Sunteți pe pagina 1din 8

DEFINITIE

9l

CADRU NOSOLOGTG rer-

menul de boal6 inflamatorie cronicA a intestinului grupeaz5 afecliuni inflamatorii de cauza necunoscut, din

care fac parte boala Crohn (BC

PROBLEME DE DIAGNOSTIC

inflamalie granu-

Diagnosticul poate fi sugerat de diaree (eventual cu scaune

lomatoasi predominand pe ileonul terminal), cotita ulceroasi (denumitE $i rectocolita ulcero-hemoragica RCUH) 9i colita microscopici (colagenica ti limfo-

sangyinolente), dureri abdominale, scadere pondera)5,

citara).

febr6, anemie.

rectoragiile

in RCUH, simptomele principale sunt diareeaanemia, ln timp ce sctrderea ponderalA.

gi

durerile abdominale, febra sugereaza mai mult BC. Confirmarea diagnosticului va fi facuta de regula de c6tre gastro-

RCUH intereseazi continuu ii super.ficial rccfil (94o/o dirl


cazuri), cu extensie proximala, in timp ce BC afecteazi
discontinuu, transmural, focal, asimetric orice segment al
tractului digestiv, dar cel mai frecvent ileonul terminal
(307^o), ileocolonul (50%)
9i colonul (20%).
In 10-15% din cazuri, afectarea nu poate fi incadmta
precis in una din cele dou6 entitAfi, fapt care justifica denumirea genericd de boalS inflamatorie cronica intestinala
(Brcr).

entprolog.

I.

AFIRMAREA DlAGNOSTIGULUI

l.l.

Diagnosticul RGUH

1.1,1. Prezumtia diagnostici

Clinic: bolnavii, de obicei de varsta tenarA (20-40 de ani),


prezinti:

IMPORTANIA:
1%o

prevalenta

in ldrile industrializate

de locuitori) este in continua cre$tere.

(' o scaune diareice, cu sange, mucus $i puroi (1-5 scaune in


.
o

RAPEL ETIOPATOGENIC
Etiopatogenia este

In

esentA multifactoriali

.
gi, in

mare

masure, inca neclartr.

Sunt luali

in

discutie

facto

gsuetici, infe4ioqi,

imunologici, dietetici $i toxici (tumatul precipittr puseul de


BC, dar este factor de proteclie in RCUID.
Antigenele luminale (bacteriene, alimentare etc.) vin in
contact cu macrofagele epiteliale care au 2 roluri: celule
prezentatoare de antigen limfocitelor CD4 helper
9i
elibenrea de Ill (ce stimuleazl activitatea limfocitelor T)
$i alte citokine inflamato i: Il2, Il4, TNF0 etc.
Chemokinele determinA rcrutarea a numeroase celule

circulante (mononucleare, PMN) la locul inflamaliei care


elibereazi PG, leucotriene, proteaze, ROL, NO ce amplifi

cl distrugerea tisularE.

formele ugoare);
tenesme:

dureri abdominale pe ca&ul colic, in special pe flancuri


(mai accentuate inaintea scaunelor);
abdomen destins, sensibil la palpare pe cadrul colic (in
special pe flancul stan$;
anemie (asociati diareei, orienteaz5 diagnosticul spre
RCUH!)

informele severe,

r
o

.
.
r

apar in plus:
febr6;
deshidratare cu hTA qitahicardie;
pierdere in greutate;
alterarea sta i generale;
scaune frecvente Geste l0/zi), cu senge, mucus 9i puroi.

Biologic:
o proteinele fazei acute (degi nespecifice, apreciaztr
extensia procesului infl amator):

proteina C reactiv6;

fibrinogenul;
calpratectina fecalA.

TERAPEUTICA MEDICAIA

**reLdd!I.?,!tr!l l!]liqeEi:L4{+-L?i;+i.;i*+-sa*ir6::i11+:+ii?v?':li&gr';'

i;+t-a$est&6*SiJirJintrr*a.;Le{.!6E*!lrs-a:5*4t\J;iFn'i!ll'dtq{5n!9!t}as4i*t6ilaBi;it:iF*il

.
.

VSH acceleratd;
anmie fe priva (HtJ, HbJ. feritina

(feritin, 1);
uombocitoza
activitate

Severitatea Puseului

l)

sau inflamatorie

Truelove gi

(>

600.000imm3)

semn de inaltd

leucocitoza cu neutrofilie (semn de suprainfeclie);


hipoalbuminemie cu hiper-or-cz-globulinemie;
hiposideremiel
dezechitibre elecrolitice (in formele severe - megacolon
toxic): hipooatremie, hipopotasemie, hipocloremie;
hiDerbilirubinemie coniugare F FAf - YGTPf (prin
colangiu sclerozanti primidva adesea asociatd);
antineutortl cytoplasmotic
pANCA
'antibody) \Jzerinuclear
RCUH, 88% in colanBita
in
830'"
lTezant

.
.

