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Artigo / Article
Clarisse Lobo1
Vera Neves Marra2
Regina Maria G. Silva3
Introduo
O termo doena falciforme engloba um grupo de anemias hemolticas hereditrias que tm em comum a presena de
hemoglobina S dentro da hemcia. Representa a enfermidade
hereditria mais prevalente no mundo.1,2 Est presente,
notadamente, na frica tropical e em todos os pases em
que existe a contribuio do africano na formao tnica da
populao. Na Europa, est limitada comunidade africana
das antigas colnias, sendo encontrada ainda em algumas
regies da Itlia onde mapeia as correntes migratrias da
regio de Benin, na frica. Sua prevalncia em vrios pases estimada prospectivamente pelos resultados de programas de triagem neonatal.3,4 Por causa da grande miscigenao, no Brasil a prevalncia fortemente relacionada
ao percentual de afro-descendentes em cada regio e varia
de um caso novo para cada quinhentos nascidos vivos
(Bahia) at um caso novo para cada 8 mil nascidos vivos
(Rio Grande do Sul). Os estados do Rio de Janeiro e Minas
Gerais apresentam nmeros intermedirios com um caso
novo para cada 1.200 nascimentos.5
247
Lobo C et al
Aspectos fisiopatolgicos
Aspectos clnicos
O quadro lgico pode ser agudo, subagudo ou crnico e vir acompanhado de febre com edema e calor na rea
afetada. Os ossos mais acometidos so mero, tbia e fmur;
entretanto, o infarto sseo pode ocorrer em qualquer local,
sendo bem documentada a sua ocorrncia nos ossos da
face, em que pode vir acompanhado de oftalmoplegia e ptose
palpebral. No joelho e cotovelo, o infarto pode ser confundido com artrite sptica e, nos demais ossos, com osteomielite. Os exames radiolgicos, na maioria das vezes, no
so conclusivos.
Trinta e sete por cento das pacientes falcmicas apresentam crises de dor no perodo menstrual, o que pode ser
atenuado com o uso de contraceptivos de uso contnuo para
induzir a amenorria.8
A mulher grvida pode experimentar dor, aguda ou crnica, em vrias ocasies e o tratamento apresenta peculiaridades que discutiremos oportunamente.
248
Lobo C et al
osteomielite.9 O quadro 1 apresenta as formas mais freqentes de crises vasoclusivas associadas doena falciforme.10
Tipos de dor
Os quadros lgicos podem ser classificados de acordo
com a sua origem. Quando a dor ocorre em conseqncia de
leso tecidual, secundria a um estmulo (calor, presso, corte) ou provocado por uma doena, a dor chamada de
"nociceptiva". Neste caso, o fenmeno associado inflamao do tecido danificado e o sistema nociceptivo fica mais
sensvel. Com a resoluo do dano tecidual, o estmulo termina. A crise lgica ou vasoclusiva est dentro do grupo de
dores nociceptivas, que podem ser do tipo somtica ou
visceral.
A dor neuroptica ocorre quando os axomas sensoriais
ou as clulas nervosas esto danificados, causando uma mudana no sistema nervoso e isto se traduz por hipersensibilidade, seja na rea lesada ou no tecido circundante. A
dor, nestes casos, tem caracterstica de queimao ou choque.
Quadro Clnico
Caractersticas Especiais
Crise lgica
- Incio abrupto
- Em qualquer rea do corpo
- Imprevisvel
- Recorrente
- Grande variabilidade
- Todas as idades
Dactilite
- Freqente na infncia
- Freqente como 1 manifestao da doena
Inflamao aguda de
articulaes
- Edema
- Dor articular
- Inflamao
- Infeco
- Acompanha o dactlito
- Artrite sptica rara
- Dor torcica
- Febre
- Taquipnia
- Hipxia
- Infiltrao pulmonar
- Infarto ou infeco
- Morbidade na infncia
- Mortalidade no adulto
Seqestro esplnico
Seqestro heptico
Dor abdominal
- Ictercia
- Colelitase
- Infarto mesentrico
Priapismo
- Agudo
- Crnico e intermitente
Necrose avascular
do fmur ou mero
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Lobo C et al
Abordagem multidisciplinar
O tipo de instituio que promove o cuidado do paciente com doena falciforme tambm influencia no tratamento
da dor.
