Densitatea osoasa poate t1 i ea jmounatana atunci cane se recurge Ia adiia de grefe

osoase.

CAPITOLUL 6. MATERIALE DE GREF OSOAS N REABILITAREA

ZONEI MAXILARE POSTERIOARE

6.1.Tipuri de grefe osoase

8 Grefele

autogene = grefe recoltate de la propriul organism

Osul autogen se recolteaz din:

a). zone endoorale:
- tuberozitatea maxilar
- ram ascendent
- simfiza mentonier.
b). zone exoorale:
- calota cranian

Abordri chirurgicale de augmentare a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL

- creasta iliac
- coaste
- scapul.
Exist trei tipuri de grefe autogene: corticale, spongioase i cortico-spongioase.
Grefele corticale sunt rezistente, putnd suporta mai devreme forele mecanice, dar
necesit un timp mai ndelungat pentru revascularizare. Ele se folosesc pentru
augmentarea crestelor n poriunile unde este necesar o ncrcare mecanic precoce.
Sursele acestor tipuri de gref sunt reprezentate de bolta cranian, coaste, simfiza
mentonier.
Grefele spongioase sunt ntrebuinate frecvent deoarece sunt uor de manipulat i se
revascularizeaz rapid, dar au proprieti mecanice mai slabe. Sursa cea mai
important a acestui tip de gref o reprezint creasta iliac. Grefele spongioase se
folosesc pentru reparaia defectelor mari de continuitate i pentru elevaia sinusului
maxilar.
Grefele cortico-sponqioase sunt cele mai folosite grefe autogene deoarece ele sunt att
rezistente mecanic, ct i realizeaz o integrare vascular rapid. Este de preferat ca
grefa autogen s fie utilizat ct mai curnd dup recoltare. Ea este pstrat n ser
fiziologic steril, soluie Ringer sau dextroz 5% Materialul autogen necesit un cmp
operator suplimentar i este folosit atunci cnd condiiile pentru creterea osoas sunt
deficitare. Poate fi folosit mpreun cu alte tipuri de gref, dac este necesar un volum
mai mare de os.

178253254.

B. Grefele alogene = grefe recoltate de la cadavrele aceleiai specii.

Acest tip de gref este avantajos deoarece este disponibil n cantiti mari i exclude
necesitatea utilizrii unor zone donoare ale pacientului. Grefa alogen este supus unor
procedee de prelucrare n vederea conservrii i a scderii proprietilor antigenice.
Forma cea mai utilizat de os alogen este osul demineralizat, uscat i congelat.
Cnd a fost introdus pe pia, acest tip de gref se prezenta sub form de pulbere sau
de granule. Astzi ele sunt comercializate i sub form de burete sau de gel, forme
obtinute prin ncorporarea grefei n vehicule cum sunt colagenul sau anumii polimeri.

Abordri chirurgicale de augmentare

PARTEA GENERAL

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

Dintre denumirile comerciale amintim: AlloGro, MTF, etc.

Grefele alogene sunt utilizate n cazul tratamentului pungilor parodontale, a augmentrii
sau conservrii crestelor alveolare, n umplerea defectelor osoase dup chistectomii i
intervenii de chirurgie periapical. 3477178
i alogrefele se pot utiliza n combinaie cu alte tipuri de grefe.
C. Grefele xenogene = grefe recoltate de la alte specii
Cel mai frecvent se folosete sursa bovin. Acest tip de gref necesit a fi deproteinizat
pentru a i se reduce reaciile antigenice. O alt gref xenogen este Biocoral, gref
obinut din exoscheletul coralilor. Formele de prezentare ale acestor grefe sunt de
granule sau de gel i pot fi i ele utilizate n combinaie cu alte tipuri de grefe.
34,77, 178,272,273,274

O. Grefele aloplaste =grefe formate din materiale sintetice (ceramici, compozite,

polimeri, fosfat de Ca, hidroxiapatit). Ele pot fi bioinerte, realiznd o legtur mecanic
cu osul gazd (materiale ceramice), sau pot fi bioactive, realiznd o legtur chimic cu
osul gazd (fosfatul de Ca, hidroxiapatita). Ele se prezint sub form de:

granulaii mari, utilizate pentru repararea defectelor osoase ale crestei alveolare

i pentru consolidarea implanturilor dentare;

granulaii mici, utilizate pentru tratamentul chirurgical al parodontopatiilor

marginale cronice cu pierdere mare de os alveolar i pentru completarea spaiului din

jurul implantului inserat imediat postextracional.
6.2. Membranele barier
Membranele barier sunt aplicate peste grefele osoase i lor li se datoreaz ghidarea
regenerrii osoase. Ele ndeplinesc urmtoarele funcii:

protejarea plgii postoperatorii;

meninerea grefei osoase;

mpiedicarea invaziei plgii cu celule epiteliale i cu fibroblaste;

mpiedicarea migrrii celulelor epiteliale spre apical, de-a lungul corpului

implantului aplicat simultan cu grefa osoas;

Abordri chirurgicale de augmentare

PARTEA GENERAL

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

stimularea formrii cheagului de fibrin i favorizarea migrrii celulelor de

regenerare provenite din osul adiacent grefei.

3477 139 154178

A. Membranele neresorbabile
Aceste membrane sunt alctuite fie din titan (FRIOS-Germania), fie din
politetrafluoroetilen (PTFE) care poate fi armat cu plase din titan sau alte metale.
Avantajele membranelor neresorbabile constau n faptul c sunt bioinerte i sunt pe de
o parte suficient de rigide pentru a forma un spaiu liber dedesubtul lor, iar pe de alt
parte sunt i suficient de elastice pentru a se adapta la marginile defectului osos.
Dezavantajele acestor membrane constau n:
- posibila expunere a membranelor n mediul bucal, ceea ce poate duce la apariia
infeciilor postoperatorii
- necesitatea unei a doua intervenii chirurgicale pentru ndeprtarea lor (dezavantaj
doar n cazul inseriei implanturilor simultan cu grefa).
B. Membranele resorbabile
Acest tip de membrane este cel mai utilizat la ora actual, membranele resorbabile
putnd fi naturale i sintetice.
a). Membranele naturale sunt realizate din colagen, cel mai frecvent folosindu-se un
extract de colagen de tip I din tendonul lui Ahile bovin.
Aceste membrane au urmtoarele caracteristici:
- sunt ageni hemostatici, deoarece produc agregarea trombocitelor, stimuleaz
formarea de fibrin ca prim factor n formarea cheagului i stimuleaz vindecarea i
cicatrizarea plgii
- sunt uor de manipulat
- nu au proprieti antigenice
- sunt bioabsorbabile, integrndu-se n structurile tisulare ale osului gazd
- sunt absorbite lent, ceea ce favorizeaz organizarea esuturilor osoase de sub ele.
b). Membranele sintetice

Abordri chirurgicale de augmentare

PARTEA GENERAL

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

Membranele sintetice sunt alctuite din acid polilactic i din copolimeri ai acidului
gliconic sau lactic. Unele din aceste membrane au iniial o consisten fluid sau de gel
(copolimeri ai acidului lactic). Ele prezint urmtoarele avantaje:
- se pot completa n zonele n care nu acoper n totalitate grefa;
- consistena final a membranelor este dur, grefa fiind bine meninut i protejat;
- au proprieti antimicrobiene;
Perioada de degradare parial este de 5-6 luni, timp suficient pentru integrarea
grefei, iar resorbia total are loc n 12 luni. Mijloacele de fixare sunt reprezentate de
pini de dimensiuni reduse, de forma unor pioneze. Ele au rolul de a conferi o fixare mai
bun a membranei. Pinii pot fi neresorbabili, realizai din titan i sunt comercializai sub
denumirile de FRIOS (Friatec-Germania), Memfix (Institute Straumann-Elveia) etc., sau
pinii resorbabili sunt alctuii din acid polilactic precum Resor-Pin (Geistlich-Elveia) i
Leadfix (Calcitek-S.U.A.).