.
r

Drimidva

Se apreciazi dupa fafiori clinico-biologici (clasificarea

5j

doar \5-25oto

imunfluorescental

'

in BC -

tehnica

de

marker de diagnostic diferenlial

intre BC $i RCUH).
1.1.2. Confirmarea diagnosticului

!i colonoscopia sunt ransante de


obicei, mucoasa rectal, fiind aproape intotdeauna afectata:

wits)

Mayo)'

$i endoscopici (scorul

Ctaswarea Traelove

ti

Wins:

prezenp

. iCuff upoari: 1-3 scaune/zi,


intormitent

in

vSH < 30 mmh:


RCUH moderat5: criterii intermediare

sangelui

scaun; fdra febrA, tahicardie, anemie;

lffre

uloara 9i severA;

forma

severi: > 6 scaune/zi, prezenla sdngelui

. iCuff

1.2.

Col

la

majoritatea misiilor de fecale, temperatura '-1!:5lC:


'lsy' fa$
frecvenla cardiaci > 90/min, sciderea Hb c\t>
de normal, VSH > 30 mn/h.

Scorul MaYo:
. 0: mucoasi normal:
. l: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascuiar'

friabilitate;

.
r

2:lafel ca I + eroziuni ti disparilia


3: la fel ca 2 + ulceralii li sangerari

desenului vasculari
spontane'

Rectosigmoidoscopia

in fazq activd:

1.2. Diagnosticul bolii Crohn

mucoElsa este uniform edemaliatd Si 1.2.1. Prezumlia diagnostici


(desen
vascular accenruat), friabila Survine de asemenea la varste rinere (20-40 de ani).
congestionata
(sangereaza utor la contactul cu endoscopul) r

forma u;oartr:
ulceialii

superficiale

- formele grave prezinta in plus

ulceralii,

cu

granulalii

qi

in fosa iliaca dreaPta'


(in caz de obstruclie
colicativ
uneori cu caracter

- dule

pseudopolipi (pdn

de

in faza

remisiune:

indemne.

a depISi

valva ileo-cecale.

toxic (colon transvers cu

a>

6 cm);
clisma baritatd poate releva:
la aspect
- dehaushare (prin congestia mucoasei) pane
de tub rigid, cu contur liniar $i unghiud rotunjite (in

evolulia cronice);
prezenta spiculilor (ulceralii ale mucoasei);
modificdri de calibru (microcolic);
ileiti de reflux (backwash ileitis):
pseudopolipi (in stadiul cronic).

Formele clinice
Se impa( in funclie de localizare (proctite, colite stengi,
oun"oiit"l 5i evolulie (forma acutii fulminante, cronica
intermitenti cea mai fiecvenra - ii cronica continua)

tal

Ent

:::.
Era

.::
.lr
i

,:

:. -\l

sindromul general:
febd;

Explorarea radiologici:

sau megacolonul

:43

borborisme;
anorexie, $ea!d, varsAturi;
palpare: impastare (uneori ftmorala) in fosa iliaca
dreipta sau coarda colictr (cordon ileitic);
tugeul rectal (obligatoriu!) poate depista o stenozA
rcctale sau anald; abcese, fistule perianale

o radiografa abdominald pe gol este exrem de


i.ooianra in caz de complicalii: poare evidenlia
peiforalia

special

coafectare rectala);

nuiar qi fiagil[, leziunile fiind difuze, Erd po4iuni

tolon, fEri

in

scaune diareice (4-6lzi), semilichide sau apoase:


uneori steatoreice, rareori sangvinolente (in aaz de

mucoasa este de aspect gra-

Examenul histopatologic al biopsiei (prelevate in faza


activ6) evidenfiaztr la nivelul chorionului hipervascularizajie, inliltrate cu PMN 9i miuoabcese; leziunile,
oredominante la nivel recul, au tendinla la extensie spre

abdominale

intestinala);

hiperplazia mucoasei - semn de regeneEre care


impune diagnosticul diferenlial).

|id

sindromul digestiv:

hemoragii, secrelie abundentd rnucopurulentf, (date


de miiroabcese criptice); tardiv, apar atrofia

mucoasei,

Enr

Clinic:

paloare;
astenie;
pierdere in greutate.

::

Biologic:

. ,"*r"

inllamatotii:

aceleagi modificiri,

in fun4ie

de

evolutivitate, ca gi in cazul RCUH;

semne

de malabsorblie (in formele cu

afectarea

intestinului sublire):

anemie feriprivi sau,/;i prin carenlE de vitamina Brz


9i acid folic;

hipoalbuminemie;

:.L

teste de eYidentiere a malabsorbliei:

:-::
,t:r

testul Schilling;
teshi cu Cla taurocolat;
deter&inarea gr5similor in scaun;
testul rcsPirator cu H2.

