323195552.

doc

CERERE DE ACREDITARE
1. Date despre furnizorul de servicii sociale on the social services provider

323195552.doc

Denumirea furnizorului : ..........................

......................................................
Forma de organizare sau statutul juridic (serviciu public de asisten social, unitate
de|asisten social, asociaie, fundaie, persoan fizic autorizat, etc.):
........................................................................................................................................................

Actul de nfiinare .......................................................................................................................

Data emiterii .................................................................................................................
Emitent ..
Sediul furnizorului : ..
Strada : .......................................
No............................Bl.............St..............App..................

Localitatea :.................................................. Cod Postal:.................................................

Judet/Sector: ............................Telefon:...................................Fax:........................................
E-mail: ......................................................Website: .....................................................................
cod fiscal no. ......................................... an..................... emis de ....................................
cont bancar no.................................. deschis la banca ............................................................
Cu sediul n ........................................................................................................................

2. Cerere de acreditare
Subsemnatul, ..................................................................................................,
posesor al actului de identitate........ seria........ nr. ....................., emis la
data ............................ de ctre..................................., n calitate de

323195552.doc

mputernicit() al (a) ......................... solicit acreditarea ca furnizor pentru serviciile

sociale descrise n fiele anexate.
Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii,
declar pe
propria rspundere c datele, informaiile i documentele prezentate corespund
realitii.
Persoana mputernicit,
.......................
(semntura i tampila)
Data .................

Data .................
FIA NR. .................................
DESCRIEREA SERVICIULUI PENTRU CARE SE SOLICIT ACREDITAREA
(se completeaz pentru fiecare serviciu social pentru care se
solicit acreditarea)
1. Denumirea serviciului social:
2. Descrierea activitilor desfurate i a metodologiilor de lucru utilizate:
3. Durata n timp estimat:

323195552.doc

4. Data de la care funcioneaz sau de la care va funciona serviciul social:

5. Sediul de la care se organizeaz furnizarea serviciului social:
6. Aria de desfurare a activitii:
7. Categoria de persoane beneficiare (precizai numrul de beneficiari i
caracteristicile socio-economice ale acestora):
8. Modalitatea de selectare a beneficiarilor:
9. Modalitile de implicare a beneficiarilor n activitile desfurate:
10. Modalitile de control periodic al calitii serviciului:
11. Modalitile periodice de control al gradului de satisfacie a beneficiarilor:
12. Resursele umane pentru realizarea serviciului social:
Studii Superioare

studii medii

Personal angajat prin contract individual de munc

Funcionari publici
Personal remunerated sub alte forme
Voluntari
Total
Din care administrativ
1.

Costurile serviciului
costuri estimate anual

2.

Din care administrative

Resurse financiare pentru susinerea serviciului

Din fondurile proprii ale furnizorului

Din subvenii de la bugetul de stat
Din subvenii de la bugetele locale
Din contribuii ale partenerilor
Din contribuii ale beneficiarilor
Altele
- Date tehnice referitoare la unitatea de asisten social prin care se

acord serviciul:
a) n cazul unitii care asist persoanele la sediul acesteia:
- suprafa locuibil/persoan asistat
- condiii de cazare, numrul de persoane/dormitor

323195552.doc

- condiii de petrecere a timpului liber

- condiii de comunicare cu exteriorul
- condiii de servire a mesei
- alte condiii n funcie de tipul de servicii de asisten social acordate:
- grupurile sanitare: .............. la .................. persoane asistate;
- 1 lavabou la ................ persoane asistate;
- 1 du/cad la ................ persoane asistate;
- condiiile de preparare i servire a hranei;
b) n cazul unitii care asist persoanele la domiciliul acestora:
- frecvena interveniilor, numrul de vizite/sptmn;
- posibiliti ale persoanei asistate de comunicare cu alte persoane
asistate sau cu familia;
- posibiliti ale persoanei asistate de comunicare cu unitatea de
asisten social;
- condiii de transport al mesei;
- operativitatea interveniei.
Rezultatele preconizate ale activitii:
Efectele benefice ale activitii la nivelul comunitii:
a. Modalitile de informare a comunitii privind activitile i rezultatele acestora;
b. Alte comentarii privind activitatea desfurat.
3.

Date de contact pentru persoana desemnat s ofere informaii

suplimentare