Infarct miocardic acut

Definitie
Infactul miocardic reprezinta o zona de necroza
ischemica in miocard,produsa prin obliterare unei
ramuri coronariene.
Etiologie
A.Factori determinanti
In 90-95%din cazuri etiologia IMA este reprezentata de
ateroscleroza coronariana.
5-6% sunt cauze nonaterosclerotice multiple,dintre cele mai
frecvente amintim:
a)Boli coronariene obstructive neaterosclerotice
-Arterite,lues,PAN,colagenoze,boala Takayasu
-Ingrosare parietala:amiloidoza,mucopolizaharidoze,consum de
contraceptive,fibroza dupa iradiere.
-Compresie extrinseca:tumori,anevrism de sinus Valsalva
b)Embolii coronariene:endocardita bacteriana subacuta,prolaps
de valva mitrala,mixom atrial,embolii intraoperatorii sau
intracoronarografice.
c)Traumatisme:disectie de aorta,plagi penetrante,disectie in
timpul angioplastiei si coronarografiei.
d)Anomalii congenitale coronariene
e)Tromboze coronariene in situ:trombocitoza,coagulare
intravasculara diseminata.

f)Spasme coronariene
g)Disproportie cerere-oferta
-Stenoza aortica,cord hipertensiv,cardiomiopatia hipertrofica
obstructiva,insuficienta aortica
-Tireotoxicoza,feocromocitom
-Hipoxie,anemie,intoxicatii(cianuri,CO) de cauza pulmonara.
Pacientii cu risc crescut de a dezvolta IMA sunt cei cu angina
instabila,multiplii factori cu risc coronarian si cei cu angina
Prinzmetal.
B.Factori favorizanti
Factori care cresc alura ventriculara:stress,frig,efort fizic,efort
digestiv,consum de droguri.
Factori care cresc contractilitatea miocardica-simpatomimetice.
Interventii chirurgicale la varstnici sau coronarieni cunoscuti sau in
timpul interventiilor pe cord,sau proceduri de cardiologie invaziva.
In timpul unor afectiuni acute severe:accident vascular ce
232o149c rebral,pneumonii severe la varstnici,tromboembolii
pulmonare.
In aproximativ 50% din cazur nu se pot identifica factorii
precipitanti.
Incidenta maxima a IMA s-a inregistrat dimineata intre orele 5 si
10 in perioada de hipercatecolaminemie motivata.

Patogenie
In patogenia Infarctului miocardic acut intervine procesul de
ocluzie coronariana durabila,printr-un proces de tromboza pe vas
ateroslerotic in 95% din czuri.

Tablou clinic
Debutul IMA este brusc legat de anumite circumstante de
aparitie sau fara o explicatie imediata.

Durerea are sediu retrosternal si\sau epigastric cu

iradiere catre umarul sau membrul superior stang(pe
marginea cubitala),in ambii umeri,in ambele brate,ambele
coate,mandibula,interscapulovertebral,epigastrica.
Caracterul durerii este de apasare,constrictie,strivire,arsura,iar
intensitatea este foarte mare,adesea de nesuportat.
Durata de obicei este de peste 30 minute,poate dura ore,de
regula dispare dupa 12-24 ore dupa definitivarea necrozei.Durerea
poate lipsi la aproximativ 20% din pacienti sau este foarte
stearsa(in special la pacientii cu diabet zaharat,la femei sau la
varstnici).
Factorii declansatori nu cedeaza la nitroglicerina sau la alti
nitrati,nu cedeaza la analgetice uzuale sau in repaus.
Fenomenele asociate durerii sunt
anxietate,neliniste,paloare,dispnee,
palpitatii,transpiratii profunde,greturi si varsaturi.
Modificarile tensiunii arteriale sunt hipertensiune sau
hipotensiunea arteriala.
Manifestarile digestive sunt reprezentate de greturi,varsaturi(prin
reflex vagal),diaree,sughit prin iritarea nervului frenic.
Alte manifestari
Dispnee(polipnee) care este semn de disfunctie de pompa.
Palpitatii prin tahiaritmii sau bradiaritmii.
Manifestari neurologice reprezentate de sincope.
Fatigabilitatea si astenia fizica accentuata pot fi uneori singurele
simptome ale unui infarct indolor.
Febra poate fi moderata in primele zile de la debut si se mentine 710 zile.
Semne generale
Anxietate,agitatie (in cautarea unei pozitii antialgice)

Paloare,transpiratii,extremitati reci.
Pulsul si tensiunea arteriala pot fi normale sau modificate in
functie de manifestarile sistemului nervos vegetativ.
La aparatul cardiovascular nu exista modificari specifice,in
formele necomplicate:tahicardie sinusala sau bradicardie in functie
de dominanta vegetativa.