BOALA INILAMATORIE CRONICA A

TNTESTINULUI

357
ecr$uEaBid4!.4+l}i+iqjq'!i;:=?:{4{F4e;:r!!rcJ:-6auib

i:lritllsPi

.
e
e
.

leste serologice: anticorpii anti-Saccharomyces cerev6rae (ASCA) pozitiyi sunt utili pentru diferentirea BC
de RCUH;

teste

de citolizi ii colestqzd modrficate (in

Enterografia-CT ii enterografia-RM sunt utile in special pentru evaluarea leziunilor la nivelul intestinului
sublire.

cazul

asocierii patologiei hepatice);


dezechilibre hidro-electrolitice (it formele severe);
testele genetice (muta(iile la nivelul genei NOD2) sunt
folosite in cercetare $i nu in practica clinicS.

2. DIAGNOSTIGUL FORMEI CLTNIGE


Se practicA Chsificarea BC (Montrdal),
varsti, localizare

1.2.2. Confi rmarea diagnosticului

stadiul ini[ial: rlceralii aftoide, rotunde ale

A2 > 'l 7.,O ani

stadiul tardiv:

Forma clinicovolu{vi
(fenotip)

81: nonstenozanG,
non

83 penetranti
p: se adaug, formelor 81.83
cand coexisti boali Derianala

gi

fisurilor),

Tabelul3i.l

Endoscopia digestivi superioari evalueazA leziunile la


nivelul tractului digestiv supe or.
Videocapsula este considerata explorarea de eleclie pentru
eyidenlierea leziunilor situate la nivelul intestinului subrire;
containdicatA in susplciunea de stenoz[ (risc de impactare
a capsulei).

explorare mai greu accesibild

prelevarea de biopsii.

3. DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE
Se apreciaza dupa:

SCORUL CDAI
(Crohn Disease Activrty /ndsx)

permite gi

Nr. de scaune

infilfalia peretelui

o leziuni

(edem +

pe gol

Suma
Nr,

aspect arcolar (granular sau lacunar, de ,,pieke de


pavaj") p n alternanla cu zone strnatoase;
tendinrA h fisuri, stenoze multiple cu dilatarii supra-

x2
x5

slirii qenenle

din

zile (0 = buna. 4 = rea)

de simptome asociate (a iculare, anale, febrA)

\7
\20

Folosirea de antidiareice

x30
x 10

(0 = absente. 5 = Drezen6)

Sciderea hematocrilului {< 4l%8, < 42%F)


Scidere ponderale (% sub standard)

x6
x1

Scorul CDAI < 150 = renisiune


Scorul CDAI> 400 = ouseu sever.

Tabelul i3.2

4. DTAGNOSTTCUL GOMPLTCATilLOR

4.{. Complicatiile locale

iacente;

4,1.1. Complicafiile locale ale RCUH

fistule.

4.1.I.1. Dilatatia acuttr toxici a colonului (megacolonul


toxic) este favorizatA de agentii hipomotilizanli administati
pentru diaree (codeind, anticolinergicg difenoxilaq loperamida etc.), hipokaliemie, clisma baritata, exploririle endoscopice, fiind extrm de grayi, cu altrare bruscl a sttrrii

Echogralia poatc evidenlia ingrolarea peretelui intestinal


((> 7 mm), zone de stenoza sau dilatare, abcese, fistule sau
prezenla complicaliilor (asciti, nefroparie obstructiva).

Computertomograria $i rezonanfa magnetici

dece-

leazi ingrogarea peretelui intestinal, adenopatiile inflamatorii, prezenla de fistule ti abcese.

a.

lrasi abdominali

este utilA pentru

afirmarea./infirmarea dilataliei acute sau a perforaliei;


clisma bqritard cu dublu contrqst t radioscopie gastroduodenald evidenliaza afectalea discontinua (predominant
terminal-ileali" dar coafectind adesea colonul gi duodenul):
- ulceralii (inilial mici, apoi mari 9i profunde);

severel

PMN,limfocite, plasmocite);

granulomatoase caracteristice (celule gigante


polinucleare Langhans-like + celule epitelioide + celule
limfoide), dar prezente doar in 40% din cazu .

Explorarea radiologicS:
. rudiograJia qbdominald

diareicelsip6mani

Slma durerilor abdominale din 7 zile (0 =fire,

Examenul histopatologic (biopsia):

penetranti

82: stenozante

pavaj" (cobblestone, pqying slone pattern)i

Enteroscopia

ani

L1: ileali
L2: colonlcA
L3: ileocolonici
L4: tracl digestiv superior(se
adaugi 11.13 cend afectirile

altmanla zonelor dep mate cu zone reliefate (arii de


mucoasE flormala pemistente) cu aspect de ,,pieEe de

stenoze (consecutiy leziunilor ulcero-necrotice

> rl0

Localizare

coexlsti)

pot fi transmurale, sunt suportul viitoarelor fistule;

CHRoN (MONTREAL)

A3:

stadiul avansqt: \lcerulii liniare, profunde, plasate in


axul longitudinal al colonului, delimitdnd transversal
zone de mucoasl sanabasA (rrapr,/ite); fisurile, care

func1ie de

A1:< 17 ani

diagnosticului

(care este edemariatl in jur, dar nefiiabiE), cu caracter


segmentar (leziuni,,pe strrite"), altemand cu mucoasa
normala;

