Apuntes de Nefrología Crítica PDF

Cuidados nefrocriticos: AulaVirtual
nefrocriticos.com.co
Apuntes de
Nefrologa Crtica
Profesor Titular
Jos Luis Do Pico
Necochea. Argentina
Profesores Colaboradores
Jos Antonio Carmona Suazo. Mxico
Tito Resendez. Mxico
Olynka Vega Vega. Mxico
Orlando Claure. Bolivia
Patrick Honore. Blgica
Agamenn Quintero. Colombia
Hospital Jurez de Mxico, Av. Instituto Politcnico Nacional Unidad de Cuidados Intensivos No.
5160 Col Magdalena de las Salinas, Ciudad de Mxico. Tel. 0052 5557477560 ext 7456.
Fundacin : Por la Vida Educacin e Investigacin c.intensivosneurologicos@gmail.com
15 de Enero 2016 Nefrocriticos.com.co
Punto de partida
Captulo 1: Transporte de Agua y Solutos en el organismo
La estructura de la membrana plasmtica, con su "core" hidrofbico es una barrera efectiva al
movimiento de cualquier molcula biolgica importante fuera y dentro de la clula plasmtica.
Sin embargo, el transporte de protenas permite que el transporte de molculas pueda
producirse. Sin embargo, es necesario de la presencia de fuerzas que impulsen para que ese
transporte se produzca.
1. Difusin
Es el proceso por el cual las molculas se mueven espontneamente desde un rea de alta
concentracin a otra de menor concentracin. Por lo tanto, donde quiera que exista un
gradiente de concentracin, la difusin de molculas desde una regin de alta concentracin a
una de baja concentracin disipar el gradiente existente. Debemos enfatizar que para
mantener un gradiente de concentracin de molculas a ambos lados de la membrana celular
requiere un gasto energtico.
La difusin es un proceso aleatorio manejado por el movimiento trmico de las molculas. La
tasa por la cual las molculas difunden de un punto A a un punto B es cuantificada por la Ley
de Fick o Ley de Difusin.
El coeficiente de difusin tiene en cuenta la energa trmica de la molcula, su tamao y la
viscosidad del medio a travs del cual la difusin tiene lugar.
La tasa de difusin es ms rpida para molculas pequeas en relacin a molculas de mayor
tamao. Adems, la difusin es mayor a temperaturas ms elevadas, en la presencia de
importantes gradientes y cuando ocurre en medios de baja viscosidad. Manteniendo constante
estas variables, la tasa de difusin es lineal con el gradiente de concentracin. La Ley de Fick
puede ser aplicada a la difusin de molculas a travs de las membranas plasmticas. En estos
casos, las propiedades de la membrana y especialmente la habilidad de la molcula para
difundir a travs de la membrana son la clave para la difusin.
En general cuanto ms soluble en lpidos sea la molcula mayor ser la difusin.
Una ecuacin muy til para cuantificar la difusin de las molculas a travs de la
membrana es:
J = Tasa o flujo de difusin a travs de la membrana

P = Coeficiente de permeabilidad
Ci = Concentracin de la molcula dentro de la clula
Co = concentracin de la molcula fuera de la clula
La unidad de difusin es mol/cm2/segundo.

Como ya expresamos, la membrana plasmtica es una efectiva barrera para muchas molculas
biolgicas importantes. La difusin a travs de la fase lipdica de la membrana plasmtica no
es un proceso eficiente para el movimiento de estas molculas a travs de la membrana.
Es evidente que la mayora de las molculas biolgicamente importantes atraviesan la
membrana a travs de transportadores especficos y no por simple difusin. Concepto
Clave!
El gradiente electroqumico tambin llamado diferencia de potencial electromecnico es
usado para cuantificar las fuerzas que causan el movimiento de molculas a travs de la
membrana.
Debido a que la glucosa no tiene carga elctrica, el gradiente electroqumico esta determinado
solamente por el gradiente de concentracin de glucosa a travs de la membrana celular.
Debido a que el potasio (K+) est cargado elctricamente, el gradiente electroqumico est
determinado por el gradiente de concentracin y el voltaje de la membrana. El gradiente de
concentracin empuja el K+ fuera de la clula mientras que el gradiente elctrico empuja al
K+ dentro de la misma. El gradiente electroqumico o la fuerza neta que maneja al K+
empujara al K+ fuera de la clula.
El gradiente electroqumico es una medicin de la energa libre disponible para
transportar la molcula fuera de la clula. Como hemos visto, existen dos componentes.
Uno de ellos representa la energa en el gradiente de concentracin (diferencia de potencial
qumico) y el segundo componente (diferencia de potencial elctrico) representa la energa
asociada a molculas cargadas elctricamente (denominadas iones) a travs de la
membrana cuando existe un potencial de membrana, es decir un gradiente elctrico entre
ambos sectores separados por la membrana celular (espacio intracelular y extracelular).
Concepto Clave!
Por lo tanto, el movimiento de glucosa a travs de la membrana, depender de las
concentraciones de glucosa fuera y dentro de la clula. Sin embargo, el movimiento de K+ a
travs de la membrana, debe ser determinado por la concentracin de K+ fuera y dentro de la
clula y el voltaje de la membrana. Concepto Clave!
2. Transporte Pasivo y Activo
Cuando el neto movimiento de una molcula a travs de la membrana ocurre en la direccin
esperada por el gradiente electroqumico, el movimiento es denominado, transporte pasivo o
a favor de un gradiente electroqumico. En contraste, si el movimiento neto de una
molcula a travs de la membrana es opuesto al esperado por el gradiente electroqumico, el
movimiento es denominado transporte activo o en contra de un gradiente electroqumico.
Figura 1: Podemos observar distintos transporte de molculas, cargadas elctricamente (Na+;

K+; Ca++) o no (Glucosa). Transporte pasivo, activo primario y activo secundario
(transportadores de solutos que transportan dos o ms molculas contra el gradiente
electroqumico).
Cuando consideramos las distintas clases de transporte de protenas a travs de la membrana
plasmtica, el movimiento del agua a travs de los "canales de agua" es un proceso pasivo,
como es el movimiento de iones a travs de los canales de iones y el transporte de molculas a
travs de transportadores (Ejemplo: transporte de glucosa va GLUT1). Los

transportadores dependientes de la ATPasa pueden usar la energa proveniente del ATP
para el transporte activo de molculas (Na+ K+ -ATPasa). Debido a que el transporte est
directamente acoplado a la hidrolisis del ATP, es referido como transporte primario activo.
Concepto Clave!!
Los transportadores de solutos que acoplan el movimiento de dos o ms molculas a menudo
transportan una o ms molculas contra su propio gradiente electroqumico, usando la energa
en el gradiente electroqumico de la otra molcula o molculas para manejar su transporte.
Cuando esto ocurre, la molcula o molculas transportadas contra su gradiente electroqumico
se denomina transporte secundario activo.
3. Osmosis y Presin Osmtica
El movimiento de agua a travs de las membranas celulares ocurre por el proceso de
osmosis. El movimiento de agua es pasivo cuando las fuerzas que promueven este
movimiento derivan de la diferencia de presin osmtica a travs de la membrana celular.
Concepto Clave!!
La presin osmtica est determinada solamente por el nmero de partculas en la solucin.
Concepto Clave!!
No es dependiente de otros factores como el tamao de las molculas, su masa o naturaleza
qumica (Ejemplo: valencia). La presin osmtica (pi) es medida en atmosferas y es calculada
de acuerdo a la Ley de Vant Hoff
Figura 2: Representacin esquemtica del movimiento de agua por osmosis y la generacin

de presin osmtica. El compartimento A y el compartimento B estn separados por una
membrana semipermeable (Ejemplo: permeable al agua e impermeable a los solutos). El
compartimento A contiene un soluto, mientras que el compartimento B contienen solo agua
destilada. Debido a la presencia partculas de solutos en el compartimento A el agua se mueve
a travs de la membrana semipermeable desde el compartimento B al compartimento A
debido a ese gradiente. Esto provoca una elevacin del nivel de fluido en el compartimento A
reducindose el nivel en el compartimento B. Al alcanzarse el equilibrio, la presin
hidrosttica ejercida por la columna de agua (h) detendr el movimiento de agua desde el
compartimento B al compartimento A. Esta presin que se opone equivale a la presin

osmtica debido a la presencia de partculas de solutos en el compartimento A.
. Ley de Van Hoff =
Pi = n CRT
n = nmero de partculas disociadas por molcula

C = concentracin total de solutos
R = constante de gas
T = temperatura en grados Kelvin
Las clulas epiteliales del tracto gastrointestinal (intestino delgado) tienen la naturaleza de las
clulas tubulares proximales del rin para el transporte de glucosa. En el tracto
gastrointestinal, la glucosa es absorbida desde los alimentos ingeridos. En los riones, el
tbulo proximal reabsorbe la glucosa que fue filtrada en los glomrulos y por lo tanto previene
que aparezca en orina. La toma o incorporacin de glucosa en las clulas epiteliales desde la
luz del intestino delgado y desde la luz del tbulo proximal es un proceso activo secundario
involucrando a los "symporters" Na-glucosa SGLT1 y SGLT2. Los transportadores SGLT2
transportan una molcula de glucosa con un ion de Na+ y la energa en el gradiente
electroqumico para el Na+ (dentro de la clula) es usada para manejar la incorporacin activa
secundaria de glucosa.
La presin osmtica puede ser expresada en trminos de osmolaridad. Por lo tanto,
independientemente del tipo molecular, una solucin que contiene a 1 mmol/L de solutos
ejerce una presin osmtica de 1 mOsm/L.
Una solucin de 150 mmol/L de ClNa tiene una osmolaridad aproximadamente de 300
mOsm/L debido cada molcula de ClNa se disocia en Na+ (n=1) y Cl- ( n = 2)..
La osmolaridad de cualquier solucin puede ser calculada como:
. Osmolaridad y Osmolalidad
La osmolaridad y osmolalidad son frecuentemente confundidos e incorrectamente
intercambiados. La osmolaridad se refiere a la presin osmtica generada por el nmero de
molculas de soluto disueltas en 1 L de solvente, mientras que la osmolalidad es el nmero

de moleculas disueltas en 1 Kg de solvente.
Para soluciones diluidas, la diferencia entre osmolaridad y osmolalidad es insignificante. La
medicin de la osmolaridad depende de la temperatura debido a que el volumen del solvente
varia con la temperatura (si el volumen es mayor a mayor temperatura). En contraste, la
osmolalidad, la cual est basada sobre la masa del solvente, es independiente de la
temperatura. Por esta razn, se prefiere el uso de osmolalidad para los sistemas
biolgicos. La osmolalidad se expresa en Osm/Kg/H2O
. Tonicidad
La tonicidad de una solucin est relacionada al efecto de la solucin sobre el volumen
celular. Las soluciones que no cambian el volumen de las clulas se llaman isotnicas. Una
solucin hipotnica causa edema celular, mientras que una solucin hipertnica causa
reduccin del tamao celular. Concepto Clave!!
A pesar que la tonicidad est relacionada a la osmolalidad, la tonicidad tambin tiene en
cuenta la habilidad de las molculas en solucin de atravesar las membranas celulares.
Por ejemplo, si consideramos dos soluciones, una de ellas 300 mmol/l de sucrosa y la otra de
300 mmol/l de urea, ambas soluciones tienen una osmolalidad de 300 mOsm/Kg H2O, por lo
tanto se llaman isotnicas (es decir, tienen la misma osmolalidad). Cuando los glbulos rojos,
los cuales tambin tienen una osmolalidad del fluido intracelular de 300 mOsm/Kg/H2O y son
colocados en dos soluciones, aquellos en la solucin de sucrosa mantienen su volumen
normal, mientras que los glbulos rojos colocados en la urea se edematizan y eventualmente
explotan y rompen. Por lo tanto, la solucin de sucrosa es isotnica y la de urea es
hipotnica. La diferencia en los efectos de estas soluciones sobre el volumen de los
glbulos rojos est relacionado a la permeabilidad de la membrana celular a la sucrosa y
a la urea. Las membranas celulares de los glbulos rojos contienen transportadores para la
urea. Por lo tanto, la urea atraviesa fcilmente la membrana celular (la urea es permeable)
provocando un gradiente de concentracin (La [urea] extracelular es mayor a la [urea]
intracelular). En contraste, las membranas celulares de los glbulos rojos no contienen
transportadores para la sucrosa, y por lo tanto, la sucrosa no puede ingresar a la clula (la
sucrosa es impermeable).
Para ejercer una presin osmtica a travs de la membrana, una molcula no puede
atravesar la membrana. Debido a que la membrana celular es impermeable a la sucrosa, esta
ejerce una presin osmtica opuesta y equivalente a la presin osmtica generada por el
contenido de los glbulos rojos (en este caso 300 mOsm/Kg/H2O). En contraste, la urea es
rpidamente capaz de atravesar la membrana celular de los glbulos rojos y no puede ejercer
una presin osmtica para balancear la generada por los solutos intracelulares de los glbulos
rojos. Consecuentemente, la sucrosa es denominada un osmol efectivo, mientras que la
urea es un osmol inefectivo.
Muchas molculas no son completamente capaces o incapaces de atravesar la membrana
celular y ellos generan una presin osmtica que solo es una fraccin de la esperada por la
concentracin de molculas en la solucin.
. Presin onctica
La presin onctica es la presin osmtica generada por grandes molculas (especialmente
protenas) en la solucin.
Figura 3: Ilustra la magnitud de la presin osmtica generada por una solucin de protenas
que no conforma lo previsto por la Ley de Vant Hoff.
La causa de esta anmala relacin entre la concentracin proteica y la presin osmtica no
est totalmente entendida pero pareciera estar relacionada al tamao y forma de las
molculas proteicas. La ley de Vant Hoff es ms precisa con protenas globulares pequeas
en relacin a molculas proteicas ms grandes.
La presin onctica ejercida por las protenas en el plasma humano tiene un valor
normal de aproximadamente 26 a 28 mmHg. Aunque esta presin aparece ser pequea
cuando la consideramos en trminos de presin osmtica (28 mmHg equivalen
aproximadamente a 1.4 mOsm/Kg/H2O), es una importante fuerza involucrada en el
movimiento de fluido a travs de los capilares.
Una aproximacin a la clnica...... la densidad urinaria o gravidez especfica de la orina es
medida en la clnica y es usada para valorar la habilidad de concentrar la orina por parte de
los riones. La densidad urinaria de la orina varia en proporcin a su osmolaridad. Sin
embargo, debido a que la densidad urinaria depende del nmero de molculas y su peso
molecular, la relacin entre densidad urinaria y osmolaridad NO siempre es predecible.
Por ejemplo, los pacientes que han recibido material yodado de contraste (peso molecular >
500 g/mol) tienen elevados valores de densidad urinaria (1040 a 1050) aun cuando la
osmolaridad urinaria es similar a la del plasma (300 mOsm/Kg/H2O).
. Gravidez especfica
La concentracin total de todas las moleculas en solucin pueden ser medidas como gravedad
especfica. La gravdedad especfica es definida como el peso de un volumen de solucin
dividido por el peso de un volumen equivalente a un l litro de agua destilada. Por lo tanto, la
gravidez especfica del agua destilada equivale a 1. Debido a que los fluidos biolgicos
contienen un nmero de diferentes molculas, su gravidez especfica es mayor a 1. Por
ejemplo, en el plasma humano normal la gravidez especfica vara entre 1008 y 1010.
. Conceptos Claves:
1. La membrana plasmtica est conformada por una bicapa lipidica compuesta por
fosfolpido y colesterol en la cual un amplio rango de protenas estn incrustadas. Una clase de
estas protenas, las protenas transportadoras o transportadores est involucrada en el
transporte selectivo y regulado de molculas fuera y dentro de la clulas. Estos transportadores
incluyen los canales de agua, llamados aquaporinas, canales de iones, transportadores de
solutos y transportadores dependientes de ATP.
2. El movimiento de molculas a travs de la membrana plasmtica por los canales de
iones va transportadores de solutos es manejado por gradientes de concentracin
qumica y diferencias de potencial elctrico (molculas cargadas elctricamente solamente).
El gradiente electroqumico es usado para cuantificar esta fuerza de movimiento. Los
transportadores dependientes de ATP usan la energa del ATP para transportar molculas a
travs de la membrana plasmtica y a menudo establecer gradientes qumicos y elctricos que
manejaran el transporte de otras molculas a travs de canales o por los transportadores de
solutos. EL transporte de agua a travs de las aquaporinas es manejado por la diferencia de
presin osmtica a travs de la membrana.
3. El transporte a travs de la membrana es clasificado como pasivo o activo. El transporte

pasivo describe el movimiento de molculas esperado por el gradiente electroqumico para
dicha molcula. El transporte activo es dividido es transporte activo primario y secundario.
El transporte activo primario describe directamente el acople con la hidrolisis del ATP
(Ejemplo: trasnportadores dependientes de ATP). El transporte activo secundario ocurre
con transportadores de solutos apareados, donde el movimiento pasivo de una o ms
molculas provocan el transporte activo de otras molculas.
Captulo 2: HOMEOSTASIS DEL MEDIO INTERNO

