Hemorragia Post Parto

Descripcin general de la hemorragia postparto
Traducido al: Espaol
16/05/16 7:48 p.m.
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Autor
Editores de seccin
Michael A Belfort, MBBCh, MD, PhD, Charles J Lockwood, MD, MHCM
FRCSC, FRCOG
Deborah Levine, MD
Deputy Editor
Vanessa A Barss, MD, FACOG
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de revisin
se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Apr 2016 | Este tema fue actualizada el 24 de Feb 2016.
INTRODUCCIN - La hemorragia postparto (HPP) es una emergencia obsttrica. Es una causa importante de
morbilidad materna, y una de las tres principales causas de mortalidad materna, tanto en pases de altos y bajos
ingresos per cpita, aunque el riesgo absoluto de muerte por hemorragia postparto es mucho menor en los pases
de ingresos altos (1 de cada 100.000 partos en el Reino Unido frente a 1 de cada 1.000 partos en el mundo en
desarrollo). Con un diagnstico a tiempo, los recursos apropiados y una gestin adecuada, sin embargo, PPH
puede ser la causa ms prevenible de mortalidad materna.
En este tema se presentar una visin general de las principales cuestiones relacionadas con la hemorragia
postparto, incluyendo el manejo de la hemorragia postparto secundaria. Cuestiones especficas de tratamiento de la
HPP dependen de la configuracin de entrega, vaginal o por cesrea, y se discutirn por separado:
(Ver "Gestin de la hemorragia post-parto vaginal durante el parto" .)
(Ver "Gestin de la hemorragia post-parto por cesrea en el parto" .)
DEFINICIONES - HPP se describe como primaria o secundaria: se produce la hemorragia postparto primaria en
las primeras 24 horas despus del parto (tambin llamados principios de la HPP) y la hemorragia postparto
secundaria se produce 24 horas a 12 semanas despus del parto (tambin llamado atraso o retraso de la HPP).
PPH se define clsicamente por el volumen de prdida de sangre. La definicin ms comn se estima la prdida de
sangre 500 ml despus del parto vaginal o 1000 ml despus de una cesrea. La insuficiencia de esta definicin
se puso de manifiesto en los estudios que evaluaron la prdida de sangre utilizando diversos mtodos objetivos: la
prdida sangunea media reportado despus de partos vaginales y por cesrea fue de aproximadamente 400 a 600
ml y 1000 ml, respectivamente, y los mdicos eran propensos a subestimar el volumen de sangre perdido [ 1-3 ].
Otro problema es que el sangrado puede no ser visible.
Otra definicin clsica es una disminucin de 10 puntos en la concentracin de hematocrito despus del parto los
niveles de antes del parto. Sin embargo, esta no es una definicin clnicamente til por varias razones: prdida
rpida de sangre puede desencadenar una emergencia mdica antes de la observacin de una cada en la
concentracin de hematocrito; laboratorio no cambios en la correlacin con los eventos que ponen en peligro el
paciente no debe ser usado para definir una emergencia mdica; cristaloides y productos de sangre infusiones
antes y durante el parto puede confundir los resultados; y hemoconcentracin antes del parto (por ejemplo, de
preeclampsia o deshidratacin) puede provocar una gran cada en la concentracin de hematocrito despus de la
entrega en ausencia de prdida de sangre durante el parto excesiva.
El Real Colegio de Obstetras y Gineclogos define la HPP como leves (de 500 a 1.000 ml) o mayor (> 1.000 ml),
con subdivisiones de hemorragia importante como moderados (1000 a 2000 mL) o graves (> 2000 mL) [ 4 ]. Un
panel de expertos internacional define la HPP como "activa sangrado> 1000 ml dentro de las 24 horas despus del
nacimiento, que contina a pesar de la utilizacin de las medidas iniciales, incluidos los agentes uterotnicos de
primera lnea y masaje uterino" [ 5 ].
INCIDENCIA - La incidencia de la HPP vara ampliamente, dependiendo de los criterios utilizados para definir el
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INCIDENCIA - La incidencia de la HPP vara ampliamente, dependiendo de los criterios utilizados para definir el
trastorno. Una estimacin razonable es de 1 a 5 por ciento de las entregas [ 6 ]. En un anlisis de datos basados en
la poblacin de la Muestra Nacional de Estados Unidos para pacientes hospitalizados, la incidencia fue de entre 2 y
3 por ciento durante los aos 1994 a 2006 [ 7 ]. La incidencia aumenta a travs del intervalo debido a un aumento
en la proporcin de mujeres con diagnstico de atona uterina, la causa ms comn de la HPP en esta serie.
PATOGNESIS - El potencial de hemorragia masiva despus del parto es alto porque al final del embarazo uterino
flujo sanguneo de la arteria es de 500 a 700 ml / min y representa alrededor del 15 por ciento del gasto cardaco.
Normalmente, la hemostasis se produce tras la separacin de la placenta porque sangrado uterino es controlada
por una combinacin de dos mecanismos:
La contraccin del miometrio, que comprime los vasos sanguneos que irrigan el lecho placentario y hace que
la hemostasia mecnica.
factores hemostticos deciduales locales (factor tisular [ 8,9 ], tipo-1 inhibidor del activador del plasmingeno [
10,11 ], factores de coagulacin sistmicos [por ejemplo, plaquetas, factores de coagulacin circulantes]), que
causan la coagulacin.
PPH se produce cuando hay una perturbacin en uno o ambos de estos mecanismos. Estos trastornos incluyen la
separacin incompleta de la placenta, la contraccin del miometrio defectuoso, y ditesis hemorrgica.
trauma relacionado con la entrega-es otra va para la HPP.
CAUSAS
Atona - La causa ms comn de la HPP es la atona uterina (es decir, la falta de contraccin efectiva del tero
despus del parto), lo que complica 1 de cada 20 nacimientos y es responsable de al menos el 80 por ciento de los
casos de HPP [ 12,13 ]. La prdida de sangre puede ser mucho mayor que la observada porque un tero pantanoso
y dilatada puede contener una cantidad significativa de sangre. El diagnstico se hace si el tero no se convierte en
firme despus de masaje uterino y la administracin de agentes uterotnicos.
Atona puede ser difusa o localizada a un rea del msculo uterino. En este ltimo, la regin del fondo uterino puede
ser bien contrado mientras que el segmento inferior del tero se dilata y atnico, que es difcil de apreciar en el
examen fsico. Las mujeres con hemorragia persistente a pesar de un fondo de ojo firma deben someterse a un
examen vaginal para identificar globo del tero inferior, as como laceraciones cervicales y vaginales.
Aunque la atona uterina difusa es la causa ms comn de la HPP, a menudo es sensible a la terapia uterotnico,
por lo que no es la razn ms comn para la transfusin masiva en el parto [ 14 ].
Trauma - hemorragia relacionada con el trauma puede ser debido a laceraciones, incisiones quirrgicas o ruptura
uterina.
laceraciones cervicales y vaginales pueden desarrollar espontneamente o pueden estar relacionadas con
intervenciones de los proveedores. Es posible que no se detecten hasta una hemorragia vaginal postparto excesiva
solicita inferior examen del aparato genital, incluyendo el examen de los hematomas.
Laceraciones corpus pueden ser rupturas completas o incompletas laceraciones del miometrio interno [ 15 ]. (Ver
"La ruptura del tero sin cicatrices" y "ruptura del tero despus del parto por cesrea anterior" .)
En el parto por cesrea, hemorragia de la incisin uterina es generalmente causada por la extensin lateral de la
incisin, que puede ser el resultado de la rotura espontnea de un segmento inferior edematoso durante una
cesrea de otra manera sin complicaciones despus de un parto prolongado, a partir de una incisin que se hace
demasiado baja o no suficientemente curvada en el segmento inferior, o desde la salida del feto a travs de una
incisin que es demasiado pequeo. El sangrado de la extensin lateral de la incisin uterina se determina
fcilmente por inspeccin de la incisin, flancos laterales de la pelvis, y ligamento ancho. la ampliacin
retroperitoneal o abultamiento del ligamento ancho en el parto por cesrea pueden ser signos de hemorragia
retroperitoneal.
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Coagulopata - coagulopata es tanto causa como consecuencia de la hemorragia postparto desde el sangrado
abundante persistente, independientemente de la causa, conduce a un consumo de factores de coagulacin y la
hemodilucin del resto de factores de coagulacin.
FACTORES DE RIESGO - Muchos factores de riesgo de HPP se han reportado y que a menudo son
interdependientes.
Un estudio que incluy 154,311 entregas compar 666 casos de HPP con los controles sin hemorragia [ 16 ].
Los factores asociados significativamente con la hemorragia, en orden decreciente de frecuencia, fueron:
Retencin de placenta / membranas (odds ratio [OR] 3,5, 95% IC 02.01 a 05.08)
La falta de progreso durante la segunda etapa del parto (OR 3,4; IC del 95%: 02.04 a 04.07)
placenta morbilidad por adherencia (OR 3,3, IC 95%: 1.7 a 6.4)
Las laceraciones (OR 2,4, IC 95% 2.0-2.8)
Instrumental delivery (OR 2.3, 95% CI 1.6-3.4)
grande para la edad gestacional del recin nacido (por ejemplo,> 4000 g) (OR 1,9, IC 95% 1,6-2,4)
Los trastornos hipertensivos (preeclampsia, eclampsia, sndrome HELLP [hemlisis, enzimas hepticas
elevadas, Baja Las plaquetas]) (OR 1,7, IC 95% 1,2-2,1)
La induccin del parto (OR 1,4, IC 95% 1,1-1,7)
prolongado primera o segunda etapa del parto (OR 1,4, IC 95% 1,2-1,7)
En otra serie grande, los factores de riesgo ms comunes asociados con la necesidad de transfusin masiva
durante la hospitalizacin por parto fueron placentacin anormal (1. 6 / 10.000 entregas, OR ajustada [ORa] CI
18.5, 95% 14,7-23,3), desprendimiento de la placenta ( 1. 0 / 10.000, ORa 14,6; IC del 95%: 11,2-19,0), la
preeclampsia severa (0. 8 / 10.000, ORa 10,4; IC del 95%: 7,7 a 14,2), y la muerte fetal intrauterina (0.
7 / 10.000, ORa 5,5 , 95% 3.9 a 7.8 CI) [ 17 ].
Otros factores de riesgo incluyen antecedentes personales o familiares de los anteriores PPH, la obesidad, la
alta paridad, raza asitica o hispana, la mano de obra precipitada, sobredistensin uterina (por ejemplo, la
gestacin mltiple, polihidramnios, macrosoma), infeccin uterina, inversin uterina, heredan ditesis
hemorrgica, adquiridos ditesis (por ejemplo, embolia de lquido amnitico, desprendimiento de la placenta,
la sepsis, muerte fetal), y el uso de algunos frmacos, tales como relajantes uterinos y medicamentos que
afectan la coagulacin (posiblemente incluyendo antidepresivos) [sangrado 14,18-26 ].
DIAGNSTICO - Hacemos el diagnstico de la hemorragia postparto en mujeres despus del parto con sangrado
que es mayor de lo esperado y causa sntomas (por ejemplo, palidez, mareos, debilidad, palpitaciones, sudoracin,
inquietud, confusin, falta de aire, sncope) y / o los resultados de los signos de hipovolemia (por ejemplo,
hipotensin, taquicardia, oliguria, saturacin de oxgeno <95 por ciento) ( tabla 1 ).
El diagnstico puede retrasarse en mujeres sintomticas y sin sangrado vaginal abundante que estn sangrando
internamente, como una hemorragia intra-abdominal relacionada con un parto por cesrea o un ligamento ancho o
hematoma vaginal debido a una laceracin surco.
El diagnstico diferencial - Aunque la vasodilatacin debido a la anestesia neuroaxial y la reaccin vasovagal
puede provocar aturdimiento / sncope, taquicardia e hipotensin, estas entidades son posparto menos
probabilidades que la HPP, y son fcilmente reversibles y generalmente no es peligroso. Mareo, taquicardia, o
hipotensin es poco probable que sea debido a la anestesia neuroaxial si la mujer estaba hemodinmicamente
estable antes de la entrega, el nivel del bloque no se convirti en significativamente ms alta inmediatamente
despus del parto, y los sntomas no sigui bruscamente la administracin sistmica de un frmaco conocido a
causar hipotensin. (Ver "Los efectos adversos de la analgesia y anestesia neuroaxial para la obstetricia", en la
seccin '' La hipotensin .)
PLANIFICACIN
Gestin del riesgo - Las mujeres con factores de riesgo de HPP se debe identificar y aconsej segn
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Gestin del riesgo - Las mujeres con factores de riesgo de HPP se debe identificar y aconsej segn
corresponda a su nivel de riesgo y la edad gestacional. La planificacin de estos pacientes consiste en garantizar la
disponibilidad de los recursos que puedan ser necesarios, incluido el personal, medicamentos, equipos y productos
sanguneos. Uso profilctico rutinario de frmacos uterotnicos, tales como la oxitocina , reduce el riesgo de HPP en
un 50 por ciento en la poblacin obsttrica general [ 27 ] (ver "El manejo farmacolgico de la tercera etapa del parto"
). Sin embargo, el conocimiento de factores de riesgo de PPH no es til clnicamente en la mayora de los pacientes,
ya que slo una pequea proporcin de mujeres con factores de riesgo de PPH distintos de placentacin anormal
desarrollar hemorragia y muchas mujeres sin factores de riesgo experiencia hemorragia despus del parto [ 26 ].
Las intervenciones especficas estn disponibles para la gestin del riesgo en mujeres con placentacin anormal
antes del parto identificados (ver "Gestin de la placenta morbilidad por adherencia (placenta adherida, increta, y
percreta)" y "Gestin de la placenta previa" ) y sangrado ditesis. (Ver "El tratamiento de la enfermedad de von
Willebrand", seccin sobre "Embarazo y parto ' y " manifestaciones clnicas y diagnstico de la hemofilia ", seccin
sobre" cuestiones obsttricas y "el uso de anticoagulantes durante el embarazo y despus del parto", seccin "El
parto ' ).
Protocolos PPH - Lo ideal sera que cada unidad de trabajo del hospital y la entrega deben tener un protocolo de
PPH para los pacientes con prdida de sangre estimada superior a un lmite predefinido (a menudo 1000 ml). El
protocolo deber proporcionar un enfoque estandarizado para la evaluacin y el seguimiento del paciente con
hemorragia postparto, la notificacin de un equipo multidisciplinario, y el tratamiento. Desarrollo y aplicacin
coherente de un protocolo integral de tratamiento de la HPP parece dar lugar a mejores resultados para estas
mujeres [ 28,29 ]. Ejemplos de tales protocolos se describen a continuacin (ver "Administracin" ms adelante). En
un estudio de observacin, el inicio de un protocolo de PPH se asoci con la resolucin de sangrado de la madre en
una etapa anterior, el uso de un menor nmero de productos de la sangre, y una reduccin del 64 por ciento de la
tasa de coagulacin intravascular diseminada [ 30 ]. En opinin del autor, se producen programas de formacin
clnica que fomentan un enfoque de equipo para la identificacin precoz de la hemorragia postparto puede mejorar
los resultados mediante la participacin de los proveedores necesarios antes de la hipovolemia y shock no
compensada.
Kits de PPH - Adems de un protocolo, es til para unidades de parto y nacimiento para armar los kits que
incluyen medicamentos e instrumentos que puedan ser necesarios para gestionar la HPP por lo que este equipo
est fcilmente disponible cuando sea necesario (similar a un "carrito de cdigo").
Formacin y simulacin - La Comisin Conjunta recomienda que el personal de obstetricia se someten a
entrenamiento del equipo para ensear al personal a trabajar juntos y comunicarse con mayor eficacia cuando se
produce la hemorragia postparto, realizar simulacros clnicos para ayudar al personal a prepararse para la HPP, y
llevar a cabo reuniones de informacin despus de la hemorragia postparto para evaluar el rendimiento del equipo e
identificar las reas para la mejora [ 31 ]. Entrenamiento del equipo de simulacin puede ayudar a identificar las
reas que necesitan la prctica, y escenarios regulares no anunciadas simulados PPH en un escenario de la vida
real, tales como el suelo parto y el alumbramiento o unidad de cuidados post-anestesia, tambin puede aumentar el
confort con los protocolos y el trabajo en equipo requeridos en este tipo de emergencias.
GESTIN - oportuna, el diagnstico preciso es importante a fin de iniciar las intervenciones apropiadas (por
ejemplo, medicamentos, ciruga, derivacin, de consulta) y mejorar los resultados [ 32 ]. La intervencin temprana
puede evitar descargas (perfusin inadecuada y la oxigenacin de los tejidos) y el desarrollo de la trada
potencialmente letal de hipotermia, acidosis y coagulopata. Muchas intervenciones potencialmente eficaces estn
disponibles para el manejo de la HPP ( tabla 2 ).
El tratamiento de la HPP es multifactico y requiere cuidado por varios equipos dentro del hospital (obstetras,
parteras, enfermeras, anestesistas, hematlogos / sanguneos personal del banco, la medicina de laboratorio,
subespecialistas en ciruga [por ejemplo, vascular, urologa], radiologa intervencionista) [ 33 ]. Estos equipos
frecuentemente son llamados y obligados a trabajar juntos en condiciones de grandes presiones estrs y el tiempo.
La coordinacin es esencial y puede ser facilitado por protocolos y diagramas de flujo que se anticipan a la forma en
que estos equipos se comunicarn y funcionan juntas; la siguiente tabla ( tabla 3 ) y los algoritmos son ejemplos
representativos ( algoritmo 1 y del algoritmo 2 ). Adems, numerosas organizaciones profesionales han
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representativos ( algoritmo 1 y del algoritmo 2 ). Adems, numerosas organizaciones profesionales han