B0L

VerEta in momentul

mucoasei

tn

fenotip:

cLAS|FICAREA

Colonoscopia:

ti

generale:

toxemie;
febr6;

358

TERAPEUTICA MEDICALA

r-e-:'*d*!gq+e!i!464ear*5

rE5a+p*-r14r+llr{rlP,!.r6:a!r.ii**t

.
,

dureri abdominale (de intensitate crescendA);


diaree severa (scaune cu s6nge fi puoi); ulterior oprirea

hIA r taiicardie (prin

deshidratare);

tu

bariu

pi

lini$te

ri

",rrensia bolii (pancolite,e prezinti riscui cel mai mare);


!5Jcierea colargitei sclerozante primitive;
lrltecedente familiale de cancer colorectal;

rsvegherea colonoscopici se face prin colonoscopie


romoendoscopie pi prelevarea de biopsii multiple dupi

5.2. Diagnosticul diferential cu alte


afectiuni infitamatorii ctonice intestinale

displazice, colonoscopia

rpeiS Ia 2 ani sau chiar anual daca dumta


: l0 de ani.

bolii este

de

o
o

.
r

coprocuftura; poate identifica Salmonella, Shigella,

toxina A ti B Closftidium dfJicile in materiile fecale;


colita cu citomegalovirus (vizualizwea incluziilor virale
in tagmentul de biopsie).

5.2.4. Colita ischemici

- in ATS, apare de obicei la

persoane peste 50 de ani, afectAnd unghiul stang al colonului gi sigmoidul; rectosigmoidoscopia $i colonoscopia o

pot confirma.

5.2.6. Actinomicoza ileocecali


5.2.7. Apendicita gi abcesul apendicular

5.2.8. Boala Bhget - histopatologic: afectarea vaselor


mici, cu necroztr fibrinoidi.
5.2.9. Polipoza intestinali

AHC snulificative, yarsti

mai tanara, endoscopia tran$eazb diagnosticul.

Complicatii sistemice in RCUH 9i BC


lanifestiri osteo-articulare: sacroilita, artrita,

5.2.10. Cancerul

steoporozi;

5.2.11. Colonul
pyoderma

angrenosrm, sindrom Sweet, psoriazis, vitiligo, eruplii


nicariene, degete hipocratice, acrodermatiti
[reropaticA;

lanifestiri oculare: uveiti, irita,

episcleritA;

lanifestiri hepato-biliare: steatoza


clangitA sclerozanti

hepatica,
mitiv6, amiloidoza hepaticS;

. le?\)n)
|Ie,a;#e"

l.

anp

| , ulceratiilc,,::
I . alectarea'ti:I Radiologic:
I

l.
I

dilaralie rcx,=

Recidere pcsl

TRATAMEI
OBIECTTYE:
A. Clasice:

,2. Stenozele pot fi inflamato i sau fibroase.

Ianifestiri cutanate; eritem nodos,

5.2.3. Colita de iradiere (cointeresare rectala in caz de

5.2.5. Tuberculoza ileocecali

Iatia generala, in special la nivelul stenozelor gi ariilor


natorii.

t"t

| . scddere coI serolodh

apare la citostatice, crisoterapie,

rcvoca obstluclii ueterale cu hidronefiozi consecutiva.

.4. Cancerul colorectal: risc mai mare decdt in

rlureri al*l:masi abc:-

lComplicalii:
| , coaleclate..| . fi.trr"

Yersinia, Chlamidia;

radioterapie pentru neoplasm uterin).

Leziunile perianale: modificari cutanate pe anale


m. rkia ,ag), ulcare de canal anal, abcese gi fistule.

I.

scaune o a'

cultura de lesut din material bioptic: Campylobacter,

:e: se recomandd fatament endoscopic (polipectomie,


rsec:omie) gi intensificarca supravegherii colonos:e Ia 3-6 luni.

ITii,E-

l.
I,
|.

C am py I o ba cte\ Ye r s i k i d;
examenul serologic. Yersinia;

5.2.2, Coliaa iatrogeni


contraceptive, AINS.

,1 Abcesele $i fistulele. Abcesele retoperitoneale Si


rtale pot fistuliza entero-vezjcal sau recto-vaginal sau

coaleclarc

lnllamalia:

lBioptic;

z de displazie severi se recomandi proctocolectomie.


dnea cea maj confoversati este io cazul displaziei

. Complicafiile locale ale BC

qenerali

5.2.1, Colita infecfioasi

i Je evolulie a RCUH.

