Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
9l
menul de boal6 inflamatorie cronicA a intestinului grupeaz5 afecliuni inflamatorii de cauza necunoscut, din
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
inflamalie granu-
lomatoasi predominand pe ileonul terminal), cotita ulceroasi (denumitE $i rectocolita ulcero-hemoragica RCUH) 9i colita microscopici (colagenica ti limfo-
citara).
febr6, anemie.
rectoragiile
gi
durerile abdominale, febra sugereaza mai mult BC. Confirmarea diagnosticului va fi facuta de regula de c6tre gastro-
entprolog.
I.
AFIRMAREA DlAGNOSTIGULUI
l.l.
Diagnosticul RGUH
IMPORTANIA:
1%o
prevalenta
in ldrile industrializate
RAPEL ETIOPATOGENIC
Etiopatogenia este
In
esentA multifactoriali
.
gi, in
mare
Sunt luali
in
discutie
facto
gsuetici, infe4ioqi,
cl distrugerea tisularE.
formele ugoare);
tenesme:
informele severe,
r
o
.
.
r
apar in plus:
febr6;
deshidratare cu hTA qitahicardie;
pierdere in greutate;
alterarea sta i generale;
scaune frecvente Geste l0/zi), cu senge, mucus 9i puroi.
Biologic:
o proteinele fazei acute (degi nespecifice, apreciaztr
extensia procesului infl amator):
proteina C reactiv6;
fibrinogenul;
calpratectina fecalA.
TERAPEUTICA MEDICAIA
**reLdd!I.?,!tr!l l!]liqeEi:L4{+-L?i;+i.;i*+-sa*ir6::i11+:+ii?v?':li&gr';'
i;+t-a$est&6*SiJirJintrr*a.;Le{.!6E*!lrs-a:5*4t\J;iFn'i!ll'dtq{5n!9!t}as4i*t6ilaBi;it:iF*il
.
.
VSH acceleratd;
anmie fe priva (HtJ, HbJ. feritina
(feritin, 1);
uombocitoza
activitate
Severitatea Puseului
l)
sau inflamatorie
Truelove gi
(>
600.000imm3)
semn de inaltd
.
.
.
r
Drimidva
5j
doar \5-25oto
imunfluorescental
'
in BC -
tehnica
de
intre BC $i RCUH).
1.1.2. Confirmarea diagnosticului
wits)
Mayo)'
$i endoscopici (scorul
Ctaswarea Traelove
ti
Wins:
prezenp
in
sangelui
lffre
uloara 9i severA;
forma
. iCuff
1.2.
Col
la
Scorul MaYo:
. 0: mucoasi normal:
. l: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascuiar'
friabilitate;
.
r
desenului vasculari
spontane'
Rectosigmoidoscopia
in fazq activd:
forma u;oartr:
ulceialii
superficiale
ulceralii,
cu
granulalii
qi
- dule
pseudopolipi (pdn
de
in faza
remisiune:
indemne.
a depISi
valva ileo-cecale.
a>
6 cm);
clisma baritatd poate releva:
la aspect
- dehaushare (prin congestia mucoasei) pane
de tub rigid, cu contur liniar $i unghiud rotunjite (in
evolulia cronice);
prezenta spiculilor (ulceralii ale mucoasei);
modificdri de calibru (microcolic);
ileiti de reflux (backwash ileitis):
pseudopolipi (in stadiul cronic).
Formele clinice
Se impa( in funclie de localizare (proctite, colite stengi,
oun"oiit"l 5i evolulie (forma acutii fulminante, cronica
intermitenti cea mai fiecvenra - ii cronica continua)
tal
Ent
:::.
Era
.::
.lr
i
,:
:. -\l
sindromul general:
febd;
Explorarea radiologici:
sau megacolonul
:43
borborisme;
anorexie, $ea!d, varsAturi;
palpare: impastare (uneori ftmorala) in fosa iliaca
dreipta sau coarda colictr (cordon ileitic);
tugeul rectal (obligatoriu!) poate depista o stenozA
rcctale sau anald; abcese, fistule perianale
special
coafectare rectala);
tolon, fEri
in
abdominale
intestinala);
|id
sindromul digestiv:
mucoasei,
Enr
Clinic:
paloare;
astenie;
pierdere in greutate.