Um trabalho que seguiu pacientes durante a internao
hospitalar, em unidades sem capacitao especfica, observou que a forma de abordagem utilizada estimulava a dependncia e desencorajava o autocuidado.
Nestas instituies, cada mdico promove o atendimento da crise, de um modo diferente, o que resulta em nveis
diferentes de ateno. importante que a abordagem da dor
em paciente crnico utilize o grupo multidisciplinar que acompanha o paciente continuamente. A garantia do acesso ao medicamento de forma adequada melhora a
Quadro 3: Principais grupos de analgsicos.
relao do paciente com a equipe de sade e propiAnalgsico
Aines*
Opiide
Opiide
Adjuvante
cia o cuidado baseado na histria de cada indivno opiide
fraco
potente
duo.
Anticonvulsivante
Morfina
Codena
AAS
Dipirona
Antidepressivo
Fentanila
Cloridrato
Acetaminofen Diclofenaco
A implantao de um atendimento em prograNeurolptico
Indometacina de Tramadol Petidina
AAS
ma
de
assistncia hospitalar tipo hospital-dia, espeBenzodiazepnico
Buprenorfina
Ibuprofen
Paracetamol
cializado
em atendimento de intercorrncias agudas
Anticolinrgico
Nalbufina
Metadona
da doena falciforme, em especial a crise de
Oxicodona
vasocluso, tem sido recomendada.11 Em uma das
* Antiinflamatrio no esteride
instituies que participaram de um projeto piloto,
250
Lobo C et al
foi observado que 80% dos pacientes passaram a ser liberados aps quatro a cinco horas de tratamento. O percentual
de pacientes que necessitaram admisso hospitalar foi de
apenas 3%. Se compararmos esse com o percentual de 42,7%
de internao, antes da implantao do servio, podemos
concluir que este tipo de abordagem representa um avano
no tratamento desta intercorrncia.11
Com a abordagem multidisciplinar promovendo a orientao correta, a maioria dos episdios dolorosos pode ser
tratada no domiclio.
Orientao e informao
O paciente deve conhecer as medidas a serem adotadas
em cada episdio doloroso e identificar com clareza os sinais
e sintomas que impem a sua ida ao hospital.
O mdico deve comunicar-se adequadamente com o
paciente e seus familiares e discutir as diretrizes do tratamento. Relutncia em oferecer a explicao de forma clara, sem a
garantia do entendimento da linguagem utilizada, cria um tipo
de comportamento que perpetua a falta de confiana e a dificuldade de adeso ao tratamento. A educao, o aconselhamento e o estabelecimento de confiana mtua entre o
cuidador e o paciente so imperativos para o funcionamento
deste processo.12
Recomenda-se o uso de manuais explicativos escritos
com linguagem acessvel, alm de toda e qualquer outra forma capaz de garantir o entendimento por parte dos pacientes
e familiares, tendo em vista suas necessidades especficas. O
uso de agenda de anotaes tambm outro instrumento
valioso para o acompanhamento da dor do paciente de doena falciforme.
Capacitao da equipe
Os profissionais de sade devem ter capacitao especializada e acreditar no uso de medicamento contra dor, em
especial os opiides, para que possam prover o tratamento
adequado a cada caso. A equipe de sade da emergncia
tambm precisa estar treinada quanto s medidas a serem
tomadas em cada caso.
Tratamento domiciliar
No existe forma objetiva para a mensurao da intensidade da dor. Logo, a terapia a ser iniciada deve ser norteada
pela percepo do paciente. Para isso utilizada a escala
analgica da dor. Essa escala quase sempre numerada de
0 a 10 (Figura 2), podendo conter tambm desenhos de faces para orientar familiares e equipe de sade no tratamento de crianas. Aps a identificao da intensidade do processo doloroso, a analgesia iniciada contemplando trs
nveis:
Nvel 1: dor quantificada na escala de 1 a 3 Iniciar
primeiro degrau respeitando-se os intervalos recomendados
para cada frmaco;
Tratamento hospitalar
Caso haja necessidade de hospitalizao, deve ser feita anamnese cuidadosa e a reavaliao da intensidade da
dor, utilizando-se a escala analgica da dor. A informao
sobre os medicamentos j utilizados no domiclio merece ateno especial.