I nu se detecteazA modificAri

5.{. Diagnosticul diferential dintre RCUH


gi BC - (vezi tabelul 33.1)

ranra tanari Ia debut.

|'
|.

preta la numeroase confuzii:

1.1.2- Hemorugiile (survin

evolupei bolii (dscul neoplazic apare duptr 8 ani


de evoluiie gi creqte exponenfial dup, 20 de ani);

I
I Localizare:

ln

5. D'AGNOSfl CUL DIFERENT'AL


Sindromul diueic cronic ti aspectul pseudotumoral se pot

doscopjc sunt contraindicatel

<i,.::ara

Yc").

exploririle

rar, dat pot fi masive, in


in afectarea colicl).
.1.3. Perforalia umeazl de obicei megacolonului toxic.
.1..1 Cancerul colorectal se coreleazA cu:

in

greutate, hipoalbuminemie, anemie, hipovitaminoze, steatoree, deficite electrolitica (K+, Ca2+,

auscultatorie;
radiologic: distensia colonului transvers (> 6 cm).

Explordrile radiologice

BC):

sctrdere

semn patognorhonic: meteorism abdominal

8.

renald,

afiiloidozl renalA:
Manifestrri trombo-embolice;
Manifestiri datorate mrlabsorbfiei (doar

.
.

ranzitului intestinal;

!ulburari psihice;
abdomen foarte destins 9i hipersensibil;

. Manitestrri renale: pielonefrite, lirtazt

de colon

(poate insa constitui 5i o

1)
2)
3)
4)

de excludere!)

5,2.13. Limfoamele maligne

5.2.14. Alte boli etrterice ti pancreatic cronice cu


diaree qi sctrdere ponderaltr (de la pancreatita pena la
boala Whipple) - anamneza, ex. radiologic, endoscopia ti
ex. histopatologic pot preciza diagnosticul.

corectarea

cie z,

combaterea 1: :
inducerea gi n,

B. Actuale:

1) ,deep remis:i.,

copictr (,,vinder

2) schimbarea c:

complicalie).

iritabil (diagnostic
5.2.12. Carcinoidul intestinal

diminuarea ir:a

3)
4)
5)

eyolutiej
in BC);

spre

scAderea

num!

scaderca num

cre'terea caliti:

Depi existi n'.r


doud forme, preferir

BOALA INFLAMATORIE CRONICA A

INTESTINULUI

359

!+*-ifr{6G'i*EvrritElirF-i.j'.f..af;dgi!:!!1t*{*:r;++i@*!i?84*&kiii++t9&i&lq:r3i{i1l:*ta+alr.errr::!{liFryr*cF1?;.j*i

DIAGNOSIICULD
(d/b,i Makhol & Dabt. 1984. nodilicat)
BOALA CROHN

COLITA ULCEROASA

Localizare;

.
.

genemle

clloo, ileon, duoden

coafeclare rectale

rcta {<

lnrlamalia:

colon

20o/o)

obisnuiE

discontinud

continua

rattri

irecvente
rareori

Clinic;

.
.
.
.
'

scaune diareice, cu sange


dureri abdominale
masi abdominala palpabili
febre
scidere ponderale

obignuil colicaiive
objgnuitb
obi$nuiE
masive

moderate

ASCA

ANCA

!g@lsgie

ntd
wa

Endoscopic:

.
.
.
.

leziuni

pe

afte

obi$nuile
obignujle
obi$nuila (> 50%)

ulcer4iilongitudinale
afeclarea ileonului teminal

Radiologic:

sirile ("pavaj')

conlinue
absente
absenle

absenti

aspecl de
de pavaj'
"pielre
stenoze c1r dilalalii supraiacenle

Bioptic:

pseudopolipi
ingustarea colonulul
aspect de tub dgid

granuloame
afectarea tuturor slralurilor parletale

abcese criplice
limitarea leziunilor ia mucoas,

coafectare perianala

frecvent,

istule

ntA

frecvenie

Qte

rcte

frecYenlS

frecventa laleaaie ub;qurtaral

lata

Complicatii:

.
.
.

dilatalie toxicd
Recadere postcurA chlrurgicali:

Tabelul 33.i

I.
TRATAMENT

l.l.

Tratamentul medical

1.1.1. Regimul igieno-dietetic

OBIECTTVE:

Obiectiv: obtinerea unei calitali a vietii satis{icetoare

A. Clasice:

l)

TRATAMENTUL RCUH

pacientului.

diminuarea inflamatiei;

2) corectarea dezechilibrelor nutrilionale;


3) combaterea gi prevenirea complica;iilor;
4) inducerea gi menlinerea remisiunii.

Coordonate:
acceptarea bolii de catre pacient;

posibilitatea unei formtrri profesionale complete;


posibilitatea practicirii sportului (exceptand sportul de
performan16);

B. Actuale:

posibilitatea unei vieJi sexuale normale (exceptand


cazul fistulelor vezico-genitale qi complicaliile poaclului ileo-anal dup6 chirurgie);
posibilitatea procreirii (riscul de boaln la descendenli
este foarte mic; exista medicamente folosite in tratamentul BII ce pot fi administrate in sarcinA: mesa-

1) ,deep remissiotf':

2)

remisiune clinicl, biologictr, endoscopic[ (,,vindecarca mucoasei,,) 9i histologicd;

schimbarea cursului evoluliei bolii (impiedicarea


evoluriei spre comportament penetrant sau stenozant
in BC);
3) scdderea numf,rului intervenliilor chirurgicale;
4) scdderea num[rului de zile de spitalizare;
s) cre$terea calitarii yierii.

