Revisin de la clasificacin y valor predictivo de la displasia

epitelial oral
Introduccin:
Lesiones orales precursoras: lesiones epiteliales alteradas con aumento
de probabilidad de progresar a un carcinoma de clulas escamosas.
Se recomend que las lesiones potencialmente malignas y las
condiciones deberan juntarse en un solo trmino: Desrdenes
potencialmente malignos
Los trastornos ms comunes reconocidos como potencialmente malignos
son la leucoplasia y la eritroplasia
La definicin de la OMS de estas lesiones es generalmente considerada
como insatisfactoria, ya que en gran medida una definicin por
exclusin. El grupo de trabajo recomend una nueva definicin de
leucoplasia que reconoce la falta de evidencia sobre el riesgo y la
naturaleza de las lesiones, el trmino leucoplasia se debe utilizar para
reconocer placas blancas de riesgo cuestionable haber excluido otras
enfermedades o trastornos conocidos que no llevan un mayor riesgo
para el cncer'. Sin embargo una definicin clara de las lesiones
precursoras pueden tener que esperar para tener ms criterios de
diagnstico basados en marcadores moleculares o genticos,
actualmente el pronstico de una lesin individual es difcil de
determinar, y ninguno de los marcadores moleculares disponibles en la
actualidad han demostrado ser significativo para el pronstico y ninguno
de ellos ha sido evaluado en estudios prospectivos grandes.
El estndar de oro para la evaluacin de los trastornos potencialmente
malignos orales sigue siendo la evaluacin microscpica de secciones
teidas con hematoxilina y eosina, para la presencia de displasia
epitelial.
Algunos textos utilizan los trminos neoplasias intraepiteliales
escamosas (SIN) o lesiones intraepiteliales escamosas. Las categoras
dentro de cada sistema son similares, pero la terminologa no es
exactamente el mismo. En la cavidad bucal, el uso de la terminologa de
SIL 'hiperplasia atpica' puede dar lugar a confusin debido a la gran
cantidad de lesiones hiperplsicas benignas comunes que se pueden
encontrar. En la patologa oral y maxilofacial, por lo tanto, la displasia
epitelial oral, es considerada como la terminologa estndar.
Criterios para el diagnstico de displasia epitelial oral:

El diagnstico y la clasificacin se basa en la combinacin de los

cambios arquitecturales y citolgicos, pero esta evaluacin es subjetiva.
Por lo cual recientemente se ha intentado definir ms cuidadosamente el
criterio de clasificacin de las displasias epiteliales. Esto ha involucrado
una adaptacin del sistema usado para patologas cervicales, el cual
mide el grado de la neoplasia cervical intraepitelial de acuerdo al
espesor o niveles de compromiso del epitelio
El cambio de todo el grosor se asocia a un carcinoma in situ, el cual se
presenta raramente en boca,
La ltima clasificacin de la OMS recomienda actualmente una
clasificacin ms objetiva que, en cierta medida, tiene en cuenta los
niveles de participacin. Los criterios para la clasificacin de displasia
epitelial oral, se resumen de la siguiente manera:

Displasia leve (grado I) demuestra la proliferacin o hiperplasia

de las clulas de las capas basales y parabasales que no se
extiende ms all del tercio inferior del epitelio. Atipia citolgica,
que generalmente es un leve pleomorfismo con slo sntomas
leves de clulas o ncleos, mitosis no son prominentes, y cuando
estn presente por lo general estn situadas basalmente, los
cambios arquitecturales son mnimos.

(Las atipias celulares son las alteraciones que afectan a la forma de las
clulas, a su tamao y al proceso de divisin de las mismas. En otras
palabras, es un cambio en la morfologa celular normal.)
- Displasia moderada (grado II) demuestra una proliferacin de
clulas atpicas que se extienden en el tercio medio del epitelio.
Los cambios citolgicos son ms graves que en la displasia leve y
se pueden observan cambios como hipercromatismo, clulas
prominentes y pleomorfismo nuclear. Adems aumentan las
mitosis anormales y estas estn generalmente ubicadas en las
capas basales. Los cambios en la arquitectura pueden verse en la
mitad inferior del epitelio donde puede haber prdida de la
polaridad basal y la hiperplasia que conduce a papilas bulbosas,
sin embargo la estratificacin y la maduracin son relativamente
normales, a menudo hay hiperqueratosis.

