Sunteți pe pagina 1din 5

8.

ASTMUL BRONSIC PROFESIONAL

8.1. DEFINITIE
Astmul bronsic profesional (ABP) este un sindrom caracterizat prin bronhospasm
reversibil cu wheezing, care apare din caza si după o expunere profesională la substante
prezente la locul de muncă.
ABP apare mai frecvent si după o perioadă mai scurtă de expunere profesională la
persoane atopice si/sau cu o hiper-reactivitate bronsică la stimuli variati..
Elementul negativ al definitiei: nu este consecinta unei afectiuni cardio-vasculare.
Din punct de vedere anatomic este o obstructie bronsiolară tranzitorie, cu restitutie ad
integrum in perioada de acalmie.

8.2. ETIOLOGIE
A. Factorul etiologic principal este reprezentat de :
a). Alergeni profesionali
- pulberi de origine vegetală: cereale, făină de cereale, ricin, bumbac, in,
canepă, tutun, plante furajere, furaje concentrate, flori ornamentale, musetel – flori, mentă – flori,
fungi: aspergilus, penicilinum, actinomicete; lemn exotic (abanos, pernabuco); gumă arabică,
cafea etc.
- pulberi de origine animală: lană, păr de animale, scuame epidermice,
pene, dejectii de păsări, făină de peste, crustacei (dafnii), insecte (viermi de mătase, albine), etc.
- produse biologice: antibiotice, hormoni extractivi, extras de pancreas,
tripsină-antitripsină, enzime proteolitice extrase din bacilus subtilis, etc.
- metale si sărurile lor: cobalt, crom, nichel, platină, mercur;
- compusi chimici organici: parafenilendiamnină, sulfamide, clorpromazină,
răsini epoxidice, diizocianati,etc.
b). Iritanti profesionali: formaldehida, aldehida ftalică cloramina, aldehida maleică
(pot fi si alergeni).
B. Factori etiologici favorizanti: (secundari):
- terenul atopic;
- conditii psihosociale = nefavorabile;
- conditii de mediu = nefavorabile;
- infectii repetate ale căilor aeriene respiratorii
C. Timpul de expunere profesională: depinde de puterea alergizantă a produsului (făină:
timp lung = 15-20 ani, penicilină, ricin: timp scurt) si de terenul atopic sau nonatopic al persoanei
expuse.
D. Profesiuni expuse: brutari (7%), morari (2%), tărani, cultivatori de ricin, cultivatori de
tutun; filatoare (2%), tesătoare, tesătoare de covoare, sortatori si ambalatori (mentă, musetel);
tipografi (gumă arabică), muncitori din industria mobilei, instrumente muzicale (lemn exotic),
bibliotecari si arhivari; zootehnicieni. inngrijitori de animale (ferme, laboratoare), crescători de
păsări, de viermi de mătase; surori medicale; fabricarea de detergenti cu enzime proteolitice;
vopsitori (parafenilendiamină), materiale plastice; femei de serviciu in spitale (cloramină).