- Degi existit nureroase principii


douA forme, preferam

comune penru

sa le katam separat:

lazina, corticosteroizii, terapia biologic6).

Repausul la pat

in formele acute, severe.

Dieta (fraclionatd in po4ii mici):

Principii:
1. hipercalorici (2500-3000 callzi);
2. siraci in reziduuri fibroase;

3.

este indicat doar

bogata in proteine (2 g/kgclzi = cca 120 g/zi)


emulsionate.

ti

grAsimi

360

TERAPEUTICA MEDICALA

.
.
o
r
'.
r
.
.
.

$glzi (dozele mai mari nu aduc beneficii

supe mucilaginoase;

suplimentare!), cu scaderea progrcsiva a dozelori

orez;

budinci;

i.v.: SOLUIVEDROL, DEMMETMONA,

HHC.

pdine albi;

spaghete;
zah6r, jeleuri, gelatine;
came de aninal tanar (supe, rasol,
pe$te slab;

Efectele secundare multiple (Cushing, acnee, hirsutism,


HTA, Dz, osteoporoze) limjteaza utilizarea pe termen lung.

b$nzi

gitar);

N.B. Nu por

fi folosili in menlinerea remisiunii.

- tratamentul de intretinere, in caz de:


cortico-dependente;

Indicatii

condimente iritante (piper, muttar):


alimente $i bauturi reci sau acide;

grasimi torefiate;
alimente fermentescibile (varzd, telin[, gulii);
fructe, legume sau verdefuri crude (bogate in celulozi);
sucud de fructe.

N.B. a) in cazurile severe se sup ma alimentatia per os;


a enterali (cu formule speciaie) este preferabil[

nutri

nutriFei parentemle totale;

in

perioadele de remisiune ale


bolii nu previne reactivarea inflamalisi!

b)

in preparate topice (clisme).

1.1.2.3. AgeDIii imunomodulatori

de vaci, telemea;

oua fiefte moi,

Alimente interzise :

.
.
.
.
.
.

per os; PREDNISON 40-60 mglzi sau MEDROL 32

Al im ente recomandab il e :

dieta restrictiva

c)

medicalia antidiareica (Difenoxilat, Loperamida,


Codeind, anticolinergice) va fi folosite cu maxima

.
.
.

cortico-rezistenF;
conrraindicalii pentru conicosteroizi.

l.I

Mod de administrare:

AZATIOPRINA 2,5 mg/ke/zi


O-MERCAPTOPURINA 1,5

mglkg/zi

Efecte secundare:

.
.
.
o
.

leucopenie;
pancreatitA;

reactii alergice;

complicatii infeclioase;

1.1

neoplazii.

precautie, deoarece poate precipita dilataiia acutd de colon.

Precaujii:
. control hematologic regulal saptamanal

1.1.2. Tratamentul medicamentos

I.1.2.1. Preparatle de acid s-aminosalicilic (5-ASA)

Indicafii;

.
.

tratamentulde induclie al formelor ufoare 9i moderate;


tratamentul de intre[inere al RCUH.

in

li

Posologiet 24 lzi (l
Efecte adverse:
- dependente de doz6 li de rata de acetilare: gretu ,
varsatu , cefalee, malabsorblie de folali;
- independente de dozA: anemie hemolitictr, neutropenie,
infertilitat masculini, enrptii cutanate, hepatita colestaticA).
MESALAZINA (Salofalk, Pentasa), prepamt de 5-ASA, lipsit
de efectele secundare ale sulfapiridinei 9i disponibil atdt
sub formd oBlA (comprimate de 250 mg, 500 rng ri I g),
cet ti ca prepamte topice (supozitoare, clisme) pentru tratamenhrl fomelor distale. Combinarea administririi rectale
Si orale de mesalazintr are eficacitate superioad in inducerea fi menlinerca remisiunii in formele distale de RCUH,
comparatiy cu administrarea izolata per os sau topica.

1.1.2.4. Terapia biologici


inducerea 9i

1.

;i

severe, corticorefractare sau

Mod de administrare: 5 mg&gc in perfuzie i.v.

(l

flacoo =

Cir

Tit

100 mg) in sapumanile 0, 2, 6 9i apoi la fiecarc 8 saptimani.

1.1.2.5.

Antibioticele

Utile doar in cazrl complicaiiilor (megacolon toxic). Nu 9i-au

In(

dovcdit eficacitatea in tratamentul de rutina al puseelor.


1.1.2.6. Probioticele (Escherichia coli nbs/e 9i lacto-bacili).
Eficace in prevenirea recuenFlor bolii; pot fi folosite ca alternativa sau complementar tatamentului cu amino-salicilati in
terapia de intrelinerei nu au eficacitate h pusecle de actiYitate.

