E u ro E c o

Revista digital de Ecografa Clnica

Marzo, 2011
Volumen 2, nmero 1

XII Congreso Internacional de Ecografa Clnica

Caso clnico
Importancia de la ecografa en el estudio del dolor abdominal
Vctor Jos Morales Marn
Centro de Salud Alczar I. Alczar de San Juan (Ciudad Real)
Paciente de 32 aos de edad que es atendido en Urgencias del Centro de Salud por presentar dolor abdominal desde hace unos das, reagudizado en las ltimas
horas. Refiere dolor de leve intensidad, localizado en
hipocondrio derecho con ligera irradiacin a flanco del
mismo lado y en algn momento tambin a hipogastrio.
No se asocian nuseas ni vmitos; hbito intestinal normal sin deposiciones diarreicas ni melenas; no pirosis ni
regurgitacin. No sndrome miccional ni otra sintomatologa urolgica. Niega episodios de dolor abdominal previos. No transgresin diettica. No sensacin distrmica
acompaante.
En la exploracin observamos buen estado general
con buena coloracin de piel y mucosas (no ictericia). No
fiebre (temperatura 36,7). Auscultacin cardiopulmonar normal. Abdomen con aumento de ruidos intestinales, blando y depresible a la palpacin superficial, ligeramente ms doloroso al palpar profundamente en hipocondrio derecho. Blumberg y maniobra de psoas negativas. Puopercusin renal negativa. Resto de exploracin
rigurosamente normal.
Combur test de orina normal.
Se realiza ecografa abdominal en la que se observa
abundante gas intestinal que dificulta la exploracin. El
hgado es homogneo, sin lesiones ocupantes de espacio.
La vescula es de tamao normal, sin alteraciones en sus
paredes ni contenido patolgico en su interior. La va biliar intra y extraheptica es de calibre normal. No se visualiza pncreas ni rea de grandes vasos por interposicin de gas. Riones de tamao normal con buena diferenciacin crtico-medular, sin dilatacin de la va excretora. En rin derecho se aprecia una imagen hiperecognica que puede corresponder a litiasis milimtrica. Vejiga de paredes normales. No hay lquido libre intraabdominal.
Lo que llama especialmente la atencin es la existencia de una imagen caracterstica en pseudorrin, de
localizacin superficial en hipocondrio derecho, de 75 x
30 mm; se acompaa de dolor al presionar con la sonda
en dicho punto y puede corresponderse con la presencia
de signos inflamatorios en la pared de un asa de intesti-

no, sin poder concretar si se trata de un apndice de situacin alta o de un segmento aislado de intestino delgado (figuras 1, 2 y 3)

Figura 1.

Figura 2.

EVOLUCIN
Una vez valorado el paciente (a las 22 horas), puesto
que el dolor abdominal es leve, no presenta signos clni-

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cos de alarma (no fiebre, ni vmitos, ni defensa abdominal) y la localizacin tan alta de dicha imagen ecogrfica
no es concordante con la clnica, se decide observacin
domiciliaria y valoracin a la maana siguiente para
nuevo control ecogrfico o antes si presentase algn signo de alarma.

Neelsen no se evidencian microorganismos.

Figura 4.

Figura 3.

A las 6:30 del da siguiente es reevaluado. Presenta

discreto aumento de las molestias digestivas sin fiebre ni
vmitos. Repetimos la ecografa sin encontrar cambios
en la imagen ecogrfica reseada.
Se deriva al Servicio de Urgencias del Hospital de referencia. En la analtica inicial se detecta una leucocitosis
de 12.800 con desviacin izquierda (76,8% neutrfilos)
y una PCR de 8,2 mg/dl. La radiografa simple de abdomen muestra dilatacin de asas de intestino delgado.
Tras valoracin por el cirujano se decide intervencin
quirrgica ante el inicio de un abdomen agudo. Se realiza
McBurney alto y se halla una masa ptrea, que afecta al
polo cecal y a una estructura muy engrosada, que parece
corresponder al apndice, sin evidencia de plastrn; se
detectan adenopatas en mesenterio del leon terminal.
Dado que no se puede descartar la naturaleza neoplsica
de estos hallazgos, se realiza una reseccin ileocecal que
incluye dichas adenopatas.
El estudio anatomopatolgico macroscpico analiza
un segmento intestinal formado por 14 cm de leon y un
segmento de intestino grueso de 7cm de longitud y 3 cm
de dimetro mximo. La mucosa intestinal es de aspecto
edematoso con signos inflamatorios en la regin ileocecal. En la pared cecal se observa un plastrn que engloba
al apndice, de 6 x 2 cm, con engrosamiento y aumento
de consistencia de la pared (figura 4). Microscpicamente se identifica en el apndice cecal un infiltrado inflamatorio transmural con numerosos folculos linfoides y granulomas epitelioides confluentes, con corona linfocitaria;
algunos de estos granulomas presentan centros supurativos y se extienden a la mucosa intestinal cecal e ileal
adyacentes. Se aprecian microabscesos en la pared apendicular. Los ganglios linfticos mesentricos aislados
tambin presentan inflamacin con gran cantidad de granulomas epitelioides con centros supurativos. No se evidencia necrosis caseosa y en tinciones con PAS y Ziehl-