A instalao de hidratao venosa recomendada tanto para o ajuste hdrico quanto para a infuso de medicao
analgsica. O paciente no deve ser hiper-hidratado pelo ris251
Lobo C et al
co de sobrecarga cardaca, entretanto, a hipostenria, presente desde a infncia, faz com que haja necessidade de
monitoramento cuidadoso do balano hdrico e da reposio
de sdio.
Todos os pacientes devem realizar hemograma e reticulcitos no momento da admisso. Febre e dor torcica
impem a necessidade de realizao de hemocultura e estudo radiolgico do trax.14 A crise lgica arrastada ou localizada na regio torcica deve ser monitorada com radiografias seriadas e oximetria de pulso, visto a possibilidade de
instalao rpida de complicaes pulmonares, maior causa de mortalidade no adulto.15 Oxignio deve ser administrado sempre que a oximetria de pulso sinalizar saturao
abaixo de 92%.
No valorizar a dor e abordar o sintoma de maneira
imprpria pode resultar em insegurana do paciente, que
passa a demonstrar os sintomas de forma exacerbada. Isto
pode ser confundido pela equipe como manifestao de dependncia. Esse fenmeno descrito como pseudodependncia e mede, de forma indireta, a qualidade da assistncia
que est sendo prestada.16,17
Assim como no tratamento domiciliar, a administrao
concomitante de opiides com os outros analgsicos da escala da OMS, por exemplo, dipirona e antiinflamatrios,
recomendada. Seu uso potencializa o efeito analgsico da
morfina.
A utilizao de protocolos para o tratamento da dor,
apesar de necessria, no deve impedir que alguns pacientes
sejam tratados com abordagens individualizadas.
O mdico-assistente deve disponibilizar o protocolo
no pronturio, de modo que o paciente possa ser tratado de
forma preestabelecida, evitando sofrimento desnecessrio.
O uso crnico de opiides requer, como referido anteriormente, equipe altamente treinada. O paciente deve ser orientado por meio de consentimento informado sobre os riscos e benefcios do uso do frmaco.18 Em casos de dor crnica, medidas diretamente relacionadas com a correo do evento, como o tratamento cirrgico de uma necrose coxofemural,
devem ser tomadas.
Alm do tratamento medicamentoso, as estratgias
adjuvantes so teis no tratamento da crise de dor. Estimulao nervosa transcutnea (TEEN) e acupuntura podem
apresentar resultados positivos. Medidas educativas, tcnicas de auto-ajuda e hipnose tambm podem ser utilizadas.
Existem evidncias que a simetria freqentemente observada no episdio de vasocluso pode ser mediada por um
reflexo central que dirige o fluxo sangneo para longe da
medula ssea em resposta a um resfriamento da temperatura
da pele. Este reflexo ocorre em ambos os lados do corpo,
simultaneamente. Este achado explica o alvio que alguns
pacientes referem quando aquecem o local acometido. O efeito
benfico pode ser potencializado se orientarmos estes pacientes a aquecerem os dois lados do corpo, simtricos ao
local afetado.19
Lobo C et al
Apresentao
Comprimidos 500 mg
1 comprimido
Ampola 2 e 5 ml
(1ml = 500 mg)
Supositrio (1g)
1 ampola IM ou IV
Soluo oral
(500 mg/ml)
0,5 g/ml
Comprimidos
500 mg
Soluo injetvel
(0,5g/ml) IM, IV
Supositrio (0,3 g)
1 comprimido
(crianas > 30 Kg)
0,05 ml/Kg/dose
(+ 2ml/dose)
1 sup
(criana de 10 - 20 Kg)
AAS
Apresentao
Adultos
Comprimidos 500 mg
60 -90 mg/kg/dia
Adultos
Crianas
Crianas
Acetaminofen
Paracetamol
Adultos
Crianas
Comprimidos
100 mg e 500 mg
Adultos
1 supositrio
Faixa
etria
Crianas
Comprimidos
500 mg e 750 mg
Gotas (200 mg/ml)
1 comprimido
Soluo oral
0,4 mg/Kg/dose
Comprimidos 500 mg
1 comprimido
(crianas > 30 Kg)
0,2 - 0,3
500 / 6
Diclofenaco
1,5 - 2
30 - 75 / 12
Ibrupofen
2-3
600 / 8
Indometacina
6-8
50 - 75 / 8
Droga
Dose
(mg/kg)
Acetaminofen
10 - 15
4-6
60
AAS
10 - 15
4-6
60
Ibuprofen
5 - 10
3-4
40
Indometacina
50 -100 mg/kg/dia
Apresentao
AAS
1 g/Kg/dose
< 50 kg
> 50 kg
< 50 kg
> 50 kg
Morfina
0,1mg/kg
cada 3 - 4 h
2,5 - 5 mg
cada 3 - 4 h
0,3 mg/kg
cada 3 - 4 h
5 - 10 mg
cada 3 - 4 h
Fentanila
0,5 mg/kg
cada 2- 3 h
25 - 75 mg
cada 1- 2 h
Metadona
Nefrite e insuficincia renal, podem ocorrer com tratamento a longo prazo, principalmente em pacientes com doena renal prvia. A droga mais relacionada a este efeito o
paracetamol.