N.B. Plasturii cu nicotina (fumatul are rol protectiv in


RCUHI) sunt utili in faza activa a bolii, dar nu au efect in

2.

menlinerea remisiunii. Nu sunt utilizali in practica clinicf,.

Esl

u!

1.1.3. Tratamentul formelor clinice de RCUH

Mod de administrare:

sistemic:

in

corticodependente.

l. 1.2.2. Corticoterapia
Are multiple acliuni antiinflamalorii Si imunsupresive.
hdicafii; tratamentul de inductie ai formelor severe.

sau

evitarea folosirii la gravide (risc teBtogen demonstral


doar la animal).

INFLIXIMAB (anticorp anti-TNFq) eficient

ntr-o legaturA azo.


tableta = 500 mg).

SA

hepatica asociata;

menlnerea remisiunii.
IIldicatii: formgle moderate

caz de insuficienti renala

Este formati din sulfapiridini (molecull lipsita de efecte


5-ASA, unite

in primele

Iuni, ulte or la mn. 3 luni;

reducerea dozei

SALAZOPIRINA

terapeutice)

[/E

1.1,3,1. Formele severe

2.

ti fulminante

reechilibmre hidro-electoliticA, alimentalie entemlA sau


parenterala;

profilaxia trombembolismului (heparine au


moleculare mica);

greutate

2.t

DN

Co

hip

inti

BOALA INFLAMATORIE CRONICA A

. in
.

formele toxico-septice

antibioterapie

(METRO-

NIDAZOL, CEFALOSPORINE, CIPROFLOMCINA);

corticoterapie (HHC

i.v. 300-400 mg/zi, METILI

PREDNISoLON 4O-60 mg/zt, apoi


in caz de evolulie
favorabitd
PREDNISON p.o.
mg/kg/zi cu reducerea

progresivA a dozelor cu 5 mg/sAptAmani);

. in

caz de evolulie nefavorabila dupe 72 de

ore:

CICLOSPORINA
mglkgc/zi i.v. sau terapie biologici
(INFLIXIMAB): daci inducerea remjsiunii s-a ob;inut cu

terapie biologici, lnfliximab va fi administrat Ia 2, 6 $i


ulterior la 8 saptameni ca tratameflt de menlinere;

lipsa ameliorarii sub fiatament medical (7-10 zile)


impme proctocolectomia.

1.1.3.2. Forme medii

r
.

PREDNISON p.o. 40-60 mg/zi, cu schderea progresivtr a


dozelor (cu 5-10 mg/sdpt) +
IVIESALAZINA 3-4 g/ zi (carc va rtrm6ne ca tratament de
inkelinere dupA oprirea corticoterapiei);
in formele corticorezistente $i co(icodependente (reactivarea bolii la lncercarea de reducere sau inierupere a
corticoterapiei) sau in caz de contraindicalii la corticoterapie se administreazA INFLIXIIMAB gi/sau agenli imunomodulatori (AZATIOPRINA sau 6-MP).

1.1.3.3. Forme upoare


p.o. 1,5-2 glzi sau

MESALAZINA

SALAZOPIRINA p.o. 3-4

g/zi.

r
.

microclisme sau supozitoare

cu

BUDESONID;

preparatele topice sunt superioare tratamentului p.o,, iar


paratiY cu fiecare in parte.

1.2, Tratamentul chirurgical


Cica 20-25o/o dinte pacienli necesitd tratament chirurgical.

Tipul intervenfiei:
proctocolectomie totala

cu anastomoz{ ileo-anald gi

clearea unui rezeryot Qtouch) ileal.

Indicafiir

r
.

complicalii acute: megacolon toxic, pedoralie, hemoragie digestiyl severS, complicatii septice;
forme nonresponsive la tratament medical, cronice
continue;
detectarea displaziei severe, profilaxia maligniznrii.

este eficienta 9i necesarf, mai ales la

.
.
o

pozitivarea bilanFlui az otat;


modularea florei intestinale;
ameliorarea permeabilitalii intestinale.
Nutrifia enteraltr este preferata celei parenterale.

2.1.2, Tratamentul medicamentos


2,1.2.1. Aminosalicilatii. Au eficacitate limitattr in BC. Se
pot folosi ca tratament de menlinere ln formele ugoare gi
medii cu afectare colonicA, in dozele obisndte:2-4 glzi.

2.1.2.2. Corticoterapia se administreazi infiavenos (in


formele severe) sau per os 40-6Q mlzi, cu scAderca
progesiva a dozelor; nu poate fi folositi in menlinerea
remisiunii.

BUOESONID este un corticoid care se metabolizeaze la


primul pasaj hepatic; aclioneazA la nivelul i)eonului gi
colonului drept, are efecte secundare sistemice reduse.

Doza este de 9 mg/zi (o tableta = 3 mg).

