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investigador que trata de interpretar los dficits del paciente basndose en modelos
cognitivos que den cuenta del procesamiento normal. Cabe preguntarse hasta qu punto
esto es posible en la clnica diaria: si el proceso interpretativo ha de ser iniciado para cada
nuevo paciente, posiblemente la adopcin de tal enfoque implique un elevado costo en
trminos temporales. En realidad no es as. El tiempo empleado en la evaluacin (que
desde el punto de vista cognitivo ha de ser capaz de guiar diversas alternativas)
constituye en s mismo un proceso teraputico puesto que el paciente est siendo
verbalmente estimulado y, por consiguiente, se puede decir que no se pierde tiempo
evaluando cada paciente sino que por el contrario se realiza una doble tarea.
En cuarto lugar, los neuropsiclogos cognitivos adems de rechazar los
sndromes afsicos rechazan el valor de la localizacin de la lesin como factor
explicativo del comportamiento verbal alterado. La aproximacin que estamos viendo se
interesa en averiguar cmo es procesada la informacin en la comprensin y la
produccin del lenguaje. Lo mximo que se asume es que un dao cerebral localizado
provoca alteraciones en el funcionamiento de uno o ms mdulos, pero en ningn caso se
postular que los mdulos de procesamiento se corresponden con partes delimitadas de
la estructura cerebral.
A estos cuatro puntos fundamentales hay que aadir que en ciertos pacientes que
presentan un tipo determinado de alteracin verbal se va a aplicar el conjunto de
conocimientos de la psicolingstica a fin de lograr una ms completa interpretacin de
sus dficits de produccin.
En resumen, pues, el tratamiento va a ser decidido en funcin del anlisis que se
realice de los dficits subyacentes, anlisis que ser, en todos los casos, individual y
orientado a la comprobacin de hiptesis que emergen del paradigma del procesamiento
de la informacin.
Puesto que el enfoque cognitivo parte del supuesto de que el anlisis de los
dficits neuropsicolgicos en trminos de modelos de procesamiento permite la
identificacin de objetivos teraputicos, habr que justificar, en primer lugar, la utilizacin
de tales modelos en la rehabilitacin.
Los modelos de procesamiento de la informacin permiten delimitar con cierta
precisin en unos casos se puede alcanzar un nivel muy satisfactorio mientras que en
otros la delimitacin puede a pesar del empleo de pruebas muy sofisticadas quedar
slo relativamente lograda qu componentes han sido daados y cules han quedado
preservados. Si se utiliza un tipo de evaluacin que no emplee modelos, no se lograr
delimitar las reas daadas y las no daadas y, puesto que es precisamente a partir de tal
delimitacin cuando se inicia la terapia, parece absolutamente justificado el uso de
modelos. Esta afirmacin quedar completa si se tiene en cuenta que los dficits
neuropsicolgicos tienden a ser extremadamente selectivos y que la terapia alcanzar su
mxima utilidad en los casos en los que se sepa cules son las capacidades de
procesamiento que el paciente ha perdido y cules las que no ha perdido.
A fin de ilustrar lo comentado con un ejemplo tendiente a caricaturizar aquello que
se ha de evitar, supongamos que un paciente tiene problemas en la produccin oral pero
puede reconocer el lenguaje escrito, mientras que otro paciente ha perdido la capacidad
de reconocer la palabra escrita, pero, por el contrario, no presenta problemas en el habla.
Ambos pacientes van a puntuar muy pobremente en el apartado dedicado a evaluar la
lectura en voz alta, en cualquier batera estandarizada. Si no se evala a estos pacientes
con la ayuda de modelos a fin de localizar con precisin el lugar de lesin funcional, se
corre el riesgo de enviar a ambos al mismo programa de rehabilitacin.
Parece claro que la delimitacin del dficit que se lleve a cabo depender de
factores tales como el tiempo del que se dispone, la energa que se dedica al caso, los
conocimientos relacionados que se posee, la colaboracin del paciente, etc. Cuanto ms
profunda y detallada sea la evaluacin, ms posibilidades tiene el neuropsiclogo de
lograr una adecuada programacin de terapia. No obstante y aun en el caso ideal de
haber averiguado lo mximo posible nadie puede dar una garanta de rehabilitacin
puesto que, en el mejor de los casos, la terapia programada desde el acercamiento
cognitivo constituye nicamente un primer estadio del proceso de rehabilitacin.