Reaes anafilticas, principalmente asma e reaes
dermatolgicas, podem ocorrer por inibio da cicloxigenase,
causando acmulo de seus metablitos, como leucotrienos,
resultando em espasmo da musculatura lisa dos brnquios.
Havendo reao anafilactide, esta ocorrer com as outras
drogas do grupo, excetuando o paracetamol.
O aumento do tempo de sangramento ocorre mais
freqentemente com os frmacos que inibem permanentemente a ciclooxigenase, como a aspirina. Alteraes hepticas e da medula ssea so raras.
O quadro 5 exibe as doses usuais dos antiinflamatrios
no esterides (AINES):
Opiides
Os opiides compem um grupo de analgsicos que
no tm dose teto, apenas os efeitos adversos servem de
guia para o estabelecimento da dose necessria para cada
paciente.20 Foi observada relao entre eficcia teraputica e
ativao metablica promovida por uma enzima especfica
do grupo P450 a CYP2D6. Esta enzima est no grupo que
apresenta polimorfismo gentico clinicamente relevante. Pacientes que apresentam taxas de metabolizao baixas de
253
Lobo C et al
Droga
Alternativa
Fraco
Codena
Cloridrato de tramadol
Forte
Morfina
Fentanila
Cloridrato de buprenorfina
Cloridrato de nalbufina
Metadona
Lobo C et al
est presente quando aparecem efeitos colaterais como sonolncia, vmitos e constipao, tornando-se necessria, algumas vezes, a prescrio de medicao adjuvante, como
antidepressivos, tricclicos ou neurolpticos. Aps cerca de
dez dias de utilizao da morfina, acredita-se j haver dependncia fsica para a droga.16 A tolerncia se desenvolve tambm de forma individualizada.
A descontinuao abrupta da morfina levar sndrome
de abstinncia, cuja preveno se faz com a retirada gradual
do frmaco.
O perodo de detoxificao depende do tempo de utilizao da droga. Por exemplo, para um paciente que utilizou
morfina por um ano, o perodo de detoxificao dever ser de
duas a quatro semanas. Se for usado por dois meses, em aproximadamente uma semana conseguiremos a detoxificao.
Metadona: um opiide sinttico, agonista dos receptores e , e antagonista dos receptores NMDA. Tem a meiavida plasmtica mais longa e varivel entre os opiides e sua
farmacocintica individual, podendo variar de 12 a 15 horas. O estado de equilbrio s atingido aps cinco a sete
dias de uso contnuo do medicamento.
A metadona no possui metablitos ativos. O frmaco
eliminado pelo rim e metabolizado pelo fgado, podendo ter
sua meia-vida prolongada por outras drogas como amitriptilina ou ter sua metabolizao acelerada por drogas como a
carbamazepina, rifampicina, fenitona, espironolactona, dilacoron e estrognios. Apresenta excelente absoro oral e
retal, podendo levar at noventa horas para ser eliminada
completamente.
Pacientes com doena falciforme parecem apresentar
uma taxa de metabolizao e eliminao aumentada, sobretudo durante a crise e precisam de doses maiores para ter
analgesia. A dose noturna pode ser um pouco maior para
garantir uma noite sem dor. Se forem observados sinais de
sobredose, como sedao, nuseas ou vmitos, a dose seguinte deve ser diminuda em 50%.