8.3. PATOGENIE
A. Mecanismul alergic.
Substantele prezente la locul de muncă si care pot produce ABP prin sensibilizarea
organismului la aceste substante se numesc alergeni profesionali.
1
La persoanele atopice, sensibilizarea se instalează după un timp scurt de expunere, iar
manifestările clinice, după contactul cu alergenul profesional, sunt de tip imediat (15-30 min de
la expunere).
La persoanele nonatopice sensibilizarea se instalează după un timp mai lung, iar
manifestările clinice, după contactul cu alergenul profesional, sunt de tip semiântârziat (2-6 ore
de la expunere), mai rar imediat sau intarziat (14-18 ore de la expunere). Alergenii profesionali,
in marea majoritate a cazurilor, pătrund pe cale respiratorie (alergeni inhalati) si provoacă
producerea de anticorpi denumiti reagine (alergie tip I). Reaginele (Ig E) sunt fixate de
mastocitele tisulare (cutanate, mucoasa bronsică) si de polinucleare din sange, ele fiind
responsabile de reactiile alergice de tip imediat (tip I după Gell si Coombs).
În ABP, sediul reactiei dintre antigenul profesional si anticorpii specifici fixati pemastocite,
este mucoasa bronsică; consecinta reactiei este distrugerea mastocitului (degranularea
mastocitului) cu eliberare de mediatori chimici (histamină, bradiokinine, SRL, etc) cu actiune pe
receptori bronsici. Acesti receptori bronsici pot avea o reactivitate normală sau pot fi bocati. La
persoanele cu ABP (sau predispozitie de a face ABP) există o blocare a receptorilor 2-
betaadrenergici (tip bronsic), fapt care determină o predominentă a alfareceptorilor, deci o
predominentă a bronho-constrictiei la acetilcolină.
În testările cutanate, sediul reactiei dintre antigenul profesional si anticorpii specifici fixati
pe mastocite, este tegumentul; consecinta reactiei este distrugerea mastocitului (degranularea
mastocitului) cu eliberarea de mediatori chimici (histamină, bradikinine etc.), cu vasodilatatie,
hiperemie, etc. (test cutanat pozitiv).
Obstructia bronsică generalizată din timpul crizei de ABP este consecinta următoarelor
fenomene:
- contractia (spasmul musculaturii netede din peretii bronsici)
- edemul mucoasei bronsice;
- hipersecreŃia de mucus vascos = cu dificultatea eliminării lui din cauza factorilor
anteriori;
- cresterea presiunii expiratorii intrapulmonare = factor agravant al obstructiei
bronsice.
Alergenii profesionali (AP) pot provoca ABP actionand primar sau secundar.

AP care actionează primar:


* fără interventia la inceputul bolii, a vreunui alt element: determină sensibilizarea „pură”,
sensibilizarea „primară” caracteristici pentru alergenii complecti ca : făina, mătreata, penele,
sericina etc.
AP care actionează secundar:
* la inceputul bolii provoacă un efect puternic iritant (bronhopatie traumatică nespecifică),
apoi determină sensibilizarea „secundară” la aceeasi substantă (deci; iritarea primară –
sensibilizare secundară); caracteristic pentru alergeni incomplecti ca: formaldehida, aldehida
ftalică, crom, nichel, cobalt, platină, substante chimice organice etc.
B. Mecanism colinergic (iritativ)
Actiunea unor iritante pe o mucoasă hiper-reactivă sau după o intoxicatie gravă cu iritanti
respiratori.

TABLOUL CLINIC
- debut cu rinită alergică (strănuturi in salve + rinoree apoasă)
- aparitia crizelor tipice de astm bronsic la expunerea profesională: dispnee expiratorie
paroxistică + wheezing + spută perlată + raluri sibilante diseminate;
- crizele pot debuta in plină sănătate sau după un episod infectios respirator;

2
- dependenta crizelor de astm de expunerea profesională la inceputul bolii; ulterior, se
instalează polisensibilizarea, prin asociere frecventă cu infectii cronice ale căilor aeriene (rinite,
sinuzite, bronsite, praf de casă, fungi, etc.) si crizele de ABP nu mai sunt strict dependente de
expunerea profesională (apar si la domiciliu).

8.4. DIAGNOSTIC POZITIV


A. Stabilirea expunerii profesionale
a. subiectiv:
- anamneza profesională
b. obiectiv:
- determinări de noxe in aerul locului de muncă
- documente oficiale privind vechimea in profesia expusă (carnet de muncă)
B. Examenul clinic
a. istoricul bolii din care să reiasă:
- debutul bolii: rinita alergică; aparitia primelor crize de astm la locul de
muncă
- evolutia bolii: locul si timpul de aparitie a crizelor, influenta incetării
expunerii profesionale (concedii etc.)
- tratamente efectuate: ce medicamente, mod de administrare,
continuitate/discontinuitate, perioada, durata eficientă, data ultimei administrări;
b. anamneza neprofesională din care să reiasă:
- terenul atopic: antecedente heredocolaterale (părinti, frati, copii cu
afectiuni sau manifestări alergice).
- antecedente personale (manifestări alergice la medicamente sau alimente)
- prezenta unor alergeni neprofesionali : acvarii (dafnii), laborator foto
(developare); plante ornamentale in casă etc.
- stări conflictuale in familie (o formă de manifestare a „depresiei mascate”
este astmul bronsic)
C. Examene de laborator si paraclinice
a. Teste cutanate:
- cu alergeni profesionali sugerati de anamneza profesională;
- cu alergeni neprofesionali;
metoda
- cutireactii: scarificare – scratch – test intepătură – prrock – test
- intradermoreactii: patch - test
b. Teste bronhomotorii
- nespecifice: * bronhodilatatoare, pozitiv: crestere VEMS 15% (Alupent,
Berotec etc.)
* bronhoconstrictoare, pozitiv: scăderea VEMS 15%
(acetilcolină, mecolină, histamină, etc)
- specifice: * cu alergenul incriminat, pozitiv: scăderea VEMS 15% (este cel
mai important test pentru profesionalitate)
c. Proba locului de muncă
-testările pentru diagnosticul de profesionalitate (etiologic) trebuie efectuate
cat mai devreme, inaitea instalării:
* extinderii spectrului de sensibilitate
* infectiilor secundare
* disfunctiei respiratorii permanente
d. Pentru precizarea mecanismulu de actiune alergic:

