DEPARTAMENTO DE ENFERMERA

GUA DE VALORACIN
IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA:
Nombre: Sexo: MASCULINO
Edad: 32 aos
Lugar de procedencia: Len Guanajuato
Escolaridad: secundaria
Fecha de ingreso: 6 de del 2016 Servicio:
Cama: 401
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso: Diabetes Mellitus
Razones para el ingreso: alteracin en los valores normales
Tratamiento antes del ingreso: Ninguno
Inicio de la enfermedad:
El enfermo conoce su diagnostico?: si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: si
Diagnostico actual: Diabetes mellitus + HAS + retinopatias
Tratamiento actual: INSULINA DE ACCION
DOMINIO 1 Promocin De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud (para la mam)
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados: No
Actividades que realiza para mantener su salud: ninguna
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando: desde los 17 aos Con que frecuencia: fines de semana
Conocimiento del dao que ocasiona: Si
Hbitos higinicos personales: Si, bao diario.
Inmunizaciones: No aplica
Vivienda: Vive En Casa Propia
Rentada
prestada
Como es el entorno donde se encuentra: Tranquilo
Convive con algn animal: Caballo y perro
DOMINIO 2

Nutricin

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin

Hbitos alimenticios: Malos
Dieta especial: No
Tipo de dieta: Irregular
Numero de comidas al da: 5
Apetito: Aumento
Aumento /perdida de peso: Aumento
Estado de la mucosa oral: Deshidratada
Estado dental: regular
Dentadura: Completa
Encas: enrojecidas
Lengua:
Labios: Hidratada
Piel: deshidratada
Presencia de: (Para el paciente)

Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
No aplica
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
Extremidades inferiores
Heridas:
Apositos:
No aplica
Drenajes
Sonda naso gstrica
Vas intravenosas
1
Cantidad de lquidos que toma al da: c
DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color: amarillenta
Olor:
Cantidad 500 ml en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria: ir al bao
Medidas para facilitar la miccin: Ninguna_______________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V.Urin.
Nicturia
proteinuria
Clase 2 Sistema Gastrointestinal (despus de la ciruga)
Caractersticas de las evacuaciones. Olor: Normal
Color: Normal
Consistencia: Cremosa
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas: 2 Veces
Medidas para facilitar la defecacin Ninguna__________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomias
Actividad fsica insuficiente: Si
Debilidad de los msculos abdominales: No
Malos hbitos alimenticios: Si
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura Perdidas insensibles (sudoracin)
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo
Rinorrea

Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da 7 hrs. Tiempo que tarda en conciliar el sueo 30 min
Despierta durante el sueo si
Frecuencia 2 veces
Como se encuentra al despertar: tranquilo,
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo: musica
Presencia de:

Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Enuresis

Pesadillas
Ronquidos

Factores interrumpan su descanso y sueo: No

Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio : Regular
Realiza algn ejercicio: Ninguno
Actividades recreativas: No aplica
Limitaciones para el movimiento: No
Actividades que realiza para su auto cuidado: Higiene,
Presencia de reflejos: Aplica Cuales?:
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Estertores
Cianosis
Fatiga

Arritmias
Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras
Frecuencia cardiaca: 99 x min.
Frecuencia Respiratoria: 42 x min.
Pulso: 99 x min.
Llenado capilar: Al instante +++
Tensin arterial: 74/48
Pulsos perifricos: Palpables.

Caractersticas

DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin

Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos: No aplica
Alteracin de las capacidades perceptuales: No aplica
Presencia de:
Hemipleja
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
Traumatismos
Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno: excelente
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos: No aplica Desconocido: Aplica
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Paresias
Dolor
Alteracin en la atencin: No aplica

Alteraciones en el lenguaje
Mov. Coordinados

Clase 3 Sensacin / percepcin

Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales: con problemas
Odos/ Auditivos: Sin problemas
Nariz/ Olfatorios: Sin problemas
Lengua/ Gustativos: Sin problemas
Piel/ Tacto: con problemas
Entumecimiento: Sin problemas
Observar si presenta:
Falta de concentracin: No aplica
Cambios en el patrn de conductas: No aplica
Alteracin de los patrones de comunicacin: No aplica