154178253254.

CAPITOLUL 7. TEHNICI CHIRURGICALE DE ABORDA

ZONEI

MAXILARE POSTERIOARE

7.1. Istoricul augmentarii sinusurilor maxilare:

Implantologia dentara a schimbat dramatic modul de abordare al pacientilor cu
edentatii partiale sau totale. Pierderile de os dupa extractiile dentare sau datorita bolilor
parodontale poate complica plasarea implantelor datorita inaltimii sau latimii insuficiente
a osului restant. Acest lucru poate fi depasit prin procedurile de augmentare de cresta
care pot restaura volumul de os pierdut.
Zona posterioara a maxilarului poate prezenta un obstacol suplimentar pentru
plasarea implanturilor prin pneumatizarea (cresterea dimensiunilor) sinusului maxilar.
Unii pacientii prezinta inaltime osoasa limitata la maxilarul posterior chiar si cand dintii
sunt prezentii, si nu este neobosnuit ca sinusul maxilar sa-si mareasca dimensiunile mai
tarziu, dupa extractia dintiilor din zona posterioara. Doar pneumatizarea, fara pierderea
osului crestei cauzata de boala periodontala, poate fi sufficient pentru a complica

Abordri chirurgicale de augmentare

PARTEA GENERAL

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

plasarea chiar si a unui implant scurt in zona posterioara, fara operatia de elevatie
sinusala. Elevatia planseului sinusului maxilar a fost introdusa de Boyne in 1980. ln 29
de ani de la introducerea acelei tehnici, o serie de procedure chirurgicale au fost
dezvoltate pentru a corecta deficitul osos creat de pneumatizarea sinusurilor. Ele includ
variante ale antrostomiei cu fereastra laterala, elevatia osteotomica a plaseului sinusal,
elevatia crestei si gestionarea locala a podelei sinusale ale lui Boyne. Recent publicata
literatura de specialitate, bazata pe dovezi, ale lui Wallace si Froum, Oei Fabrro si
colaboratorii si o reactualizare inca nepublicata a lui Moy si Aghaloo au raportat un nivel
remarcabil de success (supravietuire) pentru implanturile inserate in aceste locuri
augmentate.
ln 1994, Summers a introdus o procedura mai putin agresiva: tehnica de lifting
sinus prin osteotomie.
Aceasta tehnica permite inserarea imediata a implantelor sau prepararea
adecvata a lacaselor pentru plasarea ulterioara a acestora. Apoi , presiunea hidraulica
determinata de materialul de grefa exercita forte laterale si apicale, rezultand ridicarea
planseului sinusal (a membranei).
Prezena sinusului maxilar asociat cu procesul de atrofie postextracional limiteaz
uneori extrem de mult oferta osoas n zonele laterale ale arcadei maxilare.
Aceste condiii particulare au dus la crearea unei metode specifice de
augmentare a nlimii osului disponibil n aceste zone, metod numit elevaia
sinusului maxilar sau lifting sinusal (sinus floor augmentation sau sinus bone graft).
7.2. Elevaia sinusal indicaii i contraindicaii
Procedeul const n ridicarea mucoasei sinusale de pe podeaua sinusului
maxilar i introducerea sub ea a unui material de gref osoas. Se obine astfel o
cretere n dimensiuni a osului disponibil din zon, cretere n urma creia se
realizeaz i o micorare a volumului sinusului maxilar.
Indicaiile liftingului sinusal sunt destinate att implantologiei orale, ct i proteticii
clasice i chirurgiei gnatologice.

Abordri chirurgicale de augmentare

PARTEA GENERAL

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

Astfel, elevaia sinusal se indic n edentaii laterale, terminale, subtotale i

totale maxilare, la care nlimea osoas este insuficient pentru inseria unor implanturi
(<1Omm), fiind limitat de prezena sinusului maxilar.
De asemenea, n cazul unor tuberoziti maxilare coborte sau ocluzii prbuite
n zona posterioar maxilar, cu micorarea spaiului interarcadic i prezena unui strat
subire de os pn la nivelul podelei sinusale, liftingul sinusal ofer posibilitatea
efecturii ulterioare a osteoplastiei, cu scopul normalizrii spaiului interarcadic
micorat.Dac spaiul interarcadic este mrit consecutiv atrofiei postextracionale, apare
necesitatea asocierii liftingului sinusal cu adiia de grefe la nivelul crestei, pentru a
prentmpina crearea unor situaii nefavorabile din punct de vedere biomecanic.
O variant de adiie a grefelor osoase n asociere cu liftingul sinusal este
reprezentat de interpunerea unui bloc de gref n spaiul creat prin coborrea
fragmentului inferior rezultat n urma efecturii unei fracturi terapeutice de tip Le Fort I .
Elevaia sinusal a fost efectuat anterior.
n ceea ce privete chirurgia gnatologic, elevaia sinusal asociat apoi cu o
fractur Le Fort I efectuat n scop terapeutic la un maxilar superior edentat total, cu
atrofie centripet sau micrognaie, permite corectarea rapoartelor intermaxilare.
(Fig.. 19)

Fig19 Lifting sinusal cu fractur Le Fort I i interpunerede grefe ntre cele dou fragmenteosoase
(dupJensen)

Abordri chirurgicale de augmentare

PARTEA GENERAL

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

Ca orice intervenie chirurgical, liftingul sinusal are att contraindicaii de ordin

general, ct i contraindicaii locale.
Contraindicaiile generale sunt nespecifice i constau n:
- afeciuni ce reduc semnificativ expectana de via a pacientului (IRC,
HTA, diabet decompensat)
- afeciuni ce contraindic inseria implanturilor
- graviditate
- fumat
- alcoolism
- afeciuni psihice
- dependen de cocain.
Contraindicaiile locale sunt specifice, date de patologia loco-regional sau de
administrarea topic a unor medicamente:
- sinuzite maxilare acute i cronice
- comunicri oro-antrale
- polipi sinusali
- chisturi sinusale
- tumori sinusale
- intervenii chirurgicale sinusale n antecedente
- rinit alergic
- focare de infecie periapical
- afeciuni parodontale netratate
- radioterapie n zona maxilarului
- utilizarea steroizilor inhalani.