proporcionado una gua para la gestin de equipos de la HPP (por ejemplo, California materna Quality Care
Collaborative ). (Ver "Directrices de las organizaciones profesionales de abajo.)
Principios generales - La velocidad y el volumen de sangrado, signos vitales, y los resultados de laboratorio
deben ser estrechamente monitorizados para evaluar el mejor enfoque y la agresividad de la intervencin. Es
importante no permitir que el paciente se vuelva moribunda antes de iniciar medidas de salvamento. (Vase
"Gestin de la hemorragia postparto en el parto vaginal", en la seccin '' intervenciones iniciales y "Gestin de la
hemorragia post-parto por cesrea en el parto", seccin en "El manejo inicial ' .)
El proveedor de obstetricia debe iniciar una secuencia de intervenciones no quirrgicas y operativos ( tabla 4 ) para
el control de la HPP y evaluar rpidamente el xito o el fracaso de cada medida. La meta es:
Restaurar o mantener el volumen circulatorio adecuado para prevenir la hipoperfusin de rganos vitales
restaurar o mantener una adecuada oxigenacin tisular
revertir o prevenir la coagulopata
Eliminar la causa obsttrica de la HPP
Si una intervencin no tiene xito, el siguiente tratamiento en la secuencia se deber establecer con rapidez. La
indecisin retrasa la terapia y los resultados en la hemorragia excesiva, lo que finalmente hace que coagulopata
dilucional e hipovolemia severa, hipoxia tisular, la hipotermia y acidosis. Esto har que el control de la hemorragia
mucho ms difcil y aumentar la posibilidad de una histerectoma, la morbilidad severa de shock hemorrgico y la
muerte.
Aunque no hay datos de ensayos clnicos para ayudar a guiar el manejo de la transfusin especficamente en la
HPP, la gestin de la terapia de componentes sanguneos es similar a la de otra hemorragia masiva [ 34 ].
Desarrollo de un enfoque institucional estandarizada mejora el resultado ( algoritmo 2 ).
El enfoque para el tratamiento de la HPP vara ligeramente dependiendo de la causa y si la hemorragia se produce
despus de un parto vaginal o despus de un parto por cesrea. Traumtico, lesiones hemorrgicas necesita ser
controlado quirrgicamente, ya sea por va transvaginal o transabdominal. defectos de la coagulacin pueden ser
tratados mdicamente, con la transfusin de sangre y productos sanguneos. El tratamiento de la atona, la causa
ms comn de la HPP, depende de la ruta de entrega. Despus de un parto vaginal, el tratamiento se inicia con
intervenciones menos invasivas y progresa a procedimientos ms invasivos hasta que se controle la hemorragia.
Por lo general, es posible evitar la laparotoma y su morbilidad asociada.
En comparacin, despus de un parto por cesrea en el abdomen ya est abierto y la anestesia adecuada ya ha
sido administrado, hay mucho menos preocupacin por las intervenciones de ciruga abierta. La frecuencia de las
diferentes causas de la hemorragia tambin se diferencia por va de nacimiento; productos de la concepcin
retenidos son ms probables despus de un parto vaginal que despus de un parto por cesrea ya que la cavidad
uterina se accede y se visualiza fcilmente durante la ciruga.
Si la HPP no se produce mientras el paciente est hospitalizado, el uso de una prenda antishock puede ser til para
revertir el shock hipovolmico y la disminucin de la hemorragia obsttrica, mientras que el paciente est siendo
transportado a las instalaciones de atencin obsttrica de emergencia y capaz de recibir terapias definitivas [ 35-37
].
Los componentes clave de la evaluacin y el tratamiento - la evaluacin y manejo de la hemorragia vaginal
persistente activo agresivo despus del parto implica:
medicin acumulativa de la prdida de sangre en cada parto. Este es un factor importante para el
reconocimiento precoz de la prdida excesiva de sangre y la iniciacin oportuna de salvamento intervenciones
[ 38-40 ]:
Recoger la sangre en recipientes de medicin graduadas, incluyendo cortinas con bolsillos calibrados.
Use ayudas visuales (por ejemplo, carteles) que se correlacionan el tamao y la aparicin de sangre en
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Use ayudas visuales (por ejemplo, carteles) que se correlacionan el tamao y la aparicin de sangre en
superficies especficas (por ejemplo, la almohadilla de la maternidad, la hoja de cama, vuelta esponja)
con el volumen de sangre absorbida por la superficie ( cuadro 1 ). Regularmente la programacin de
formacin normalizada en el uso de estas tablas puede ser til para esta evaluacin.
Medir el peso total de los materiales con sangre y restar el peso conocido de los mismos materiales en
estado seco. La diferencia de peso entre hmedo y seco en gramos se aproxima al volumen de sangre
en mililitros.
Para todos estos mtodos, el clnico debe intentar dar cuenta de lquidos distintos de la sangre (por ejemplo,
lquido amnitico, lquido de irrigacin, orina) que se recogen o se absorbe.
Evaluacin de noche por el proveedor.
El manejo activo de la tercera etapa con oxitocina y frmacos uterotnicos secundarias, segn sea necesario
(por ejemplo, carboprost, metilergonovina , misoprostol ). (Vase "Gestin de la hemorragia postparto en el
parto vaginal", apartado de los "frmacos uterotnicos ' ).
temprano, el acceso intravenoso adecuado (16 manomtrica) durante la transfusin masiva.
La evaluacin frecuente de los signos vitales.
La evaluacin de laboratorio (hemograma completo, pruebas de coagulacin, el potasio y el calcio ionizado).
Sangre de compatibilidad cruzada o la activacin de un protocolo de transfusin masiva.
El manual de Advanced Trauma Life Support describe cuatro clases de hemorragia destacar los signos tempranos
del estado de shock [ 41 ]. Los mdicos deben tener en cuenta que las gotas significativas en la presin arterial en
general no se manifiestan hasta que se desarrolla la clase III hemorragia, y hasta un 30 por ciento del volumen de la
sangre de un paciente se pueden perder antes de que esto ocurra. Los valores de hemoglobina y hematocrito no
son buenos indicadores de la prdida aguda de sangre, ya que no pueden rechazar inmediatamente despus de
una hemorragia aguda.
Clase I hemorragia implica una prdida de volumen de sangre de hasta 15 por ciento. La frecuencia cardaca
se eleva mnimamente o normal, y no hay ningn cambio en la presin arterial, la presin del pulso, o la
frecuencia respiratoria.
Clase hemorragia II se produce cuando hay una prdida de volumen de sangre del 15 al 30 por ciento y se
manifiesta clnicamente como taquicardia (frecuencia cardiaca de 100 a 120), taquipnea (frecuencia
respiratoria de 20 a 24), y una disminucin de la presin de pulso, aunque la sangre sistlica cambios de
presin mnimamente en todo caso. La piel puede estar fra y hmeda, y el relleno capilar puede ser retrasado.
Un aumento de la frecuencia cardaca materna y taquipnea con la presin arterial sistlica estable deben ser
considerados como prueba de choque compensado y debe impulsar la investigacin y el establecimiento de
un protocolo de PPH, incluso si slo se observa un ligero sangrado vaginal.
Clase III hemorragia implica una prdida de volumen de sangre del 30 al 40 por ciento, lo que resulta en una
cada significativa en la presin arterial y cambios en el estado mental. Cualquier (presin arterial sistlica
inferior a 90 mm Hg) o hipotensin cada en la presin arterial mayor de 20 a 30 por ciento de la valoracin a
la presentacin es motivo de preocupacin. Mientras que la disminucin de la ansiedad o el dolor pueden
contribuir a una cada tal, el clnico debe asuma que se debe a la hemorragia hasta que se demuestre lo
contrario. La frecuencia cardaca (120 y filiforme) y la frecuencia respiratoria se eleva notablemente, mientras
que la produccin de orina se ve disminuida. El llenado capilar se retrasa.
hemorragia Clase IV implica ms que 40 por ciento de prdida de volumen de sangre que lleva a depresin
significativa de la presin arterial y el estado mental. La mayora de los pacientes en shock clase IV son
hipotensos (presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg). Se reduce la presin del pulso (25 mmHg), y la
taquicardia est marcada (> 120). La produccin de orina es mnima o ausente. La piel est fra y plida, y el
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relleno capilar se retrasa.