Tratament
Obiectivele tratamentului
1.Prevenirea extinderii necrozei
2.Limitarea intinderii necrozei
3.Restabilirea fluxului coronarian
4.Tratamenul complicatiilor
5.Reabilitarea bolnavului
Tensiunea arteriala-valoarea normala a tensiunii arteriale
sistolice sau maxime variaza intre 120-140mmHg,iar a tensiunii
arteriale diastolice sau minime intre 70-80mmHg.Masurarea
tensiunii arteriale se face cu ajutorul tensiometrului.Se noteaza in
foaia de temperatura cu creion de culoare rosie,pentru fiecare linie
orizontala a foii de temperatura se socotesc 10 mmHg.
In cazul IMA,hipotensiunea arteriala poate sa apara imediat
sau la cateva ore,precedata de o usoara crestere a tensiunii
arteriale.Cand tensiunea arteriala scade brusc pericolul socului
cardiogen este iminent.
Pulsul-are valori normale la adult cuprinse intre 60-80
pulsatii/min,se obtine prin comprimarea arterei radiale pe un plan
osos si se noteaza in foaia de temperatura cu un creion rosu,o linie
orizontala corespunzand la 4 pulsatii.
Bolnavii cu IMA prezinta o usoara crestere a frecventei
pulsului pana la 90-100 pulsatii/min.
Respiratia-are frecventa normala cuprinsa intre 16-18
respiratii/min,prezentand usoare variatii in functie de sex si varsta.

Se noteaza in foaia de temperatura cu creion de culoare

verde,pentru fiecare linie orizontala considerandu-se o
respiratie/min.
Bolnavii cu IMA prezinta dispnee cu polipnee,semn de
disfunctie de pompa.
Temperatura-are valori normale intre 36-37C,se masoara
cu termometrul in axila,cel mai frecvent.Se noteaza in foaia de
temperatura cu creion albastru,pentru fiecare linie a foii se socotesc
doua diviziuni de grad.
Bolnavii cu IMA prezinta o crestere a temperaturii,37,538,5C,datorita substantelor piretogene produse in focarul de
necroza.

Hipotensiunea arteriala
Hipotensiunea este termenul medical ce desemneaza o valoare scazuta a
tensiunii arteriale (mai putin de 90/60). Tensiunea arteriala normala este
situata de obicei in jurul valorii de 120/80 (sistolica/diastolica). La oamenii
sanatosi, in special la atleti, hipotensiunea reprezinta un semn de buna
functionare a sistemului cardiovascular (reprezentat de inima si sistemul
vascular). Totusi, hipotensiunea poate fi expresia unei anumite afectiuni, in
special la persoanele invarsta. In randul acestei populatii, hipotensiunea
poate produce un flux sangvin inadecvat la inima, creier si alte organe vitale.
Hipotensiunea cronica nu este niciodata grava. Problemele de sanatate apar
atunci cand tensiunea scade brusc si creierul este privat de un flux sangvin
adecvat. Acest fenomen poate duce la aparitia senzatiei de ameteala. Ea
apare de obicei la ridicarea in picioare (ortostatism) din pozitie culcata sau
sezanda. In asemenea cazuri, acest tip de hipotensiune este cunoscuta sub
denumirea de hipotensiune posturala, hipotensiune ortostatica sau
hipotensiune ortostatica mediata neuronal.
Hipotensiunea posturala este considerata o imposibilitate a sistemului nervos
autonom (reprezentat de portiunea din sistemul nervos care controleaza
activitatile vitale involuntare, cum ar fi bataile inimii) de a reactiona
corespunzator la modificari bruste. In momentul in care o persoana sta in