3
* Eozinofilele in secretia nazală, in spută, in sange, (eozinofilia crescută =
peste 450/mm3)
* prezenta cristalelor Charcot-Leyden sau a spiralelor Curshmann in spută;
* Testul latex-histamină (teren atopic)
* Dozarea IgE (determinare dificilă si nu intotdeauna concludentă), totale si
specifice
* Testul de transformare limfoblastică;
e. Erori de diagnostic:
* Necunoasterea corectă a expunerii la alergeni profesionali si neprofesionali;
interpretarea gresită a datelor anamnestice
* Interpretarea gresită a datelor clinice, diagnosticul diferential corect al
„wheezing”-ului.
*Interpretarea gresită a rezultatelor datelor de laborator sau paraclinice =
reactii cutanate sau bronhomotorii fals-pozitiv sau fals-negativ.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL (în principal)


A. Astm bronsic neprofesional
B. Spasmofilie
C. Nevroză respiratorie
D. Astm cardiac

8.5. TRATAMENTUL
A. Etiologic:
- inntreruperea definitivă a expunerii la alergeni sau iritanti profesionali.
B. Patogenic:
- crize usoare:
* bronhodilatatoare (miofilin cp. 0,10 - 3/zi), teotard
* antihistaminice (feniramin, romergan);
* combatere infectiei bronhice (antibiotice, sulfamide)
* fluidificarea sputei (aport hidric suficient).
- crize moderate:
* bronhodilatatoare (miofilin fiole 0,24 g i.v. lent comprimate)
* simpaticomimetice (Terbutalin, Orciprenalină, Salbutamol) = 2 – 3
comprimate /zi;
* bronhodilatin comprimate 0,1 = 1 – 3 cp /zi
* corticoterapie (per os) Prednison 30 mg/zi (6 cp /zi)
* combatere infectiei (antibiotice cu spectru larg)
- crize severe:
* obligatoriu corticoizi 60 mg/zi
* combaterea infectiei bronhice (doze mari in primele zile)
- stare de rău astmatic:
* perfuzie cu hemisuccinat de hidrocortizon zilnic, 200 – 1000 mg/zi in 1500
ser glucozat izotonic
* oxigenoterapie discontinuă: 15-20 min/oră
* combaterea infectiei bronhice.

8.6. PROFILAXIE
A. Măsuri tehnico-organizatorice:

4
Reducerea concentratiilor de alergeni si iritanti profesionali in aerul locului de muncă (nu
se mai pune problema depăsirii sau nedepăsirii concentratiei admisibile pentru atopici, dar
pentru nonatopici are importantă mărimea concentratiei).
B. Măsuri medicale:
a. Recunoasterea riscului de ABP în întreprindere sau în interiorul circumscriptiei:
- catagrafia muncitorilor expusi, a locurilor de muncă si a profesiur expuse;
- studii epidemiologice;
b. Examen medical la încadrarea în muncă:
- evidentierea persoanelor cu teren atopic (anamneză atentă,)
- excluderea sau urmărirea lor atentă;
c. Control medical periodic:
- evidentierea rinitei alergice, a primelor semne de ABP la locul de muncă
d. Educatia sanitară:
- prezentarea la medic, la primele semne de rinită alergică sau AB.