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL

n ceea ce privete tehnica chirurgical propriu-zis, exist dou variante ale

procedeului chirurgical de sinuslifting, diferite n funcie de calea de abord sinusal:
sinusliftingul intern i cel extern.
n sinusliftingul intern, abordarea sinusului se face prin osteotomia coamei crestei
edentate, iar n cel extern, abordarea se realizeaz prin osteotomia peretelui lateral
al sinusului maxilar.
Alegerea uneia din cele dou tehnici chirurgicale se face n funcie de cantitatea de
os disponibil prezent iniial. (Fig. 20)

Close T echniqi.ie:;;-;;:i,..Late~~I Walf.91J~,Qifig7,

~c,.;::~::"~~):;.:::.~::.~~:~:-~:/?.~~~:_:~'
-_--~-.:
;-;;. .;:;;:;~~~

j;~ ;:::.:. ;'.\,::~:

>12mm

8-12mm

58mm

<Smm

CGlllGqlolDIJ lmllllnl Dlft!ISll)'Cllrl li. lllbdl 1SS3

Fig.20. Alegerea tehnicii de elevaie sinusal n funcie de nlimea

osului disponibil

Astfel, n cazul unei nlimi a osului disponibil de 8-12 mm se va utiliza liftingul sinusal
intern.
Atunci cnd nlimea osului disponibil este de ..-8mm se va recurge la liftingul sinusal
pe cale extern.
Cnd osul disponibil are mai puin de 5 mm n nlime se utilizeaz tot liftingul sinusal
extern, cu dou posibiliti terapeutice.
Prima posibilitate terapeutic const n recurgerea la tehnica chirurgical n doi timpi.
n primul timp se realizeaz elevaia sinusal cu ajutorul materialului de gref osoas,
iar n al doilea timp se va realiza inseria implanturilor, dup 6 luni de la efectuarea
elevaiei sinusale.

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL
Cea de-a doua posibilitate terapeutic const n aplicarea pe podeaua sinusal a unui
bloc de gref osoas autogen, bloc ce va permite inseria concomitent a implanturilor,
cu asigurarea stabilitii primare.
7.3. Liftingul sinusal intern
Sinus lifting intern este procedura chirurgical n care elevaia membranei
sinusale de pe podeaua sinusului maxilar este realizat prin mpingerea materialului de
augmentare printr-un tunel creat cu osteotoamele pornind dinspre creasta edentat
pn sunb membrana sinusal. Aceast metod a fost introdus relativ recent fiind
utilizat de ctre Summers pentru prima dat n anul 1994.

Aceast tehnic se poate aplica atunci cnd osul disponibil are o nlime de

6-10 mm, precum i o lime suficient pentru inseria unor implanturi cu diametru
crescut, care s fac fa forelor masticatorii mari de la acest nivel. Dup efectuarea
anesteziei se va realiza o incizie longitudinal pe mijlocul crestei sau uor paramedian,
spre versantul oral i dou incizii verticale de eliberare, trasate pe versantul vestibular al
crestei, cu pstrarea papilei dinilor ce limiteaz spaiul edentat.
mucoperiostului se realizeaz cu delicatee i precizie.

Decolarea

2227.45112 143165

Cu freza pilot cu diametrul de 2 mm, ce se va opri la aproximativ 2 mm de podeaua

sinusului maxilar, se ptrunde de la nivelul coamei. (Fig.21)

Fig. 21. Ptrunderean os cu frezapilot, urmatde

folosirea osteotomului (Valentini P -

lnt J

PeriodonticsRestorativeDent 2000;20:245-253)

Apoi cu un osteotom cu vrful convex i cu diametrul egal cu al frezei pilot i acionat

prin lovituri de ciocan dozate se inser n tunelul creat de freza pilot, se obine o fractur
n lemn verde a corticalei podelei sinusale, urmat de ridicarea mucoasei sinusale. (Fig.
22)

Abordri chirurgicale

de augmentare

zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

PARTEA GENERAL

Fig.22:

Realizarea

ridicarea mucoasei

fracturii

n lemn

sinusale(Valentini

verde

P - lnt J

Periodontics Restorative Oent 2000;20:245-253)

O alternativ la fracturarea planeului sinusal const n utilizarea osteotomului OT4 din

cadrul instrumentarului piezochirurgical. Aceast metod este atraumatic i diminu
semnificativ riscul de perforare a membranei sinusale.(Fig. 23)

Fig. 23. Imagine radiologic

osteotomutui

OT4 n momentul

fracturrii podelei sinusale(/.

intraoperatorie

Tetsch- Quintessence

2007)

Lrgirea tunelului se va face cu freze spad sau cu osteotoame de diametre crescnde.

Apoi se va mpinge materialul de gref osoas de-a lungul tunelului pn sub
membrana sinusal cu ajutorul unui osteotom cu vrful concav, avnd diametrul egal cu
al neoalveolei n care se va insera implantul. (Fig.24)

Fig.24: mpingerea materialului

sub

membrana

osteotomului

sinusal

de gref osoas
cu

cu vrful concav(Valentini

ajutorul
P - lnt J

Periodontics Restorative Dent 2000;20:245-253)

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

PARTEA GENERAL

Prin aciunea consecutiv a osteotoamelor se va produce i o compactarea pereilor

neoalveolei cu creterea densitii osoase periimplantare. Elevaia membranei sinusale
debuteaz n momentul fracturrii podelei sinusale de ctre primul osteotom i este
amplificat prin mpingerea sub ea a particulelor de gref osoas, dup finalizarea
neoalveolei. 2227.45112143165 Condensarea materialului de gref osoas sub membrana
sinusal se realizeaz cu un instrument numit Bone-Pusher.

109152273273

Dup

realizarea unei elevaii sinusale de 2-3 mm se pot insera implanturile. Acestea au

apexul rotunjit pentru a se evita perforarea mucoasei sinusale. (Fig.25)

Fig.25: Inseria implanturilor (Valentini P - lnt J

Periodontics Restorative Oent 2000;20:245-253)

n timpul inseriei implantelor, grefa osoas granular este mpins de vrful

implantului sub membran i compactat pe pereii laterali ai neoalveolei. Pentru
evitarea perforrii membranei, se vor prefera implanturile cu vrful rotunjit i fr spire.
Te -Fu i colab. Au prezentat o variant simplificat a tehnicii de lifting sinusal intern, ce
are ca i particularitete absena materialului de augmentare. Elevaia membranei
sinusale se va realiza doar de ctre osteotoame i prin mpingerea implantului sub
mucoas n timpul n Te-Fu i colab. au prezentat o variant simplificat a tehnicii de
lifting sinusal intern, ce are ca i particularitate absena materialului de augmentare.
Elevaia membranei sinusale va fi realizat doar de ctre osteotoame i prin
mpingerea implantului sub mucoas n timpul inseriei. (Fig. 26)

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERALA

Fig. 26. Elevaia membranei sinusale prin mpingerea implantului n timpul inseriei (Te-Fu)

Autorul studiului a observat c noul esut osos se formeaz din cheagul de snge
dezvoltat sub membrana sinusal.
Totui, timpul de vindecare rmne neprecizat, iar riscul de perforare a
membranei sinusale este mai ridicat dect atunci cnd se utilizeaz i material de
augmentare.
Liftingul sinusal intern a adus cteva beneficii fa de cel extern, concretizate
printr-o tehnic chirurgical mai facil, cu traumatizare minim a esuturilor i realizat
ntr-o singur edin, cu scurtarea duratei tratamentului.
Cu toate acestea, el nu poate fi aplicat n situaiile cu ofert osoas extrem de
redus, acestea fiind rezolvate tot cu ajutorul tehnicii clasice de lifting sinusal extern, cu
acces direct i amplu asupra sinusului maxilar. Totodat, posibilitatea de augmentare a
nlimii osului disponibil prin lifting sinusal intern este limitat de elasticitatea redus a
membranei sinusale, decolat foarte limitat.
Pornind de la rezultatele obinute de numeroi practicieni cu tehnicile de lifting
sinusal de-a lungul timpului, American Academy of Periodontology publica n anul 2003
o recenzie a 43 de studii cu privire la prognosticul sinusliftingului.
n aceast recenzie se arta c rata de supravieuire a implanturilor inserate n
zone unde s-a realizat sinuslifting a fost n medie egal cu 91.8%, comparabil cu cea a
implanturilor care s-au inserat n os neaugmentat.
Factorii care au contribuit la aceste rezultate favorabile au fost implanturile cu
suprafa rugoas, grefele osoase granulare fa de cele sub form de bloc osos,