Ayuda Anteojos
Ayuda_______________
Ayuda _______________
Ayuda ________________
Ayuda
Ayuda_______________
Agitacin: No aplica
Irritabilidad: Poco

Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda: No aplica
Cambios transitorios: No aplica
Actitud psicomotora: Normal
Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender: No aplica Retener: No aplica Recordar: No aplica
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos: Si
Seguimiento inexacto de las instrucciones: No aplica
Interpretacin inexacta del entorno: No aplica Facilidad para distraerse: No aplica
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales: Atento
Percepcin correcta de mensajes verbales: Atento
Incapacidad para hablar: No Negativa voluntaria para hablar: No
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
DOMINIO 6 Auto percepcin 8
(No aplica)
Auto descripcin: con salud debilitada
Opinin de si mismo: angustiado pero a la vez tranquilo ya que lo atienden adecuadamente
Factores que afecten su autoestima: que su salud se deteriore
Alteraciones sensoperceptivas:
Estado de nimo: ansioso_________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario: mas tranquilo por la atencin_
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: insuficientes por el momento
Habilidad emocional: Llanto Si
Tristeza Si
Emocin Si
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo Si
DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente: esposa, hijos

Descripcin del ambiente familiar: Tranquilo, armnico.

Lugar que ocupa en la familia: 1er hijo Nmero de hermanos: 6

Caractersticas de la relacin del paciente con sus familiares: Excelente
Ayuda que la enfermera puede darle: apoyo y asesoramiento para la gestin de su salud y la
aplicacin de medicamentos
Ocupacin (rol) Padre de familia_________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad
Si
No
Escolaridad
Sexo
Si
No
Comportamiento
Peso
Si
No
Talla
Crecimiento y desarrollo
Si
No
DOMINIO 8 Sexualidad

Si
Si
Si

No
No
No

No aplica

Mujer
Menarquia __________
Das por ciclo__________
FUM________________
Telarquia ___________________________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. De parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolaou ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos 14 aos
Pubarquia_______________________
Cambios en el timbre de voz: 15 aos
Practicas sexuales: No aplica_____________________________________
Problemas de identidad sexual: No aplica__________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Alteracin del estado de humor
Hipervigilancia
Vergenza
Desesperanza
Culpa
Temor
Negatividad
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Trastorno del sueo
Cambio del rol social
Cansancio
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:

Inefectivo
Negacin
Familiar:
Aceptacin familiar

Defensivo
Ansiedad

Inadaptacin

Duelo

Integracin familiar

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimientos exagerados
Contracciones
Movimientos descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Color plido
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: No
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: No
Relaciona su enfermedad con alguna creencia: No
DOMINIO 11 Seguridad/ Proteccin
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa oral: No Aplica
Integridad cutnea: Si por va intravenosa
Denticin: No aplica Integridad tisular: No aplica
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: Si
Cada: Si
Traumatismo: Si
Proteccin:
Efectiva: Excelente

Limpieza de vas areas: Si

Inefectiva_____________________________

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin: _________________
Caractersticas____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Palidez
Aumento de la salivacin

Llantos
Taquicardia

Posicin antialgica para evitar el dolor

Dilatacin pupilar

Clase 2 Confort ambiental

Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin: Excelente
Iluminacin: Excelente
Amplitud: Excelente
Privacidad: Excelente

Opinin del entrevistador

_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

No

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso: 2700 KG
Talla: M

Edad: 22/30 das

Congruencia entre edad, peso y talla Si

Aumento/ perdida de peso
Si
Trastornos congnitos o genticos
Si
Enfermedades crnicas
Si
Prematuridad
Si

No
No
No
No
No

Desnutricin Si
Anemia
Si
Obesidad
Si
Anorexia
Si

No
No
No
No

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve

80% Moderado

________% Severo ______%

Presencia de:
Violencia
Pobreza

Malos tratos

Enfermedad mental