2.1,2.3, Agentii imunomodulatori, ca 9i in RCUH. nu se


folosesc in tmtamentul de atac, ci doar in menlinerea
remisiunii. Se foiosesc:

AZATIOPRINA (2,5

6-MERCAPTOPURINA (1,5

mg/kg/zi); sau

Se asociazA corticoterapiei pentru reducerea dozelor de

ti previn imunogenitatea la pacienlii cu terapie


biologic6.
Asocierea imunomodulatorului cu INFLIXIMAB (comboterapia) este superioard comparativ cu monoterapia la
pacienlii naivi. Tratamentul este eficient 5i pentru inchiderea fistulelor.
cortizon

2.1.2.4. Agenlii biologici sunt anticorpi monoclonali antiTNF0 utili atat in inducerea, cat li in menlinerea remi-

siunii. $i-au dovedit eficienla in inchiderea fistulelor, manifesttuile exhadigestive Q:yoderma gangrenosum, tveitA,
spondilita), vindecarea mucoasei.

Indicarii:

formele moderate

ti

.
o

ce

urmeaza fiind subliniate doar particula tAlile.

2.1. Tratamentul medicat

2,1,1. Regimul igieno-dietetic

Dieta
Comparativ cu RCUH, in BC scEderea ponderaltr 9i
hipoalbuminemia (deci matnutrifia) sunt mai frecvent
int6lnite.

severe de BC refiactare la terapia

standard (corticoterapie

r
cele

mg/kg/zi); sau

METOTREMI (15-25 mg/sepramana).

ti imunomodulator);

formelecorticodependente;

pacienli cu intoleranla la imunomodulatoare.

Durata tratamentului nu

2. TRATAMENTUL BOL!I CROHN


Este in mare parte comun cu cel al RCUH, in

36I

copii, dar qi la adul1i.


Efecte:

MESALAZINA sau

trakmenrul combinat topic 5i p.o. esre superior com-

Nutritia parenterali

1.I.3.4. Form distale (rectosigmoidiene)

INTESTINULUI

definita.
INFLIXIMAB (alcetuit din proteine murine), aprobat din
1998 in tratamentul BC. Se adminisheazi in perfuzie
intravenoasI 5 mg,&gc la 0, 2, 6 sAptEmani (inducrie) !i
ulterior la 8 sAptamani (menlinere) (l fiold: 100 mg).
ADALIMUBAB (alcatuit 100% din proteine umane). Se
ad-ministreaz{ subcutanat t60 mg in sapgmana 0, 80
este bine

mg ln sapt?tmana 2 (induclie) 9i ulterior 40 mg la 2


slptlmani (menfinere) (l fiolA = 40 mg).
CERTOLIZUMAB (anticorpi monoclonali pegyiali umanizati) este incA indisponibil pe piala romaneasca).

362

TERAPEUTICA MEDICALA

Efecte secundare:
reacdi alergice (in special la lnfliximab);

risc de ractivare a unor infeclii latente (TBC,


hepatita virala etc.); sunt obligatorii screeningul

Top down: introducerea terapiei biologice inci de la


inceputul bolii (dezavantaje: riscul efectelor secundare,
cosbJri, ov e rtre at fi e nt).

Slep up accelerat: pefinite introducerea precoce

biologice;
risc neoplazic: melanom, cancere cutanate nonmelanozice, Iimfoame (la barbalii tine risc pentru limfomul
hepato-splenic cu celule T asociat cu mortalitate

2.2. Tratamentul endoscopic

crescut6);

pentu dilatarea stenozelor scurte.

formar de autoanticorpi cu efecte neurotoxice (mielit4


newitl opticd), hepatotoxice 6i cardiotoxice (insu-

2.3. Tratamentul chirurgical

ficient, cardiaci).
Iodicate in tratamentul formelor moderate de BC, irl cazul
leziunilor pe anale, abceselor ii fistulelor, pentru
profilaxia recidivelor postoperatorii.

Se

FLOMCINA

afectare perianal6, ulceralii profunde la ndoscopie)'

este folosit

Este limitat de riscul major al recidivei (> 30% din aazuri)'

2.1.2.5. Antibioterapis

utilizeaza METRoNIDMOL

teripiei biologice la pacienlii cu factori de Prognostic


nefavorabil (varsta tanaItr, boalA extinsa, fistule,

infectiilor gi vaccinarea inainte de inceperea terapiei

fluorochinolone

(CIPRO-

I YzD.

2.1.3. Abordarea terapeuticl ,,in trePte"


. Slep up: se incepe cu 5-ASA. conicoterapie, imunomodulator, terapia biologicA fiind rezervati cazurilor

refiactare sau corticodependente (dezaYantajei efecte


secundare corticoterapiei, nu modifica evolqia bolii);
varianta recomandatd de prctocolul romenescl

Tipul interyntiei: rezeclia

segmentului lezat 9i restaumrca

continuitali prin anastomozi termino-teminalA

Indicatii de urgenli:

.
.

1a,

perforalia libertr in peritoneu;


ocluzia intestinala;
hemoragiile severe.

IndicaJii selective:

o
o

:-

fistulele (la piele, vagin, vezicl);


abcesele perianale sau intraabdominale;
adenocarc inomul;
cazurile re{iactare la tratament medical.

c
s

il