Abordri chirurgicale de augmentare

PARTEA GENERAL

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

adugarea unor grefe autogene i acoperirea cu membran a defectului din peretele

lateral al sinusului
7.4. Liftingul sinusal extern
Aceast tehnic are drept caracteristic o abordare la nivelul peretelui lateral al
sinusului maxilar. Sinus liftingul extern a fost descris pentru prima dat de Boyne n anul
1980. Tehnica chirurgical pe cale extern este o metod mai invaziv, ns ofer o
vizibilitate i un acces mai bun, fiind singura tehnic de elevaie sinusal indicat n
cazul unui os disponibil de dimensiuni reduse.
Pentru realizarea tehnicii se pot utiliza numeroase modaliti de anestezie:

Anestezie loco-regional plexal, la tuberozitate i la gaura mentonier;

Diverse anestezii loco-regionale ;

Anestezie local potenat cu anestezie intravenoas;

Anestezie general cnd se intervine pentru sinus lifting i recoltare de

gref exooral
Dup efectuarea anesteziei se realizeaz o incizie pe coama crestei alveolare,
poziionat cu 1-2 mm spre palatina]. Ea pornete de la nivelul tuberozitii i ajunge
pn n dreptul PM1 superior unde se continu cu o incizie vertical pn la nivelul
fundului de sac vestibular. Ambele incizii trebuie s asigure un acces adecvat n urma
decolrii, fiind localizate la aproximativ 3-4 mm de limitele viitoarei osteotomii. De
asemena ele nu trebuie s se suprapun cu limitele viitoarei ferestre osoase.
Se decoleaz lamboul mucoperiostal i se stabilete locul de realizare al osteotomiei n
peretele lateral al sinusului maxilar. Fereastra osoas va fi localizat aproximativ la
jumtatea distanei dintre arcada zigomatic i coama crestei edentate, n zona
premolarilor i molarilor.
Marginea inferioar a osteotomiei se plaseaz la aproximativ 3 mm deasupra podelei
sinusale, iar dimensiunile voletului osos rezultat prin osteotomie vor fi: o nlime de 1,52 mm i o lime de 2-3 mm. (Fig.27

Abordri chirurgicale de augmentare a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL

1.

volet osos

2. sinus maxilar

Fig 27: Reperele anatomice ale tehnicii chirurgicale pe cale extern (Grafica Dr. Dana Dumitra)

Realizarea osteotomiei se poate face fie cu freze sferice sub turaie redus i cu
rcire abundent, fie cu un instrumentar special de tip piezoelectric EL1 i EL2.. Atunci
cnd se folosesc instrumente rotative freze sferice lamelare se vor utiliza doar la
schiarea iniial a ferestrei, urmnd ca n apropierea membranei sinusale s se recurg
la utilizarea frezelor sferice diamantate. Instrumentarul piezo faciliteaz efectuarea
osteotomiilor prin diminuarea semnificativ a riscului de perforare a membranei
sinusale, acionnd asemenea unui instrument bont la nivelul esuturilor moi. Prezena
septurilor intrasinusale impune uneori realizarea a dou osteotomii, una localizat
anterior, iar cealalt posterior de sept. Frezarea se va efectua treptat, pentru a se evita
perforarea membranei sinusale. Aceasta este pus n eviden prin culoarea albstruie
i prin mobilizarea ei n timpul respiraiei mpreun cu voletul osos, complet desprins.
Decolarea membranei de pe podeaua sinusului maxilar se realizeaz cu ajutorul unor
decolatoare speciale sau cu anumite piese ale aparatului de piezochirurgie, ambele
favoriznd accesul la nivelul fiecrui perete, unghi sau reces. Elevaia membranei de pe
planeul sinusal se va face pn la nivelul peretelui medial al sinusului
Voletul osos epoate fi detaat i sfrmiat pentru a servi ca material de augmentare
sau poate s rmn ataat de membrana sinusal, devenind noul planeu al sinusului
i acoperi pentru particulele de gref osoas.
Materialul de augmentare sub form de granule este amestecat cu snge i introdus n
spaiul rezultat prin decolarea membranei sinusale, pn la umplerea acestuia. (Fig. 28,
29).

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

PARTEA GENERAL

Fig.28, 29: Aplicarea grefei i inseria simultan a implanturilor (Ole T. Jensen -Quintessence
Book)

Lipsa de substan osoas de la nivelul peretelui lateral al sinusului maxilar

rezultat n urma ndeprtrii voletului osos este acoperit cu o membran resorbabil,
anterior decupat n funcie de forma i mrimea defectului i mbibat cu snge.
Mrimea mebranei se va alege astfel nct s depeasc cu 3 mm liniile de
osteotomie, iar dac nu este posibil acest lucru cu ajutorul unei singure membrane se
poate recurge la utilizarea a dou membrane dispuse ncruciat. Acoperirea defectului
osos cu membran are rolul de a proteja i menine materialul de gref i de a stimula
formarea osoas endosinusal, fiind cu att mai necesar pacienilor cu risc infecios i
potenial de cicatrizare sczut.

165273274

n final se va realiza o sutur fr tensionarea lamboului cu fire separate. iar apoi se

sutureaz lamboul mucoperiostal.
Dac n momentul realizrii liftingului sinusal exist suficient os pentru a permite
obinerea unei stabiliti primare a implantului, acesta se poate insera n aceeai
edin. Astfel se va scurta durata de tratament prin suprapunerea perioadei de
integrare a grefei cu cea a integrrii osoase a implantelor. n cazul prezenei unei
nlimi osoase foarte reduse, implanturile se pot insera n aceeai perioad cu edina
realizrii liftingului sinusal doar dac se asigur stabilitatea prin aplicarea pe podeaua
sinusului a unui bloc osos exooral ce va fi strbtut de implanturi.