Shock hemorrgico hipovolmico es tratado por el volumen de reanimacin agresiva con los glbulos rojos
empaquetados y otros productos sanguneos adecuados. (Vase "Gestin de la hemorragia postparto en el parto
vaginal", en la seccin "La reanimacin con lquidos y transfusin ' ).
Adems, el autor cree principios de recurrir a taponamiento del baln intrauterino puede ser til para disminuir la
prdida de sangre en curso y dar tiempo para la estabilizacin y la iniciacin de procedimientos de resucitacin.
(Vase "Gestin de la hemorragia postparto en el parto vaginal", en la seccin 'taponamiento uterino' .)
Si el paciente es coagulopathic con un nivel extremadamente bajo de fibringeno, crioprecipitado y otros productos
de alta concentracin de fibringeno (por ejemplo, concentrado de fibringeno ) se indican ya que el plasma fresco
congelado solo no va a aumentar el nivel de fibringeno en el rango normal sin necesidad de infusin de volumen
excesivo. (Vase "Gestin de la hemorragia postparto en el parto vaginal", en la seccin "La reposicin de factores
de coagulacin" .)
La embolizacin arterial es un tratamiento adecuado para la hemorragia persistente en un paciente estable
hemodinmicamente en los que la capacidad de reemplazo de sangre superior a la de la hemorragia en curso. En
general, no debe intentarse en los pacientes inestables que tienen que ser transferidos a la sala de radiologa para
el procedimiento y no se debe considerar un procedimiento de emergencia para la gestin incontrolada PPH de
causa indeterminada. (Vase "Gestin de la hemorragia postparto en el parto vaginal", en la seccin "La
embolizacin arterial ' .)
Bajo la mayora de circunstancias, una forma aguda inestable y / o paciente coagulopathic debe recibir medidas
contemporizadores tales como la compresin bimanual uterina, de baln de taponamiento, la compresin de la
aorta, la transfusin de productos sanguneos, y posiblemente un factor de concentrado de alta coagulacin (por
ejemplo, concentrado de fibringeno , concentrado de complejo de protrombina) para permitir la reanimacin a un
punto en el que la anestesia general y la ciruga son mejor tolerados. A menos que sea absolutamente necesario,
histerectoma de emergencia debe evitarse en un paciente con coagulopata con acceso intravenoso inadecuada
para masiva transfusin / correccin de los desequilibrios de electrolitos, como una ciruga mayor en esta
configuracin puede causar un mayor deterioro en la situacin de la madre como consecuencia de una hemorragia
retroperitoneal incontrolada y depresin miocrdica. (Vase "Gestin de la hemorragia post-parto por cesrea en el
parto", en la seccin medidas Contemporizadora ' y " Gestin de la hemorragia post-parto por cesrea en el parto
", seccin en" intervenciones quirrgicas conservadoras' .)
Complejo temprano a la histerectoma es apropiado en mujeres con hemorragia severa por la difusa placenta
accreta / increta / percreta o una gran ruptura uterina. Por el contrario, la histerectoma es generalmente un ltimo
recurso en pacientes con la atona, ya que estos pacientes a menudo pueden ser manejados con xito con la
terapia mdica y las intervenciones quirrgicas menos agresivas. Sin embargo, la histerectoma no debe retrasarse
en aquellos que han agotado sus factores de coagulacin y requieren un control rpido de la hemorragia uterina
para evitar la muerte. (Vase "Gestin de la hemorragia post-parto por cesrea en el parto", en la seccin "La
histerectoma ' ).
La hemorragia asociada con vaginal o cesrea - Una variedad de medicamentos y tcnicas estn disponibles
para el control de la HPP. La eleccin de la tcnica depende, en parte, de la configuracin: entrega postvaginal o en
el parto por cesrea en el abdomen est abierto. El enfoque de la gestin de la HPP despus del parto vaginal y
parto por cesrea se describen en detalle por separado:
(Ver "Gestin de la hemorragia post-parto vaginal durante el parto" .)
(Ver "Gestin de la hemorragia post-parto por cesrea en el parto" .)
discusiones detalladas de las tcnicas especficas y de apoyo para pacientes tambin estn disponibles:
(Ver "baln de taponamiento intrauterino para el control de la hemorragia post-parto" .)
(Ver "transfusin masiva de sangre" .)
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(Ver "El uso clnico de los componentes del plasma" .)