La funcin celular normal requiere que la composicin intracelular de iones, pequeas
molculas, agua y pH y multitud de otras sustancias debe mantenerse en un rango muy
estrecho. Estos objetivos son alcanzados por el transporte de muchas sustancias y agua
fuera y dentro de la clula a travs de protenas transportadoras ubicadas en la
membrana celular. Concepto Clave!!
La eliminacin diaria de endotoxinas provenientes de la ingesta diaria de alimentos y agua en
condiciones normales ocurre sin cambios significativos tanto en el volumen de los fluidos
corporales como en su composicin. Este estado de equilibrio o balance donde el volumen
de los fluidos corporales se mantiene constante a pesar del ingreso y eliminacin de agua y
solutos del organismo en gran grado reflejando la funcin de las clulas epiteliales. Estas
clulas, las cuales constituyen la interface entre el "ambiente interno" del organismo y el
"mundo exterior" mantienen el volumen y composicin de los fluidos que "baan a las
clulas", denominado el fluido extrcelular (FEC), constante. Concepto Muy Clave!!
A su turno, el FEC ayuda a mantener constante el ambiente intracelular. La habilidad del
organismo para mantener constante el volumen y composicin del fluido intracelular ( FIC) y
FEC es un proceso complejo que involucra todos los sistemas de nuestro cuerpo. Concepto
Clave!!
El transporte por las clulas epiteliales del tracto gastrointestinal (TGI), riones y pulmones
controlan tanto la incorporacin y excrecin de numerosas sustancias y agua.
El sistema cardiovascular entrega nutrientes y remueve productos de desecho desde las clulas
y tejidos. Finalmente, el sistema nervioso y endcrino provee la regulacin e integracin de
estas importantes funciones.
Trataremos de entender como el organismo mantiene este balance revisando el volumen y
composicin de los fluidos corporales y como las clulas mantienen su composicin
intracelular y volumen.
Intentaremos entender como las clulas generan y mantienen el potencial de membrana, el
cual es fundamental para entender la funcin de "clulas excitables" (Ejemplo: neuronas y
clulas musculares). Finalmente, debido a que las clulas epiteliales son el centro de la
regulacin del volumen y composicin de los fluidos corporales, revisaremos el transporte
de agua y solutos por las clulas epiteliales.
. Concepto de Balance Hidroelectroltico
El concepto de balance puede ser ilustrado al considerar a un ro sobre el cual un

embalse es construido para crear un lago artificial. Cada da el agua ingresa al lago desde
varios arroyos o riachos que lo alimentan. Adems, el agua es agregada a travs de la lluvia y
nieve. Al mismo tiempo, el agua es perdida a travs de las salidas o compuertas del embalse y
por el proceso de evaporacin. Para que el nivel del lago se mantenga constante (balance
hidroelectrolitico) la tasa en la cual el agua es agregada, independientemente del origen,
debe ser exactamente enfrentada por la cantidad de agua excretada cualquiera que sea
su ruta de excrecin. Concepto Clave!!!
Debido a que el agregado de agua y prdida por evaporacin no es fcil de controlar, la nica
manera de mantener el nivel de agua del lago constante, es regular la cantidad que es
permitida a travs de las salidas o compuertas del embalse. Para que este sistema trabaje
debe determinarse un "set point o nivel o punto limite" que determine cul es el nivel
ptimo de agua que debe haber en el lago. Tambin debe haber alguna forma de medir las
deviaciones desde este nivel ptimo, como la medicin de la profundidad del lago.
Finalmente, debe haber mecanismos o efectores que regulan la cantidad de agua que abandona
el lago a travs de sus salidas o compuertas del embalse.
Virtualmente, cada sustancia en el organismo debe mantenerse en una concentracin que
debe ser mantenida dentro de un estrecho margen. Para ello, existe un set point y
mecanismo para monitorear las desviaciones del set point y mecanismos efectores para
mantener las concentraciones de las diferentes sustancias constantes o en estado de
balance equilibrado.
Cada da variados volmenes de lquido son ingeridos, y el agua es producida a travs del
metabolismo celular. Adems, es importante recalcar que la cantidad de agua incorporada no
es constante, aunque puede ser regulada por el mecanismo de la sed. Adems, el agua es
perdida por la respiracin, sudor y heces. La cantidad de agua perdida por estas rutas tambin
varan con el tiempo, dependiendo de la frecuencia respiratoria, actividad fsica, temperatura
ambiente y la presencia o ausencia de diarrea. La nica ruta que regula la excrecin de
agua del organismo es a travs de los riones. Concepto Clave!! El organismo mantiene el
balance hdrico asegurando que la cantidad de agua agregada al organismo cada da es
exactamente balanceada por la cantidad de agua excretada por el organismo.
El organismo monitorea la cantidad de agua que este contiene a travs de cambios en la
osmolalidad del FEC. Cuando agregamos un exceso de agua al organismo, la osmolalidad
del FEC desciende. A la inversa, cuando el exceso de agua es perdido o excretado fuera
del organismo, la osmolalidad del FEC se incrementa.
Las clulas del hipotlamo del cerebro monitorean cambios en la osmolalidad del FEC (cada
individuo tiene genticamente determinado su set point). Cuando se producen desviaciones
del set point, seales neurales y hormonales son activadas (efectores). Por ejemplo, cuando
la osmolalidad del FEC esta elevada, las seales neurales estimulan otra regin del
hipotlamo para estimular la sensacin de sed. Al mismo tiempo, la hormona antidiurtica
(HAD) es secretada por la regin posterior de la glndula hipfisis actuando sobre los riones
para reducir la excrecin de agua. Por lo tanto, la ingesta de agua esta incrementada al mismo
tiempo que se reduce su excrecin, retornando la osmolalidad del FEC a su punto de
equilibrio (set point). Cuando la osmolalidad del FEC est reducida, se inhibe la sed como
la secrecin de HAD. Como resultado, la ingesta de agua se reduce e incrementndose la
excrecin de agua por los riones. Nuevamente, estas acciones retornan la osmolalidad del
FEC al punto de equilibrio.
. Definiciones de los Volmenes de los Compartimentos Corporales
El agua corporal representa aproximadamente el 60% del peso corporal, con variabilidad
entre los individuos dependiendo de la cantidad del tejido adiposo. Debido a que el contenido
de agua del tejido adiposo es escasa en relacin a otros tejidos, cuando el tejido adiposo
esta incrementado reduce la fraccin de agua corporal en relacin al peso corporal.
. Agua Corporal Total = 0.6 x Peso corporal
. Fluido Intracelular = 0.4 x Peso corporal
. Fluido Extracelular = 0.2 x Peso corporal
. Fluido Intersticial: 3/4 del FEC
. Plasma: 1/4 del FEC
Figura 1: Distribucin del agua corporal total. La misma est distribuida en dos principales
compartimentos, los cuales estan divididos por la membrana celular. El fluido intracelular es
ms grande y contiene aproximadamemnte 2/3 del agua corporal total. El tercio restante esta
contenido en el compartimento del fluido extracelular.
Esquema 1: Composicin inica de los fluidos extracelular (FEC) e intracelular (FIC)

Ca++ y Pi (H2PO4-/HPO4 -2) estn unidos a las protenas y otras molculas orgnicas.
Adems, grandes cantidades de Ca++ pueden ser secuestrados dentro de la clula. Grandes
cantidades de Pi (Fsforo inorgnico) estn presentes dentro de las clulas como parte de
molculas orgnicas (Ejemplo: ATP).
El FEC est subdividido a su vez en fluido intersticial y fluido plasmtico, separados
ambos por la pared capilar. El fluido intersticial rodeando a las clulas en los diferentes
tejidos corporales y representa 3/4 partes del volumen del FEC. El FEC incluye el agua
contenida dentro del hueso y tejido conectivo denso, as como el fluido cerebroespinal. El
plasma representa el remanente 1/4 del FEC. Bajo algunas condiciones patolgicas, el
fluido adicional puede acumularse referido habitualmente como "tercer espacio". Las
colecciones de fluido en el tercer espacio de fluido son parte del FEC e incluyen por ejemplo,
la acumulacin de fluido en la cavidad peritoneal (ascitis).
. Composicin de los Compartimentos de los Fluidos Corporales
En el esquema 1 podemos observar la composicin del FEC y FIC en relacin a un
importante de iones y molculas. La composicin del FIC esta mantenida por la accin
de varias y especficas protenas transportadoras de la membrana. Las principales
protenas transportadoras son Na+, K+-ATP asa, las cuales convierten la energa en ATP en
gradientes elctricos, los cuales a su vez manejaran el transporte de otros iones y molculas.
La composicin del plasma y fluido intersticial (compartimentos del FEC) es similar
debido que estn separados solamente por el endotelio capilar, una barrera permeable
para iones y pequeas molculas. La principal diferencia entre el fluido plasmtico e
intersticial es que el primero contiene significativamente ms protenas. Aunque esta

diferencia de concentracin de protenas puede afectar la distribucin de cationes y
aniones entre estos dos compartimento por el efecto Gibbs-Donnan, este efecto es
pequeo y la composicin inica del fluido intersticial y plasmtico puede ser idntica.
Debido a su abundancia en el FEC, el Na+ ( y su anin acompaante, primariamente el Cly CO3H- o sea, bicarbonato) es el principal determinante de la osmolalidad de este
compartimento. Una estimacin grosera de la osmolalidad del FEC puede ser obtenida
multiplicando por dos la concentracin de Na+ plasmtico. Por ejemplo, si la [Na+] es de 145
mEq/l su osmolalidad ser aproximadamente de 290 mOsm/Kg H2O.
Debido a que el agua est en equilibrio osmtico a travs del endotelio capilar y las
membranas plasmticas de las clulas, la medicin de la osmolalidad plasmtica tambin
provee informacin acerca de la osmolalidad del FIC y FEC.
. Intercambio de Fluidos entre el FIC y FEC
El agua se mueve libremente y a menudo rpidamente entre los diferentes compartimentos de
los fluidos corporales. Dos fuerzas determinan este movimiento: la presin hidrosttica
proveniente de la contractilidad cardaca y los efectos de la gravedad sobre la columna
sangunea dentro de los vasos y la presin osmtica ejercida por las protenas plasmticas
(presin onctica) son determinantes importantes del movimiento de fluidos a travs de la
pared capilar.
Por el contraste, debido a que el gradiente de presin hidrosttica no est presente a travs de
la membrana celular, solamente la diferencia de presin osmtica entre el FIC y FEC
causa movimiento de fluido fuera y dentro de las clulas. Las diferencias en la presin
osmtica entre el FIC y el FEC son las responsables para el movimiento de fluidos entre estos
compartimentos. Debido a que la membrana plasmtica celular tiene canales de agua
(aquaporinas), la misma fcilmente atraviesa la membrana. Por lo tanto, un cambio en la
osmolalidad tanto en el FIC o FEC provoca un rpido movimiento (minutos) de agua
entre estos compartimentos. Por lo tanto, excepto por cambios transitorios, los
compartimentos de los FIC y FEC estn en equilibrio osmtico. En contraste al agua, el
movimiento de iones a travs de las membranas celulares es ms variable entre las
clulas y depende de la presencia de protenas transportadoras especficas presentes en la
membrana.
Una aproximacin a la clnica......cuando valoramos la osmolalidad del FEC debemos tener
en cuenta a la glucosa y a la urea debido a que son los solutos ms abundantes en el FEC:
. Osmolalidad plasmtica = 2 x [Na+] + Glucemia mg/% / 18 + Uremia mg% / 5,6
Las concentraciones de glucemia y uremia son expresadas en mg/% (dividiendo por 18 para
la glucemia y 5,6 para la uremia) permite la conversin desde las unidades de mg/% a
mmol/L y por lo tanto a mOsm/Kg H2O.
La estimacin de la osmolalidad plasmtica es especficamente til cuando nos enfrentamos a

pacientes que presentan elevados niveles de glucemia secundaria a la diabetes miellitus y en
pacientes con insuficiencia renal crnica, donde la urea plasmtica esta elevada.
En resumen:
1. Todos los solutos y agua se incorporan o dejan al organismo a travs del FEC
2. El FIC y FEC estn en equilibrio osmtico. El agua se mueve entre ambos
compartimentos solamente cuando existe un gradiente osmtico
3. El equilibrio osmtico entre el FIC y FEC ocurre primariamente por desvos de
agua y no por desvos de solutos
Una aproximacin a la clnica.....los procedimientos neuroquirrgicos y ataques cerebrales a
menudo provocan acumulacin de fluido en el intersticio cerebral (edema) e hinchazn de las
neuronas (swelling). Debido a que el cerebro est "encerrado" en el crneo (recipiente
inextensible) el edema puede elevar la presin intracraneana y alterando la funcin neuronal,
provocando dao secundario y eventualmente la muerte del paciente. La barrera
hematoenceflica la cual separa el fluido cerebroespinal y el fluido intersticial cerebral del
torrente sanguneo es permeable al agua pero no para la mayora de otras sustancias.
Como resultado, el exceso de fluido en el tejido cerebral puede ser removido al imponer
un gradiente osmtico a travs de la barrera hematoenceflica. El manitol puede ser usado
para este propsito. El manitol es un almidn (peso molecular de 182 g/mol) que no atraviesa
fcilmente la barrera hematoenceflica y las membranas celulares (neuronas, as como otras
clulas en el organismo). Por lo tanto, el manitol es un osmol efectivo, su infusin endovenosa
provoca movimiento de fluido desde el tejido cerebral por osmosis.
Algunos ejemplos.......
Agregado de ClNa isotonico al FEC: si infundimos ClNa al 0,9% (osmolalidad aproximada
de 290 mOsm/KgH2O) para incrementar el volumen del FEC debemos tener en cuenta que
este fluido tiene la misma osmolalidad del FEC y por lo tanto del FIC, no generando su
administracin ninguna fuerza que provoque el movimiento de fluidos entre estos
compartimentos y el volumen del FIC no cambia. Aunque el Na+ atraviesa las membranas
celulares est restringido efectivamente dentro del FEC por la protena transportadora Na+;
K+ ATPasa, la cual est presente en las membranas plasmticas de todas las clulas. Por lo
tanto, no hay un neto movimiento del ClNa infundido dentro de las clulas.
Agregado de ClNa hipotnico al FEC: la administracin de ClNa al 0,45% con una
osmolalidad aproximada del 145 mOsm/Kg H2O reduce la osmolalidad de este
compartimento (FEC) provocando movimiento de agua hacia el FIC. Despus del equilibrio
osmtico, la osmolalidad del FIC y FEC son equivalentes pero ms bajas que antes de la
infusin y el volumen de cada compartimento esta incrementado. El incremento en el
volumen del FEC es mayor que el incremento del volumen del FIC.
Agregado de ClNa hipertnico al FEC: los desrdenes de fluidos y electrolitos son