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL

Indiferent de particularitile de tehnic a liftingului de sinus extern conduita terapeutic

postoperator trebuie s cuprind:

infiltraii perilezionale cu dexametazon imediat postoperator prin reducere edemului

i a durerii postoperatorii

aplicaii locale de pungi cu gea pe obraz

tratament cu antibiotic timp de 7-10 zile cu amoxicilin, aug,entin sau clindamicin

administrarea unor decongestionante nazale sistemice i locale

evitarea suflrii nasului timp de 3 zile

folosirea aprelor de gur cu clorhexidin. 22,27.45,112,

143,165

7.9. Bone -Splitting

n reconstructiile

crestelor din zona maxilar posterioar

Bone-splittingul reprezint o metod elegant de obinere a unor modificri

dimensionale reduse ale crestei alveolare n special n direcie transversal. Acest
procedeu de augmentare este cunoscut n literatura englez drept splitting osteotomy
fiind indicat la nivelul crestelor edentate nguste, pe aproximativ 2/3 din nlimea lor,
avnd drept scop creterea limii acestora, pentru inseria unor implanturi cu diametre
adecvate. Ea se realizeaz de-a lungul crestei edentate, cu instrumentar convenional
sau cu instrumentar piezo, iar n funcie de deficitul limii osului disponibil se poate
aplica fie anterior inseriei implantelor, fie simultan.
Acest procedeu este n strns dependen fa de capacitatea de deformare a
crestei osoase iniiale: cu ct osul poate fi deformat mai elastic, cu att mai mare este
posibilitatea de expandare n vederea mririi dimensiunii transversale care de regul nu
depete 3 mm. La nivelul mandibulei trebuiesc efectuate osteotomii de degajare,
pentru a evita o fracturare a osului cortical. n situaia n care cu toate acestea, se
ajunge la fractura unei lamele vestibulare, trebuiesc aplicate principiile de baz ale
osteosintezei, prin urmare osul desprins trebuie stabilizat cu ajutorul plcutelor de
osteosintez.
Umplerea cavitii osoase rezultate n urma bone-splittingului se poate face cu os
autogen granular.139,148,
168,214

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare

tn Implantologia Oral

PARTEA GENERALA

. Interpoziia unui transplant osos monocortical n zona despicat a procesului

alveolar, prin utilizarea procedeului n doi timpi, i-a dovedit valabilitatea.
A. Despicare crestei edentate n zona maxilar posterioar cu instrumentar
conventional
Posibilitatea de expansiune a crestei edentate nguste este corelat cu gradul de
elasticitate al osului asupra cruia se intervine. Se va practica o incizie paracrestal
oralizat, nsoit de incizii verticale de eliberare i urmat de decolarea lamboului
mucoperiostal. Despicarea crestei edentate va debuta cu aciunea unei freze sferice,
disc rotaiv, sau ferstru oscilant, care va schia traiectul viitoarelor osteotomii: o
osteotomie longitudinal i dou osteotomii vericale de eliberare.)27.43.49.139.

148168

Osteotomiile verticale sunt necesare doar la mandibul, din cauza corticalelor

dense, pentru a se evita fracturarea lamelei osoase vestibulare. Realizarea propiru-zis
a osteotomiilor se va efectua cu freze cilindrice din oel. Apoi, pentru introducerea unei
dli ntre cele dou lamele osoase rezultate n urma osteotomiei longitudinale se va
realiza o distanare a acestora. n cadrul acestei etape, la nivelul mandibulei, n timpul
distanrii cu diata a celor dou lamele osoase poate avea loc fracturarea lamelei
osoase vestibulare, n ciuda realizrii prealabile a osteotomiilor verticale de degajare.
(Fig. 30)

Ostotomia crestei alveolare folosind

instrumentar

convenional,

inseria implantului

i fixarea

lamelei cu urub de microfixaie (Wolford LM - J Oral Maxillofac Surg 56:414)

Odat produs acest accident intraoperator se va recurge la stabilizarea cu

plcue de osteosintez a lamelei osoase despinse. Din acest moment, succesiunea
etapelor ulterioare difer n funcie de limea iniial a crestei edentate. Astfel, n cazul
unei creste edentate foarte nguste, spaiul dintre cele dou lamele osoase se va umple

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

PARTEA GENERAL

cu particule de gref sau cu un bloc osos, iar inseria implantelor se va amna pn

dup integrarea grefei, deoarece nu li se poate asigura stabilitatea primar.

274349139

148, 168

Dac situaia permite inseria imediat a implantelor, se va trece la realizarea

neoalveolelor ntre cele dou corticale osoase rezultate n urma despicrii. Extremitatea
apical a tunelurilor osoase va depi limita inferioar a implanturilor ce vor fi inserate.
n cele din urm spaiul rezultat se va umple cu particule de gref osoas amestecat
cu snge.
B. Despicarea crestei edentate n zona maxilar posterioar

cu instrumentar

piezoelectric
Tehnica este asemntoare cu cea care utilizeaz instrumentar convenional.ea
debuteaz printr-o incizie efectuat pe versntul oral al crestei edentate, nsoit de dou
incizii verticale de eliberare. Astfel, se creaz un lambou mucoperiostal trapezoidal cu
baza mare orientat n fundul de sac vestibular, iar prin decolarea mucoperiostului se
expune creasta edentat de lime deficitar. Cu ajutorul osteotomului OT 7 montat la
piesa de mn a aparatului piezochirurgical se despic creasta edentat printr-o incizie
longitudinal, nsoit la nivelul mandibular i de dou osteotomii verticale de eliberare,
cu un traiect similar celor realizate la despicarea crestei cu instrumentar conventional.
'

27,43,49, 145,.

Despicarea creat la nivelul crestei este mrit prin interpunerea ntre lamemele

osoase a unor dlti cu care se actioneaz prin lovituri uoare de ciocan. Spre deosebire
cu despicarea creat de instrumenatrul convenional, este nevoie doar de o completare
a despicrii crestei cu ajutorul dlii, deoarece prin vibraii tridimensionale modulate i
controlate instrumentarului piezo realizeza pe lng secionare i o distanare a celor
dou lamele osoase.
Neoalveofele implanturilor se vor realiza ntre cele dou lamele osoase rezultate
n urma despicrii i vor fi create cu ajutorul steotomului OT4, prevzut cu granulaii
diamantate. Apoi cu o frez spad de diametre crescnde, iar n cazuk interveniilor la
maxilar se prefer osteotoamele, ce compacteaz pereii neoalveolari i cresc
densitatea osoas periimplantar.
Implanturile vor fi inserate pn la captul neoalveolelor, dincolo de extremitatea
inferioar a despicrii longitudinale, iar spaiul dintre implanturi i lamele osoase se va

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

PARTEA GENERAL

umple cu particulele de gref osoas. n cazul prezenei unui periost intact se poate
renuna la acoperirea cu membran barier a implanturilor i grefei osoase, deoarece
stratul cambial al periostului este implicat n realizarea osteogenezei i faciliteaz
vindecarea plgii osoase.
Metoda piezo implic folosirea unui aparat cu ultrasunete ce acioneaz prin
vibraii tridimensionale controlate i este indicat n manopere din domenii diverse ale
medicinii dentare, cum sunt chirurgia oral, implantologia, parodontologia i endodonia.
Principalele indicatii ale piezochirurqiei n implantologia oral sunt reprezentate
de recoltarea grefelor osoase, crearea ferestrelor osoase i elevaia membranei
sinusale, crearea neoalveolelor i despicarea crestelor edentate nguste.)

274349145

152,179

Toate manoperele prezentate anterior se realizeaz uzual cu ajutorul unui

instrumentar convenional.
Aceast
implantologic,

modalitatea
ea

de despicare a fost

presupunnd

utilizarea

introdus

aparatului

de

recent n practica
piezochirurgie

instrumenatului aferent.
Ultrasunetele aparatului de Piezochirurgie au fost dezvoltate specific pentru
tierea esutului osos dur i injurii minime asupra esutului moale din jur. Frecvenele
nalte oscilatorii ntre 24.000 i 29.500 Hz, modulate cu frecvena joas ntre 1O i 60
Hz, permite folosirea controlat i eficient mbuntind vindecare esuturilor. 109152273
Controlul aparatului de piezochirurgie se realizeaz prin intermediul panoului de
bord, fiecare comand artndu-ne ct de uor este de folosit.
Acest panou are dou programe de baz, unul pentru os iar cellalt pentru rdcin.
Pentru programul folosit la intervenii pe os puterea aparatului poate crete pentru
fiecare din cele 4 categorii de os : D1, D2, D3, sau D4. n programul pentru rdcin,
puterea poate fi setat pentru efectuarea tratamentului peria sau endo.
Are un sistem feedback pentru controlul constant al puterii ultrasunetelor, care poate fi
ajustat n orice situaie. Prin acest sistem, orice interferen prezent n aparat, piesa de
mn, sau electric este recunoscut i ajustat.