(Ver "gestin de fluidos intraoperatorio" .)
(Ver "Descripcin general de tpicos agentes hemostticos y tejidos adhesivos utilizados en la ciruga" .)
(Vase "Gestin de la hemorragia en la ciruga ginecolgica" .)
Las directrices de las organizaciones profesionales - Directrices para el diagnstico, manejo y prevencin de la
hemorragia postparto han sido desarrollados por varias organizaciones y en general son consistentes con el
enfoque descrito en los temas UpToDate.
California materna de calidad de atencin de colaboracin mejores prcticas para el manejo de la hemorragia
obsttrica
Real Colegio de Obstetras y Gineclogos gua para la prevencin y tratamiento de la hemorragia postparto
Organizacin Mundial de la Salud directrices para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia postparto
Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad directriz para la prevencin y tratamiento de la hemorragia
postparto
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa de anuncios para practicar la hemorragia postparto [ 42 ]
Nueva York Asesor de Salud recomendaciones para reducir el riesgo de muerte materna por hemorragia
declaracin de consenso del Panel de Expertos Internacional [ 5 ]
Asociacin Nacional para la Seguridad Materna: Consenso sobre Bundle Hemorragia Obsttrica [ 43 ]
Colegio Francs de Ginecologa y Obstetricia [ 44 ]
COMPLICACIONES - HPP es una causa importante de morbilidad materna, incluidas las secuelas catastrficas:
muerte
El shock hipovolmico e insuficiencia orgnica: insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, infarto de
miocardio, insuficiencia hipofisaria posparto (sndrome de Sheehan)
La sobrecarga de lquidos (edema pulmonar, coagulopata dilucional)
sndrome compartimental abdominal
Anemia
complicaciones relacionadas con transfusiones, incluyendo alteraciones electrolticas graves
(predominantemente hiperpotasemia e hipocalcemia) (ver "Uso de productos sanguneos en el paciente
crtico", en la seccin "complicaciones" )
sndrome de dificultad respiratoria aguda
complicaciones relacionadas con la anestesia
La sepsis, infeccin de la herida, neumona
La trombosis venosa y embolia
esterilizacin no planificadas debido a la necesidad de una histerectoma
sndrome de Asherman (relacionado con el legrado si se realiza para los productos de la concepcin
retenidos)
Sndrome de Sheehan - sndrome de Sheehan (es decir, hipopituitarismo postparto) es una complicacin rara
pero potencialmente mortal. La glndula pituitaria es ampliada en el embarazo y propenso a infarto de shock
hipovolmico. El dao a la hipfisis puede ser leve o grave, y puede afectar a la secrecin de uno, varios o la
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hipovolmico. El dao a la hipfisis puede ser leve o grave, y puede afectar a la secrecin de uno, varios o la
totalidad de sus hormonas. Una presentacin comn es una combinacin de falta de posparto lactato y amenorrea u
oligomenorrea, pero cualquiera de las manifestaciones de hipopituitarismo (por ejemplo, hipotensin, hiponatremia,
hipotiroidismo) puede ocurrir en cualquier momento del perodo inmediatamente posterior al parto o aos despus
de la entrega. Si el paciente permanece hipotenso despus del control de la hemorragia y la reposicin de volumen,
debe ser evaluado y tratado para la insuficiencia suprarrenal inmediatamente; Evaluacin de otras deficiencias
hormonales puede ser diferido hasta cuatro a seis semanas despus del parto. Esta evaluacin se describe en
detalle por separado. (Ver "Las manifestaciones clnicas de insuficiencia hipofisaria" y "El diagnstico de
hipopituitarismo" .)
Sndrome compartimental abdominal - Otra complicacin rara pero potencialmente mortal es el sndrome
compartimental abdominal (disfuncin orgnica causada por la hipertensin intraabdominal). El diagnstico debe ser
considerado en pacientes con un tenso distendidas oliguria abdomen y progresistas que estn desarrollando fallo
multiorgnico (ver "sndrome compartimental abdominal en adultos" ). Es de destacar que el paciente despus del
parto normal despus de un parto por cesrea se ha informado que tienen una presin intraabdominal que se
acerca a la observada en el sndrome compartimental abdominal en mujeres no embarazadas [ 45 ].
Tromboembolismo - En pacientes con traumatismos, transfusin es un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de tromboembolismo [ 46 ]. Por esta razn, todas las mujeres que hayan recibido una transfusin de HPP
recomienda tromboprofilaxis mecnica (medias de compresin graduada o dispositivo de compresin neumtica)
tan pronto como sea posible y continuar la tromboprofilaxis hasta el alta [ 47 ]. Doce a 24 horas despus de la
hemorragia ha sido controlada, deben aadirse tromboprofilaxis farmacolgica, proporcionando pruebas de
coagulacin son normales o casi normales.
Anemia postparto severa - La anemia postparto se trata con suplementos de hierro por va oral. A 325 mg sola
sulfato ferroso tableta toma por va oral tres veces al da entre comidas proporciona 195 mg de hierro elemental por
da. Este rgimen debe dar lugar a una modesta Reticulocitosis a partir de aproximadamente siete das y un
aumento en la concentracin de hemoglobina de aproximadamente 2 g / dl durante las tres semanas siguientes. Si
el paciente no tolera esta dosis, debe tomar una dosis ms baja tolerable.
Los niveles de hemoglobina aumentan ms rpidamente con el tratamiento con hierro parenteral que con el
tratamiento por va oral; Sin embargo, la mayora de las mujeres resuelven su anemia con la suficiente rapidez con
hierro oral [ 48-50 ]. La administracin de hierro por va parenteral raramente est indicada, teniendo en cuenta sus
riesgos (por ejemplo, anafilaxis) y los costos. Si se administra la terapia parenteral, gluconato frrico en el complejo
de sacarosa y sacarosa de hierro son ms seguras que el dextrano de hierro .
A pesar de la eritropoyetina puede aumentar la tasa de recuperacin a los niveles normales de hemoglobina, que no
tiene un efecto inmediato y no se ha demostrado para reducir la necesidad de transfusin despus de la HPP [ 51 ].
No es ms eficaz que la terapia con hierro en este contexto [ 52 ], y es caro. En algunas mujeres con anemia severa
que no responden al hierro solo a causa de la eritropoyesis romo debido a la infeccin y / o inflamacin, algunos
hematlogos consideran eritropoyetina humana recombinante como una alternativa a la transfusin [ 53 ].
Las indicaciones para la transfusin de glbulos rojos y el tratamiento con hierro parenteral se analizan por
separado. Estas intervenciones pueden ser necesarios en lugar de la terapia con hierro oral en las mujeres que son
incapaces de cuidar de s mismos o sus hijos recin nacidos a causa de la anemia severa. (Ver "Indicaciones y
umbrales de hemoglobina para la transfusin de glbulos rojos en el adulto" y "Tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro en los adultos" .)
Recurrencia - Las mujeres con HPP anterior tienen tanto como un riesgo de recurrencia del 15 por ciento en un
embarazo posterior [ 54,55 ]. El riesgo de recurrencia depende, en parte, de la causa subyacente (por ejemplo, el
riesgo de desprendimiento de la recurrente es de 5 a 15 por ciento).
PPH sola no es una indicacin fuerte para la deteccin de ditesis hemorrgicas hereditarias, dado que los
trastornos de la coagulacin no diagnosticados son raramente la causa de la hemorragia postparto. A modo de
ejemplo, un estudio de 50 mujeres con HPP que se sometieron a cribado posparto identific una ditesis
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hemorrgica en slo una mujer [ 56 ]. Sin embargo, no explicada PPH que no responde a las medidas generales
deben alertar a los mdicos la posibilidad de un trastorno de la coagulacin como un factor causal [ 57 ], sobre todo
en mujeres con antecedentes de la menorragia, sangrado excesivo despus de un trauma menor, o un historial
familiar de una desorden sangrante. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con una ditesis hemorrgica" .)
SECUNDARIA hemorragia postparto - HPP secundaria se refiere a la hemorragia uterina excesiva produce entre
las 24 horas y 12 semanas despus del parto. La mayora de los estudios reportan una incidencia mxima en una o
dos semanas despus del parto [ 58 ]. Afecta a 0,2 a 2 por ciento de las mujeres en los pases de ingresos altos [
58-60 ].
La causa ms comn es la atona uterina difusa o sub-involucin del sitio placentario secundaria a los productos de
la concepcin retenidos y / o infeccin. A ditesis hemorrgica tambin puede ser responsable. Pseudoaneurisma
de la arteria uterina y malformaciones arteriovenosas son causas poco frecuentes de hemorragia postparto
secundaria describen en los informes de casos [ 61-68 ]. El coriocarcinoma es poco frecuente, pero puede
presentarse despus del parto tan prolongado, nuevo, o aumento de la hemorragia. Algunos casos se han atribuido
a excesivamente fuerte reanudacin de la menstruacin [ 58 ]. A veces la causa no se puede determinar.
Una historia de la HPP primaria es un factor de riesgo para la hemorragia postparto secundaria grave [ 60,69,70 ]. A
diferencia de la HPP primaria, el sangrado no es catastrfico en la mayora de los pacientes. Una historia previa de
la HPP secundaria parece predisponer a una reaparicin, al igual que con HPP primaria [ 70-72 ].
Nuestro enfoque - Nuestro enfoque para el diagnstico y el tratamiento de la HPP secundaria se ilustra por el
algoritmo ( algoritmo 3 ).
La evaluacin diagnstica - una historia clnica y el examen fsico se debe realizar. Evaluacin de ditesis
hemorrgica, tales como la enfermedad de von Willebrand, se debe considerar, especialmente en mujeres con
antecedentes de la menorragia o de otros antecedentes personales o familiares de sangrado excesivo o inusual. El
cribado bsico de laboratorio para una ditesis hemorrgica incluye el recuento de plaquetas, tiempo de
protrombina y de tromboplastina parcial activada tiempo; Sin embargo, estas pruebas pueden ser normales en las
mujeres con enfermedad de von Willebrand. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con una ditesis
hemorrgica", en la seccin 'Las pruebas de laboratorio " y " Aproximacin al paciente adulto con una ditesis
hemorrgica ", en la seccin" Enfoque diagnstico' .)
La ecografa (incluyendo el color y Doppler espectral) del tero puede detectar la causa del sangrado, y ayudar a
excluir algunas fuentes potenciales de sangrado en el diagnstico diferencial (ver '' Las imgenes de ultrasonido a
continuacin). Sin embargo, el tero despus del parto tiene un aspecto variable en la ecografa y hay una
considerable superposicin entre los resultados y hallazgos asociados con una hemorragia secundaria [posparto
normales 73,74 ]. En ambos casos, el tero puede estar vaco o contener gas, lquido o material ecognico.
Vascularizacin de material ecognico intracavitaria es un hallazgo clave como la vascularizacin en la ecografa
sugiere productos retuvo mientras que la falta de vascularizacin es consistente con la coagulacin de la sangre,
pero no excluye la presencia de tejido necrtico retenida (avascular) de la placenta. Si hay masa intracavitaria, fluido
endometrial, o la vascularizacin es vista y el grosor del endometrio es delgado, productos retenidos no es probable.
(Ver "Descripcin general de la atencin post-parto", en la seccin "La ecografa del tero involutiva ' ).
En las mujeres con sangrado muchas semanas despus del parto, una prueba de embarazo cuantitativa es til para
la evaluacin de coriocarcinoma, retenido productos de la concepcin, o incluso un nuevo embarazo. La ecografa y
determinaciones seriadas de la gonadotropina corinica humana pueden ser necesarios para distinguir entre estas
entidades cuando la prueba es positiva. (Ver "gestacional neoplasia trofoblstica: Epidemiologa, caractersticas
clnicas, diagnstico, estadificacin y la estratificacin del riesgo" .)
Las imgenes de ultrasonido
normal del tero despus del parto ( imagen 1 )
retencin de restos ( imagen 2 )
vascularizado retenido productos de la concepcin ( imagen 3 )
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrrine+atonia&selectedTitle=1%7E45&view=print&displayedView=full
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vascularizado retenido productos de la concepcin ( imagen 3 )