picioare, o cantitate de sange se scurge in extremitatile inferioare ale

corpului. Daca sistemele adaptative ale organismului nu ar interveni, acest
fenomen ar avea ca rezultat scaderea presiunii arteriale. Cu toate acestea, in
mod normal, organismul compenseaza prin trimiterea unor semnale la
nivelul inimii, pentru ca aceasta sa bata mai tare si vasele de sange sa se
contracte. Aceste mecanisme contracareaza scaderea tensiunii arteriale. Daca
ele nu au loc sau au loc prea incet, apare hipotensiunea posturala.
Atat incidenta hipertensiunii cat si cea a hipotensiunii cresc cu varsta, partial
datorita unor modificari normale. De asemenea, fluxul sangvin la nivel
cerebral scade cu varsta, adesea ca rezultat al dezvoltarii unei placi de
aterom la nivel vascular. Deci, prevalenta hipotensiunii posturale creste, de
asemenea, cu varsta; se estimeaza ca un procent de 10-20% dintre
persoanele invarsta au hipotensiune posturala.

Hipertensiune arteriala
Hipertensiunea arterial (HTA), cunoscut de asemenea sub numele de
tensiune arterial crescut sau hipertensiune, este o boal cronic
caracterizat prin valori crescute ale presiunii arteriale. Valoarea ridicat
face ca inima s pompeze ntr-un ritm mai accelerat fa de ritmul normal
pentru a propulsa sngele n vasele sangvine. Presiunea arterial este de
dou tipuri: presiunea arterial sistolic (presiunea sngelui n artere n
timpul contaciei muchiului cardiac) i presiunea arterial diastolic
(presiunea sngelui n perioada de relaxare a muchiului cardiac). Msurarea
presiunii n vasele de snge sau n cavitile inimii se poate realiza fie prin
metode directe, foarte rar i numai n anumite cazuri deoarece necesit
introducerea n vasele sanguine a unei sonde, fie, cel mai frecvent, printr-o
metod indirect, msurnd tensiunea pereilor arteriali cu ajutorul unui
aparat numit tensiometru. n perioada de repaus, presiunea arterial normal
se ncadreaz ntre 100140 mmHg n cazul presiunii arteriale sistolice
(limita superioar) i 6090 mmHg n cazul presiunii arteriale diastolice
(limita inferioar). Presiunea arterial ridicat se identific cu valori
persistente ale presiunii arteriale egale cu sau mai mari de 140/90 mmHg.

Hipertensiunea arterial este clasificat fie ca hipertensiune arterial primar

(esenial) sau hipertensiune arterial secundar. Circa 9095% din cazuri
fac parte din categoria hipertensiunii arteriale primare, ceea ce nseamn
presiune arterial crescut fr a avea la baz o cauz medical evident.
Alte afeciuni la nivelul rinichilor, arterelor, inimii sau sistemului endocrin
determin restul de 510% din cazuri (hipertensiune arterial secundar).
Hipertensiunea arterial este un factor de risc major pentru cazurile de atac
de cord (infarct miocardic), insuficien cardiac, anevrisme ale arterelor (de
exemplu anevrism aortic), boal arterial periferic i este cauza bolilor
renale cronice. Chiar i o cretere moderat a valorilor tensiunii arteriale este
asociat cu o speran de via mai redus. Modificarea obiceiurilor
alimentare i a stilului de via pot aduce ameliorri, innd sub control
presiunea arterial, i pot reduce riscurile asociate cu complicaii ale strii de
sntate. Cu toate acestea, tratamentul medicamentos este deseori necesar
pentru persoanele la care schimbarea stilului de via nu are efectul dorit sau
este o condiie insuficient.

Semne i simptome
Hipertensiunea arterial este rareori simptomatic i este, de obicei, depistat
n cursul examenelor medicale sau cnd se solicit ngrijiri medicale pentru
o problem de sntate nenrudit. Unele persoane cu tensiune arterial
crescut se plng de dureri de cap (n special n zona cefei i n cursul
dimineii), precum i de ameeli, vertij, acufene (zgomot sau vjit n
urechi), tulburri de vedere sau episoade de lein.
La un examen fizic, hipertensiunea arterial poate fi suspectat atunci cnd
se detecteaz prezena retinopatiei hipertensive la examinarea fundului de
ochi n partea posterioar a ochiului prin oftalmoscopie. n mod tradiional,
modificrile serioase ale retinopatiei hipertensive se clasific n gradele I
IV, dei stadiile mai uoare se pot diferenia cu dificultate. Rezultatele
oftalmoscopiei pot indica i durata strii hipertensive a persoanelor.
Hipertensiune arterial secundar
Anumite semne i simptome adiionale pot sugera hipertensiunea arterial