Es diagnosticado de apendicitis granulomatosa transmural con linfadenitis mesentrica. Este cuadro histolgico con granulomas supurativos confluentes es muy sugestivo de respuesta a infeccin por Yersinia.
El cultivo de aerobios y anaerobios del lquido peritoneal result estril y la tincin de Gram demostr escasas clulas inflamatorias sin observarse microorganismos.
REVISIN Y COMENTARIO
Durante aos se ha considerado a la ecografa como
una tcnica poco til para estudiar el aparato digestivo
en las patologas gastrointestinales, debido a que el gas
intestinal y el peristaltismo dificultaban la exploracin.
Aunque esto es en parte cierto cuando consideramos el
intestino sano, en situaciones de patologa del tracto digestivo, por el contrario, la existencia de hallazgos patolgicos junto con una buena tcnica de exploracin ecogrfica permiten una valoracin adecuada en la mayora
de los pacientes.
En la actualidad la ecografa suele ser la primera tcnica de imagen empleada en pacientes con molestias digestivas inespecficas, dolor abdominal y sospecha de tumoracin.
En seccin transversal el aspecto ecogrfico de la pared del tubo digestivo sano tiene una estructura en capas
que da una imagen de diana. La ms central es ecognica
y corresponde a la interfase luz intestinal-mucosa; la segunda, hipoecognica, representa la mucosa y muscularis
mucosa; la siguiente es ecognica y corresponde a la
submucosa; otra hipoecognica, pertenece a la capa
muscular; y la ms externa, que de nuevo es ecognica,
corresponde a la interfase serosa. Sin embargo, en la mayora de los casos la pared intestinal no es visible o se
aprecian nada ms que algunas capas.
El grosor normal de la pared vara en funcin del
segmento del tubo digestivo estudiado. En el estmago
distendido oscila entre 3 y 5 mm; en el intestino delgado
entre 1 y 2 mm; y en el colon es de 2-3 mm. Cuando esta
distensin no es completa, puede aumentar hasta 2 mm,

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por lo que grosores superiores a 4 mm en intestino delgado y a 5 en el colon deben considerarse sospechosos.
Los siguientes patrones ecogrficos nos harn sospechar la existencia de patologa gastrointestinal:
Presencia de engrosamientos parietales. Es el signo
ms importante de patologa en la pared intestinal.
En el corte ecogrfico la zona central ecognica representa el contenido intestinal y un halo hipoecognico rodendola corresponda a la pared intestinal engrosada. Ecogrficamente se traducir con los signos
de pseudorrin, imagen en diana, donut o en
ojo de buey. Este hallazgo es en el 90% de los casos
patolgico.
Presencia de masas abdominales. En ocasiones podemos observar masas abdominales de localizacin
intraluminal o dependientes de la pared del rgano al
que afecta.
Anomalas en el peristaltismo intestinal.
Conglomerados de asas no desplazables. Aparecen
como consecuencia de adherencias entre asas; se presentan ecogrficamente como masas irregulares, mal
definidas, con reas dispersas hipo e hiperecognicas.
Dilatacin de asas. La visualizacin de asas dilatadas
con contenido lquido puede ser la consecuencia de
patologas obstructivas o funcionales.
A pesar de la falta de especificidad de las anomalas
sealadas, se ha comprobado su asociacin con patologa
gastrointestinal en 80-90% de los casos. Por esto, su
hallazgo obligar a emplear otras tcnicas de diagnstico
para completar el estudio del paciente.
A propsito de nuestro caso, debemos mencionar que
la ecografa tiene una elevada sensibilidad (60-95%) y
especificidad (65-90%) en el diagnstico preoperatorio
de una apendicitis aguda. Los criterios ecogrficos utilizados

zados para la confirmacin del diagnstico consisten en

la presencia de un apndice no compresible de dimetro
ntero-posterior de al menos 7 mm, la existencia de un
fecalito, la prdida de la continuidad de la submucosa
ecognica o una coleccin de lquido periapendicular. En
algunas ocasiones se puede apreciar un plastrn inflamatorio de localizacin apendicular sin que se defina bien el
apndice.
Tras analizar la exposicin del caso clnico, una vez
ms queda patente que la ecografa en atencin primaria incrementa la calidad para el diagnstico y el seguimiento de las patologas ms frecuentes, y favorece la
eficiencia asistencial.
BIBLIOGRAFA

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