Hay que tener presente, sin embargo, que algunas facetas de gran importancia en
las decisiones que se toman durante el diseo de un programa de rehabilitacin, estn
totalmente ausentes de los modelos cognitivos. En efecto, poco puede esperarse de las
cajas y flechas de un diagrama de flujo en relacin con las necesidades reales del
paciente. En este sentido, el diseo del programa debe ser muy cercano a aquello que el
paciente requiere.
Tampoco nos proporcionan pautas los modelos cognitivos sobre la tcnica a
emplear. Pero s proporcionan, mediante el anlisis que realicemos, dos tipos de datos
sobre el dficit del paciente que, en un paso posterior, darn lugar a una tcnica
determinada. Los datos en relacin con el dficit son, primero, la delimitacin del
problema en tanto que imposibilidad o dificultad del paciente en determinados tems, o
normas, o bien procedimientos y, segundo, la naturaleza del dficit, es decir, nos permite
saber si se trata de una prdida de esa determinada informacin o si por el contrario se
trata de un acceso defectuoso a una informacin intacta. Si el paciente obtiene un tipo de
ejecucin muy similar de una sesin a otra, logrando los mismos tems, reglas o
procedimientos y fracasando una y otra vez en los mismos elementos, se puede
sospechar que se trata de una prdida de la informacin en s y no de un acceso
defectuoso.
Desde un punto de vista totalmente aplicado, tres aproximaciones
o enfoques dirigidos a tratar especficamente dficits concretos han sido trabajados desde
una perspectiva cognitiva, a saber:
1. Volver a ensear al paciente la informacin que ha perdido. Como es evidente, el xito
de las terapias de este tipo depende de la habilidad del paciente de re-aprender una serie
de procedimientos que normalmente subyacen a la ejecucin que se tiene como objetivo.
Autores como Byng y Coltheart, realizaron tratamientos con pacientes agramticos donde
el dficit sintctico deba siempre ser tratado con una aproximacin de restauracin de la
informacin, tal como se ha llamado a este acercamiento. Pero otro paciente de estos
mismos autores, en realidad un tercer paciente agramtico podra beneficiarse de otro tipo
de terapia, dependiendo del nivel de alteracin sintctica que presente.
2. Ensearle un nuevo camino de lograr lo que ha perdido. El supuesto que subyace a
este acercamiento es que el procesamiento que ha sido daado no puede ya ser
reestablecido. Las implicaciones que tal enfoque tiene en el procesamiento de la
informacin humana conducen a la elaboracin de tcnicas altamente sofisticadas.
En esta lnea estn los trabajos de Hartfield y Patterson, por ejemplo, quienes
trataron pacientes disgrficos profundos. Recordemos que las caractersticas
fundamentales de estos pacientes son: primero, la imposibilidad de escribir no-palabras al
dictado; segundo, escribir palabras concretas mejor que palabras abstractas; tercero,
escribir palabras de contenido (es decir, categoras gramaticales abiertas, tales como
nombres, adjetivos, etc.) mejor que palabras de funciones (categoras gramaticales
cerradas, tales como determinantes, preposiciones, etc.). Finalmente, los pacientes que
se beneficiaron de esta tcnica cometan caractersticamente una serie de errores
semnticos, visuales y morfolgicos.
3. Ejercitar el acceso defectuoso. El primer requisito obligatorio para la aplicacin de esta
tcnica consiste en demostrar (muchas veces se asume o se da por sentado en lugar de
demostrar con datos experimentales) que, efectivamente, se trata de un acceso
defectuoso. Tal requisito puede ser llevado a cabo siguiendo, por ejemplo, la gua de
caractersticas de las manifestaciones de la alteracin que ofrece Shallice (1987). Una vez
cumplimentado este paso, se puede pasar a rehabilitar mediante la tcnica de la
facilitacin (que pretende facilitar el acceso defectuoso). La manera de llevarlo a la
prctica consiste en proporcionar al paciente determinada informacin sobre la palabra
que no logra recuperar. Dicha informacin puede ser fonolgica en forma de clave
fontica, de rima o simplemente de repeticin. Otro modo de proporcionar datos sobre la
palabra, a fin de facilitar un acceso defectuoso, consiste en lograr que el paciente acceda
al significado de la palabra que no logra producir. En esta lnea, se puede trabajar con
tareas de emparejamiento de palabras habladas con dibujos, palabras escritas con
dibujos y tareas que, requieren del paciente una respuesta muy simple (que responda
s o no, por ejemplo).