cogulo de sangre en el tero despus del parto ( imagen 4 )
La endometritis ( imagen 5 )
El coriocarcinoma ( imagen 6 y 7 imagen )
Gestin - No hay datos de ensayos controlados aleatorios como para guiar la gestin [ 59 ]. Dado que la
evidencia ecogrfica de la acumulacin de lquido y los residuos en la cavidad uterina es un hallazgo comn en el
tero involutiva, el ultrasonido no puede distinguir los pacientes que requieren tratamiento quirrgico versus
tratamiento mdico [ 60,75,76 ].
Si el tero es tona, se dan los agentes uterotnicos. Las opciones incluyen la oxitocina infusin, metilergonovina
(0,2 mg por va intramuscular, que se repite cada dos a cuatro horas hasta tres dosis), o intramuscular carboprost
trometamina (Hemabate, 250 mcg por va intramuscular, puede tener hasta ocho dosis a intervalos de no menos de
15 minutos). Estos agentes no ser til si el tero es firme.
Si el sangrado no es masiva y la fiebre, dolor uterino, y / o un flujo maloliente estn presentes, entonces se debe
sospechar la endometritis. En estas circunstancias, prescribimos un tratamiento antibitico de amplio espectro (
tabla 5 ). Sin embargo, algunos mdicos administran antibiticos a todos los pacientes con hemorragia postparto
secundaria, incluyendo aquellos sin signos evidentes de infeccin. Las causas poco comunes, pero potencialmente
letales de la endometritis incluyen Clostridium sordellii [ 77-80 ], Clostridium perfringens [ 81 ], y el sndrome de
choque txico por estreptococos o estafilococos [ 82-84 ]. (Ver "endometritis postparto", en la seccin "La
endometritis con el sndrome de shock txico ' ).
Las mujeres diagnosticadas con una ditesis hemorrgica deben ser tratados como apropiado para el trastorno
subyacente. Se aconseja consultar a un hematlogo.
Los procedimientos quirrgicos (dilatacin y curetaje, legrado por aspiracin) se dirigen a la evacuacin de los
productos de la concepcin retenidos, que son ms comunes despus de un parto por cesrea vaginal y cuando
una masa endometrial vascularizado se observa en el Doppler color. Sin embargo, estos procedimientos son a
menudo eficaz cuando el tratamiento mdico falla, incluso si la placenta o fragmentos de membrana retenidos no
pueden ser identificados por ecografa [ 60,85 ]. Como ejemplo, un estudio de 132 mujeres consecutivas con PPH
secundaria inform 75 (57 por ciento) fueron tratados inicialmente con la evacuacin quirrgica, que tuvo xito en 67
(90 por ciento) [ 60 ]. De las 57 mujeres inicialmente tratados mdicamente, el tratamiento tuvo xito en 41 (72 por
ciento); 16 mujeres tenan sntomas continuos, de los cuales 12 fueron sometidos posteriormente a la evacuacin
quirrgica. Las muestras de tejido se obtuvieron a ciruga en slo 38 mujeres y slo un tercio de estos tenan
confirmacin histolgica de tejido de la placenta.
Lo ideal sera que el legrado se realiza bajo control ecogrfico. Esto es probable que reduzcan la tasa de
perforacin, permitir la identificacin de tejido de la placenta, y confirmar que este tejido ha sido evacuado [ 73 ].
Deber emplearse cuando el sangrado legrado por aspiracin es superior a 500 ml y no es controlado por medidas
mdicas. El tamao de la cnula de aspiracin se determina por el tamao del tero. El dimetro de la cnula se
elige generalmente de acuerdo con el tamao del tero por edad gestacional (por ejemplo, un 12 mm cnula para
un tero de 12 semanas de tamao) con un dimetro mnimo de 10 mm y un dimetro mximo de 16 mm.
La perforacin uterina y la formacin de adherencias intrauterinas son las principales complicaciones de la ciruga.
En la serie se ha descrito anteriormente, la perforacin se produjo en 3 por ciento de los casos [ 60 ]. (Ver "Las
adherencias intrauterinas" .)
La embolizacin arterial selectiva es una buena opcin para las mujeres con lesiones vasculares como el origen del
sangrado, pero tambin ha sido eficaz para controlar la hemorragia severa refractaria a frmacos uterotnicos o
legrado uterino [ 58,86 ].
Tratamiento de los pacientes con enfermedad trofoblstica gestacional se revisa por separado. (Ver "gestacional
neoplasia trofoblstica: Epidemiologa, caractersticas clnicas, diagnstico, estadificacin y la estratificacin del
riesgo" .)
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El uso de frmacos uterotnicos en las mujeres que amamantan - La oxitocina puede administrarse a madres
lactantes. La informacin limitada indica que las dosis maternas de metilergonovina hasta 0,75 mg al da producen
niveles bajos en la leche y no se espera que cause efectos adversos en los lactantes alimentados con leche
materna. Aunque los resultados de varios estudios se mezclan, parece que metilergonovina puede disminuir la
prolactina srica y, posiblemente, la cantidad de la produccin de leche y la duracin de la lactancia, especialmente
cuando se utiliza en el perodo inmediatamente posterior al parto. El efecto parece estar relacionado con la dosis y
la va de administracin, con dosis inyectadas que tiene un mayor impacto que oral. Unas cuantas dosis orales no
pueden afectar gravemente a la lactancia; Sin embargo, metilergonovina probablemente no debera ser el
uterotnico de primera lnea en las madres que desean amamantar. La Administracin de Alimentos y Frmacos de
Estados Unidos recomienda que las mujeres eviten la lactancia materna durante al menos 12 horas despus de
recibir la ltima dosis de metilergonovina y descartar la leche materna producida durante este perodo. Esta
recomendacin se hizo en ausencia de cualquier evidencia disponible de riesgo para los bebs amamantados, y no
ha sido respaldado por otros expertos [ 87 ].
Ergotamina en la leche materna puede causar vmitos y diarrea en los bebs expuestos. La droga tambin puede
inhibir la secrecin de prolactina y la menor produccin de leche. Por lo general, no se recomienda para las mujeres
que amamantan.
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo bsico" y
"Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el
5 a 6 grado de lectura, y que responda a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre
una condicin dada. Estos artculos son las mejores para los pacientes que desean una visin general y que
prefieren, materiales de lectura corta y fcil de. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son
ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son
los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o
correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre
una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
tema Conceptos bsicos (ver "Informacin del paciente: La hemorragia posparto (The Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Hacemos el diagnstico de la hemorragia postparto (HPP) en mujeres con sangrado excesivo que causa
sntomas (por ejemplo, mareos, palpitaciones, sudoracin, confusin) y / o los resultados de los signos de
hipovolemia (por ejemplo, hipotensin, taquicardia, oliguria, disminucin de la saturacin de oxgeno ). (Ver
"diagnstico" ms arriba).
primaria HPP ocurre en las primeras 24 horas despus del parto (tambin llamada temprana HPP) y la
hemorragia postparto secundaria se produce 24 horas a 12 semanas despus del parto (tambin llamados
atraso o retraso de la HPP). (Ver "Definiciones" ms arriba).
Las causas ms comunes de la HPP son la atona, traumatismos y defectos de la coagulacin adquiridos o
congnitos. (Ver 'Patognesis' ms arriba).
Aunque hay muchos factores de riesgo conocidos para la HPP, el conocimiento de estos factores de riesgo no
siempre es clnicamente til en la prevencin de la hemorragia. (Ver 'Patognesis' ms arriba).
El enfoque de la gestin de la HPP vara dependiendo de la causa y si el paciente ha tenido un parto vaginal o
por cesrea. , Lesiones hemorrgicas traumticas son manejados quirrgicamente y coagulopata es
mdicamente, con la sustitucin de los productos sanguneos. El tratamiento de la atona depende de la va de
administracin, ya que hay menos preocupacin por la morbilidad de las intervenciones de ciruga abierta
cuando el abdomen de la paciente ya est abierta. (Ver "Administracin" ms arriba).
La transfusin masiva requiere una estrecha supervisin del estado de volumen, los efectos hemodinmicos,
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La transfusin masiva requiere una estrecha supervisin del estado de volumen, los efectos hemodinmicos,
los parmetros de coagulacin y los niveles de electrolitos. Los esfuerzos de reanimacin puede verse
comprometida por la disfuncin cardaca de los desequilibrios de potasio y de calcio que resultan de la rpida
transfusin de sangre almacenada. (Ver 'Los componentes clave de la evaluacin y el tratamiento " ms
arriba).
La coordinacin es esencial y puede ser facilitado por protocolos y diagramas de flujo; la siguiente tabla ( tabla
3 ) y los algoritmos son ejemplos representativos ( algoritmo 1 y del algoritmo 2 ). Adems, numerosas
organizaciones profesionales han proporcionado una gua para la gestin de equipos de la HPP (por ejemplo,
California materna Quality Care Collaborative ). (Ver "Directrices de las organizaciones profesionales
anteriores.)
Nuestro enfoque para la evaluacin y el tratamiento de las mujeres con hemorragia postparto secundaria se
describe en el algoritmo ( algoritmo 3 ). (Ver 'hemorragia postparto secundaria' ms arriba).
Debido a la facilidad de tratamiento y una menor incidencia de efectos secundarios graves, se recomienda que
los pacientes con anemia ser tratados con un vehculo oral, en lugar de una preparacin parenteral, hierro (
Grado 1B ). (Ver 'anemia postparto grave' ms arriba).
Las mujeres con HPP anterior tienen tanto como un riesgo de recurrencia del 10 por ciento en un embarazo
posterior. (Ver 'Recurrencia' ms arriba).
RECONOCIMIENTO - El autor y UpToDate desean reconocer el Dr. Allan J Jacobs, que contribuy a las versiones
anteriores de esta revisin del tema.
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de suscripcin y de licencia .
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de 2012).
Tema 6710 Versin 66.0
GRFICOS
Los sntomas relacionados con la prdida de sangre con hemorragia
postparto
La prdida de
La presin
sangre, por ciento

