Sunteți pe pagina 1din 1

Denumirea angajatorului ______________________

Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) ______________


Adresa angajator______________________________________
Nr. de nregistrare la registrul comerului _________________

ADEVERIN
Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna _____________________
CNP,__________________________ act de identitate ____ seria ____ nr. _______,
eliberat de ______________ la data de __________, cu domiciliul
_______________,

str._______________

nr.

______,

bl

____,

ap.____,sectorul/judeul __________, are calitatea de salariat i i s-a reinut i virat


lunar contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006
privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii
coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ............................. CNP .........................
2. Nume, prenume, ............................. CNP .........................
3. Nume, prenume, ............................. CNP .........................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din
adeverin sunt corecte i complete.

Reprezentant legal

NOTA: Numarul de zile de concediu medical de care angajatorul a beneficiat in


ultimele 12 luni, va fi mentionat pe acest formular sau pe un formular separat.