sistema de comunicacin visual (Gardner y col, 1996) que utiliza tarjetas individuales de
aproximadamente 8x15 cms. cada una de ellas con un smbolo no verbal. Por medio de la
demostracin directa, cada tarjeta es equiparada con un objeto, persona o accin. A
medida que se incrementa el "vocabulario", es posible introducir combinaciones
progresivamente ms complejas. Se ha demostrado un progreso en el lenguaje verbal
(tanto en la comprensin como en la denominacin) en pacientes sometidos solamente a
esta forma de terapia. Basndose en este efecto de generalizacin, se ha diseado un
programa de rehabilitacin, que comienza con objetos y acciones representados en
tarjetas, o por medio de mmica y conduce a la entonacin de la palabra apropiada Stele
y cols. (1998) desarrollaron ulteriormente este sistema con la ayuda de un
computador (Comunicacin Visual Computarizada). El computador presenta
un men con diferentes categoras de objetos, y siguiendo un sistema jerrquico
de acceso, el paciente puede seleccionar "interjecciones", "nombres animados",
"verbos", "preposiciones", o "nombres comunes". Con smbolos especiales se
seala el tipo de frase a emplear (afirmacin, pregunta, negacin, orden). El
paciente selecciona los smbolos y los organiza en un rea de construccin. De
manera exploratoria, se ha logrado que varios pacientes con desrdenes muy
severos en el lenguaje superen significativamente, utilizando este sistema, su
capacidad para comunicarse en un lenguaje natural. Los resultados son lo
suficientemente alentadores para continuar esta direccin de investigacin.
Los diferentes sistemas de smbolos alternativos que han sido ensayados
presentan mucho en comn con los lenguajes naturales, y es posible que
requieran de operaciones cognitivas bsicas utilizadas en los lenguajes naturales. Los
xitos
logrados
con
los
sistemas
visuales
de
comunicacin
indican
que los pacientes afsicos mantienen alguna capacidad para comunicarse por
medio de lenguajes naturales (Weniger Samo, 1990). Kraat (1990) seala que
las complejidades del lenguaje y los defectos cognitivos asociados con la
afasia dificultarn por aos los esfuerzos de rehabilitacin, pero que el empleo
de sistemas alternos de comunicacin puede significativamente incrementar el
nivel de comunicacin que un paciente afsico est en capacidad de lograr. Los
sistemas de smbolos visuales representan una posibilidad realista en la terapia
de las afasias.
c) El empleo de computadoras en la rehabilitacin de las afasias
Las computadoras se han integrado a prcticamente todas las actividades de la
vida humana. La rehabilitacin cognoscitiva ha presentado un avance particularmente
acelerado, debido al menos parcialmente, a la introduccin de computadoras. Las
computadoras permiten una presentacin sistemtica, controlada y organizada de la
informacin. Desde los aos 70, pero especialmente durante los aos 80 y 90 ha surgido
un gran inters en tomo a la posibilidad de emplear computadoras en la rehabilitacin de
pacientes afsicos (Bracy, 1983; Bruckert cois, 1989; Guyard, Masson & Quiniou, 1990;
Katz, 1988,1990; Sern y cols, 1990). Las computadoras no representan naturalmente un
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REFERENCIAS
Ardila, A (2005) Rehabilitacin neuropsicolgica. Ediciones Planeta. Mxico
Ustarroz, J. ( 2004) Rehabilitacin neuropsicolgica. Editorial Sntesis. Espaa
Basso, A. (1996). Therapy of aphasia. En F. Boller y J. Grafman (Eds.), Handbook of
neuropsychology, Vol 2, Amsterdan: Elsevier.Best.
Cappa, S (2000). Neuroimaging of recovery from aphasia. En A. Basso, S. Cappa y G.
Gainotti
Cuetos, F (2003). Anomia: La dificultad pare recuperar las palabras. TEA Ediciones,
Madrid.
Caramazza, A, Hillis, AE [1993). For a theory of remediation of cognitive dficits.
Neuropsychohgical Rehabilitation, 3, 217-234.
Cuetos, F, Aguado, G, Caramazza, A. (2000). Disociacin semntica y fonolgica.
Cerebro y lenguaje. 460-480
Cuetos, F, Aguado, G, Izura, C, Ellis, A (2002). Aphasic naming in Spanish: predictors and
errors. Brain and Language, 82, 344-365.
Cuetos, F, Mitchell [1988). Cross-linguistic differences in parsing: Restrictions on the use
of the Late Closure strategy in Spanish, Cogntion 30, 73-105
Ellis, AW (1987). Intimations of modularity or the modularity of mind. En M. Coltheart, G.
Goodglass, H, Kaplan, E (1991). The assessment of aphasia and related disorders.
Pennsylvania. USA
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