(ml)
arterial, mm
Hg
Signos y sntomas
10 a 15 (de 500 a 1000)
Normal
Palpitaciones, mareo, leve aumento de la

frecuencia cardaca
15-25 (1000 a 1500)
ligeramente baja
Debilidad, sudoracin, taquicardia (100 a 120

latidos / minuto)
25-35 (1500 a 2000)
70-80
Inquietud, confusin, palidez, oliguria,

taquicardia (120 a 140 latidos / minuto)
35-45 (2000 a 3000)
50-70
Letargo, falta de aire, anuria, colapso,

taquicardia (> 140 latidos / minuto)
Adaptado de: Bonnar J. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Bynaecol 2000; 14: 1.
Grfico 56885 Versin 3.0
Entre las opciones para el tratamiento de la hemorragia postparto

intervenciones farmacolgicas
Droga
dosificacin
La oxitocina
10 a 40 unidades en 500 a 1000 ml de solucin salina infundido a una

velocidad suficiente para controlar la atona o 10 unidades IM
orejetas
Metil-ergonovina 0,2 mg por va intramuscular cada dos a cuatro horas o

ergometrina 0,5 mg IV o IM o ergonovina 0,25 mg IM o IV cada dos horas
carboprost
0,25 mg IM cada 15 a 90 minutos hasta ocho dosis o 500 mcg IM de forma

incremental hasta 3 mg o 0,5 mg intramiometrial
El misoprostol
800 a 1000 mcg por va rectal
dinoprostona
20 mg va vaginal o rectal cada dos horas
Recombinante
humana de
50 a 100 mcg / kg cada dos horas
factor VIIa
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Las intervenciones quirrgicas

laceraciones de reparacin
Legrado
Uterina compresin de sutura (por ejemplo, sutura de B-Lynch)
ligadura de la arteria uterina
ligadura de la arteria uteroovrico o pinzamiento
embalaje de la pelvis
torniquete uterina
la escisin del miometrio focal
El uso de adhesivos de fibrina y parches para cubrir las zonas de supuracin y promueven la
coagulacin
La colocacin de la figura 8 suturas u otras suturas hemostticas directamente en el lecho
placentario
arteria ilaca interna (hipogstrica) ligadura
la compresin de la aorta
Histerectoma, supracervical
La histerectoma, el total de
Radiologa intervencional
La embolizacin arterial selectiva
Intermitentes de oclusin artica con baln
ilaca comn de oclusin con baln de la arteria
Banco de Sangre
concentrado de hemates
Las plaquetas
El plasma fresco congelado
El crioprecipitado
intervenciones quirrgicas
El masaje uterino
Lquidos intravenosos
taponamiento
taponamiento intrauterino con un baln intrauterino o dispositivo alternativo (por ejemplo, bombilla
de sonda vesical, un tubo de Sengstaken-Blakemore)
El taponamiento uterino (por ejemplo, 4 pulgadas de calibre de embalaje)
consultas
Ciruga General
ciruga de trauma
equipo de anestesia
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equipo de anestesia
Radiologa intervencional
Oncologa Ginecolgica
Urologa
IV: intravenosa; IM: intramuscular; mcg: microgramos; kg: kilogramo.
Los datos de Dahlke: JD, Mendoz-Figueroa H, Maggio L, et al. Prevencin y tratamiento de la
hemorragia postparto: una comparacin de 4 directrices nacionales. Am J Obstet Gynecol 2015; 213.e1.
Descripcin general de la gestin de la hemorragia postparto basado

en la prdida de sangre estimada y la estabilidad hemodinmica
Paso 1: Antes de la entrega
Detectar todas las mujeres admitidas en la Sala de partos para los factores de riesgo de
hemorragia obsttrica.
Extraer la sangre y mantener cogulo, el tipo y la pantalla, o tipo y pruebas cruzadas,
dependiendo del nivel de riesgo de hemorragia.
Asegurar el acceso intravenoso con catter (s) por va intravenosa o bloqueo de heparina,
segn sea apropiado para el nivel de riesgo de hemorragia.
Paso 2: En el parto
Dar oxitocina para el manejo activo de la tercera etapa.
Paso 3: Despus del parto

Cuantificar la prdida de sangre.
Iniciar medidas adicionales para controlar el sangrado en base a la gravedad de la
hemorragia obsttrica.
La prdida de sangre> 500 ml y <1000 ml en el parto vaginal o> 1000 ml y <1500 ml
en el parto por cesrea con sangrado excesivo en curso y / o taquicardia leve y / o
hipotensin.
Obtener ayuda y notificar equipo de hemorragia obsttrica.
Seguir vigilando los signos vitales y cuantificar la prdida de sangre.
Asegurar el acceso por va intravenosa con un catter grande (s) de calibre.
Comience el masaje uterino bimanual.
Aumentar la tasa de flujo de oxitocina (evitar la inyeccin intravenosa de oxitocina
directa sin diluir).
la reposicin de volumen, preferiblemente con la sangre y sus productos si el
sangrado es abundante y coagulopata es inminente.
Dar una segunda uterotnico (por ejemplo, metilergonovina, trometamina
carboprost).
Examine para las laceraciones, retenido productos de la concepcin, la inversin
uterina, y otras causas de sangrado. Considere la posibilidad de ultrasonido de
cabecera del tero. Tratar (por ejemplo, laceraciones de reparacin, curetaje, vuelva
a colocar el tero, etc.), segn proceda.
Si el parto por cesrea: Aplicar intervenciones quirrgicas conservadoras para
controlar el sangrado (por ejemplo, la arteria uterina / ligadura de la arteria ovrica,
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controlar el sangrado (por ejemplo, la arteria uterina / ligadura de la arteria ovrica,

las suturas de compresin uterina).
La prdida de sangre> 1000 ml y <1500 ml en el parto vaginal o> 1500 ml en el parto
por cesrea con sangrado excesivo en curso y / o inestabilidad hemodinmica.
Hacer todo lo anterior.
Extraer la sangre para los laboratorios de referencia (hemograma completo, estudios
de coagulacin) y la prueba de la observacin del cogulo.
Inserte baln intrauterino para el taponamiento.
Transfusin de dos unidades de concentrado de glbulos rojos y de una a dos
unidades de plasma fresco congelado. Activar un protocolo de transfusin masiva si el
sangrado es abundante y la transfusin de cuatro o ms unidades de sangre es
probable.
Si el parto vaginal: Mover al paciente a una sala de operaciones para llevar a cabo
intervenciones quirrgicas conservadoras para controlar el sangrado.
Considere la embolizacin arterial selectiva solamente si el paciente est
hemodinmicamente estable. Esta preferencia se debe realizar en una sala de la sala
de operaciones o hbrido si est disponible. Sangrado pacientes slo deben ser
movidos a una sala de radiologa para la embolizacin si estn hemodinmicamente
estable y productos sanguneos estn siendo reemplazados a una velocidad que
puede ser superior a la de la hemorragia. La embolizacin arterial fuera de una sala
de operaciones no es una opcin en situaciones en que haya sangrado catastrfica en
un paciente descompensado.
Si el parto por cesrea: Continuar para aplicar intervenciones quirrgicas
conservadoras para controlar el sangrado (por ejemplo, la arteria uterina / ligadura
de la arteria ovrica, las suturas de compresin uterina).
La prdida de sangre> 1500 ml, sangrado excesivo en curso, y la inestabilidad
hemodinmica a pesar del tratamiento inicial.
Iniciar el protocolo de transfusin masiva (transfundir proporcin adecuada de
glbulos rojos, plasma fresco / congelado crioprecipitado y plaquetas).
Si las intervenciones quirrgicas conservadoras no tienen xito, realizar una
histerectoma. La histerectoma no debe demorarse en las mujeres que requieren un
control rpido de la hemorragia uterina para evitar la muerte.
Mantener al paciente caliente.
La acidosis delicia.
Compruebe los niveles de calcio y potasio ionizados cada 15 minutos una vez que se
ha iniciado un protocolo de transfusin masiva y tratar la hipocalcemia e
hiperpotasemia agresiva. Contine hasta que la emergencia ha sido contenida y el
protocolo de transfusin masiva se ha detenido.
Mantener la saturacin de oxgeno> 95%.
algoritmo de muestra de acercamiento a la HPP por atona
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Hospital Infantil de Texas Basada en la Evidencia Resultados Centro algoritmo clnico para la hemorragia p
debido a la atona uterina.
EBOC: Basada en la Evidencia Resultados del Centro; HPP: hemorragia postparto primaria; UA: atona uterina;
NRBM: mascarilla sin retorno; RN: enfermera registrada; EBL: prdida de sangre estimada; EPIC: historia clnica e
operaciones; VS: signos vitales; PAS: presin arterial sistlica; HR: frecuencia cardaca; IM: intramuscular; IMM:
RRT: equipo de respuesta rpida; PT: tiempo de protrombina; INR: la razn normalizada internacional; PTT: tiemp
parcial; CVP: presin venosa central; UCI: unidad de cuidados intensivos; ABG: gasometra arterial; IR: radiologa
Reproducido con permiso. Consultado el 8 de enero de 2014. Basada en la Evidencia Copyright Centro de result
y Resultados Centro, el Hospital Infantil de Texas. Esta gua fue preparado por el equipo de Resultados Centro (EB
evidencia en colaboracin con expertos en el tema en el Pabelln de Texas Children Hospital de Mujeres. El desarr
compatible con la calidad de TCH y la iniciativa del Programa de Seguridad del Paciente para promover las directri
resultados que construyen una cultura de la calidad y la seguridad dentro de la organizacin. recomendaciones de
la mejor evidencia, la experiencia clnica y el consenso, adems de una consideracin cuidadosa de los pacientes y
dentro del Sistema Integrado de entrega. Cuando la evidencia era deficiente o no concluyente, expertos en el tem
recomendaciones de consenso. Consenso de expertos se implica cuando una referencia no se indica lo contrario.
intencin de imponer normas de atencin que impiden la variacin selectiva en la prctica que es necesario para s
necesidades nicas de los pacientes individuales. El mdico debe considerar cada paciente y la familia de las circu
decisin final en cuanto a mejor cuidado.
algoritmo de transfusin masiva de la muestra
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Pabelln de Nios de Texas para la Mujer protocolo de transfusin masiva.