::
Biologic:
. ,"*r"
inllamatotii:
aceleagi modificiri,
in fun4ie
de
semne
afectarea
intestinului sublire):
hipoalbuminemie;
:.L
:-::
,t:r
testul Schilling;
teshi cu Cla taurocolat;
deter&inarea gr5similor in scaun;
testul rcsPirator cu H2.
TNTESTINULUI
357
ecr$uEaBid4!.4+l}i+iqjq'!i;:=?:{4{F4e;:r!!rcJ:-6auib
i:lritllsPi
.
e
e
.
leste serologice: anticorpii anti-Saccharomyces cerev6rae (ASCA) pozitiyi sunt utili pentru diferentirea BC
de RCUH;
teste
Enterografia-CT ii enterografia-RM sunt utile in special pentru evaluarea leziunilor la nivelul intestinului
sublire.
cazul
stadiul tardiv:
Forma clinicovolu{vi
(fenotip)
81: nonstenozanG,
non
83 penetranti
p: se adaug, formelor 81.83
cand coexisti boali Derianala
gi
fisurilor),
Tabelul3i.l
prelevarea de biopsii.
3. DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE
Se apreciaza dupa:
SCORUL CDAI
(Crohn Disease Activrty /ndsx)
permite gi
Nr. de scaune
infilfalia peretelui
o leziuni
(edem +
pe gol
Suma
Nr,
x2
x5
slirii qenenle
din
\7
\20
Folosirea de antidiareice
x30
x 10
(0 = absente. 5 = Drezen6)
x6
x1
Tabelul i3.2
4. DTAGNOSTTCUL GOMPLTCATilLOR
iacente;
fistule.
dece-
a.
lrasi abdominali
severel
PMN,limfocite, plasmocite);
Explorarea radiologicS:
. rudiograJia qbdominald
diareicelsip6mani
penetranti
82: stenozante
Enteroscopia
ani
L1: ileali
L2: colonlcA
L3: ileocolonici
L4: tracl digestiv superior(se
adaugi 11.13 cend afectirile
> rl0
Localizare
coexlsti)
CHRoN (MONTREAL)
A3:
func1ie de
A1:< 17 ani
diagnosticului
B0L
VerEta in momentul
mucoasei
tn
fenotip:
cLAS|FICAREA
Colonoscopia:
ti
generale:
toxemie;
febr6;
358
TERAPEUTICA MEDICALA
r-e-:'*d*!gq+e!i!464ear*5
rE5a+p*-r14r+llr{rlP,!.r6:a!r.ii**t
.
,
deshidratare);
tu
bariu
pi
lini$te
ri
displazice, colonoscopia
bolii este
de
o
o
.
r
persoane peste 50 de ani, afectAnd unghiul stang al colonului gi sigmoidul; rectosigmoidoscopia $i colonoscopia o
pot confirma.
5.2.10. Cancerul
steoporozi;
5.2.11. Colonul
pyoderma
episcleritA;
hepatica,
mitiv6, amiloidoza hepaticS;
. le?\)n)
|Ie,a;#e"
l.
anp
| , ulceratiilc,,::
I . alectarea'ti:I Radiologic:
I
l.
I
dilaralie rcx,=
Recidere pcsl
TRATAMEI
OBIECTTYE:
A. Clasice:
t"t
lComplicalii:
| , coaleclate..| . fi.trr"
Yersinia, Chlamidia;
I.
scaune o a'
ITii,E-
l.
I,
|.
C am py I o ba cte\ Ye r s i k i d;
examenul serologic. Yersinia;
coaleclarc
lnllamalia:
lBioptic;
qenerali
i Je evolulie a RCUH.
I nu se detecteazA modificAri
|'
|.
I
I Localizare:
ln
<i,.::ara
Yc").
exploririle
in
auscultatorie;
radiologic: distensia colonului transvers (> 6 cm).
Explordrile radiologice
BC):
sctrdere
8.
renald,
afiiloidozl renalA:
Manifestrri trombo-embolice;
Manifestiri datorate mrlabsorbfiei (doar
.