habitualmente observados en la prctica clnica, por ejemplo pacientes con diarrea y vmitos.
En la mayora de los casos estos desrdenes son autolimitados y la correccin de estos
desrdenes ocurre sin necesidad de intervencin. Sin embargo, los desrdenes ms severos y
prolongados puede requerir terapia de reemplazo con fluidos. El tipo de terapia con
fluidos debe responder a las necesidades del paciente en particular. Por ejemplo, si es
necesario incrementar el volumen vascular del paciente se aconseja administrar sustancias que
no atraviesan fcilmente la pared capilar (coloides naturales, albmina o artificiales, gelatina).
La presin onctica generada por las molculas retiene fluido en el compartimento vascular y
por lo tanto la expansin de su volumen. Los pacientes cuyos fluidos orgnicos son
hipertnicos requieren soluciones hipotnicas (ClNa 0,45%).
Ojo! Cuando administramos Dextrosa en agua al 5% estamos administrando una
solucin equivalente a infundir agua destilada debido a que la dextrosa es metabolizada en
CO2 y agua, de all que jams debemos administrar DA5% conjuntamente con glbulos
rojos sedimentados (GRS) ya que el medio hipotnico provocado por el agua destilada
llevara el agua dentro de los glbulos rojos y su estallido posterior (hemolisis). Concepto
Clave!!!
En el caso de pacientes cuyos fluidos corporales son hipotnicos necesitan soluciones
hipertnicas. Deben recibir ClNa al 3%, 5% y al 7%. Estas soluciones expanden el volumen
del FEC reduciendo el volumen del FIC. El agregado de ClNa hipertnico al FEC (ClNa
3%) con una osmolalidad aproximada de 1000 mOsm/Kg incrementa la osmolalidad de
este compartimento provocando movimiento de agua fuera de las clulas. Despus del
equilibrio osmtico, la osmolalidad del FEC y FIC sern equivalentes pero ms elevadas que
antes de la infusin. El volumen del FEC se incrementa, mientras que el volumen del FIC est
reducido.
. Mantenimiento de la Homeostasis Celular

Para que las clulas funcionen normalmente requieren que la composicin del FIC este
estrictamente controlada. Por ejemplo, la actividad de algunas enzimas es dependiente de
la concentracin de hidrogeniones [H+] o su expresin habitual como el el logarismo
negativo de base 10 de la concentracin de hidrogeniones, denominado pH. Por lo tanto,
el pH intracelular debe ser regulado. La composicin inica intracelular tambin debe
mantenerse en un estrecho margen. Esto es necesario para establecer un potencial de
membrana, una propiedad celular especialmente importante para la funcin normal de clulas
excitables ( neuronas y clulas musculares) y para la sealizacin intracelular, como para el
Ca++.
Finalmente, el volumen de las clulas debe ser mantenido debido a que la deshidratacin o
hinchazn de las clulas puede conducir al dao celular y muerte.
. Composicin Inica Celular
La composicin inica intracelular de las clulas vara de tejido a tejido. Por ejemplo, la
composicin intracelular de las neuronas es diferente al de las clulas musculares, la cual
difiere de la composicin de los glbulos rojos. Sin embargo, hay patrones similares como
fueron presentados en el Esquema 1. El FCI est caracterizado por una baja concentracin
de Na+ y elevada concentracin de K+, debido a la bomba de Na+,K+ - ATPasa
(trasnportador proteico) el cual transporta tres iones de Na+ fuera de la clula y dos iones
de K+ dentro de la clula por cada molcula de ATP hidrolizada. Como ya expresamos, la
actividad de Na+,K+ - ATPasa no solo es importante para establecer los gradientes
celulares de Na+ y K+ sino tambin est involucrada en determinar indirectamente los
gradientes celulares para muchas otras molculas e iones. Debido a que los transportadores
Na+, K+ - ATPasa transportan tres cationes fuera de la clula intercambiando dos cationes, es
un estado electrogenico y por lo tanto contribuye al establecimiento del voltaje de
membrana: Voltaje intracelular negativo. Sin embargo, la Na+,K+ - ATPasa contribuye
solamente con unos pocos milivoltios al potencial de membrana. Ms importante, es la fuga
de K+ fuera de la clula a travs de canales selectivos, lo cual es el principal
determinante del voltaje de la membrana. Por lo tanto, la Na+,K+ - ATPasa convierte la
energa en un gradiente de iones (Ejemplo: Na+ y K+) y en un gradiente de voltaje (potencial
de membrana) como resultado de la fuga de K+ fuera de la clula debido al gradiente de
concentracin a travs de la membrana ([K+] intracelular es mayor a la [K+]
extracelular).
Figura 2: Esquema celular mostrando como el gradiente celular y el potencial de membrana

(Vm) son establecidos. Las protenas transportadoras (bombas) Na+,K+ - ATPasa reduce la
[Na+] intracelualr e incrementa el K+ intracelular (1). Algunos iones de K+ fugan de la clula
a travs de canales especficos de K+ (2) generando el Vm (voltaje negativo en el interior de
la clula en relacin al medio extracelular). La energa en el gradiente electroqumico maneja
el transporte de otros iones y molculas a travs de varios carriers o trasnportadores de solutos
(3). El Vm maneja el Cl- fuera de la clula a travs de canales selectivos (4). Los Cotrasnportadores de Ca++, H+ - ATPasa y los 3Na+ - 1Ca+ mantenienen la baja concentracin
intracelular de Ca++.
Las protenas transportadoras (bombas) Na+,K+ - ATPasa genera un gradiente inico y
elctrico para el movimiento de otros iones y molculas dentro y fuera de la clula.
Un nmero de trasnportadores de solutos se acoplan al transporte de Na+ para otros iones y
molculas. Los co-trasnsportadores Na+-glucosa y Na+-aminocidos usan la energa del
gradiente electroqumico Na+ con el fin de ingresar Na+ dentro de la clula e incorporar
glucosa y aminoacidos dentro de las clulas en forma secundaria. Similarmente, como el

gradiente empuja hacia dentro al Na+ impulsa el H+ fuera de ella, contribuyendo de esta
manera al pH intracelular. El Co-trasnportador 3Na+ - 1Ca++ expulsa Ca++ fuera de la clula
contribuyendo a mantener una baja concentracin intracelular de Ca++. Finalmente, el voltaje
de la membraan expulsa el Cl - fuera de la clula a travs de canales selectivos de Cldescendiendo la concentracin intracelular por debajo que la concentracin en el FEC.
. Potencial de Membrana
Como ya describimos las protenas transportadoras alojadas en la membrana plasmtica
llamadas bombas de Na+,K+ - ATPasa y los canales selectivos de K son importantes
determinantes del potencial de membrana (Vm) celular.
En todas las clulas corporales, el potencial de membrana de reposo est orientado con la
clula elctricamente negativa con respecto al FEC. Sin embargo, el Vm puede variar
ampliamente. Para entender que determina la magnitud del Vm es importante reconocer que
cualquier transportador que transfiere cargas a travs de la membrana tiene el potencial de
influir sobre el Vm. Dichos transportadores son llamados "electrognicos". Los principales
determinantes del Vm son los canales de iones. Concepto Muy Clave!!!
El tipo, numero y actividad de estos canales est determinado por la magnitud del Vm. A
medida que los iones se mueven a travs de la membrana por canales generan una corriente.
Por convencin la corriente generada por el movimiento de cationes dentro de la clula o
el movimiento de aniones fuera de la misma es definida como corriente negativa. A la
inversa, el movimiento de cationes fuera de la clula o el movimiento de aniones hacia dentro
de la clula es definido como una corriente positiva. Tambin por convencin, la magnitud
del Vm es expresado con respecto al exterior celular. Por lo tanto, una clula con un Vm
de -80 mV, el interior de la clula es elctricamente negativo con respecto al exterior de
la clula.
Una aproximacin a la clnica.....cambios en la [K+] extracelular pueden tener efectos
importantes efectos sobre las clulas excitables, especialmente en el corazn. Una reduccin
en la [K+] extracelular (hipokalemia) hiperpolariza el Vm de los miocitos cardiacos
haciendo ms dificultoso el inicio del potencial de accin debido a la necesidad de una
mayor corriente de despolarizacin para alcanzar el umbral. Si la hipokalemia es severa puede
provocar arritmias cardacas y eventualmente el corazn puede dejar de contraerse (asistolia).
Un incremento en la [K+] extracelular (hiperkalemia) puede ser equivalentemente deletreo
para la funcin cardaca. En presencia de hiperkalemia, el Vm est despolarizado,
facilitando la iniciacin del potencial de accin. Sin embargo, como la despolarizacin del
Vm progresa, la apertura de los canales de Na+ (inician la despolarizacin) se inactivan.
Cuando esto se produce como la hipokalemia, el corazn puede detenerse.
. Regulacin del Volumen celular isotnico
La importancia de Na+.K+ - ATPasa en la regulacin isotnica del volumen celular puede ser
apreciado por la observacin de la hinchazn de los glbulos rojos cuando son enfriados
(reduccin de la sntesis de ATP) o cuando la bomba de Na+, K+ - ATPasa es inhibida por los
glucsidos cardacos (ouabana). La necesidad de gasto energtico para mantener el
volumen celular en una solucin isotnica es el resultado de los efectos producidos por
las protenas intracelulares sobre la distribucin de iones a travs de la membrana
plasmtica, llamado efecto Gibbs-Donnan. Concepto Muy Clave!!
El efecto Gibbs-Donnan ocurre cuando una membrana que separa a dos soluciones es
permeable a algunas molculas pero NO a todas las molculas disueltas en la solucin.
Este efecto es debido a las pequeas diferencias en la composicin inica del plasma vs
liquido intersticial. En este caso, el endotelio capilar representa la membrana, y las
protenas plasmticas son las molculas cuya permeabilidad a travs de la membrana
capilar est restringida.
En el caso de las clulas, la membrana, es la membrana plasmtica y las molculas que son
impermeables, es decir, no pueden atravesarla son las protenas inorgnicas y las molculas
orgnicas.
Figura 3: Este esquema representa el efecto Gibbs-Donnan: en el panel de arriba, las dos
soluciones estn separadas por una membrana que es permeable al Na+, Cl- y H2O pero NO
es permeable a la protena (P-). La osmolalidad de la solucin A es idntica a la de la solucin
B. En el panel de abajo, el Cl- difunde desde la solucin B a la solucin A por un gradiente
concentracin. Esto causa que la solucin A se haga elctricamente negativa con respecto a la
solucin B. El voltaje de la membrana por lo tanto maneja la difusin de Na+ desde la
solucin B a la solucin A. La acumulacin adicional de Na+ y Cl- en la solucin A
incrementa su osmolalidad y causa flujo de agua desde B hacia A.
Como mostramos en la Figura 3, la presencia de molculas impermeables (Ejemplo:

protenas) en un compartimento provoca en el tiempo acumulacin de molculas
permeables/iones permeables en el mismo compartimento. Esto incrementa el nmero de
partculas osmticamente activas en el compartimento que contiene aniones
impermeables, lo cual a su turno incrementa la presin osmtica y el agua ingresa al
compartimento.
Dentro de las clulas, el efecto Gibbs-Donnan puede incrementar el nmero de partculas
osmticamente activas en las clulas y provocar hinchazn celular. Sin embargo, la bomba
Na+,K+-ATPasa contraresta el efecto Gibbs-Donnan al expulsar activamente tres Na+
fuera de la clula, incorporando dos K+ dentro de la misma. Adems, el gradiente de K+
establecido por la bomba Na+,K+-ATPasa permite el desarrollo de un Vm (interior de la
clula negativo) lo cual a su vez provoca expulsin de Cl- fuera de la clula.
En resumen, a travs de la actividad de la bomba Na+,K+-ATPasa el nmero de
partculas osmticamente activas a nivel intracelular es reducido a pesar del efecto
Gibbs-Donnan mantenindose el volumen celular en soluciones isotnicas.
. Regulacin no isotnica del volumen celular:
La mayora de las clulas del organismo estn baadas por el FEC isotnico, cuya
composicin esta estrictamente regulada. Sin embargo, ciertas regiones del organismo no son
isotnicas (Ejemplo: mdula renal) y con los desrdenes en el balance del agua, el FEC puede
transformarse en hipertnico o hipotnico. Cuando esto ocurre, las clulas pueden
deshidratarse o hincharse. Debido a que la hinchazn o deshidratacin celular puede provocar
dao e incluso muerte celular, muchas clulas tienen mecanismos que limitan el grado en
el cual el volumen celular cambia. Estos mecanismos son particularmente importantes para
las neuronas, donde la hinchazn dentro de un espacio confinado sin posibilidades de
extenderse (crneo) puede provocar severo dao neurolgico.
. Una aproximacin a la clnica.......el FEC de los pacientes con desrdenes en el balance de
agua pueden ser tanto hipotnicos (balance positivo de agua) o hipertnicos (balance negativo
de agua). Por ejemplo, en pacientes con inapropiada secrecin de la HAD se produce un
balance positivo de agua progresivo, las neuronas y clulas gliales en el cerebro reducen
partculas osmticamente activas intracelulares para minimizar la hinchazn celular. Si
el desorden del agua es corregido rpidamente, las partculas osmticamente activas intra
neuronales reducidas dentro de las neuronas y clulas gliales conducen a una deshidratacin y
dao neuronal. Al daarse las clulas gliales (sintetizan mielina) puede provocar
desmielminzacin. Esta "respuesta desmielinizante" denominada sndrome osmtico
desmielinizante puede afectar cualquier regin de la sustancia blanca, pero especialmente
regiones del puente o protuberancia. Estos efectos a menudo son irreversibles. Por lo tanto, la
correccin de los desrdenes del agua deben corregirse lentamente para evitar las
complicaciones neurolgicas descriptas. Concepto Muy Clave!!!!
Figura 4: Regulacin del volumen celular en medios hipotnicos e hipertnicos. En el

panel superior, cuando las clulas son expuestas a un medio hipotnico la hinchazn celular es
un potencial peligro. Los mecanismos de defensa celular frente a esta situacin es la
prdida de ClK y osmoles orgnicos fuera de la clula. La reduccin intracelular de ClK y
osmoles orgnicos reduce la presin osmtica intracelular, abandonando el agua el interior de
la clula y su volumen retorna a su volumen original. En el panel inferior, cuando las clulas
son expuestas a un medio hipertnico, la deshidratacin celular es un potencial peligro. Las
clulas se defienden es intentar incrementar su volumen ingresando osmoles orgnicos a
las mismas. La bomba Na+,K+-ATPasa reduce su funcin, incrementndose el contenido
intracelular de ClK. El incremento intracelular de ClK y osmoles orgnicos incrementa la
presin osmtica intracelular "arrastrando" agua dentro de la clula, retornando su volumen
casi a su volumen original.
En general, cuando las clulas estn expuestas a FEC no isotnico, las respuestas
regulatorias son activadas en segundos a minutos para restaurar el volumen celular.
En el caso de la hinchazn celular se activa una respuesta regulatoria para reducir el volumen
celular la cual consiste en transportar partculas osmticamente activas (osmolitos) fuera de la
clula reducindose asi la presin onctica intracelular, restaurando el volumen intracelular
casi a la normalidad. Inversamente, con la deshidratacin celular, la respuesta regulatoria
activada intenta incrementar el volumen intracelular transportando osmolitos dentro de la

clula elevando la presin osmtica intracelular restaurando as el volumen celular. Estos
osmolitos incluyen iones y molculas orgnicas como sorbitol y mioinositol, matilaminas y
algunos amino cidos (tuarina, glutamato y beta alanina). Si las clulas estn expuestas a un
FEC no isotnico por perodos prolongados, las clulas alteran los niveles intracelulares de
osmolitos orgnicos a travs de procesos metablicos.
La respuesta para incrementar el volumen intracelular provoca una rpida incorporacin de
ClNa y un nmero de osmolitos orgnicos. Con la deshidratacin celular se activa la bomba de
Na+,K+-ATPasa con el objetivo de expulsar Na+ en intercambio con el K+, culminando con
incremento en el contenido de ClK intracelular.
La respuesta para reducir el volumen intracelular provoca una prdida de ClK y osmolitos
orgnicos desde la clula. La prdida de ClK ocurre a travs de la activacin de un amplio
rango de canales selectivos de K+. de Cl- y aniones as como la activacin de los Cotrasnportadores Cl- - K+.
. Principios del Transporte Epitelial