secundar, adic hipertensiune arterial ce are la baz o cauz identificabil

precum insuficiena renal sau o afeciune endocrin. Obezitatea, de
exemplu, n zona pectoral i a abdomenului, intolerana la glucoz, faciesul
pletoric, ceaf de bizon, i striaiile purpurii sugereaz sindromul Cushing.
Afeciunile tiroidiene i acromegalia pot fi, de asemenea, cauze ale
hipertensiunii arteriale, prezentnd simptome i semne caracteristice.
Zgomotele abdominale pot indica stenoza arterei renale (ngustarea arterei ce
irig rinichii). O tensiune arterial micorat la nivelul membrelor inferioare
sau pulsaia arterei femurale ntrziate sau absente pot indica coarctaie de
aort (ngustarea aortei la mic distan de inim). Hipertensiunea arterial
cu manifestri intense ca dureri de cap, palpitaii, palori i transpiraie
sugereaz posibilitatea feocromocitomului.

Criza hipertensiv
Tensiunea arterial extrem de ridicat (egal cu sau mai mare de tensiunea
sistolic de 180 sau diastolic de 110, definit uneori ca hipertensiune
malign sau accelerat) este denumit uneori criz hipertensiv. Tensiunea
arterial ce depete aceste nivele este un indiciu al unor complicaii cu risc
nalt. Persoanele cu tensiunea arterial ce se ncadreaz n aceast categorie
pot fi asimptomatici dar sunt mai predispui migrenelor (22% din cazuri) i
ameelilor comparativ cu populaia general. Printre alte simptome ale crizei
hipertensive se numr deteriorarea vederii sau dispneea cauzat de
insuficiena cardiac sau o stare general de indispoziie din cauza
insuficienei renale.Majoritatea persoanelor ce sufer crize hipertensive au,
de regul, tensiune arterial crescut, dar mrirea brusc se datoreaz altor
factori declanatori.
O stare hipertensiv de urgen, anterior denumit hipertensiune arterial
malign, intervine atunci cnd exist dovezi c unul sau mai multe organe
sunt direct afectate ca rezultat al tensiunii arteriale extrem de ridicate. Printre
acestea se numr encefalopatia hipertensiv, cauzat de tumefierea si
malfuncia creierului i caracterizat prin dureri de cap i un nivel de
cunotin alterat (confuzie sau moleeal). Edemul papilar retinian sau

hemoragia i exsudatul fundului de ochi sunt alte semne ale afectrii directe
de organe. Durerile n piept pot indica afectarea muchiului inimii (ce poate
duce la infarct miocardic) sau uneori disecie aortic, separarea straturilor
peretelui aortei. Respiraia grea, tusea i expectoraii cu snge sunt semne
caracteristice ale edemului pulmonar. Aceasta reprezint umflarea esutului
plmnilor cauzat de insuficiena ventriculului stng, incapacitatea
ventriculului stng al inimii de a pompa sngele dinspre plmni nspre
sistemul arterial. Poate interveni i deteriorarea rapid a funciei rinichilor
(afeciune acut a rinichilor) precum i anemia microangiopatic hemolitic
(distrugerea celulelor sangvine). n astfel de situaii, reducerea rapid a
tensiunii arteriale este necesar pentru a opri continuarea deteriorrii
organului. n contrast, nu exist dovezi c tensiunea arterial trebuie sczut
rapid n cazul strilor hipertensive de urgen, cnd nu sunt prezente dovezi
de deteriorare direct a organelor. Reducerea prea agresiv a tensiunii
arteriale nu este lipsit de riscuri. n starea hipertensiv de urgen este
recomandat reducerea treptat a tensiunii arteriale n cursul a 24 pn la 48
de ore prin administrarea de medicamente.

Complicaii
Hipertensiunea arterial este cel mai important factor de risc de deces
prematur ce poate fi prevenit, la nivel mondial.Aceasta crete riscul de
cardiopatie ischemic apoplexie, boli vasculare periferice,i de alte boli
cardiace insuficien cardiac, anevrism aortic, ateroscleroz difuz i
embolie pulmonar. Hipertensiunea arterial este, de asemenea, un factor de
risc pentru tulburare cognitiv, demen i insuficien renal cronic. Alte
complicaii sunt: retinopatia hipertensiv i nefropatia hipertensiv.