MTP: Protocolo de transfusin masiva; El CUB: glbulos rojos empaquetados; PCA: la analgesia
controlada por el paciente; RRT: equipo de respuesta rpida; BB: banco de sangre; Hg: la
hemoglobina; Hct: hematocrito; CID: coagulacin intravascular diseminada; PT: tiempo de
protrombina; INR: la razn normalizada internacional; PTT: tiempo de tromboplastina parcial;
ABG: gasometra arterial; RBC: glbulos rojos; FFP: plasma fresco congelado; OB: Obstetricia;
Anes: Anestesia; O: sala de operaciones; CRNA: enfermera anestesista certificada; Chrg: carga;
RN: enfermera registrada; Laboratorio: laboratorio; Tech: tcnico; MD: doctor en medicina; L &
D: el parto; iCA: calcio ionizado; K: potasio; Glu: glucosa; PCA: asistente de atencin al
paciente.
* Cada dos paquetes o sobre la base de los resultados de laboratorio.
Reproducido con permiso. Consultado el 19 de Resultados Centro de febrero de 2013. Basada
en la Evidencia Copyright Centro de resultados de 2013. Calidad y del Hospital Infantil de
Texas. Esta gua fue preparado por el equipo de Resultados Centro (EBOC) basada en la
evidencia en colaboracin con expertos en el tema en el Pabelln de Texas Children Hospital de
Mujeres. El desarrollo de esta directriz es compatible con la calidad de TCH y la iniciativa del
Programa de Seguridad del Paciente para promover las directrices clnicas y los resultados que
construyen una cultura de la calidad y la seguridad dentro de la organizacin. recomendaciones
de las guas se hacen de la mejor evidencia, la experiencia clnica y el consenso, adems de una
consideracin cuidadosa de los pacientes y las familias atendidas dentro del Sistema Integrado
de entrega. Cuando la evidencia era deficiente o no concluyente, expertos en el tema hicieron
recomendaciones de consenso. Consenso de expertos se implica cuando una referencia no se
indica lo contrario. La gua no tiene la intencin de imponer normas de atencin que impiden la
variacin selectiva en la prctica que es necesario para satisfacer las necesidades nicas de los
pacientes individuales. El mdico debe considerar cada paciente y la familia de las
circunstancias a tomar la decisin final en cuanto a mejor cuidado.
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Pasos en el tratamiento de la hemorragia postparto

Formacin de un equipo y notificar a los departamentos apropiados (obstetricia,
enfermera, anestesiologa, banco de sangre, laboratorio).
Iniciar el masaje uterino y / o compresin manual y establecer de gran calibre (dos de
16 o calibre 18, lo ideal es de calibre 14) el acceso intravenoso.
Taponamiento sangrado de la cavidad uterina. Taponamiento con baln debe iniciarse antes
de tiempo si el sangrado es ligero, sobre todo si el paciente no est hemodinmicamente estable,
y los productos sanguneos no estn fcilmente disponibles. Tanto el taponamiento con baln o
envasado pueden llevarse a cabo antes de, o en conjuncin con, los preparativos para la
laparotoma o la embolizacin transarterial. Taponamiento con baln puede reducir la prdida de
sangre mientras se inicia la carboprost o ergot medicamentos, si se utiliza despus de la oxitocina
ha fallado. El uso temprano de un baln de taponamiento con o despus del uso de estos agentes
puede reducir la incidencia de la prdida de sangre y la necesidad de productos sanguneos.
Administrar oxgeno (10 a 15 litros / minuto) con mascarilla facial. equipo de anestesia
debe evaluar las vas respiratorias y la respiracin; intubar si est indicado.
La reanimacin con lquidos: Infundir cristaloide isotnica para prevenir la hipotensin (presin
sistlica objetivo de 90 mm de Hg) y mantener la produccin de orina en> 30 ml / hora.
Transfusin: Si la hemodinmica no mejoran con 2 a 3 litros de administracin de cristaloides y
el sangrado contina, administrar productos sanguneos, inicialmente, dos unidades de glbulos
rojos empaquetados. El uso agresivo de reemplazo de plasma tambin es importante para revertir
la coagulopata dilucional. Tambin pueden ser necesarios los concentrados de factor de
coagulacin. Para los pacientes con hemorragia masiva, las clulas rojas de la sangre, plasma
fresco congelado y plaquetas de afresis se administran mejor de acuerdo a un protocolo de
transfusin masiva establecido.
Administran frmacos uterotnicos * atona inversa: Debe ser posible determinar el plazo de
30 minutos si el tratamiento uterotnico vaya a invertirse la atona. Si no lo hace, la intervencin
invasiva smbolo es usualmente justificada.
Iniciar la oxitocina:
Comience con 40 unidades de oxitocina en 1 litro de solucin salina normal o lactato de Ringer. El
uso de una bomba de infusin intravenosa, comenzar a las 10 a 40 mU por minuto. Ajuste tasa
de lograr y mantener uterino contraccin [1] ; 15 unidades en 250 ml de solucin salina normal o
lactato de Ringer pueden darse si una alta concentracin se debe administrar rpidamente. Esperar
una respuesta rpida.
Evitar la inyeccin en bolo intravenosa rpida de oxitocina.
Si no hay acceso por va intravenosa, intramuscular dar 10 unidades; esperar respuesta dentro de
tres a cinco minutos.
No hay contraindicaciones absolutas a la oxitocina para la hemorragia postparto; oxitocina es el
uterotnico de eleccin, incluso si ya se dio como profilaxis.
Carbetocina (donde est disponible ) 100 microgramos por inyeccin intravenosa lenta como
dosis nica. Un anlogo de accin prolongada de la oxitocina, la carbetocina es una alternativa
potencial si titulable infusin intravenosa de oxitocina no es factible.
Si la oxitocina no est disponible inmediatamente o no controla la hemorragia postparto:
Aadir cornezuelo de centeno:
Metilergonovina (metilergometrina) 200 microgramos por va intramuscular (incluyendo
intramiometrial) cada dos a cuatro horas hasta un mximo de 1 mg (cinco dosis). Esperar
respuesta dentro de dos a cinco minutos.
No , no dar por va intravenosa.
Evitar en mujeres con hipertensin, fenmeno de Raynaud, o esclerodermia.
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Evitar en mujeres con hipertensin, fenmeno de Raynaud, o esclerodermia.

Si la primera dosis ineficaces, aadir rpidamente un agente uterotnico diferente (por
ejemplo, trometamina carboprost).
Ergonovina (ergometrina), donde est disponible , es una alternativa a la metilergonovina;
sus acciones y contraindicaciones son similares a la metilergonovina (vase ms arriba). [2]
Ergonovina (ergometrina) 200 microgramos por va intramuscular; se puede repetir una vez
en 15 minutos.
Si es necesario, dosis adicionales de 200 microgramos por va intramuscular se pueden
administrar cada cuatro horas hasta un mximo de 1 mg (cinco dosis). [2]
Aadir carboprost:
La trometamina (PGF 2 alfa, Hemabate) 250 microgramos por va intramuscular cada 15 a 90
minutos, segn sea necesario, hasta un mximo de 2 mg (ocho dosis). La concentracin
plasmtica mxima es de aproximadamente 30 minutos despus de la inyeccin.
No , no dar por va intravenosa.
Evitar en mujeres con asma / broncoespasmo o hipertensin.
Relativamente contraindicado en la insuficiencia renal o heptica o disminucin del gasto
cardaco.
Puede causar taquicardia, fiebre, diarrea.
Si no hay respuesta despus de una o dos dosis, moverse rpidamente a un agente
uterotnico diferente.
Inspeccionar la vagina y el cuello uterino para las laceraciones; repare segn sea
necesario. Evacuar a cualquiera de los productos de la concepcin retenidos. Vuelva a
colocar el tero si invertida.
Realizar la embolizacin transarterial si la mujer es estable y no hay tiempo para el
personal y las instalaciones para movilizar.
Realizar una laparotoma cuando las medidas anteriores fallan. Los mtodos quirrgicos
que son rpidos y relativamente fcil, efectiva y debe probarse primero. En la utilizacin de estas
medidas, el cirujano debe ser consciente de la cantidad de prdida de sangre y la estabilidad del
paciente, y debe llevar a cabo una histerectoma en lugar de recurrir a medidas
contemporizadores si su estado cardiovascular es inestable o si parece que el anestesilogo no
podr para mantenerse al da con sus necesidades de lquidos. Las opciones incluyen:
Ligar sitios de sangrado.
Realizar la ligadura de la arteria uterina, incluyendo la sala de juegos uteroovrico.
Coloca un B-Lynch puntadas u otra sutura de compresin uterina.
Realizar la histerectoma - La histerectoma es el ltimo recurso para la atona, pero no debe demorarse
en mujeres que han coagulacin intravascular diseminada y requieren un control rpido de la
hemorragia uterina para evitar la muerte. histerectoma prevista es a menudo el enfoque de primera
lnea apropiado para la creta placenta.
Suturar vasos sangrantes profundos de la pelvis.
sangrado plvico taponamiento con el embalaje de la pelvis.
El uso simultneo de misoprostol con oxitocina es poco probable que tenga beneficio adicional,
pero donde otros frmacos uterotnicos no estn disponibles, el misoprostol (PGE1) puede ser
til. Dar misoprostol 400 microgramos por va sublingual o rectal en una sola dosis. La dosis
mxima de 800 microgramos. El tiempo medio hasta la concentracin mxima es de
aproximadamente 30 minutos despus de la administracin sublingual frente a 40 a 60 minutos
despus de la administracin rectal. El misoprostol puede ser administrado a mujeres con
hipertensin o asma / broncoespasmo. Monitor para la pirexia. El acetaminofeno (paracetamol)
es til para reducir la fiebre.
Dinoprostona (PGE2) 20 mg supositorio vaginal o rectal es una alternativa a misoprostol. Sus
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Dinoprostona (PGE2) 20 mg supositorio vaginal o rectal es una alternativa a misoprostol. Sus