Las clulas epiteliales estn ordenadas en capas y son la interfase entre el "mundo exterior"
y el ambiente interno (Ejemplo: Fluido Extracelular) del organismo. Dependiendo de su
localizacin, las clulas epiteliales cumplen varias funciones, como actuar de barrera para los
microorganismos (pulmn, tracto gastrointestinal y piel), prevencin de la prdida de agua del
cuerpo (piel) y mantener un ambiente interno constante (pulmn, gastrointestinal y
riones). Esta ltima funcin resulta de la habilidad de las clulas epiteliales de transportar de
un lado de la clula epitelial al lado opuesto: transporte vectorial.
Estructura Epitelial
Figura 5; esquema de la clula epitelial. La superficie libre de la capa epitelial es referida

como la membrana apical. En contacto con el ambiente externo (Ejemplo: el aire dentro de
los alvolos y grandes vas areas del pulmn y el contenido del tracto gastrointestinal) o con
el FEC (Ejemplo: filtrado glomerular en las nefronas de los riones y secreciones en el
conducto pancretico o glndulas salivares. El lado opuesto a la membrana apical est
representado por la lamina basal.
El lado basal del epitelio reposa sobre la lamina basal, la cual es secretada por las clulas
epiteliales y est en contacto con el tejido conectivo subyacente.
Las clulas epiteliales estn conectadas entre ellas y al tejido conectivo subyacente por un
nmero de uniones especializadas, adherentes, desmosomas y hemidesmosomas aportan una
adhesin mecnica uniendo el citoesqueleto de clulas adyacentes.
Las uniones estrechas y las uniones laxas juegan roles fisiolgicos importantes. Las uniones
laxas proveen conexiones de baja resistencia entre las clulas. La unin funcional de las
uniones laxas es la conexin. Una conexin est compuesta de seis subunidades membranas
proteicas integrales llamadas conexinas. Una conexin en una clula est adyacente a la clula
contigua a travs de un canal. El canal puede estar cerrado y cuando se abre, permite el
movimiento de iones y pequeas molculas entre las clulas.
Las uniones estrechas constituyen una va para el movimiento de molculas de un lado
del epitelio al otro.
Las uniones estrechas tambin llamadas "zona occludens" estn compuestas por un
conjunto linear de varias membranas proteicas, incluyendo ocludinas, claudinas y varias
inmunoglobulinas.
Las uniones estrechas permiten la selectiva difusin de iones o agua entre las clulas. La
permeabilidad de las uniones estrechas estn determinadas al menos en parte, por claudinas
especficas expresadas por las clulas.
La superficie apical de las clulas epiteliales tienen caractersticas especiales. Una de ellas,
son las microvellosidades, las cuales son proyeccin NO mviles de la membrana
plasmtica apical que sirve para incrementar el rea de superficie. Son comnmente vistas
en clulas que deben transportar grandes cantidades de iones, agua y molculas (Ejemplo:
clulas epiteliales del intestino delgado y clulas del tbulo contorneado proximal). El corazn
de las microvellosidades est compuesto de filamentos de actina y un nmero de protenas
accesorias. Las cilias no mviles, tambin llamadas cilias primarias sirven como mecano
receptores y estn involucradas en determinar la asimetra derecha-izquierda de los rganos
durante el desarrollo embrionario as como el censado de la tasa de flujo en la nefrona. La
unin estrecha efectivamente divide la membrana plasmtica de las clulas epiteliales en
dos dominios: una superficie apical y una basal. Concepto Muy Clave!!!
Debido a que la unin estrecha esta cerca del polo apical celular, la superficie lateral de la
clula se continua con la superficie basal. La membrana baso lateral de muchas clulas
epiteliales que tienen elevadas tasas de transporte esta invaginada. Estas invaginaciones sirven
para incrementar el rea de superficie de la membrana para "acomodar" a los numerosos
transportadores de membrana, como el caso de la bomba Na+,K+-ATPasa.
. Transporte Vectorial
Debido a que la unin estrecha divide a la membrana plasmtica en dos dominios: apical y
baso lateral, las clulas epiteliales son capaces de producir un transporte vectorial, mientras
los iones o molculas pueden ser transportados de un lado al otro de la clula epitelial. La
accin del transporte vectorial requiere protenas especficas de transporte en las
membranas. Por ejemplo, los canales de Na+ estn presente solamente en la membrana
apical, mientras que la bomba Na+.K+-ATPasa y los canales de K+ estn confinados en la
membrana baso lateral. El funcionamiento de la bomba Na+,K - ATPasa y fuga de K+ fuera
de la clula a travs de la membrana baso lateral provoca un gran gradiente electroqumico
para el ingreso de Na+ a travs de los canales de Na+ ([Na+] intracelular < [Na+] extracelular)
y el Vm est orientado hacia un interior celular negativo. El Na+ es bombeado fuera de la
clula por la bomba Na+,K+ - ATPasa y el transporte vectorial desde el lado apical del
epitelio hacia el lado baso lateral se produce.
El transporte del lado apical al lado baso lateral del epitelio es llamado absorcin o
reabsorcin. Por ejemplo, la incorporacin de nutrientes desde la luz gastrointestinal es
llamado absorcin, mientras que el transporte de ClNa y agua desde la luz de las nefronas
es llamado Reabsorcin.
El transporte desde el lado basolateral del epitelio hacia el lado apical se llama
Secrecin.
Figura 6: En el panel A observamos un ejemplo clulas simptricas como pueden ser los
glbulos rojos los cuales tienen protenas de transporte en la membrana distribuidas a lo largo
de la superficie completa del glbulo rojo.
En el panel B las clulas epiteliales existen especficas protenas de transporte tanto en la
membrana apical y baso lateral. El Na+ es transportado desde las superficies apicales a la
superfice baso lateral.
Como ya expresamos la bomba Na+,K+-ATPasa y canales selectivos de K+ juegan un rol
importante en establecer los gradientes de ion celular para el Na+ y K+ y generando el
Vm. En todas las clulas epiteliales, excepto en el plexo coroideo, la bomba Na+.K+ATPasa esta localizada en la membrana basoblateral de las clulas.
Numerosos canales selectivos de K+ son hallados en las clulas epiteliales y pueden ser
localizadas en cada dominio de la membrana. Al establecer estos gradientes qumicos y
elctricos, el transporte de otros iones y solutos pueden ser manejados (Ejemplo: Cotransportador Na+ - Glucosa; Na+-H+; 1Na+, 1K+, 2Cl- y 1Na+ - CO3H-) .
La direccin del transporte transepitelial (reabsorcin y secrecin) simplemente depende
del dominio de la membrana epitelial en el cual el transporte est localizado. Debido a la
dependencia de la bomba Na+, K+, ATPasa, el transporte epitelial requiere un GASTO
ENERGETICO. Concepto Muy Clave!!
Otros transportadores dependientes del ATP tambin estn involucrados en el transporte
epitelial, incluyendo H+-ATPasa; H+,K+-ATPasa y transportadores como el pGP y MRP2
transporta drogas.
Solutos y agua pueden ser transportados a travs del epitelio tanto a travs de la membrana
baso lateral y apical o movindose entre las clulas a travs de las uniones estrechas (trasporte
paracelular). El transporte via transcelular es un proceso de dos etapas, transportndose
la molcula a travs del dominio apical y baso lateral.
La incorporacin dentro de la clula o transporte fuera de la misma puede ser un
proceso pasivo o activo. Como observamos en la Figura 6 la incorporacin de Na+ dentro
de la clula a travs de la membrana apical a travs de un canal selectivo para el Na+ es un
mecanismo pasivo, es decir, sin gasto energtico debido a un gradiente electromecnico
favorable para el Na+. La salida de Na+ a travs de la membrana baso lateral es logrado por
un transporte activo a travs de la bomba Na+, K+ -ATPasa.
La va para celular es una importante ruta para el transporte trans epitelial de solutos y
agua. La permeabilidad en parte es debido a la presencia de claudinas expresadas en las
clulas. Por lo tanto, las uniones estrechas pueden tener baja permeabilidad para los solutos o
agua u ambos. Alternativamente, las uniones estrechas pueden tener muy elevada
permeabilidad como el caso del tbulo proximal de la nefrona. Si el epitelio debe establecer
grandes gradientes transepiteliales para los solutos y/o agua, las uniones estrechas
tienen tpicamente baja permeabilidad como el conducto colector de la nefrona. Adems,
las uniones estrechas pueden tener una permeabilidad selectiva para ciertos solutos
(Ejemplo: selectiva para cationes vs aniones). Todos los transportes de solutos que ocurren a
travs de la va paracelular es pasivo en su naturaleza.
Las dos fuerzas que manejan el transporte transepitelial son la concentracin transepitelial
para un soluto determinado y si el soluto est cargado, la otra fuerza es el voltaje transepitelial.
El voltaje transepitelial puede ser orientado con la superficie apical elctricamente negativa
con respecto a la superficie de la membrana basolateral o puede ser orientada la superficie
apical elctricamente positiva con respecto a la superficie basolateral. La polaridad y
magnitud del voltaje transepitelial son determinados por los transportadores de membrana
especficos en las membranas apical y basolateral as como, las caractersticas de
permeabilidad de las uniones estrechas.
Figura 7: Perfil elctrico a travs de la clula epitelial. La magnitud de los voltajes de

membrana y el voltaje transepitelial son determinados por varias protenas transportadoras de
membrana en la membrana apical y basolateral.
Es importante reconocer que los procesos de transporte transcelular crean los gradientes
de concentracin y elctricos los cuales a su vez pueden manejar el transporte
paracelular. Concepto Muy Clave!!!
. Movimiento de agua transepitelial
El movimiento de agua a travs del epitelio es pasivo y se produce por los gradientes de
presin osmtica transepiteliales. El movimiento de agua puede ocurrir por una ruta
transcelular involucrando las aquaporinas tanto en la membrana basolateral como
apical. Adems, el agua puede tambin moverse a travs de la va paracelular. Como
observamos en la Figura 8 la reabsorcin de ClNa desde el compartimento apical reduce la
presin osmtica en ese compartimento mientras la incorporacin de ClNa al compartimento
basolateral eleva la presin osmtica en dicho compartimento. Como resultado, un gradiente
de presin osmtica transepitelial desde el compartimento apical hacia el basolateral

(Ejemplo: reabsorcin). Lo opuesto ocurre cuando el epitelio secreta ClNa donde la secrecin
transepitelial de ClNa establece un gradiente de presin osmtica transepitelial el cual
provoca la secrecin de agua. En algunos epitelios (Ejemplo: tbulo proximal de la nefrona) el
movimiento de agua a travs del epitelio a travs de la va paracelular puede provocar el
movimiento adicional de algunos solutos. Este proceso es denominado "proceso de
arrastre" y refleja el hecho que los solutos disueltos en agua puede atravesar las uniones
estrechas con el agua. Como en el caso del establecimiento de una concentracin
transepitelial y gradientes de voltaje, los gradientes de presin osmtica transepiteliales
requieren transporte transcelular de solutos por las clulas epiteliales.
Figura 8: En el esquema podemos observar el rol del transporte epitelial paracelular. En A

(arriba) el transporte de Na+ a travs de la clula genera un voltaje transepitelial que
provocara el movimiento pasivo de Cl- a travs de la unin estrecha. En el esquema de abajo
el transporte de Cl- a travs de la clula genera un voltaje transepitelial que provocara el
transporte pasivo de Na+ a travs de las uniones estrechas.
. Regulacin del Transporte Epitelial