En la displasia severa (grado III) existe una proliferacin

anormal de la capa basal en el tercio superior del epitelio. Cambios
citolgicos y arquitectnicos pueden ser muy prominente. Se
observan todos los cambios que se observan en la displasia leve y
moderada, adems, hay un marcado pleomorfismo con frecuencia
anormal de grandes ncleos con nucleolos prominentes o incluso
mltiples. Suele ser evidente mitosis suprabasal y pueden ser
visto formas tripolar o en forma de estrella anormales, los cuerpos
apoptticos tambin pueden ser prominentes. Los cambios en la
arquitectura son graves, a menudo con prdida completa de la
estratificacin y con queratinizacin anormal profunda e incluso
formacin de perlas de queratina, son habituales formas
anormales de papilas epiteliales, se considera las papilas bulbosas
como particularmente importantes en el diagnstico de displasia
severa, adems se pueden observar papilas con extensiones
laterales o ramas pequeas. Ocasionalmente las lesiones pueden
mostrar acantlisis prominente con grave alteracin de la
arquitectura. Y a pesar de que el epitelio puede espesarse, la
displasia severa es a veces acompaada por una marcada atrofia
epitelial, esto es especialmente importante en la lesiones en el
piso de la boca, lengua ventral o paladar blando y puede ser una
caracterstica de las lesiones que se han presentados clnicamente
como eritroplasia, en estos casos, puede haber una evidencia
mnima de la estratificacin o la queratinizacin, y las clulas
atpicas pueden extenderse a la superficie.

Carcinoma in situ, es la forma ms grave de la displasia epitelial

y se caracteriza por cambios citolgicos en el espesor total y
cambios de arquitectura. En la cavidad oral tales cambios son
raros, y, a menudo, incluso en presencia de la atipia ms grave,
todava hay una capa de superficie queratinizada intacto. El
carcinoma in situ es considerado por algunos como una lesiones
premalignas pero otros lo consideran como evidencia de un
cambio maligno real, pero sin invasin. Al calificar displasia
epitelial el patlogo debe tener en cuenta tanto la citologa y
cambios arquitectnicos. Los cambios considerados como
particularmente importantes incluyen clulas marcadas y
pleomorfismo nuclear, papilas epiteliales en forma de gota y
mitosis anormal.

Clasificacin de la displasia epitelial

El sistema de clasificacin descrito anteriormente utiliza una escala de 5
puntos que se piensa para proporcionar una buena discriminacin, pero,
como se mencion anteriormente, es notoriamente subjetiva con bajo
acuerdo entre observadores. Kujan et al. explor el acuerdo
interobservador de 4 observadores utilizando la escala de cinco puntos,
y se calcula los valores Kapps de cada una de las funciones que se
utilizan para el diagnstico. Ellos mostraron que, en general slo haba
un acuerdo bajo a moderado (kappa 0.00 a 0,53), pero que la presencia
de figuras de mitosis, papilas en forma de gota, aumento del tamao
nuclear y pleomorfismo celular eran las entidades en las que los
patlogos estuvieron ms de acuerdo. Sugirieron que un sistema de
puntuacin binaria puede ser ms fcil de usar, menos subjetivo y
quizs con mejor poder discriminatorio.
Muchos patlogos ya usan un esquema simple donde se reportan
lesiones como de "bajo riesgo" o "alto riesgo" y el grupo de expertos
recomend que este esquema debe ser evaluado correctamente. En un
estudio reciente. Kujan et al. compararon la calificacin de 5 puntos de
la OMS con un simple esquema binario y encontraron que los valores de
kappa (0,63 y 0,50, respectivamente) fueron similares y slo mostr
acuerdo moderado a bueno. En este estudio, el 80% de las lesiones de
alto riesgo progresaron en comparacin con slo el 15% de las lesiones
de bajo riesgo. Sin embargo hay que sealar que el esquema binario
reduce simplemente a las categoras de dos en combinando displasias
moderadas y severas en "alto riesgo" y la hiperplasia y displasia leve
como "bajo riesgo".
No se han sugerido nuevos criterios y la asignacin de las lesiones a
cada grupo sigue siendo subjetiva. No ha habido ningn intento de
utilizar tambin criterios clnicos en la asignacin de categoras de bajo y
alto riesgo.