acciones y contraindicaciones son similares al misoprostol; se puede repetir en dos horas.
PG: prostglandin; PPH:. Hemorragia postparto
* Todos los agentes uterotnicos pueden causar nuseas y vmitos.
No disponible en los Estados Unidos. Disponible en Canad, Reino Unido, UE, y en otros lugares. Las
tabletas orales se puede administrar por va rectal o como un micro-enema preparado a partir de
tabletas de misoprostol por va oral disueltos en 5 ml de solucin salina [3] .
referencias:
1. Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos Comit de Prcticas hemorragia postparto
Boletines-Obstetricia (ACOG Practice Bulletin, nmero 76, emitida octubre de 2006). Gynecol
Obstet 2006; 108: 1039.
2. Directrices de la OMS para el tratamiento de la hemorragia postparto y la placenta retenida
(emitida en 2009).
3. Bugalho A, Daniel A, Faundes A, et al. Misoprostol para la prevencin de la hemorragia postparto.
Int J Gynecol Obstet 2001; 73: 1.
Con los datos adicionales a partir de:
Ramanathan G, hemorragia postparto S. Arulkumaran. J Obstet Bynaecol Can 2006; 28: 967.
Tunalp O, Souza JP, recomendaciones Glmezoglu M. Nueva OMS sobre la prevencin y el
tratamiento de la hemorragia postparto. Int J Obstet Bynaecol 2013; 123: 254.
Hofmeyr GJ, Glmezoglu M, N Novikova, Lawrie TA. misoprostol despus del parto para la
prevencin de la mortalidad y morbilidad materna. Cochrane Database Syst Rev 2013: 7:
CD008982.
Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia. El tratamiento de la hemorragia posparto
con misoprostol. Int J Obstet Bynaecol 2012; 119: 215.
ayuda visual para la estimacin de la prdida de sangre durante el parto
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Ayuda visual. tarjeta de bolsillo con imgenes de los volmenes medidos de sangre artificial.
Desde: Zuckerwise LC, Pettker CM, Illuzzi J, et al. El uso de una novela de ayuda visual para mejorar la estimacin
sangre obsttrica. Gynecol Obstet 2014; 123: 982. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000000233 . Reproducido con au
Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 American College of Obstetricians and Gynecologists. Se prohbe
este material.
Grfico 103 418 Versin 1.0
Diagnstico y tratamiento de la hemorragia postparto secundaria
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El examen de ultrasonido en pacientes con hemorragia postparto secundaria a menudo no es definitiva, y

hallazgos ecogrficos normales despus del parto y los resultados asociados con una hemorragia secunda
1. Los hallazgos ecogrficos son a menudo no especfico en la endometritis. El tero puede tener un e
resultados despus del parto normales comunes, tales como restos intracavitaria, lquido o gas.
puede estar presente.
2. productos de la concepcin retenidos tienen un aspecto variable y, a veces no especfica en la ecog
intracavitaria, ecognica que se extiende hasta el endometrio. Sin embargo, necrticas decidua y c
fragmentos de placenta. Doppler color y espectral que muestra a alta velocidad, el flujo arterial ba
diferencia a partir de un hematoma, pero no siempre est presente en el tejido retenido. En ausen
endometrio posparto espesado tambin es consistente con el tejido de la placenta retenida. En rara
morbilidad por adherencia se presenta como la hemorragia postparto secundaria. Los hallazgos eco
ms all del miometrio.
3. Ditesis hemorrgica y subinvolucin tienen un aspecto ecogrfico similar. El ultrasonido puede mo
intracavitaria, lquido o gas. Un hematoma intracavitaria puede estar presente y aparece como una
ultrasonido de los productos de la concepcin retenidos. Sin embargo, los hematomas no son vascu
tener el flujo vascular en el Doppler. En mujeres con subinvolucin y un hematoma intracavitaria, e
sitio de implantacin de la placenta no se debe confundir con el flujo arterial de baja resistencia en
ampliado en subinvolucin.
4. MAV y pseudoaneurisma tienen rasgos caractersticos en la ecografa. Los hallazgos ecogrficos de
hipoecoicas o anecoicas dentro del miometrio, con un flujo turbulento en el Doppler color y de alta
espectral. heterogeneidad sutil del miometrio, una masa del miometrio o endometrio o vasos param
resultados de la ecografa de un pseudoaneurisma de la arteria uterina pueden incluir una lesin hi
color y sistlico bidireccional y el flujo diastlico con aliasing en el Doppler espectral.
CBC: recuento sanguneo completo; hCG: gonadotropina corinica humana; MAV:. Malformacin arteriovenosa
* En las mujeres con hemorragia por muchas semanas despus del parto, una prueba de embarazo cuantitativa es
productos de la concepcin, o incluso un nuevo embarazo.
Los datos a partir de:

Kamaya A, Ro K, Benedetti NJ, et al. De imagen y diagnstico de complicaciones post-parto: la ecografa y o
DL marrn. El ultrasonido plvico en el paciente despus del aborto y post-parto. Ultrasonido Q 2005; 21:27
Di Salvo DN. proyeccin de imagen ecogrfica de complicaciones maternas del embarazo. J Ultrasound Med
Laifer-Narin SL, Kwak E, Kim H, et al. proyeccin de imagen multimodalidad del posparto o posttermination
computarizada y la resonancia magntica. Curr probl Diagn Radiol 2014; 43: 374.
Fluidos y restos en el tero despus del parto
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(A) transabdominal imagen en escala de grises sagital y (B) Imagen

Doppler color transvaginal de una mujer de 35 aos de edad, dos
semanas despus del parto, con sangrado vaginal. Tenga en cuenta el
lquido y los residuos en el tero. La imagen Doppler color no muestra
flujo dentro de los escombros.
Cortesa de Deborah Levine, MD.
productos de la concepcin retenidos causando hemorragia postparto secund
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(A) transvaginal Doppler color muestra un rea ecognica con el flujo sanguneo, en consonancia con los
muestra una velocidad muy alta (ms de 120 cm / seg).
(B) angiograma muestra la vena llenado precoz (flecha). El paciente fue tratado con embolizacin antes d
productos retenidos.
Grfico 101 344 Versin 1.0
Vascularizado retenido productos de la concepcin con hemorragia postparto

secundaria
(A) Imagen transvaginal muestra una masa heterognea (entre los marcadores de la pinza) en el endome
un paciente con hemorragia postparto secundaria.
(B) Imagen transabdominal muestra una gran cantidad de flujo sanguneo a esta regin endometrial.
combinacin de resultados es consistente con los productos retenidos de la concepcin vascularizados.
cogulo de sangre en el tero despus del parto
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Paciente con hemorragia postparto secundaria.

(A) ecografa transvaginal muestra de fluido en la cavidad endometrial con algunas zonas ecognicas tant
como posterior.
Imagen (B) Power Doppler muestra el flujo normal de la sangre en el miometrio, no hay flujo de sangre a
en el endometrio, lo cual es consistente con cualquiera de los productos retenidos no vascularizados de la
cogulos de sangre; sin embargo, la aparicin en este caso es ms sugestivo de cogulo de sangre.
Endometritis postparto asociado con sangrado
Paciente despus del parto con dolor, sangrado y fiebre.

(A) transabdominal imagen sagital del tero muestra de fluido dentro de la cavidad endometrial y un aspe
irregular peluda del endometrio anterior.
(B) Imagen Doppler con energa no muestra el flujo de sangre a esta rea de la endometrio, lo que desca
productos retenidos de la concepcin vascularizados en esta rea. El paciente fue tratado por la endomet
mejor clnicamente.
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coriocarcinoma Ultrasonido
Coriocarcinoma: Paciente con la etapa 3 coriocarcinoma despus de un

embarazo a trmino. La cavidad endometrial se llena con una masa hiperecoico
medicin de 3,0 x 2,9 x 2,8 cm.
Cortesa del Departamento de Radiologa, Santa Clara Valley Medical Center.
Doppler de ultrasonido coriocarcinoma
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Coriocarcinoma: La ecografa revela una masa hiperecoico muestra

hipervascularidad en el Doppler color.
Cortesa del Departamento de Radiologa, Santa Clara Valley Medical Center.
regmenes de antibiticos de muestra para endometritis alternativas

a la gentamicina "patrn oro" y clindamicina
Ampicilina-sulbactam 3 gramos iv cada 6 horas
Ticarcilina-cido clavulnico 3,1 gramos iv cada 4 horas
Cefoxitina 2 gramos IV cada 6 horas
Ceftriaxona 2 gramos IV Q 24 horas ms metronidazol 500 mg por va oral o IV cada 8 horas *
Levofloxacino 500 mg IV Q 24 horas ms metronidazol 500 mg por va oral o IV cada 8 horas *
Si se sospecha que la infeccin por clamidia, azitromicina 1 gramo PO para una dosis debe ser
aadido a la pauta.
* No se debe dar a las madres que amamantan.
Revelaciones del contribuyente

Michael A Belfort, MBBCh, MD, PhD, FRCSC, FRCOG titular de la patente: Innovaciones clnicos [sistema de
taponamiento con baln para el control de la hemorragia postparto]. Charles J. Lockwood, MD, MHCM Consultor /
Consejos Asesores: clula [cribado de aneuploidas (no hay productos actuales o drogas en los EE.UU.)]. Deborah
Levine, MD nada que revelar. Vanessa a Barss, MD, FACOG nada que revelar.
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando
se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios
niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido.
Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de
pruebas.
Poltica de conflicto de intereses
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Hemorragia Post Parto

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Descripcin general de la hemorragia postparto

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representativos ( algoritmo 1 y del algoritmo 2 ). Adems, numerosas organizaciones profesionales han

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relleno capilar se retrasa.

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(Ver "El uso clnico de los componentes del plasma" .)

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vascularizado retenido productos de la concepcin ( imagen 3 )

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BJOG 2001; 108: 927.

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sangre, por ciento

10 a 15 (de 500 a 1000)

Palpitaciones, mareo, leve aumento de la

15-25 (1000 a 1500)

Debilidad, sudoracin, taquicardia (100 a 120

25-35 (1500 a 2000)

Inquietud, confusin, palidez, oliguria,

35-45 (2000 a 3000)

Letargo, falta de aire, anuria, colapso,

Entre las opciones para el tratamiento de la hemorragia postparto

10 a 40 unidades en 500 a 1000 ml de solucin salina infundido a una

Metil-ergonovina 0,2 mg por va intramuscular cada dos a cuatro horas o

0,25 mg IM cada 15 a 90 minutos hasta ocho dosis o 500 mcg IM de forma

800 a 1000 mcg por va rectal

20 mg va vaginal o rectal cada dos horas

50 a 100 mcg / kg cada dos horas

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Las intervenciones quirrgicas

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