El transporte epitelial debe ser regulado para alcanzar las necesidades homeostticas del
individuo. Dependiendo el epitelio, esta regulacin involucra mecanismos neurales u
hormonales o ambos. Por ejemplo, el sistema nervioso entrico del tracto gastrointestinal
regula el transporte de solutos y agua por las clulas epiteliales alineadas en el intestino
delgado y grueso. Similarmente, el sistema nervioso simptico regula el transporte por las
clulas epiteliales de la nefrona. La aldosterona es una hormona esteroide producida en
la corteza adrenal y es un ejemplo de la regulacin hormonal sobre el transporte de
ClNa por parte de las clulas epiteliales del colon, nefroma y conductos sudorparos. El
transporte celular epitelial puede tambin ser regulado por sustancias producidas localmente
actuando en dicha zona, proceso llamado paracrino (Clulas cercanas a las clulas epiteliales
del estmago liberan histamina, la cual a su vez estimula la secrecin de ClH por parte de las
clulas parietales del estmago).
Cuando actan por seales regulatorias, las clulas epiteliales pueden responder de diferentes
modos, incluyendo:
1. Recuperacin de transportadores desde la membrana por endocitosis o insercin de
transportadores en la membrana por vesculas intracelulares.
2. Cambios en la actividad de los transportadores de membrana
3. Sntesis de especficos transportadores
Los dos primeros mecanismos pueden ocurrir bastante rpido (segundos a minutos) mientras
que la sntesis de transportadores puede llevar minutos a das.
. Conceptos Claves:
. El organismo mantiene un balance equilibrado de agua y un nmero importante de solutos.
Para cada soluto y agua existe un punto seteado. Desviaciones de este punto seteado son
monitoreados (Ejemplo: cuando el ingreso no es igual al egreso) y mecanismos efectores son
actibados para restaurar el balance. Este balance es alcanzado ajustando tanto el ingreso o
excrecin de agua y solutos haciendo equivalente el ingreso y el egreso.
. La bomba Na+, K+ - ATPasa y canales selectivos de K+ son crticamente importantes en
establecer y mantener la composicin intracelular, el potencial de membrana (Vm) y el
volumen celular. La bomba Na+, K+ - ATPasa toma energa del ATP y la convierte en energa
potencial de gradientes de iones y potencial de membrana. El gradiente elctrico y qumico o
inico asi creado maneja el transporte de otros iones y otras molculas, especialmente los
transportadores de solutos.
. Las clulas epiteliales constituyen la interfase entre el mundo exterior y el ambiente interno
del organismo. El transporte vectorial de solutos y agua a travs del epitelio ayuda a mantener
el estado de equilibrio de agua y un nmero impotante de solutos. El transporte epitelial es
regulado para alcanzar las necesidades homeostticas.
Captulo 3: Anatoma y Fisiologa Renal
Introduccin:
Los riones representan el grado ms alto del fenmeno de sensibilidad, el poder de
reaccionar a una variedad de estmulos de manera apropiada para la sobrevida del organismo.
Los riones cumplen funciones como rganos reguladores ms que excretores!
La funcin de excrecin de los riones es central para regular la composicin y volumen de
los fluidos corporales.
Los riones regulan la osmolalidad y volumen de los fluidos corporales, el balance
electroltico y estado cido-base.
Adems, excretan los productos metablicos y sustancias exgenas as como la produccin de
hormonas.
El control de la osmolalidad corporal es importante para mantener el volumen celular
normal en todos los fluidos corporales. El control del volumen de los fluidos corporales es
necesario para la funcin normal del sistema cardiovascular. Los riones tambin son
esenciales en regular la cantidad de varios iones inorgnicos corporales como el Na+, K+, Cl,CO3H-, H+, Ca++ y Pi (fsforo inorgnico).
La excrecin de estos electrolticos (solutos cargados elctricamente) debe ser equivalente a la
incorporacin diaria de los mismos. Para muchos electrolticos los riones son la nica ruta de
excrecin corporal para ellos mismos.
Muchas funciones corporales son muy sensibles a la concentracin de hidrogeniones en
sangre, expresada por el pH de la inversa de la concentracin de los mismos. El pH debe
mantenerse dentro de lmites muy estrechos. El pH es controlado por acciones en conjunto por
parte de los pulmones, hgado y riones.
Los riones excretan un nmero importante de productos finales del metabolismo. Estos
productos de desecho incluyen a la urea (proveniente de aminocidos), cido rico
(proveniente de cidos nucleicos), creatinina (proveniente de la creatina muscular), productos
del metabolismo de la hemoglobina y metabolitos de las hormonas. Los riones eliminan
dichas sustancias del organismo a una tasa equivalente a su produccin. Por lo tanto, los
riones regulan la concentracin hormonal dentro de los fluidos corporales.
Los riones son importantes como rganos endcrinos produciendo y secretando renina,
calcitriol y eritropoyetina. La renina activa el sistema renina-angioternsina-aldosterona
colaborando con la regulacin de la presin arterial y balance del Na+ y K+. El calcitriol,
metabolito de la vitamina D3 es necesario para la absorcin del calcio por el tracto
gastrointestinal y su depsito en el hueso. En pacientes con enfermedad renal, la capacidad
renal de producir calcitriol est alterada y los niveles de esta hormona estn reducidos,
reducindose as la absorcin de calcio por parte del intestino. Otra consecuencia de mal
funcionamiento de los riones es la produccin y secrecin de eritropoyetina. La
eritropoyetina estimula la formacin de los glbulos rojos por parte de la medula sea.
. Anatoma y Funcin de los riones:
La estructura y funcin estn estrechamente ligadas en los riones. Es clave
comprender la anatoma e histologa renal como pre requisito para entender
sus funciones.
Los riones son rganos pares en contacto con la pared posterior del abdomen
detrs del peritoneo (son rganos retroperitoneales) a ambos lados de la
columna vertebral. Aproximadamente cada rin mide 11 cm de largo, 6 cm
de ancho y 3 cm de espesor. En la porcin medial de cada rin se identifica el
hileo renal por donde ingresa la arteria renal y egresan la vena renal y urter.
Si el rin es seccionado por la mitas claramente identificamos una regin
externa llamada corteza y una regin interna denominada mdula. La corteza y
la mdula estn compuestas por los nefronas (unidades funcionales de los
riones), vasos sanguneos, linfticos y nervios. La mdula est dividida en
masas cnicas, llamadas pirmides renales. La base de cada pirmide
representa el lmite entre la corteza y la mdula renal y el vrtice finaliza en la
papila, la cual est en contacto con los clices menores. Los clices menores
coleccionan orina de cada papila y a su vez estos numerosos clices menores
se expanden en dos o tres clices "recipientes", los clices mayores. A su vez,
los clices mayores constituyen la pelvis renal, la cual representa la regin
superior y expandida del urter, el cual conduce la orina desde la pelvis a la
vejiga urinaria.
La fascia renal o fascia de Gerota es una capa de tejido conjuntivo que
encapsula los riones y las glndulas suprarrenales. Las capas ms profundas
por debajo de la fascia renal son, en orden, la cpsula adiposa del rin (o
"grasa perirrenal"), la cpsula renal y finalmente el parnquima de
la corteza renal. Los espacios sobre el rin se dividen tpicamente en tres
compartimentos: el espacio perirrenal y de los espacios anterior y posterior
pararrenal. Concepto Muy Clave!!!
Los clices, pelvis y urteres contienen msculo liso que al contraerse propulsa la orina hacia
la vejiga.
Figura 1: Esquema anatmico del rin donde pueden observase las distintas estructuras
El flujo sanguneo renal (FSR) representa el 25% del gasto cardaco (GC), 1,25 L/min en
individuos en reposo, sin embargo, los riones solo representan menos del 0,5% del peso
corporal total.
La arteria renal se divide progresivamente en arterias interlobares, arterias arcuatas,
interlobular y arteriolas aferentes, las cuales nos conducen al ovillo glomerular o glomrulo.
Los capilares glomerulares en conjunto conforman la arteriola eferente, la cual conduce
a una segunda red capilar, los capilares peritubulares, los cuales irrigan sangre a la
nefrona. Los vasos del sistema venoso corren en paralelo a los vasos arteriales conformando
progresivamente las venas interlobulares, arcuatas, interlobares y vena renal, la cual corre
paralela al ureter.
. Ultraestructura de la Nefrona
La unidad funcional del rin es la nefrona, cada rin contiene aproximadamente 1,2
millones de nefronas, las cuales son tubos huecos compuestos por una nica capa celular. La
nefrona est constituida por el corpsculo renal, tbulo proximal, asa de Henle, tbulo distal y
sistema colector.
El corpsculo renal est compuesto por los capilares glomerulares y la cpsula de Bowman.
El tbulo proximal inicialmente da varias curvas (seccin contorneada del tbulo) y luego en
forma recta descienda hacia la mdula renal. La porcin recta del tbulo proximal se continua
con el asa delgada descendente de Henle, la cual a su vez, gira en forma de U ascendiendo y
conformando el asa ascendente gruesa de Henle. Cercano al final del asa gruesa ascendente de
Henle, la nefrona pasa entre las arteriolas aferentes y eferentes de la misma nefrona. Este corto
segmento del asa gruesa ascendente de Henle es llamado macula densa. El tbulo
contorneado distal comienza a una corta distancia ms all de la macula densa, extendindose
a un punto en la corteza donde dos o ms nefronas se juntan para formar un tbulo colector
cortical. Los tbulos colectores corticales ingresan a la medula, llamndose inicialmente
tbulos colectores de la medula interna y luego, tbulos colectores de la mdula externa.
Cada segmento de la nefrona est conformado por clulas que son apropiadas para cumplir
transporte especfico de sustancias.
Las clulas tubulares proximales tienen una membrana apical muy extensa (lado urinario
de la clula) llamada en "ribete en cepillo", presente solamente en los tbulos proximales. La
membrana baso lateral (lado sanguneo de la clula) est muy invaginada. Estas
invaginaciones contienen muchas mitocondrias. En contraste, el asa descendente y ascendente
de Henle tienen muy poco desarrollado las superficies apicales y baso laterales y contienen
muy pocas mitocondrias.
Las clulas de la asa gruesa ascendente de Henle y el tbulo distal tienen abundantes
mitocondrias e invaginaciones en la membrana bas olateral celular.
Los tbulos colectores estn compuestos por dos tipos de clulas, las clulas principales y
las clulas intercaladas. Las clulas principales tienen moderadas invaginaciones en la
membrana baso lateral y contienen pocas mitocondrias. Las clulas principales juegan un
rol importante en la reabsorcin de ClNa y en la secrecin de K+. Las clulas
intercaladas, juegan a su vez un rol fundamental en la regulacin del estado cido base,
teniendo una elevada densidad de mitocondrias. Una poblacin de clulas intercaladas
secretan H+ (reabsorbiendo CO3H-) y otra poblacin secreta CO3H-.
El segmento final de la nefrona, el tbulo colector de la medula interna, est compuesto por
clulas con pobre desarrollo de las superficies apicales y baso laterales y pocas mitocondrias.
Todas las clulas en la nefrona, excepto las clulas intercaladas tienen en su membrana
apical una cilia primaria no mvil que protruye dentro del fluido tubular. Estas cilias
primarias funcionan como sensores mecnicos, es decir, sensan cambios en la tasa de flujo del
fluido tubular y adems, son sensores qumicos, sensando o respondiendo a compuestos del
fluido tubular circundante. Adems, inician seales dependientes del Ca++, incluyendo
aquellas para el control de las funciones del rin, proliferacin, diferenciacin y apoptosis
(muerte celular programada).
Figura 2: A la izquierda observamos el sistema vascular renal: 1: arterias interlobares; 1a:

vena interlobar; 2: arteria arcuata; 2a: vena arcuata; 3: arteria interlobular; 3a: venas
interlobulares; 4: vena stellata; 5: arteriola aferente; 6: arteriola eferente; 7a, 7b red capilar
glomerular; 8 vasos rectos descendentes y 9: vasos rectos ascendentes.
A la derecha: Organizacin de la nefrona. Una nefrona superficial est ilustrado a la
izquierda y una nefrona yuxtamedular sobre la derecha. El asa de Henle incluye la
porcin recta del tbulo proximal(PT); asa descendente de Henal (DTL); asa ascendente de
Henle (ATL); asa ascendente gruesa de Henle (TAL). B: espacio o cpsula de Boeman; tbulo
colector cortical (CCD); tbulo distal (DT); tbulo colector medular en la mdula interna
(IMCD); mcula densa (MD); tbulo colector medular el la mdula externa (OMCD); pelvis
renal (P).
Figura 3: Imgenes de los distintos tipos de clulas que conforman la nefrona.

Una aproximacin a la clnica....la poliquistosis renal (PKD) es una enfermedad gentica que
ocurre en uno cada 800 individuos. Aproximadamente 4 a 6 millones de personas la padecen
en el mundo producida por mutaciones en PKD1 (85-90% de los casos) y PKD2 (10-15%).. El
fenotipo ms importante de la PKD es el aumento de tamao de los riones debido a la
presencia de cientos de miles de quistes renales que pueden ser tan grandes como de 2 cm de
dimetro. Los quistes son tambin vistos en el hgado y otros rganos. La PKD puede causar
insuficiencia renal crnica, usualmente en la quinta dcada de la vida. Aunque no est claro
las causas de como la mutacin en PKD1 y PKD2 forma los quistes renales pudiera producirse
por defectos en la incorporacin de calcio inico provocando alteraciones en vas metablicas
dependientes del calcio, incluyendo la proliferacin celular renal, diferenciacin celular y
apoptosis.
Microfotografa electrnica mostrando la cilia primaria (C) en la membrana apical de las

clulas principales en el tbulo colector proximal cortical. Las clulas intercaladas (IC1 e IC2)
carecen de dicha cilia. Las clulas principales del tbulo colector (CD) tienen
microvellosidades cortas. Las flechas abiertas representan los bordes entre las clulas
principales.
Figura 4: microscopia electrnica que muestra la cilia primaria (C) en la membrana apical de
las clulas principales en el tbulo colector cortical. Las clulas intercaladas no tienen cilias.
Las clulas principales del tbulo colector (CD) presentan cortas microvellosidades (cabeza de
flecha); las flechas abiertas representan los bordes celulares entre las clulas principales: IC1 y
IC2 son las clulas intercaladas con numerosas y largas microvellosidades en la membrana
apical.
Las nefronas pueden subdividirse en superficiales y yuxtamedulares. El corpsculo renal de
cada nefrona superficial est localizado en la regin externa de la corteza. Su asa de Henle es
corta y sus ramas arteriolas eferentes que se continan con los capilares peritubulares rodean
los segmentos de la nefrona. Esta red capilar conduce el O2 e importantes nutrientes a los
segmentos corticales de la nefrona. Adems, a travs de ella se movilizan sustancias para ser
secretadas por los tbulos (Una sustancia transportada desde la sangre al fluido tubular) y al
mismo tiempo es una va de retorno del agua reabsorbida y solutos al sistema circulatorio.
Los corpsculos renales de cada nefrona yuxtamedular estn localizados en la regin de la
corteza adyacente a la medula. Comparada con las nefronas superficiales, las nefronas
yuxtamedulares difieren anatmicamente en dos tems principales: el asa de Henle es ms
larga y se extiende profundamente en la mdula y la arteriola eferente no solo forma una red
de capilares peritubulares sino tambin una red de asas vasculares llamadas los vasos rectos.
Los vasos rectos avanzan a la profundidad de la mdula renal formando redes capilares
alrededor de los tbulos colectores y asas ascendentes del asa de Henle.
Aunque menos del 7% del flujo sanguneo renal (FSR) ingresa a los vasos rectos, estas
estructuras vasculares cumplen con importantes funciones en la mdula renal: 1)
conducen el O2 y nutrientes a segmentos de la nefrona; 2) entregan sustancias desde la
nefrona para su secrecin; 3) actan como vas de retorno del agua y solutos reabsorbidos del
sistema circulatorio y 4) concentran o diluyen la orina.
Ultraestructura del corpsculo renal:
El primer paso a la formacin de la orina comienza con el movimiento pasivo del ultrafiltrado
del plasma desde los capilares glomerulares (glomrulo) dentro del espacio de Bowman. El
trmino ultrafiltracin se refiere al movimiento pasivo de fluido libre de protenas desde
el capilar glomerular al espacio de Bowman. El glomrulo consiste en un ovillo o red de
capilares originada a partir de la arteriola aferente, drenando luego a travs de la arteriola
eferente. El ovillo capilar glomerular esta en estrecho contacto con la porcin terminal cerrada
del tbulo contorneado proximal (TCP) formando la cpsula de Bowman del corpsculo renal.
Figura 5:
anatoma del corpsculo renal y aparato yuxtaglomerular. El aparato
yuxtaglomerular est compuesto por la macula densa (MD) del asa ascendente de Henle,
clulas mesangiales extraglomerulares (EGM) y clulas granulosas (G) productoras de renina
y angiotensina II de las arteriolas aferentes (AA). BM: membrana basal; BS, espacio o cpsula
de Bowman; E: arteriola eferente: EN: clulas endoteliales; FP: los pies de los podocitos; M:
clulas mesangiales entre los capilares; P: cuerpo del podocito (capa de clulas viscerales);
PE: epitelio parietal; PT: clula tubular proximal
Figura 6: Microscopa electrnica de la arteria interlobular, arteriola aferente (AA) y arteriola

eferente (AE), ovillo glomerular.
.
Figura 7: Microscopa electrnica de los podocitos alrededor de un capilar glomerular. Los

procesos celulares de los podocitos forman los pies de los mismos (FP). La flecha en el
citoplasma del podocito indica un aparato de Golgi bien desarrollado y el asterisco indica el
espacio de Bowman. Luz capilar: C; membrana basal glomerular (GBM)
Figura 8: Microscopa electrnica de las barreras a la filtracin de un capilar glomerular. Esta

compuesta por tres capas, el endotelio, la membrana basal y los pies de los podocitos. C, luz
capilar; GBM, membrana basal glomerular. La barrera de filtracin est compuesta por
tres capas, el endotelio, la membrana basal glomerular y los pies de los podocitos.
Obsrvese los delgados diafragmas actuando como puentes en el piso de la filtracin (flechas).
Figura 9: Microscopa electrnica mostrando la superficie externa de los capilares