.
ranzitului intestinal;
!ulburari psihice;
abdomen foarte destins 9i hipersensibil;
de colon
1)
2)
3)
4)
de excludere!)
corectarea
cie z,
combaterea 1: :
inducerea gi n,
B. Actuale:
1) ,deep remis:i.,
copictr (,,vinder
2) schimbarea c:
complicalie).
iritabil (diagnostic
5.2.12. Carcinoidul intestinal
diminuarea ir:a
3)
4)
5)
eyolutiej
in BC);
spre
scAderea
num!
scaderca num
cre'terea caliti:
INTESTINULUI
359
!+*-ifr{6G'i*EvrritElirF-i.j'.f..af;dgi!:!!1t*{*:r;++i@*!i?84*&kiii++t9&i&lq:r3i{i1l:*ta+alr.errr::!{liFryr*cF1?;.j*i
DIAGNOSIICULD
(d/b,i Makhol & Dabt. 1984. nodilicat)
BOALA CROHN
COLITA ULCEROASA
Localizare;
.
.
genemle
coafeclare rectale
rcta {<
lnrlamalia:
colon
20o/o)
obisnuiE
discontinud
continua
rattri
irecvente
rareori
Clinic;
.
.
.
.
'
obignuil colicaiive
objgnuitb
obi$nuiE
masive
moderate
ASCA
ANCA
!g@lsgie
ntd
wa
Endoscopic:
.
.
.
.
leziuni
pe
afte
obi$nuile
obignujle
obi$nuila (> 50%)
ulcer4iilongitudinale
afeclarea ileonului teminal
Radiologic:
sirile ("pavaj')
conlinue
absente
absenle
absenti
aspecl de
de pavaj'
"pielre
stenoze c1r dilalalii supraiacenle
Bioptic:
pseudopolipi
ingustarea colonulul
aspect de tub dgid
granuloame
afectarea tuturor slralurilor parletale
abcese criplice
limitarea leziunilor ia mucoas,
coafectare perianala
frecvent,
istule
ntA
frecvenie
Qte
rcte
frecYenlS
lata
Complicatii:
.
.
.
dilatalie toxicd
Recadere postcurA chlrurgicali:
Tabelul 33.i
I.
TRATAMENT
l.l.
Tratamentul medical
OBIECTTVE:
A. Clasice:
l)
TRATAMENTUL RCUH
pacientului.
diminuarea inflamatiei;
Coordonate:
acceptarea bolii de catre pacient;
B. Actuale:
1) ,deep remissiotf':
2)
comune penru
sa le katam separat:
Repausul la pat
Principii:
1. hipercalorici (2500-3000 callzi);
2. siraci in reziduuri fibroase;
3.
ti
grAsimi
360
TERAPEUTICA MEDICALA
.
.
o
r
'.
r
.
.
.
supe mucilaginoase;
orez;
budinci;
HHC.
pdine albi;
spaghete;
zah6r, jeleuri, gelatine;
came de aninal tanar (supe, rasol,
pe$te slab;
b$nzi
gitar);
N.B. Nu por
Indicatii
grasimi torefiate;
alimente fermentescibile (varzd, telin[, gulii);
fructe, legume sau verdefuri crude (bogate in celulozi);
sucud de fructe.
nutri
in
b)
de vaci, telemea;
Alimente interzise :
.
.
.
.
.
.
Al im ente recomandab il e :
dieta restrictiva
c)
.
.
.
cortico-rezistenF;
conrraindicalii pentru conicosteroizi.
l.I
Mod de administrare:
mglkg/zi
Efecte secundare:
.
.
.
o
.
leucopenie;
pancreatitA;
reactii alergice;
complicatii infeclioase;
1.1
neoplazii.
Precaujii:
. control hematologic regulal saptamanal
Indicafii;
.
.
in
li
Posologiet 24 lzi (l
Efecte adverse:
- dependente de doz6 li de rata de acetilare: gretu ,
varsatu , cefalee, malabsorblie de folali;
- independente de dozA: anemie hemolitictr, neutropenie,
infertilitat masculini, enrptii cutanate, hepatita colestaticA).