A metadona pode ser at dez vezes mais potente que a
morfina. Devemos lembrar, contudo, que potncia corresponde dose equivalente para se obter o mesmo efeito, e
que no significa efetividade.23
As grandes indicaes da metadona so a neurotoxicidade com morfina, a dor neuroptica (onde ela at trs
vezes mais potente que a morfina), e as dores que respondem
mal aos outros regimes usuais. Pode ser usada como primeira
escolha ou em rodzio com outros opiides.
Cloridrato de nalbufina: No um agonista puro, apresenta tambm efeito antagonista anlogo naloxona. Deve
ser prescrita a dose de 10 mg a cada trs ou quatro horas, por
via parenteral. Em crianas, a dose de 0,1mg/kg, por via
parenteral, a cada trs ou quatro horas.
Cloridrato de buprenorfina: Apresenta efeito agonista
e antagonista. um agonista parcial. Tem efeito teto acima de
1,2 mg. Pode precipitar sndrome de abstinncia em pacientes que usam cronicamente outro opiide.
Oral
Parenteral
1
2
1/3
1/8
1 / 10
0,016
0,03
1/2
1
1 / 7,5
1 / 20
1 / 10
0,04
0,08
Lobo C et al
Lobo C et al
Dor e gravidez
Durante a gravidez as mudanas que ocorrem no organismo alteram os processos farmacodinmicos e farmacocinticos.25 Estas modificaes provocam o retardo na absoro gstrica e o aumento da ligao protena-drogas no
sangue. Devemos ainda levar em considerao que o metabolismo placentrio influenciado pelo tamanho da molcula e de sua liposolubilidade, fatores que modulam a quantidade da droga que ser efetivamente passada para o feto.25
O uso crnico de aspirina est associado ao aumento
da freqncia de aborto. Alm disso, durante o primeiro trimestre aumenta o risco de malformaes congnitas, como
gastroschisis.26
O paracetamol parece ser mais seguro e no est associado ao aumento do ndice de abortos. Mas cuidados devem ser tomados quanto dose e ao tempo de tratamento.27
A exposio continuada aos oipides intra-tero aumenta a sensibilidade dor e tolerncia no feto. Algumas
mudanas psicolgicas e comportamentais foram tambm
observadas no recm nato. Existem evidncias de downregulation nos receptores opiides durante o segundo e
terceiro trimestres, mas as mudanas retornam ao normal
aps alguns meses de interrupo da administrao do
opide.28
A metadona o opiide mais usado e estudado em
grvidas, sendo o mais fcil de manusear. Entretanto, o recm-nascido apresentar sinais de sndrome de abstinncia,
necessitando de tratamento especfico.28
Droga
Dose teraputica
Anticonvulsivantes
Carmabazepina
Gabapentina
Antidepressivos
Neurolpticos
Amitriptilina
25 - 150 mg/dia
Imipramina
25 - 200 mg/dia
Nortriptina
50 - 150 mg/dia
Clorimipramina
50 - 150 mg/dia
Fluoxetina
20 - 40 mg/dia
Clorpromazina
25 - 200 mg/dia
Haloperidol
Diazepan
1 - 5 mg/dia
Consideraes finais
2 - 10 mg/dia VO
2 - 5 mg/dia EV
Lorazepan
0,5 - 3 mg/dia
4,5 - 15 mg/dia VO
Benzodiazepnicos
0,5 - 2 mg/dia EV
Midazolam
1 - 3 mg/dia IM
0,5 - 5 mg/h EV
contnuo
2 - 6 mg/dia VO
Anticolinrgicos
Biperideno
5 - 10 mg/dia
parenteral
Prometazina
25 - 75 mg/dia
10
10
10
10
3-5
3-5
3-5
1-3
mg/kg/dia
Fluoxetina
10
10 - 20
mg/dia
Metilfenidato
2,5
05 - 20
mg/dose
257
Lobo C et al
Abstract
Sickle cell disease (SCD) is the most prevalent genetic disease in the
world. In Brazil it occurs in one in every 1200 births. This high
prevalence makes SCD a very important public health problem in
Brazil. Vaso-occlusion and hemolysis are the hallmarks of the disease.
Vaso-occlusion results in painful episodes which are the main cause
of hospitalization among adults with SCD. Some patients experience
episodes as often as 6 times per year. Persistent, severe sickle cell
pain is a poor prognostic sign and a predictor for early death. The
management of vaso-occlusion episodes is discussed here, as well
as the related complications. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;
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Recebido: 10/04/2007
Aceito: 15/05/2007
258