glomerulares. Es la vista que pudiramos observar desde el espacio de Bowman. Los procesos
o pies de los podocitos corren desde el cuerpo celular hacia los capilares. Las interdigitacin
de estos pies crean los bordes de filtracin.
Figura 10: Microscopia electrnica de la superficie interna (lado sanguneo) del capilar
glomerular, vista de la luz capilar. Las fenestraciones de las clulas endoteliales tienen un
tamao de 700 A.
Figura 11: Microscopa electrnica del mesangio, correspondiente al rea o espacio existente
entre los capilares. Capilar glomerular (cGBM); membrana basal capilar glomerular rodeada
de los pies de los podocitos (PO), clulas endoteliales; clulas mesangiales (M); membrana
basal glomerular rodeada de los pies de los podocitos y clulas mesangiales. Espacio Urinario:
US.
Las clulas endoteliales de los capilares glomerulares estn cubiertas por una membrana basal,
la cual est rodeada por los podocitos. El endotelio capilar, la membrana basal y los pies de
los podocitos forman la denominada barrera de filtracin. El endotelio es fenestrado y
libremente filtra el agua, pequeos solutos como urea, Na+ y glucosa. Adems, es permeable a
la mayora de las protenas pero NO es permeable a los glbilos rojos glbulos blancos o
plaquetas. Debido a que las clulas endoteliales expresan las cargas negativas de las
glicoprotenas sobre su superficie, pueden retardar la filtracin de grandes proteanas
aninicas al espacio urinario de Bowman. Adems de su rol de barrera a la filtracin, las
clulas endoteliales sintetizan un nmero de sustancias vasoactivas, como el xido ntrico
(vasodilatador), endotelina (ET-1), un vasoconstrictor que regulan y controlan el flujo

plasmtico renal (FPR).
Figura 12: anatoma de los pies de los podocitos. La figura ilustra las protenas que forman
los diafragmas entre dos pies de los podocitos adyacentes.
La membrana basal, la cual es una matriz porosa de protenas cargadas negativamente,
incluye a diferentes protenas, constituyendo una importante barrera a la filtracin de las
protenas plasmticas.
Se piensa que la membrana basal acta como un filtro selectivo de "cargas" para lo cual la
habilidad de las protenas para cruzar el filtro depende de su carga.
Los podocitos, los cuales son endocticos tienen procesos como dedos que rodean la superficie
externa de los capilares y estn separados por brechas llamadas "hendiduras de filtracin"
o "filtration slit". Cada hendidura o brecha est cubierta por un fino diafragma que
contiene poros de una dimensin entre 40-140 Amstrong. Estos poros o hendiduras
cubiertas por finos diafragmas son un filtro efectivo en relacin al tamao molecular,
manteniendo las protenas y macromolculas.
Una aproximacin a la clnica..... el sndrome nefrtico es producido por una variedad de
causas y est caracterizado por un incremento en la permeabilidad de los capilares
glomerulares a las protenas y por prdida de la estructura normal de los podocitos, incluyendo
el adelgazamiento de los pies de los podocitos. El aumento de la permeabilidad a las protenas
provoca un incremento en la excrecin urinaria de protenas, denominada proteinuria. Por lo
tanto, la aparicin de proteinuria indica enfermedad o compromiso renal en el contexto global
del paciente. A menudo los pacientes con sndrome nefrotico desarrollan hipoalbuminemia
como resultado de la proteinuria. Es comn observar edema generalizado en estos pacientes.

Mutacin de varios genes que codifican las protenas del diafragma que cubre las hendiduras
causaran proteinuria y enfermedad renal.
El sndrome de Alport se caracteriza por hematuria (sangre en la orina) y glomerulonefritis
(itis en latin: inflamacin, glomerulonefritis, inflamacin de los capilares glomerulares). Es
causado por un defecto en el colgeno tipo IV, principal componente de la membrana basal
glomerular. La misma se va haciendo irregular, engrosndose, fallando como una efectiva
barrera de filtracin a las clulas de la sangre (aparicin de glbulos rojos en orina, hematuria)
y protenas (proteinuira).
Otro importante componente del corpsculo renal es el mesangio, constituido por clulas
mesangiales y la matriz mesangial. Las clulas mesangiales tienen muchas propiedades
inherentes a las clulas del msculo liso, rodeando a los capilares glomerulares, proveen una
estructura de soporte para los capilares glomerulares, secretan la matrix extracelular, exhiben
una actividad fagoctica por remocin de macromolculas del mesangio y secrecin de
prostaglandinas y citoquinas proinflamatorias. Debido a que producen contraccin y son
adyacentes a los capilares glomerulares, las clulas mesangiales pueden influenciar en la GFR
(tasa de filtrado glomerular) por regulacin del flujo a travs de los capilares glomerulares o
por alteracin del rea de la superficie de los capilares. Las clulas mesangiales localizadas
fuera del glomrulo (entre las arteriolas aferentes y eferentes) son llamadas clulas
mesangiales extra glomerulares.
Una aproximacin a la clnica.....las clulas mesangiales estn involucradas en el desarrollo
de enfermedad glomerular mediada por inmuno complejos. Debido a que la membrana basal
glomerular no rodea completamente a todos los capilares glomerulares algunos inmuno
complejos pueden ingresar al rea del mesangio sin atravesar la membrana basal glomerular.
La acumulacin de inmuno complejos induce infiltracin de clulas inflamatorias dentro del
mesangio promoviendo la produccin de citoquinas proinflamatorias. La respuesta
inflamatoria puede producir cicatrizacin celular y eventualmente obliteracin de los
glomrulos.
Ultraestructura del Aparato Yuxtaglomerular
El aparato yuxtagloemerular es uno de los componentes del mecanismo de retroalimentacin
(feedback) tubulo glomerular. Est conformado por:
. Mcula Densa del asa ascendente de Henle
. Clulas mesangiales extraglomerulares
. Clulas granulosas de la arteriola aferente productoras de renina-angiotensina II
Las clulas de la mcula densa representan una regin distintiva morfolgicamente del
asa ascendente de Henle. Es una regin comprendida entre el ngulo formado por la
arteriola aferente y eferente de la misma nefrona. Las clulas de la mcula densa
contactan las clulas mesangiales y clulas granulosas de las arteriolas aferentes. Estas
clulas granulosas contienen mio filamentos de msculo liso y sobretodo producen,
almacenan y liberan renina. La renina est involucrada en la formacin de Angiotensina II y
finalmente en la secrecin de Aldosterona. El aparato yuxtaglomerular es uno de los
componentes del feedback tbulo glomerular involucrado en la autorregulacin del flujo
sanguneo renal (RBF) y en la tasa de filtrado glomerular (GFR).
Inervacin Renal
La inervacin renal regula el RBF, GFR y la reabsorcin de agua y sal por la nefrona. La
inervacin consiste en fibras nerviosas simpticas originadas en el plexo celaco. No tiene
inervacin por parte del parasimptico. Las fibras adrenrgicas que inervan al rin
eliminan norepinefrina y dopamina. Las fibras simpticas estn adyacentes a las clulas
del msculo liso de las principales ramas de la arteria renal (interlobar, arcuata e
interlobulares) y a las arteriolas aferentes y eferentes. Ms an, las fibras simpticas
inervan las clulas granulosas productoras de renina. La secrecin de renina es
estimulada por incremento en la actividad simptica. Adems, las fibras simpticas
inervan el tbulo proximal, asa de Henle, tbulo distal y tbulo colector. La activacin de la
inervacin simptica incrementa la reabsorcin de Na+ por los segmentos de la nefrona.
. Valoracin de la funcin renal:
La accin coordinada de varios segmentos de la nefrona determinan la cantidad de una
sustancia que aparecer en la orina. Esta accin coordinada est comprendida por tres
acciones:
. Filtrado Glomerular
. Reabsorcin de la sustancia desde el fluido tubular "hacia atrs" hacia el torrente
sanguneo
. En algunos casos, la secrecin de la sustancia desde la sangre hacia el fluido tubular
El primer paso en la formacin de la orina por parte de los riones consiste en la ultrafiltracin
del plasma a travs del glomrulo. El concepto de clearence o aclaramiento (en espaol),
representa la base terica para valorar el GFR y RBF.
El concepto de clearence renal se base en el principio de Fick (La ley de la conservacin de las
masas). La arteria renal es el nico ingreso (input) de sangre a los riones, mientras que la
vena renal y el urter constituyen las dos salidas de fluidos renales.
Figura 13: esquema representa la Ley de conservacin de las masas, donde lo ingresado debe
ser igual a lo egresado.
La siguiente ecuacin define el concepto de conservacin o balance de masas:

ENTRADA
=
SALIDA
Arteria Renal
=
Vena renal + Urter
Pax x RFPa
=
Pvx x RPFv + Ux x V
Donde:
Pax y Pvx representan la concentracin de una sustancia ( x ) en el plasma de la arteria y vena
renal respectivamente
RPFa y RPFv representan el flujo plasmtico renal, arterial y venoso respectivamente
Ux representa la concentracin urinaria de la sustancia x
V: tasa de flujo urinario
Esta relacin permite la cuantificacin de la cantidad de sustancia ( x ) excretada por orina vs

la cantidad de sustancia que retorna a la circulacin sistmica a travs del flujo venoso renal.
Por lo tanto, cualquier sustancia que NO es sintetizada ni metabolizada en el rin, la
cantidad que ingresa equivale a la cantidad que abandona los riones por la orina mas la
cantidad que abandona los riones por la sangre venosa. El principio del clearence renal
enfatiza la funcin excretora de los riones: considera solamente la tasa por la cual una
sustancia es excretada por orina y no la tasa de retorno a la circulacin sistmica por la
vena renal.
Por lo tanto, de acuerdo a la ley de ecuacin de conservacin de las masas, la tasa de
excrecin urinaria (Ux x V) es proporcional a la concentracin plasmtica de la
sustancia:
. Pxa es proporcional a Ux x V
Para equiparar la tasa de excrecin urinaria de una sustancia ( x ) a su concentracin
plasmtica en la arterial renal, es necesario determinar la tasa en la cual es removida desde el
plasma por los riones. La tasa de excrecin es el clearence (Cl)
. Pxa x Cl = Ux x V
Para equiparar la tasa de excrecin urinaria de una sustancia X a su concentracin arterial
plasmtica renal asumimos que la concentracin de ( x ) en el plasma de la arteria renal es
idntica a la concentracin de dicha sustancia en el plasma de una vena perifrica, quedando la
relacin entonces:
. Cl x = Ux x V / Pax
El clearence comprende las dimensiones de volumen / tiempo, representando un volumen
plasmtico del cual ha sido removida una sustancia ( x ) y excretada por la orina en la
unidad de tiempo. Concepto Clave!!!!
Si esta sustancia esta presente en la orina a una concentracin de 100 mg/ml y la tasa de flujo
urinario es de 1 ml/ml, la tasa de excrecin de dicha sustancia es calculada como:
. Tasa de excrecin = Ux x V = 100 mg/ml x 1ml/min = 100 ml/min
Si la sustancia est presente en el plasma a una concentracin de 1 mg/ml, su clearence ser de
acuerdo a la frmula:
. Clx = Ux x V / Pax = 100mg/ml x 1 ml/min / 1 mg/ml = 100 ml / min
En otras palabras, 100 ml de plasma fueron completamente clareados totalmente de una
sustancia ( x ) por cada minuto.
La definicin de clearence como volumen de plasma del cual todas las sustancias han sido
removidas y excretadas en la orina por unidad de tiempo en cierta forma es engaoso ya
que no es el volumen real de plasma, es un volumen idealizado.
El concepto de clearence es importante debido a que puede ser usado para valorar el GFR y
RPF y determinar si una sustancia es reabsorbida o secretada a lo largo de la nefrona.
Manejo renal de la Creatinina
La creatinina es filtrada libremente a travs de los glomrulos y como primera aproximacin
no es reabsrobida, secretada o metabolizada por la nefrona. Sin embargo, no toda la
creatinina que arriba al rion por la arteria renal no es filtrada por el glomrulo
(aproximadamente normalmente el 15% al 20% de la creatinina plasmtica es filtrada). El
porcentaje de creatinina que no es filtrada retorna a la circulacin sistmica en la vena renal.
Tasa de Filtrado Glomerular (GFR)
La tasa de filtrado glomerular equivale a la suma de todas las nefronas funcionando. Por lo
tanto, es un indicador de la funcin renal. Una cada en el GFR generalmente indica que una
enfermedad renal progresa, mientras que su mejora generalmente sugiere recuperacin. Por
lo tanto, es esencial conocer la GFR para evaluar la evaluacin y severidad de la enfermedad
renal. La creatinina es un bio producto del metabolismo de la creatina muscular y puede
ser usada para valorar la GFR. La creatinina es filtrada libremente a travs de los
glomrulos hacia el espacio de Bowman y como primera aproximacin como ya hemos
mencionado, no es reabsorbida, secretada o metabolizada por las clulas de la nefrona.
Acorde a la cantidad de creatinina excretada en la orina por minuto equivale a la
cantidad de creatinina filtrada por los glomrulos en cada minuto.
Figura 14: esquema que representa nuevamente la Ley de conservacin de las masas, la carga
filtrada debe ser igual a la carga excretada.
. Cantidad Filtrada
. PCr x GFR
=
=
Cantidad Excretada
UCr x V
Donde:
PCr: concentracin plasmtica de creatinina
UCr: concentracin urinaria de creatinina
V : flujo urinario
Una aproximacin a la clinica.......la creatinina es usada para estimar la GFR en la prctica
clnica. Es sintetizada a una tasa relativamente constante y la cantidad producida es
proporcional a la masa muscular. Sin embargo, la creatinina no es sustancia perfecta para
medir la GFR debido a que es secretada en pequea proporcin por el sistema secretor de
cationes orgnicos en el tbulo proximal.
El error introducido por el componente secretorio es aproximadamente del 10%. Por lo
tanto, la cantidad de creatinina excretada en la orina excede la cantidad esperada por la
filtracin solamente. Sin embargo, el mtodo usado para medir la creatinina en plasma
(PCr) sobrestima el valor verdadero en un 10%. Por lo tanto, los dos errores se
contraponen y en la mayora de las situaciones clnicas el clearence de creatinina estima de
manera razonable el GFR.
La creatinina no es la nica sustancia que puede ser usada para medir la GFR. Cualquier
sustancia que cumpla los siguientes criterios puede ser usada para medir la GFR:
. Debe ser libremente filtrada a travs del glomrulo hacia el espacio de Bowman.
. No debe ser reabsorbida ni excretada por la nefrona
. No debe ser metabolizado o producido por los riones
. No alterar la GFR
Aunque casi todo el plasma que ingresa a los riones a travs de las arterias renales pasa
a travs de los glomrulos, no todo es filtrado. La porcin del plasma filtrado es
denominado la Fraccin de Filtracin y es determinada como:
. Fraccin de Filtracin (FF) =
GFR / RPF
Donde GFR: tasa de filtrado glomerular y RPF: flujo plasmtico renal
Figura 15: Relacin entre la tasa de filtrado glomerular (GFR) y la creatinina plasmtica
(PCr). Ya sabemos que la cantidad de Cr filtrada es equivalente a la Cr excretada, por lo
tanto, GFR x PCr = UCr x V. Debido a que la produccin de creatinina se mantiene
constante, la excrecin debe ser constante para mantener el balance de creatinina. Por lo tanto,
si la GFR cae de 120 a 60 ml/min, la PCr debe incrementarse desde un valor de 1 mg% a 2
mg% para mantener la filtracin de Cr y su excrecin equivalente a la tasa de produccin.
Bajo condiciones normales el promedio de la Fraccin de Filtracin es del 15% al 20%

del plasma que ingresa a los glomrulos es filtrado. El remanente, 80 al 85% continua a
travs de los capilares glomerulares, arteriola eferente y capilares peritubulares.