274349145 152179

Funcia de curare este activat prin presarea unui buton obinnd curarea ntregului
sistem de tuburi ale aparatului.

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL 8. ACCIDENTE I COMPLICATU

, ALE TEHNICILOR DE
RECONSTRUCTIE
, OSOAS N ZONA MAXILAR POSTERIOAR
8.1. Accidente intraoperatorii:
n timpul interveniei pot aprea diverse accidente.
A.

Sngerarea

Hemoragiile intraoperatorii provin adesea de la nivelul vaselor sangvine din

interiorul pereilor osoi. Acestea pot fi oprite eventual prin aplicare de presiune, sau se
opresc de la sine n urma hemostazei naturale. n cazul hemoragiilor persistente se
poate efectua o electrocauterizare, dac ne putem asigura c prin aceasta, nu se
produce o perforare a mucoasei sinusale.
Hemoragia intraoperatorie abundenta poate fi cauzat i de factori generali, cum
sunt discraziile sangvine, afeciunile hepatice , alcoolismul cronic. Prevenirea acestui
accident este posibil prin efectuarea preoperatorie a unei anamneze amnunite i a
unor examinri de laborator, solicitndu-se frecvent i colaborarea medicilor din alte
specialiti.
B.

Contaminarea

Posibilitatea contaminrii zonei, de la nivelul unui proces patologic local, trebuie

evaluat cu atenie.
Existena unui exudat purulent, de exemplu de la nivelul unui chist apical,
necesit ntreruperea interveniei, deoarece acesta sporete riscul de infectare a
materialului de augmentare.
Un exudat nepurulent, ca de exemplu cel ce provine dintr-un mucocel, permite
continuarea operaiei. n cazul n care exist ns ndoieli, se recomand ntreruperea
interveniei i reluarea tratamentului dup ndeprtarea
vindecarea zonei.

C.

Ruptura mucoasei sinusale

procesului patologic i

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL

Acest accident poate fi produs fie n timpul procedeului de lifting sinusal extern
sau intern, fie n timpul realizarii neoalveolei implantului ce va fi inserat.
Cauzele perforrii membranei sinusale sunt:

efectuarea cu neatenie a frezajului osos pentru realizarea ferestrei osoase

necesare n liftingul sinusal extern,

decolarea prin manevre brutale a membranei sinusale n timpul realizrii

liftingului sinusal extern,

frezarea osoas neatent efectuat pentru realizarea neoalveolei implantului n

zona lateral maxilar,

manevre brutale de fracturare a corticalei osoase interne sau de insertie a

implantului in timpul procedeului de lifting sinusal intern.

Atitudinea n cazul unei rupturi a mucoasei sinusale depinde de mrimea defectului.

Perforaia reprezint un defect mic, cu diametrul de aproximativ 3 mm, ce nu necesit
sutur. Prin decolare, mucoasa sinusal este mobilizat n asemenea msur nct
perforaia sa poata fi acoperit spontan prin plierea mucoasei.
Pentru acoperirea zonei de perforaie se poate utiliza o membran de colagen care
evit astfel ptrunderea materialului granular n cavitatea sinusal.
Dac perforarea este tot de mic ntindere (5-10 mm), se va recurge la sutura
mucoasei dup decolarea acesteia i acoperirea perforaiei cu o membran bariera
resorbabil, continundu-se intervenia de lifting sinusal. O ruptur mare, cu lungime de
peste 1O mm este greu de reparat, iar intervenia ar trebui ntrerupt. naintea nchiderii
plgii ar trebui ndeprtate structurile care predispun la o ruptur cum sunt septurile
osoase, iar zona respectiv se netezete cu chiurete manuale. Dup vindecarea
mucoasei sinusale, la aproximativ 3 luni dup prima intervenie se poate ncerca din
nou elevaia podelei sinusale. Accesul se va face prin fereastra osoas deja creat,
procednd cu atenie n timpul desprinderii esuturilor moi de pe mucoasa sinusal
subiacent, pentru a evita perforarea acesteia.
Dac perforaia mucoasei sinusale s-a produs n timpul liftingului sinusal intern
sau al unei tehnici uzuale de inserie a implanturilor, fie se va ntrerupe inseria

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL

implanturilor i se va nchide comunicarea buco-sinusal, fie se va monta n implantul

inserat un urub de acoperire cu diametrul mai mare dect implantul, pentru prevenirea
aspirrii implantului n sinus.
n ceea ce privete conduita postoperatorie, se vor administra antibiotice i se va evita
timp de dou sptmni suflarea nasului. n cazul apariiei sinuzitei se va realiza
extirparea mucoasei sinusale prin procedeul Caldwell-Luc.
Prevenia producerii acestui accident se face att prin investigaii preoperatorii
radiologice i computer-tomografice, ct i prin manevre chirurgicale efectuate cu
delicatee i precizie.
D.

Lezarea dinilor vecini

Cauzele producerii leziunilor dentare n etapa de inserie a implanturilor sunt:

lipsa de paralelism ntre poziia frezelor i dinii vecini,

rdcini curbe ale dinilor vecini sau orientate spre spaiul edentate,

inseria unui implant de diametru prea mare n cazul unei edentaii unidentare.

Prevenia acestui accident se realizeaz prin investigaii radiologice preoperatorii i prin

utilizarea intraoperatorie

a ghidului chirurgical sau a sistemelor de navigare

computerizat, astfel nct, ntre orice implant i rdcina dintelui vecin s existe un
spaiu de minim 2 mm.
Atitudinile terapeutice variaz n funcie de topografia leziunii i de amploarea acesteia
i constau n:

expectativ,

devitalizare,

rezecie apical,

extracie.

Atunci cnd exist doar un contact prin atingere ntre suprafaa implantului i cementul
radicular se va sta n expectativ i se vor efectua periodic teste de vitalitate.
Dac implantul se afl n contact cu apexul dintelui, sau dac lezarea suprafeei
radiculare este mai profund, cuprinznd i o parte a dentinei radiculare, se va recurge
la extirparea pulpei dentare i obturarea adecvat a canalului radicular. n cazul n care

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL
implantul se afl n contact cu dintele pn la nivelul canalului radicular, iar acest
contact se afl situat n treimea apical a rdcinii se va practica rezecia apical.
Extracia dintelui lezat se va efectua doar n situaiile n care contactul cu implantul se
afla n treimea mijlocie a rdcinii, iar lezarea dintelui estre profund, incluznd i
canalul radicular.
E.

