pau-

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122

ACTUALIZACIN

EN

PEDIATRA

tar un tratamiento antibitico oral (amoxicilina-clavulnico

o cefuroxima-axetil) y llevar un estrecho seguimiento14, 15.

OBSTRUCCIN CONGNITA
DEL CONDUCTO NASOLAGRIMAL.
DACRIOCISTITIS DEL RECIN NACIDO
Afecta al 6% de los recin nacidos. Se manifiesta con epfora. Si se produce infeccin, se complica con conjuntivitis. La causa es la presencia de una membrana en la porcin distal del conducto nasolagrimal. Al presionar sobre
el saco, refluye un material mucoso o mucopurulento por
los orificios lacrimales de los prpados. Puede complicarse con dacriocistitis e incluso celulitis preseptales. Se deben descartar otras patologas que asocian lagrimeo:
glaucoma congnito, alteraciones corneales, entropion,
triquiasis, cuerpo extrao bajo el prpado superior.

siguen siendo la causa principal de disminucin de visin

y ceguera en los nios, y de ambliopa irreversible a pesar
de la ciruga. En Espaa en un estudio realizado entre los
aos 1980 y 1995, encuentran cataratas congnitas en
6,31/100.000 nacidos18.
Los primeros meses de vida representan el periodo crtico de desarrollo visual, cuando las reas visuales del cerebro se estn desarrollando rpidamente estimuladas
por la impresin de imgenes claras sobre la retina, de tal
forma que una imagen deficiente unilateral o bilateral
incidiendo sobre la retina durante este periodo crtico,
producir una ambliopa irreversible.
Si un nio con una catarata congnita completa, se opera
a los 7 aos de edad, no hay recuperacin alguna, permaneciendo definitivamente ciego.
Se presenta clnicamente con leucocoria o nistagmus.

El tratamiento inicial consiste en:

Masajes de arriba hacia abajo, sobre el conducto lagrimal, diez presiones 4 veces al da.
Gasas con suero fisiolgico 2-4 veces al da para
mantener limpios los prpados. Si hay descarga mucopurulenta significativa, considerar pomada de eritromicina durante una semana.
El 90% aproximadamente de estas obstrucciones suelen
resolverse con los masajes sobre la va lagrimal. Si no es
as la edad ideal para llevar a cabo el sondaje de la va
lagrimal est entre los 4 y 6 meses. El porcentaje de xitos del sondaje de las vas lagrimales disminuye conforme
aumenta la edad del lactante, de forma que un sondaje
nico consigue casi siempre la curacin si se efecta sobre el tercer mes de vida, y slo en el 25% de los casos,
si se efecta al ao de vida16-17.

El diagnstico diferencial de la leucocoria es amplio: retinoblastoma, toxoplasmosis, toxocariasis, persistencia primaria de vtreo hiperplsico, retinopata del prematuro...,
y el pronstico grave.

RETINOBLASTOMA
La edad de presentacin es alrededor de los 18 meses,
siendo raro su descubrimiento ms all de los 7 aos. El
6% es hereditario.
Se sospecha por leucocoria en 50-60%, estrabismo en
20% o signos irritativos en el segmento anterior por invasin de la cmara anterior, con exoftalmos si alcanza la
rbita. En la oftalmoscopia se observa una masa blanquecina que, segn su forma de crecimiento, puede acompaarse de desprendimiento de retina (crecimiento exoftico) o endoftalmitis (crecimiento endoftico)19.

CATARATAS CONGNITAS
GLAUCOMA CONGNITO
Se denomina catarata cualquier opacidad en el cristalino,
que puede originar un descenso de la AV. Pese a los avances en el tratamiento de las cataratas congnitas, stas

Es poco frecuente pero causa de ceguera infantil si no actuamos a tiempo. En general es bilateral (70-78%) y lige-

Trastornos oftalmolgicos frecuentes

ramente ms frecuente en los varones (55-65%). Su incidencia es de 1/15.000.

Los sntomas aparecen antes de los 2 aos. Hay un aumento de la presin intraocular por encima de lo normal,
que conlleva lesiones sobre los axones de las clulas ganglionares de la retina. Es irreversible y produce una prdida progresiva del campo visual hasta la ceguera completa.
Los sntomas son inespecficos e inconstantes:
Fotofobia.
Lagrimeo.

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Blefaroespasmo.
Estos sntomas pueden confundirse con una conjuntivitis
u obstruccin de la va lagrimal.
La fotofobia suele ser importante y se acompaa de lagrimeo. Por el aumento de la presin intraocular se produce un alargamiento del globo ocular, aumento del dimetro corneal (mayor de 12 mm) y aspecto turbio de la
crnea (por edema). La turbidez corneal suele ser el signo de alarma. El tratamiento es fundamentalmente quirrgico. Para reducir la tensin ocular en el preoperatorio podemos emplear medicacin: betabloqueantes tpicos o inhibidores de la anhidrasa carbnica15.

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