Retornando a la circulacin sistmica a travs de la vena renal.
Una aproximacin a la clnica.....una cada en la tasa de filtrado glomerular (GFR) puede ser
el primero y nico signo de enfermedad renal. Por lo tanto, la medicin del GFR es importante
cuando sospechamos enfermedad renal. Un 50% de prdida de las nefronas funcionantes
reduce la GFR solamente en aproximadamente un 25%. La declinacin del GFR en un
25% es debido a que las nefornas remanentes compensan dicha situacin. Debido a que la
medicin del GFR es engorrosa por decirlo de alguna manera, la funcin renal usualmente es
valorada en la clnica a travs de la medicin de la PCr, la cual tiene una relacin inversa
como podemos observar en la figura de arriba (Figura 15). Sin embargo, como muestra la
Figura 15 la GFR debe declinar sustancialmente antes de observar un incremento sustancial
en la PCr. Por ejemplo, una cada en la GFR de 120 a 100 ml/min es acompaado por un
incremento en la PCr desde 1 mg% a 1,2 mg%. Pareciera que no es un cambio significativo
en la PCr, sin embargo la GFR call en un 20%..
Figura 16: Podemos observar la influencia del tamao y carga elctrica del Dextran sobre
la capacidad de ser filtrado por el rin. Un valor de 1 nos indica que es filtrado libremente,
mientras que un valor de cero nos indica que su filtracin es nula.

Los dextranos entre 20 y 42 A de tamao dependen de su carga elctrica para ser filtrados.
Los dextranos mayores de 42 A no son filtrados independientemente de su carga y los
dextranos policationicos y neutros ms pequeos de 20A son filtrados libremente. Las
protenas ms importantes en plasma son la albmina y las inmunoglobulinas. El radio
molecular efectivo de la IgG (53A) y de la IgM (>100A) al ser mayores de 42A, NO son
filtradas. Aunque el radio efectivo de la albmina es de 35A, al ser una protena
polianinica, NO atraviesa la barrera de filtracin.
El primer paso en la formacin de la orina es la ultrafiltracin del plasma por parte de los
glomrulos. En los adultos normales la GFR se encuentra entre 90 y 140 ml/min (sexo
masculino) y de 80 a 125 ml/m (sexo femenino). Por lo tanto, tanto como 180 litros de
plasma es filtrado por los glomrulos en 24 hs El plasma ultrafiltrado carece de elementos
celulares (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas) y esencialmente carece de
protenas. La concentracin de sales y molculas orgnicas, como la glucosa y aminocidos
es similar en el plasma y en el ultrafiltrado.
Las fuerzas de Starling manejan la ultrafiltracin a travs de los capilares glomerulares
y cambios en estas fuerzas alteran la GFR.
La GFR y RPF normalmente son mantenidos dentro de un estrecho rango a travs de un
fenmeno llamado autorregulacin.
. Determinantes de la Composicin del Ultrafiltrado
La barrera de la filtracin glomerular determina la composicin del ultrafiltrado del plasma,
esta restringe la filtracin de molculas sobre la base del tamao y carga de las mismas. En
general, las molculas neutrales con un radio menor de 20 A son filtradas libremente,
molculas mayores de 42 A no son filtradas y las molculas entre 20 y 42 A son filtradas en
distintos grados. Por ejemplo, la albumina srica, una protena aninica tiene un radio
molecular efectivo de 35.5 A y se filtra pobremente. Debido a que la albumina que pudo
filtrarse normalmente es reabsorbida vidamente por el tbulo contorneado proximal,
prcticamente no aparece albmina en la orina.
Figura 17: Este esquema pretende enfatizar la importancia de las cargas negativas sobre la
restriccin de las molculas a ser filtradas. La remocin de las cargas negativas de la barrera
de filtracin provoca que la filtracin dependa solamente del radio efectico molecular. En
algunas enfermedades glomerulares las cargas negativas de la barrera de filtracin son
removidas debido al dao inmunolgico e inflamacin. Como resultado, se incrementa la
filtracin de protenas, apareciendo protenas en la orina (proteinuria).
Los dextranos son una familia de polisacridos exgenos pudiendo ser neutros elctricamente
o tener cargas negativas (polianinicos) o cargas positivas (policatinicos). Si el radio efectivo
del dextrano se incrementa su filtracin disminuye. Independientemente del tamao
molecular, las molculas catinicas son ms fcilmente filtradas que las molculas aninicas.
La filtracin reducida de las molculas aninicas es explicada por la presencia de
glicoprotenas cargadas negativamente sobre la superficie de toda la barrera de
filtracin glomerular. Estas glicoprotenas rechaza molculas cargadas de manera similar.
Debido que la mayora de las protenas plasmticas son cargadas negativamente, la carga
negativa sobre la barrera de filtracin restringe la filtracin de protenas que tengan un tamao
molecular entre 20 y 42 A o mayor. En la figura 16 se muestra como las cargas elctricas
afectan la filtracin de macromolculas (Ejemplo: dextranos) por el glomrulo.
Dinmica de la Ultrafiltracin:
Las fuerzas responsables de la filtracin glomerular del plasma son las mismas que estn
presentes en los lechos capilares. La ultrafiltracin se produce debido a que las fuerzas de
Starling (presin hidrosttica y presin onctica) manejan el fluido desde la luz de los
capilares glomerulares a travs de la barrera de filtracin hacia el espacio de Bowman.
Figura 18: La presin hidrosttica en el capilar glomerular (Pgc) promueve el movimiento de

fluido desde el capilar glomerular hacia el espacio de Bowman. Debido al coeficiente de
reflexin de las protenas es igual a 1, el ultrafiltrado glomerular est libre de protenas y la
presin onctica en el espacio de Bowman es casi cero. Por lo tanto, la Pgc es la nica fuerza
que favorece la filtracin. La presin hidrosttica en el espacio de Bowman (Pbs) y la presin
onctica en el capilar glomerular se oponen a dicha filtracin. Pigc: presin onctica en el

capilar glomerular; Pieb: presin onctica en el espacio de Bowman. Los signos negativos de
la Pigc y Pieb significan que se oponen a la filtracin.
En la Figura 18, la presin neta de ultrafiltracin (Puf) es de 17 mmHg en la terminal aferente
del glomperulo, mientras que en la terminal eferente es de 8 mmHg.
. Puf = Pgc - Pbs - Pigc
Debemos tener en cuenta que la Pgc va disminuyendo lentamente a lo largo del capilar
glomerular debido a la resistencia al flujo a lo largo del capilar glomerular. Adems, la presin
onctica del capilar glomerular (Pigc) se va incrementando a lo largo del capilar glomerular al
ir aumentando la concentracin proteica en los capilares, y por lo tanto aumenta la Pigc.
La GFR es proporcional a la suma de las fuerzas de Starling que existen a travs de los
capilares [(Pgc-Pbs) - Pi (Pigc - Pibs)] multiplicado por el coeficiente de ultrafiltracin (Kf).
El Kf representa el producto de la permeabilidad intrnseca del capilar glomerular y el rea de
la superficie glomerular disponible para la filtracin. La tasa de filtracin glomerular es
considerablemente mayor en los capilares glomerulares que en los capilares sistmicos, debido
principalmente a que el Kf es aproximadamente 100 veces mayor en los capilares
glomerulares en condiciones normales.
Una aproximacin a la clnica......una reduccin en la GFR en estados de enfermedad es ms
a menudo correspondiente a una reduccin en el rea de la superficie de filtracin. La GFR
tambin cambia en condiciones fisiopatolgicas debido a cambios en la Pgc, Pigc y Pbs
1. Cambios en el Kf: incrementos en el Kf aumenta la GFR, mientras que la reduccin
en el Kf debido a la prdida de rea de superficie de filtracin, la reduce. Algunas
enfermedades renales reducen el Kf por disminucin en el nmero de los glomrulos. Algunas
drogas y hormonas que dilatan las arteriolas glomerulares tambin incrementan el Kf.
Similarmente, algunas drogas y hormonas provocan constriccin de las arteriolas
glomerulares, reduciendo as el Kf. Clave!!!
2. Cambios en el Pgc: con reduccin de la perfusin renal, la GFR declina debido a una
cada en la Pgc. La reduccin de la Pgc es causada por una reduccin en la presin de la
arteria renal, un incremento en la resistencia de la arteriola aferente o una reduccin en la
arteriola eferente.
3. Cambios en el Pigc: existe una relacin inversa entre el Pigc y la GFR.
Alteraciones en el Pigc puede ser debido a cambios en la sntesis proteica fuera de los riones.
Adems, la prdida de protenas por orina causada por diferentes enfermedades renales puede
conducir a una reduccin en la concentracin plasmtica de protenas y por lo tanto del Pigc.
4. Cambios en la Pbs: incrementos en la Pbs reduce la GFR mientras que su
reduccin incrementa la GFR. La obstruccin aguda del urter por un lito, provoca un
incremento agudo de la Pbs con reduccin de la GFR en el rin comprometido. El
aumento de la presin intra abdominal (PIA) luego de una resucitacin con fluidos debido a
un cuadro de shock (La PIA puede producirse por uno o varios de estos factores en conjunto)
edema intersticial del meso intestinal, presencia de lquido intraabdominal, edema de tejidos
blandos en la pared abdominal, ileo intestinal) provoca un aumento en la Pbs, con reduccin
en la GFR. Otra posibilidad que muchas veces es olvidada el aumento de la presin intrarrenal
(dentro de la cpsula de Gerota que engloba al rion y al tejido adiposo que lo rodea). Nuestro
primer gesto frente a la oliguria es pensar "que al paciente le falta lquido".....damos ms
fluidos endovenosos, mayor PIA, mayor Pbs producindose una cada mayor en la GFR.
Concepto Muy Clave!!!!!!!
. Flujo Sanguneo Renal

El flujo sanguneo renal (FSR) cumple con varias funciones:
1. Determina indirectamente la GFR
2. Modifica la tasa de reabsorcin de agua y solutos por el tbulo proximal
3. Participa en la concentracin y dilucin de orina
4. Entrega de O2, nutrientes y hormonas a las clulas de la nefrona vehculo para el
retorno de CO2, fluido reabsorbido y solutos a la circulacin general.
El FSR puede representarse a travs de la frmula:
Q = Delta P / Resistencia
Donde:
. Q = Flujo sanguneo
. Delta Presin = Presin arterial media - Presin venosa para cada rgano
. R = Resistencia al flujo a travs del rgano
El FSR es equivalente a la diferencia de presin entre la arteria renal y la vena renal dividida
por la resistencia vascular renal.
La arteriola aferente, arteriola eferente y la arteriola interlobular son los principales vasos de
resistencia en el rin y por lo tanto determinan la resistencia vascular renal. Como la
mayora de otros rganos, los riones regulan el FSR ajustando la resistencia vascular renal en
respuesta a los cambios en la presin arterial. A travs de la ultrasonografa hecha por
nosotros los intensivistas podemos valorar el Indice de Resistencia Renal por Doppler de
una arteria intrarrenal: Velocidad Pico Sistlica-Velocidad Pico Diastlica/ Velocidad Pico
Sistlica. Su valor normal es hasta 0.70.
Figura 19: Relacin entre la presin arterial y el flujo sanguneo renal y entre la presin
arterial y la GFR. La autorrgulacin mantiene la GFR y FSR relativamente constante a pesar
de los cambios en la presin arterial entre 90 y 180 mmHg.
Como se muestra en la Figura 19, estos ajustes en la resistencia vascular renal son precisos
para mantener el FSR constante a pesar de cambios en la presin arterial, entre 90 y 180
mmHg. Este fenmeno donde el FSR y la GFR se mantienen relativamente constantes,
llamado autorregulacin, es logrado por cambios en la resistencia vascular renal,
principalmente por las arteriolas aferentes de los riones. Debido a que el FSR y la GFR son
regulados sobre el mismo rango de presiones y debido a que el FSR es un importante
determinante de la GFR, no es sorprendente que el mismo mecanismo regula ambos flujos.
Figura 20. Retroalimentacin Tbuloglomerular. Un incremento en la GFR incrementa la

concentracin de ClNa ([ClNa]) en el fluido tubular en el asa de Henle. El incremento en la
[ClNa] es sensado por la mcula densa convertido en una seal que incrementa la resistencia
en la arteriola aferente (AA) lo cual reduce la GFR.
Cuando la GFR se reduce, la [ClNa] en el fluido tubular decae, lo cual es sensado nuevamente
por la mcula densa. Se reduce la liberacin de ATP y adenosina lo cual reduce el calcio
intracelular incrementando por lo tanto la GFR y estimulando la liberacin de renina por las
clulas granulosas. Adems la reduccin en la entrada de ClNa en la MD aumenta la
produccin de PGE2 lo cual estimula la secrecin de renina por las clulas granulosas.
Tres puntos de la autorregulacin que deben ser destacados:
1. La autorregulacin est ausente cuando la presin arterial es menor de 90 mmHg
2. La autorregulacin no es perfecta, el FSR y la GFR cambian levemente cuando la
presin arterial vara.
3. A pesar de la autorregulacin, el FSR y la GFR pueden ser cambiados por ciertas

hormonas y por cambios en la actividad simptica.
4. En el paciente crtico mltiples variables afectan la autorregulacin del FSR, ms all
de la enfermedad crtica del paciente, como nuestras acciones teraputicas, ventilacin
mecnica, drogas vasoactivas, inotrpicos.
. Pricipales hormonas que influyen sobre la Tasa de Filtrado Glomerular (GFR) y Flujo
Sanguneo Renal (FSR)
Estmulo
Efecto sobre GFR
Efecto sobre FSR
Vasoconstrictores
SN Simptico
ECFV
Angiotensin II ECFV
Endothelin
Stretch, A-II, bradykinin, epinephrine; ECFV
Vasodilatadores
Prostaglandins (PGE1, PGE2, PGI2)
ECFV; shear stress, A-II
Sin cambio/
Nitric oxide (NO) Acetylcholine, histamine, bradykinin, ATP
Bradykinin
Prostaglandins,
Natriuretic peptides (ANP, BNP) ECFV