La transformacin maligna de las lesiones potencialmente

malignas
A pesar de que se ha establecido que las lesiones potencialmente
malignas orales y displasia epitelial poseen estadsticamente ms
probabilidades de desarrollar cncer, los mecanismos actuales son poco
conocidos y no siempre una lesin displsica progresar al cncer. En la

actualidad, no existen marcadores moleculares que nos permiten

distinguir las lesiones que pueden progresar a cncer y las que no lo
harn.
El grado de displasia es la mejor gua de potencial progresin de las
lesiones orales, pero la displasia por si sola no siempre puede ser un
marcador fiable. Silverman et al, en 1984 mostraron que aunque el 36%
de las lesiones displsicas progres a carcinoma, tambin lo hizo el 16%
de las lesiones leucoplsicas sin displasia. Sin embargo se sabe que la
displasia epitelial se correlaciona a aquellas lesiones clnicamente no
homogneas que tienen el riesgo ms alto.
La displasia epitelial grave tiene una tasa de transformacin maligna
global de alrededor del 16%, pero los estudios muestran una amplia
gama de 7% - 50% (Tabla 5). La displasias moderadas tienen un
potencial de transformacin maligna de 3% - 15%, mientras que las
displasias epiteliales leves muestran un riesgo muy bajo (menos del
5%). Siempre se supone, sin embargo, que hay una progresin temporal
de la enfermedad, de forma anloga a la carcinognesis de mltiples
etapas, y que la displasia leve progresar a displasia grave y luego a
carcinoma. Sin embargo hay muy poca evidencia emprica para apoyar
Con respecto a la lesin clnica es evidente que incluso menos lesiones
progresan en realidad. Slo alrededor del 50% de las leucoplasias
biopsia muestran displasia y en general la tasa de transformacin
maligna de la leucoplasia es slo el 0,1 - 2%, por ao. Irnicamente las
tasas son ms bajas en el mundo en desarrollo, donde los hbitos de
tabaco de mascar son los ms frecuentes. En el occidente la
transformacin maligna de las leucoplasias se estima en alrededor del
5%. Las mayores tasas de alrededor del 20% se han reportado en las
lesiones no homogneas que tambin son ms propensos a mostrar
displasia en la biopsia.
Resumen y conclusin
Los trastornos potencialmente malignas orales se caracterizan ms a
menudo por la aparicin de manchas blancas (leucoplasia) en la mucosa
oral. En general, la progresin maligna de estas lesiones es slo del
orden del 5% y no existen marcadores actualmente aceptados para
distinguir aquellas que pueden progresar desde los que no pueden. El
actual estndar de oro en el hallazgo de displasia epitelial es una biopsia
de tejido. El diagnstico de displasia es subjetivo y se necesita una
considerable experiencia antes de que la importancia de las

caractersticas variables se demuestre plenamente. Las directrices de la

OMS son tiles para proporcionar criterios ms objetivos para la
clasificacin. Sin embargo, en general, slo aproximadamente el 50% de
las leucoplasias clnicas biopsiadas muestran displasia epitelial y no
todas las lesiones progresan. Un mximo de 50% de las displasias
graves, 30% de las displasias moderadas y muy pocos (menos de 5%)
displasia leve se cree que progresar a cncer.