Cauze
Hipertensiunea arterial primar
Hipertensiunea arterial primar (esenial) este cea mai comun form de
hipertensiune arterial, reprezentnd 9095% din toate cazurile de
hipertensiune arterial. n aproape toate societile contemporane, tensiunea
arterial crete odat cu vrsta, iar riscul de a deveni hipertensiv pe parcursul
vieii este considerabil.Hipertensiunea arterial apare ca urmare a unei

interaciuni complexe de gene i de factori de mediu. Au fost identificate

numeroase gene comune avnd efecte mici asupra tensiunii arteriale precum
i unele gene rare cu efect crescut asupra tensiunii arteriale , dar baza
genetic a hipertensiunii arteriale este nc destul de puin neleas. Mai
muli factori de mediu influeneaz tensiunea arterial. Factorii de via care
scad tensiunea arterial includ aportul redus de sare, consumul crescut de
fructe i de alimente cu coninut sczut de grsime (Abordrile prin diet
pentru oprirea hipertensiunii (dieta DASH)). Activitatea fizic,pierderea n
greutate i consumul redus de buturi alcoolice vor ajuta, de asemenea, la
scderea tensiunii arteriale. Rolul posibil al altor factori, cum ar fi stresul,
consumul de cofein, i deficitul de vitamin D nu este foarte clar.
Rezistena la insulin, care este frecvent n obezitate i este o component a
sindromului X (sau a sindromului metabolic) este, de asemenea, bnuit c
ar contribui la apariia hipertensiunii arteriale. Studii recente au inclus, de
asemenea, evenimente din copilrie (de exemplu, greutate mic la natere,
mam fumtoare i lipsa alptrii la sn) ca factori de risc pentru
hipertensiunea arterial primar la aduli. Cu toate acestea, mecanismele care
leag aceste expuneri de hipertensiunea arterial la vrsta adult rmn
necunoscute.
Hipertensiunea arterial secundar
Cauzele hipertensiunii arteriale secundare nu sunt cunoscute. Insuficiena
renal este cea mai comun cauz secundar a hipertensiunii
arteriale.Hipertensiunea poate fi provocat, de asemenea, de cauze
endocrine, cum ar fi sindromul Cushing, hipertiroidismul, hipotiroidismul,
acromegalia, sindromul Conn sau hiperaldosteronismul, hiperparatiroidismul
i feocromocitomul.Alte cauze ale hipertensiunii arteriale secundare cuprind
obezitatea, apneea de somn, sarcina, coarctaia de aort, consumul excesiv
de lemn dulce i de anumite medicamente prescrise, tratamente pe baz de
plante i droguri ilegale.

Prevenire
Exist un numr semnificativ de persoane hipertensive care nu tiu c sufer
de aceast boal. Sunt necesare msuri adresate ntregii populaii pentru a

reduce consecinele hipertensiunii arteriale i a minimiza necesarul de

tratamente medicamentoase antihipertensive. nainte de nceperea unui
tratament medicamentos, se recomand modificarea stilului de via cu
scopul de a scdea tensiunea arterial. n anul 2004, Societatea Britanic de
Hipertensiune a propus urmtoarele modificri ale stilului de via, n
conformitate cu indicaiile specificate n anul 2002 n cadrul Programului
Naional American de Educaie asupra Hipertensiunii pentru prevenirea
primar a hipertensiunii:
Meninerea unei greuti corporale normale (de ex. un indice de mas
corporal de 2025 kg/m2).
Reducerea consumului de sodiu din alimentaie la <100 mmol/zi (<6 g de
sare de buctrie sau <2,4 g de sodiu pe zi).
Practicarea cu regularitate a unei activiti aerobice cum este mersul alert
(30 min pe zi, n majoritatea zilelor sptmnii).
Limitarea consumului de alcool la cel mult 3 porii pe zi n cazul brbailor
i cel mult 2 porii pe zi n cazul femeilor.
Adoptarea unui regim alimentar bogat n fructe i legume (cel puin cinci
porii pe zi).
Modificarea eficient a stilului de via poate scdea tensiunea arterial n
aceeai msur cu un medicament antihipertensiv. Combinarea mai multor
modificri ale stilului de via pot duce la rezultate chiar mai bune.