Fracturarea frezelor

in os

Accidentul se ntmpl destul de rar la maxilar i este cauzat de efectuarea

frezajului cu freze vechi, reutilizate de multe ori sau de exercitarea unei presiuni
excesive pe freze n timpul frezajului osos
Remedierea situaiei difer n funcie de profunzimea osoas la care s-a fracturat
freza i de materialul din care este confecionat aceast frez.
Dac freza este vizibil la suprafaa osului se va recurge la scoaterea frezei cu
un clete special.
Atunci cnd freza este fracturat n profunzime i este o freza din titan, ea se
poate lsa pe loc, iar dac spaiul permite se va realiza un nou lca pentru inseria
implantului, n imediata vecintate.
n sfrit, o alt soluie n cazul fracturrii frezelor n profunzime const n
ptrunderea n os n jurul frezei cu bisturiul circular i extragerea ei mpreun cu osul n
care este inclus. Dup scoaterea frezei se va continua realizarea neoalveolei i se va
insera un implant de dimensiuni adecvate. Dac defectul osos rezultat dup
ndeprtarea frezei va fi prea mare, intervenia chirurgical de inserie a implantului va
trebui amnat pn dup realizarea vindecrii osoase.
F.

Fracturarea implantului ln os

Acest accident se poate produce mult mai rar la maxilar i poate avea loc fie n
timpul inseriei implantului, fie pe parcursul efecturii unor manevre de ndeprtare a
implantului din os. Fracturarea implantului n timpul inseriei n zona lateral maxilar
este produs de o nurubare forat a implantului n os, cauzat de incongruena dintre
diametrul implantului i cel al neoalveolei.
n consecin, prevenirea producerii acestui accident se realizeaz prin corectitudinea
procedurii de inserie a implantului.

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL

Fracturarea implantului n timpul manevrelor de ndeprtare a implantului din os se

datoreaz efecturii unor micri de luxaie a implantului, cu ajutorul unui clete.
O tehnic adecvat de ndeprtare a implantului const n circumscrierea cu o
frez tretin a fragmentului implantului rmas n os i ndeprtarea acestuia n bloc,
mpreun cu osul periimplantar.
Dup ndeprtarea implantului din os se va insera un implant de diametru mai
mare. Dac acest lucru nu este posibil, atunci se va insera un implant n vecintatea
celui care a fost scos, iar defectul osos va fi umplut cu particule de gref osoas.
G.

Orientarea greit a implanturilor n interiorul osului

Etiologia inseriei greite a implanturilor este multifactorial, fiind reprezentat de:

oferta osoas neevaluat corect prechirurgical;

un plan de tratament greit conceput ;

o lips de orientare n timpul interveniei chirurgicale (absena ghidului

chirurgical). Accidentele intraoperatorii care apar prin aceast inserie greit
sunt multiple, unele dintre ele fiind amintite anterior.

De asemenea, discordana dintre axul implantului i axul dinilor restani duce la apariia
unor dificulti n realizarea lucrrii protetice i a unor fore nocive pentru os, iar inseria
unor implanturi prea apropiate are drept consecin o igienizare dificil a lucrrii
protetice
Prevenirea unei inserii greite a implanturilor este realizat prin utilizarea
investigaiilor preoperatorii radiologice i computer-tomografice, conceperea unui plan
de tratament corect i folosirea intraoperatorie a ghidului de paralelism, ghidului
chirurgical sau a unui sistem de navigare computerizat.
Remedierea situaiilor nedorite este diferit, n funcie de amploarea poziionrii
inadecvate a implanturilor.
Astfel, n cazul unor discordane minore de poziionare se recurge la montarea unor
bonturi angulate.
Discordanele accentuate impun ns ndeprtarea implanturilor i inseria altora ntr-o
topografie adecvat, fie imediat dac este posibil, fie dup vindecarea osoas.
H.

Afectarea stabilitii primare a implantului

Abordri chirurgicale de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL
Cauzele afectrii stabilitii primare a implantului n procedeul de lifting sinusal intern
sunt reprezentate de:

frezajul neatent, care duce la crearea unei neoalveole mai mari dect diametrul
implantului;

realizarea unei neoalveole cu denivelri datorate jocului frezelor din capul piesei
contraunghi;

forarea nurubrii implantului n osul tarodat, cu ruperea desenului osos

spiralat;

forarea nurubrii implantului ntr-un os dur, netarodat n prealabil.

n cazul liftingului sinusal extern, afectarea stabilitii primare a implantului are loc n
situaiile n care realizarea inseriei implanturilor se face simultan cu procedeul de lifting
sinusal extern, n condiiile unei nlimi foarte reduse a osului disponibil (<5 mm).
Implantul se va dezinsera i se va insera altul, de diametru mai mare.
8.2.

Complicaiile postoperatorii precoce

Tratarea complicaiilor postoperatorii depinde de cauza i de gravitatea acestora.

I.

Edemul postoperator

Cauzele producerii edemului postoperator sunt reprezentate de:

decolarea ampl a prilor moi n timpul interveniei chirurgicale;

necroza osoas produs n urma frezajului osos, asociat cu fenomene

dureroase i infecioase.

Cea mai important msur de prevenie const n efectuarea unui frezaj osos sub
rcire adecvat permanent.
Alte msuri uzuale de prevenie a edemului postoperator sunt:

infiltraiile perilezionale cu Dexametazon imediat postoperator;

aplicaiile de ghea pe obraz, 20 min/ora n prima zi postoperator.

n cazul instalrii edemului se va iniia tratamentul antiedematos cu antiinflamatoare

steroidiene sau nesteroidiene.
J.

Hemoragia postoperatorie i hematoamele

Instruciunile specifice pentru evitarea unei hemoragii intraoperatorii reprezint cea mai
bun metod de prevenire a unei hemoragii postoperatorii. Aici este inclus

Abordri chirurgicale de augmentare a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL

managementul clinic

al

pacienilor cu risc crescut

de

sngerare determinat

medicamentos sau prin afeciuni generale.

De asemenea, cauzele apariiei acestor complicaii sunt reprezentate de hemostaz
incorect realizat n urma lezrii unor vase importante sau de efectuare a unor decolri
ample ale lambourilor.
Tratamentul const n identificarea vasului lezat i realizarea hemostazei fie prin
ligaturarea vasului, fie prin presiune pe vas sau pe traiectul anterior al acestuia. n cazul
instalrii unui hematom se recurge la aplicarea unui pansament compresiv i a
compreselor cu ghea n primele 24 ore, iar apoi a compreselor cu ap cldu, cu
scopul de a se grbi resorbia hematomului, msuri terapeutice asociate cu
administrarea de antiinflamatoare sub form de tablete i unguente. n cazul
hematoamelor mai voluminoase se poate recurge i la tratament antibiotic.
K.

Infeciile postoperatorii imediate

Cauzele acestor infecii sunt date de:

lipsa asepsiei i antisepsiei n timpul interveniei chirurgicale;

necroza osoas produs prin combustia osului n timpul frezajului osos;

hematoamele infectate;

sutura incorecta a plgii cu apariia dehiscenelor mucoperiostale

igiena local deficitar n perioada de vindecare a plgii chirurgicale.

Msurile de prevenie constau att n respectarea modalitii corecte de efectuare a

interveniilor chirurgicale de implantologie orala i n meninerea unei igiene orale
postoperatorii adecvate, ct i n instituirea prompt a msurilor terapeutice
corespunztoare diferitelor complicaii ce se constituie ca factori favorizani pentru
apariia infeciilor postoperatorii (hematoame, expuneri ale implanturilor prin dehiscenta
mucoperiostului, descoperiri ale membranei barier).

n cazul unei infecii asociate cu dureri crescnde, tumefiere, eritem i exudat,

tratamentul trebuie instituit imediat. Dac s-a nceput deja cu administrarea de
antibiotice, aceasta trebuie continuat. Prescrierea unui alt antibiotic poate fi necesar
iar dac infecia nu este sub control dupa 14 zile materialul de augmentare poate f;
ndeprtat.