MESALAZINA (Salofalk, Pentasa), prepamt de 5-ASA, lipsit
de efectele secundare ale sulfapiridinei 9i disponibil atdt
sub formd oBlA (comprimate de 250 mg, 500 rng ri I g),
cet ti ca prepamte topice (supozitoare, clisme) pentru tratamenhrl fomelor distale. Combinarea administririi rectale
Si orale de mesalazintr are eficacitate superioad in inducerea fi menlinerca remisiunii in formele distale de RCUH,
comparatiy cu administrarea izolata per os sau topica.
1.
;i
(l
flacoo =
Cir
Tit
1.1.2.5.
Antibioticele
In(
2.
Esl
u!
Mod de administrare:
sistemic:
in
corticodependente.
l. 1.2.2. Corticoterapia
Are multiple acliuni antiinflamalorii Si imunsupresive.
hdicafii; tratamentul de inductie ai formelor severe.
sau
SA
hepatica asociata;
menlnerea remisiunii.
IIldicatii: formgle moderate
in primele
reducerea dozei
SALAZOPIRINA
terapeutice)
[/E
2.
ti fulminante
greutate
2.t
DN
Co
hip
inti
. in
.
formele toxico-septice
antibioterapie
(METRO-
corticoterapie (HHC
. in
ore:
CICLOSPORINA
mglkgc/zi i.v. sau terapie biologici
(INFLIXIMAB): daci inducerea remjsiunii s-a ob;inut cu
r
.
MESALAZINA
g/zi.
r
.
cu
BUDESONID;
Tipul intervenfiei:
proctocolectomie totala
cu anastomoz{ ileo-anald gi
Indicafiir
r
.
complicalii acute: megacolon toxic, pedoralie, hemoragie digestiyl severS, complicatii septice;
forme nonresponsive la tratament medical, cronice
continue;
detectarea displaziei severe, profilaxia maligniznrii.
.
.
o
AZATIOPRINA (2,5
6-MERCAPTOPURINA (1,5
mg/kg/zi); sau
2.1.2.4. Agenlii biologici sunt anticorpi monoclonali antiTNF0 utili atat in inducerea, cat li in menlinerea remi-
siunii. $i-au dovedit eficienla in inchiderea fistulelor, manifesttuile exhadigestive Q:yoderma gangrenosum, tveitA,
spondilita), vindecarea mucoasei.
Indicarii:
formele moderate
ti
.
o
ce
Dieta
Comparativ cu RCUH, in BC scEderea ponderaltr 9i
hipoalbuminemia (deci matnutrifia) sunt mai frecvent
int6lnite.
standard (corticoterapie
r
cele
mg/kg/zi); sau
ti imunomodulator);
formelecorticodependente;
Durata tratamentului nu
36I
MESALAZINA sau
Nutritia parenterali
INTESTINULUI
definita.
INFLIXIMAB (alcetuit din proteine murine), aprobat din
1998 in tratamentul BC. Se adminisheazi in perfuzie
intravenoasI 5 mg,&gc la 0, 2, 6 sAptEmani (inducrie) !i
ulterior la 8 sAptamani (menlinere) (l fiold: 100 mg).
ADALIMUBAB (alcatuit 100% din proteine umane). Se
ad-ministreaz{ subcutanat t60 mg in sapgmana 0, 80
este bine
362
TERAPEUTICA MEDICALA
Efecte secundare:
reacdi alergice (in special la lnfliximab);
biologice;
risc neoplazic: melanom, cancere cutanate nonmelanozice, Iimfoame (la barbalii tine risc pentru limfomul
hepato-splenic cu celule T asociat cu mortalitate
crescut6);
ficient, cardiaci).
Iodicate in tratamentul formelor moderate de BC, irl cazul
leziunilor pe anale, abceselor ii fistulelor, pentru
profilaxia recidivelor postoperatorii.
Se
FLOMCINA
este folosit
2.1.2.5. Antibioterapis
utilizeaza METRoNIDMOL
fluorochinolone
(CIPRO-
I YzD.
Indicatii de urgenli:
.
.
1a,
IndicaJii selective:
o
o
:-
c
s
il