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL

Aceste infecii pot avea consecine extrem de nefavorabile i asupra implantului, dac
acesta a fost inserat n aceeai edin cu efectuarea liftingului sinusal, putndu-se
ajunge la expulzia lui dac nu se intervine cu promptitudine.
Se va institui tratament antibiotic i se va chiureta esutul de granulaie i cel necrozat,
manopera urmat de decontaminarea suprafeei implantului, defectul umplndu-se cu
particule de gref osoas. Dac defectul rezultat este prea mare, iar implantul nu mai
este stabil n os se va scoate implantul i fie se va insera altul cu diametrul mai mare,
fie se va umple defectul cu gref osoas, inserandu-se un alt implant dup integrarea
grefei.
L.

Aspirarea implantului n cavitatea sinusal

Aceast complicaie poate aprea la un interval mai scurt sau mai lung de la
inseria implantului asociat cu liftingul sinusal intern i are drept cauz perforarea
membranei sinusale sau stabilitatea primar insuficient a implantului. Prevenirea
aspirrii implantului n cavitatea sinusal se poate realiza prin montarea n implant a
unui urub de acoperire cu diametrul mai mare dect al implantului
Odat produs aceast complicaie se va recurge la localizarea implantului n
cavitatea sinusal prin investigaii radiologice i computertomografice, urmate de
deschiderea sinusului maxilar i ndeprtarea implantului.
M.

Expunerea membranelor n cavitatea bucal

Aceast complicaie este cauzat de dehiscene mucoperiostale i poate fi prevenit

prin realizarea unei suturi adecvate a plgii.
Membrana bariera descoperit
Odat instalat aceast complicaie, remedierea situaiei const n:

ndeprtarea rapid a membranei;

chiuretarea esutului de granulaie;

remobilizarea lamboului i resuturarea lui.

N.

Pierderea implantului

n cazul acestor complicaii, pierderea implantului are loc pe parcursul perioadei de

realizare a integrrii osoase.

Abordri chirurgicale de augmentare

PARTEA GENERAL

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

Cauzele pierderii implantului sunt:

necroza osoas produs prin combustionarea osului n timpul frezajului osos

efectuat cu turaie mare, freze uzate i rcire deficitar;

lipsa stabilitii primare a implantului;

expunerea n cavitatea bucal a urubului de acoperire pe perioada realizrii

integrrii osoase a implantului;

solicitarea mecanic a implantului n perioada de realizare a integrrii osoase.

8.3.Complicaii postoperatorii tardive

Complicaiile care survin la mai mult de ase luni dup intervenia chirurgical sunt
observate adesea n fazele ulterioare de tratament, sau puse pe seama acestora.

O.

Lipsa formrii de esut osos nou

Ea const n:

resorbia materialului de gref peste limitele normale;

existena materialului de augmentare granular nemodificat, eliberat din lcaul

implantar n timpul efecturii osteotomiei pentru inseria implantului;

transformarea grefei ntr-un esut cartilaginos, moale, sngerand, impropriu

inseriei implanturilor.

Cel mai mare potenial de resorbie l au grefele autogene (60%), urmate de cele
xenogene (40%) i de cele alloplaste (30-35%).
Resorbia patologic a grefelor este urmat frecvent i de o integrare deficitar a
acestora, iar pentru prevenirea acestei complicaii nedorite se recomand utilizarea
combinat a mai multor tipuri de gref, cumulndu-se astfel avantajul fiecrui tip.
Transformarea grefei ntr-un esut cartilaginos a fost remarcat mai ales n cazurile n
care s-a folosit pentru lifting sinusal exclusiv grefa alloplastic, iar utilizarea combinat a
grefelor scade semnificativ riscul producerii acestei complicatii.
'

P.

Pierderea implantului

Dac este vorba de o complicaie tardiv, pierderea implantului este cauzat de:

infecii periimplantare;

suprasolicitare mecanic.

Abordri chirurgicale de augmentare

PARTEA GENERAL

a zonei maxilare posterioare

n Implantologia

Oral

Odata produs mobilizarea implantului va fi necesar ndeprtarea ct mai rapid a

acestuia, deoarece implantul mobilizat produce un defect osos tot mai greu de corectat
odat cu trecerea timpului.
Q.

Fistula oro-sinusal

ln urma pierderii implantului sau din cauza unei infecii se poate produce o
comunicare oro-antral care are drept consecin formarea unui traiect fistulos.
nchiderea acestei comunicri se poate realiza numai n condiiile absenei unei infecii
a cavitii sinusale, i poate fi obinut prin intermediul unor multitudini de tehnici.
Lamboul deplasat vestibular (plastie Rehmann) reprezint o tehnic tradiional, care
conduce ns frecvent la o aplatizare a fundului de sac vestibular i se asociaz n plus
cu pierderea de esut keratinizat.
R.

Sinuzita

Sinuzita produsa n urma elevatiei podelei sinusale este rar. Aceasta poate fi ns
consecina unei complicaii sau a utilizrii unei tehnici inadecvate. Cauzele apariiei
sinuzitei dup procedeul de lifting sinusal sunt:

infecii ale celorlalte sinusuri, netratate preoperator;

perforare intraoperatorie a membranei sinusale i ptrunderea n sinus a

particulelor de gref osoas;

obstruarea intraoperatorie cu material de augmentare a ostiumului de drenaj al

sinusului n cavitatea nazal;

infectarea grefei cu flor bucal sau sinusal;

nerespectarea msurilor de asepsie intraoperatorii;

combustia osului din cauza unui frezaj osos fr rcire adecvat;

dehiscene ale prilor moi, expunerea i pierderea grefei;

apariia unei comunicari oro-sinusale -- prognostic extrem de nefavorabil;

periimplantite.

Remediile sinuzitei constau n:

tratament simptomatic cu antibiotice;

tratament etiologic:

nlturarea din cavitatea sinusal a particulelor de gref osoas i

acoperirea perforaiei mucoasei cu o membran din collagen;

Abordri chirurgicale

de augmentare

a zonei maxilare posterioare n Implantologia Oral

PARTEA GENERAL

dezobstruarea

ostiumului

prin

nlturarea

materialului

de

augmentare din dreptul lui;

chiuretarea esutului osos necrozat i a esutului de granulaie;

nchiderea comunicrilor oro-sinusale;

ndeprtarea grefei n totalitate i reluarea tratamentului dup

vindecarea complet. Rezumnd cele prezentate anterior, se observ faptul c

repercursiunile diferitelor accidente i complicaii ale procedeelor de lifting
sinusal asupra prognosticului tratamentului implanta-protetic sunt variabile i
dependente de:

tipul accidentului sau complicaiei;

etiologia accidentului sau complicaiei;

amploarea leziunii;

timpul scurs pn la aplicarea tratamentului adecvat.

n acest context este esenial cunoaterea msurilor de prevenie a producerii acestor

accidente i complicaii, msuri de prevenie ce constau n:

efectuarea tuturor investigaiilor preoperatorii necesare;

respectarea principiilor chirurgicale specifice tehnicilor de lifting sinusal;

conduita postoperatorie adecvat;

respectarea programului de dispensarizare.