Sin cambio
A-II, angiotensina II; ECFV, volumen de fluido extracelular.
Varios factores y hormonas afectan la GFR y el FSR. El mecanismo miognico y la
retroalimentacin tubuloglomerular juegan roles claves en mantener el FSR y la GFR
constante.
Las arteriolas aferentes aferentes y eferentes estn inervadas por neuronas del sistema
nervioso sistmico, sin embargo, el tono simptico es mnimo cuando el volumen del fluido
extracelular es normal. Los nervios simpticos liberan norepinefrina y dopamina; la epinefrina
circulante (catecolamina como la norepinefrina y dopamina) es secretada por la medula
adrenal.
La renalasa es una hormona que metaboiliza catecolaminas producida por los riones,
facilitando la degradacin de las catecolaminas.
Una aproximacin a la clnica......pacientes con estenosis de la arteria renal (estrechamiento

de la luz arterial) causada por aterosclerosis por ejemplo, pueden tener elevada la presin
arterial sistmica a travs de la mediacin del sistema renina angiotensina. La presin en la
arteria renal proximal a la estenosis esta incrementada, pero la presin distal a la estenosis esta
normal o reducida. La autorregulacin es importante para mantener el FSR, GFR y Pgc en
presencia de estenosis. La administracin de drogas que reducen la presin arterial sistmica
pueden tambin bajar la presin distalmente a la estenosis, cayendo simultneamente el FSR,
Pgc y GFR.
Figura 21: relacin entre cambios selectivos en la resistencia de la arteriola aferente o

eferente sobre el FSR o GFR. La constriccin de la arteriola aferente o arteriola eferente
incrementa la resistencia y de acuerdo a la frmula: Q = Delta P / R un incremento en la

resistencia (R) reduce el flujo (Q). La dilatacin tanto de la arteriola aferente o eferente
incrementa el FSR.
La constriccin de la arteriola aferente (AA) (A) reduce la Pgc debido a que menor presin
arterial es transmitida a los glomrulos, por lo tanto, reduciendo el GFR. En contraste, la
constriccin de la arteriola eferente (AE) (B) eleva la Pgc y por lo tanto incrementa la GFR.
La dilatacin de la AE (C) reduce el Pgc y por lo tanto reduce la GFR. La dilatacin de la AA
(D) incrementa la Pgc debido a que la presin arterial sistmica se transmita ms a los
glomrulos, incrementando por lo tanto al GFR.
La angiotensina II (AII) es producida en forma sistmica y localmente dentro de los riones.
La AII provoca constriccin en las arteriolas aferentes y eferentes, reduciendo el FSR y la
GFR.
Figura 22: La norepinefrina, epinefrina y AII actan en conjunto reduciendo el FSR y la GFR
incrementando por lo tanto la presin arterial por vasoconstriccin. La respuesta normal del
rin frente a un cuadro hemorrgico por lo tanto es aumentar la reabsorcin de agua y sal,
por lo tanto, es lgico que el paciente presente oliguria, como respuesta adaptativa a la
presencia de shock. Concepto Clave!!!!!
Una aproximacin a la clnica.......la hemorragia reduce la presin arterial y por lo tanto
activa el sistema renina angiotensina aldosterona a travs de la estimulacin del sistema
nervioso simptico va refleja por los baroreceptores. La norepinefrina causa vasoconstriccin
intensa de las AA y AE y por lo tanto reduciendo la GFR y el FSR. La elevacin de la
actividad simptica tambin incrementa la liberacin de epinefrina y AII, lo cual causa mayor
vasoconstriccin y una cada en el FSR. La elevacin en la resistencia vascular de los riones

y otros lechos vasculares incrementa la resistencia vascular sistmica. Por lo tanto, el sistema
o la naturaleza funciona tratando de preservar la presin arterial (Delta Presin)
elemento indispensable para propulsar el flujo a expensas de mantener un FSR y GFR
normales.
Las prostaglandinas (PGs) juegan un rol fundamental en regular el FSR en condiciones
normales y en relacin a la edad del individuo. Es de all que los antiinflamatorios no
esteroides pueden reducir significativamente el FSR y la GFR. En situaciones como
hemorragia, las prostaglandinas como PGI2; PGE1 y PGE2 son producidas localmente dentro
de los riones y por lo tanto incrementan el FSR sin cambios en la GFR. Las PGs
incrementan el FSR contrarrestando el efecto vasoconstrictor de la estimulacin
simptica y AII. Este efecto es importante ya que previene una severa y potencial peligrosa
vasoconstriccin e isquemia renal.
La sntesis de PGs es estimulada por la deshidratacin y stress (ciruga, anestesia), AII y
sistema simptico. Las drogas anti inflamatorios no esteroides (AINEs) como la aspirina e
ibuprofeno, inhiben la sntesis de PGs. Por lo tanto la administracin de estas drogas (TAN
HABITUAL EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS CRITICOS) en situaciones de
isquemia renal y shock hemorrgico estn CONTRAINDICADO debido a que el bloqueo de
la produccin de PGs reducira el FSR e incrementando la isquemia renal. Concepto Muy
Clave!!!!
El xido ntrico (ON) es un factor "relajante" derivado del endotelio, un importante
vasodilatador en condiciones normales oponindose a la vasoconstriccin producida por la AII
y catecolaminas. Incremento en la produccin de ON causa dilatacin de la arteriola aferente y
eferente del rin. Niveles incrementados de ON reducen la resistencia total perifrica, la
inhibicin de ON incrementa a la misma.
Una aproximacin a la clnica.......una produccin anormal de ON es observada en la
diabetes miellitus e hipertensin arterial. Un exceso en la produccin renal de ON en la
diabetes puede ser responsable de la hiperfiltracin glomerular (incremento en el filtrado
glomerular) y dao glomerular, caractersticas propias de la enfermedad. Niveles
incrementados de ON elevan presin capilar glomerular debido a una cada en la
resistencia de la arteriola aferente. La respuesta normal a un incremento en la ingesta de sal
incluye la estimulacin renal en la produccin ON, previniendo un incremento en la presin
arterial. En algunos individuos sin embargo, la produccin de ON puede no incrementarse
apropiadamente frente a una elevacin en la ingesta de sal, elevndose por lo tanto la presin
arterial.
Endotelina
Es un potente vasoconstrictor secretado a travs de las clulas endoteliales de los vasos
renales, clulas mesangiales y clulas tubulares distales en respuesta a la AII, bradiquinina,
epinefrina y stress endotelial. El endotelio causa profunda vasoconstriccin de las arteriolas

aferentes y eferentes y reduccin de la GFR y FSR. FSR.
Adenosina
Es producida por los riones y causa vasoconstriccin de la arteriola aferente, reduciendo por
lo tanto la GFR y el FSR. La adenosina puede jugar un rol en el feedback o retroalimentacin
tubuloglomerular.
Pptidos Natriurticos
La secrecin de pptidos natriurticos auriculares (PNA) secretados por las aurculas
cardacas y el pptido natriurtico cerebral (PNC) por los ventrculos se incrementa
cuando el volumen extracelular est expandido. Ambos, el PNA y PNC dilatan a la arteriola
aferente y contraen a la arteriola eferente produciendo un modesto incremento en la GFR con
pocos cambios en el FSR.
Figura 23: Ejemplos de interaccin de las clulas endoteliales con el msculo liso y clulas
mesangiales. ACE: enzima convertidora de la angiotensina; AI: angiotensina I; AII:
angiotensina II.
Dopamina:
El tbulo proximal produce una sustancia vasodilatadora llamada dopamina. La

dopamina tiene varias acciones dentro del rin como incremento del FSR e inhibicin de la
secrecin de renina.
Finalmente, las clulas endoteliales juegan un rol importante en regular la resistencia de la
arteriola aferente y eferente renales produciendo una serie de hormonas paracrinas, incluyendo
ON, prostaciclinas (PGI2), endotelina y AII. Estas hormonas regulan la constriccin o
relajacin de las clulas del msculo liso en las arteriolas aferente y eferente y celulas
mesangiales. La enzima convertidora de la Angiotensina (ACE) localizada en la superficie de
las clulas endoteliales en contacto con la arteriola aferente y capilares glomerulares,
convierte la AI en AII, lo cual, reduce la GFR y FSR. La AII es tambin producida localmente
por las clulas granulares de las arteriolas aferentes y clulas tubulares proximales.
La secrecin de PGI2 y PGE2 por las clulas endoteliales, estimulada por la actividad
simptica y AII, incrementa la GFR y FSR. La liberacin de endotelina desde las clulas
endoteliales reduce la GFR y FSR.
Una aproximacin a la clnica.......la ACE degrada y por lo tanto inactiva la bradiquinina, la
cual convierte a la AI, una hormona inactiva, a la AII, una hormona activa. Por lo tanto, la
ACE incrementa los niveles de AII y reduce los niveles de bradiquinina. Las drogas
llamadas, inhibidores de la AII (Enalapril, Captropil) reducen la presin arterial en pacientes
con hipertensin arterial, reduciendo los niveles de AII y elevando los niveles de
bradiquinina. Ambos efectos reducen la resistencia vascular renal, disminuyendo la presin
arterial y la resistencia vascular renal, incrementando por lo tanto la GFR y FSR.
Los antagonistas a los receptores de la AII (Ej: Losartan) tambin son usados para tratar la
hipertensin arterial. Ellos bloquean la unin de la AII a su receptor inhibiendo el efecto
vasoconstrictor de la AII sobre la arteriola aferente, por lo tanto reduciendo la GFR y el FSR.
En contraste a los ACE, los inhibidores de la unin de la AII a sus receptores, no inhiben el
metabolismo de las kininas (bradiquininas).
. Conceptos Claves
1. El primer paso en la formacin en la orina es el movimiento pasivo del ultrafiltrado del
plasma desde los capilares glomerulares hacia el espacio de Bowman. El termino
ultrafiltracin se refiere al movimiento pasivo de un fluido libre de protenas hacia el espacio
de Bowman. Las clulas endoteliales de los capilares glomerulares son cubiertos por una
membrana basal, la cual est rodeada de los podocitos. El endotelio capilar, la membrana
basal y los pies de los podocitos forman la llamada "barrera de ultrafiltracin" .
2. El aparato yuxtaglomerular es un componente de un importante mecanismo de
retroalimentacin (Feedback Tubuloglomerular) que regula la GFR y el FSR. Las estructuras
que conforman el aparato yuxtaglomerular comprende a la mcula densa, clulas
mesangiales extraglomerulares y clulas granulares productoras de renina y AII.
3. Clnicamente evaluamos a la GFR a travs de la medicin de la creatinina plasmtica
4. La autorregulacin permite que la GFR y el FSR se mantengan constantes a pesar de

cambios en la presin arterial entre 90 y 180 mmHG. La inervacin simptica,
catecolaminas, AII, prostaglandinas, ON, endotelina, pptidos natriurticos, bradiquinina
ejercen un sustancial control sobre la GFR y FSR.
Captulo 4. Transporte de agua y sodio a lo largo de la

Nefrona.
La formacin de orina involucra tres procedimientos bsicos: 1) Ultrafiltracin del plasma por
el glomrulo 2) Reabsorcin de agua y solutos del ultrafiltrado y 3) Secrecin de solutos
seleccionados en el fluido tubular.
Aunque en promedio 115 a 180 litros por da en la mujer y 130 a 200 litros por da en el
hombre de un fluido esencialmente libre de protenas es filtrado por el glomrulo por
da, menos del 1% del agua filtrada y ClNa filtrado y variables cantidades de otros
solutos son excretados por orina.
Por el proceso de reabsorcin y secrecin los tbulos renales se modula el volumen y la
composicin de la orina, permitiendo a su vez y en el momento adecuado a los tbulos
controlar de manera precisa el volumen, osmolalidad, composicin y pH del fluido
extracelular e intracelular. El transporte de protenas en las membranas celulares de la nefrona
median la reabsorcin y secrecin de solutos y agua en los riones. Aproximadamente entre el
5 al 10% de todos los genes humanos codifican el transporte de protenas y los defectos
adquiridos y genticos en el transporte de protenas son la causa de muchas enfermedades
renales. Adems, numerosas protenas de transporte son importantes objetivos de diferentes
drogas. Trataremos de comprender como se lleva a cabo la reabsorcin de agua y ClNa, el
transporte de aniones y cationes orgnicos, transporte de protenas involucradas en el
transporte de agua y solutos y algunos de los factores y hormonas que regulan el transporte de
ClNa.
. Reabsorcin de agua y solutos a lo largo de la nefrona
Ya nos referimos a los principios del transporte de solutos y agua a travs de las clulas
epiteliales. Cuantitativamente, la reabsorcin de ClNa y agua representa la funcin ms
importante de las nefronas. Aproximadamente 25.000 mEq/da de Na+ y 179 L/da de
agua son reabsorbidos por los tbulos renales. Adems, el transporte renal de muchos otros
importantes solutos estn ligados directa o indirectamente a la reabsorcin de Na+.
En el tbulo proximal se reabsorbe aproximadamente el 67% del agua filtrada, Na+, Cl-,
K+ y otros solutos. Adems, el tbulo proximal reabsorbe virtualmente toda la glucosa y
aminocidos filtrados por los glomrulos. El elemento clave en la reabsorcin tubular
proximal es la bomba Na+, K+ - ATPasa localizada en la membrana basolateral. La
reabsorcin de cada sustancia, incluyendo el agua est ligada de alguna manera al
funcionamiento de la bomba Na+,K+ -ATPasa.
En la primera mitad del tbulo contorneado proximal (TCP) el Na+ es reabsorbido

primariamente con el CO3H- y otros solutos (glucosa, aminocidos, fsforo inorgnico y
lactato). En la segunda mitad del TCP el Na+ es reabsorbido fundamentalmente con el
Cl-. Esta disparidad es mediada por diferencias en los sistemas de transporte de Na+ en la
primera y segunda mitad del TCP y por las diferencias en la composicin de los fluidos
tubulares en ambo sitios.
Tabla 1: Filtracin, Excrecin y Reabsorcin de agua, electrolitos y solutos por los riones.
Tabla 2: Composicin de la orina y concentracin de las sustancias

La composicin y volumen urinario puede variar ampliamente en los estados de salud. Estos
valores representan solo un promedio.
Figura 1: Transporte de Na+ en la primera mitad del TCP. Estos mecanismos de

transporte estn presentes en todas las clulas en la primera mitad del TCP. Panel A:
observamos la relacin entre Na+ - H+(intercambio) en la membrana apical y la Na+, K,ATPasa y los transportadores de CO3H- , incluyendo Cl-/CO3H-. Se muestra un solo
transportador del CO3H- (Bicarbonato) para simplificar. El CO2 (dixido de carbono) se
combinan con el agua dentro de la clula formando CO3H2 (cido carbnico) que se disocia
en H+ y CO3H- , reaccin facilitada por la anhidrasa carbnica (CA). En el Panel B,
observamos la reabsorcin de Na+-Glucosa en la membrana apical y en la membrana basal
junto a la bomba Na+, K+ - ATPasa el transportador de glucosa median la reabsorcin de Na+
y glucosa. La reabsorcin tambin esta acoplada a otros solutos (no se muestran en el
esquema), incluyendo aminocidos, fsforo inorgnico y lactato. La reabsorcin de estos
solutos es mediada por transportadores: Na+-aminocidos; Na+-lactato; Na+-Pi localizados en

la membrana apical y la bomba Na+. K - ATPasa, aminocidos, fsforo inorgnico (Pi) y
lactato localizados en la membrana basolateral.
En la primera mitad del TCP la incorporacin de Na+ desde la luz tubular hacia dentro de las
clulas esta acoplada tanto al H+ como a solutos orgnicos. Transportadores proteicos
especficos median el ingreso de Na+ dentro de la clula a travs de la membrana apical, por
ejemplo el transportador que intercambia Na+ por -H+. (Figura 1). El resultado de la
expulsin de H+ desde el interior de la clula provoca la reabsorcin de bicarbonato de sodio
(CO3HNa). El Na+ tambin ingresa a la clula por otros mecanismos, incluyendo Na+Glucosa; Na+-aminocidos; Na+-Pi y Na+-Lactato.
La glucosa y otros solutos orgnicos que ingresan a la clula abandonan la clula a travs de la
membrana basolateral a travs de transportes pasivos.
Cualquier ion de Na+ que ingresa a la clula a travs de la membrana apical abandona la
clula e ingresa a la circulacin sangunea a travs de la bomba Na+, K+ - ATPasa. En
resumen, en la primer mitad del TCP la reabsorcin de Na+ est acoplada al CO3H- y a un
nmero de molculas orgnicas.
La reabsorcin de CO3HNa y solutos orgnicos-Na+ a travs del tbulo proximal establece un
gradiente transtubular osmtico (la osmolalidad del fluido intersticial que "baa" la membrana
basolateral de las clulas es ms elevada que la osmolalidad del fluido tubular. Este gradiente
osmtico transtubular "mueve" el agua a travs de la reabsorcin pasiva de agua por
"osmosis". Debido a que ms agua es reabsorbida que Cl- en la primer porcin del TCP, la
[Cl-] en el fluido tubular se eleva a lo largo del tbulo proximal.
En la segunda mitad del TCP el Na+ es principalmente reabsorbido con Cl- a travs de la va
trasnscelular y paracelular.
Figura 2: Proceso del trasnporte de Na+ en la segunda porcin del TCP. El Na+ y Clingresan a la clula a travs de la membrana apical por medio de los transportadores Na+-H+
y Cl-. Los iones secretados de H+ y aniones combinados en el fluido tubular forman
complejos anion-H+ pudiendo reciclarse a travs de la membrana plasmtica. La acumulacin
de complejos aniones-H+ en el fluido tubular establece un gradiente de concentracin que
favorece el reciclado de anion-H+ a travs de la membrana plasmtica apical. En el interior de
la clula, los H+ y los aniones disociados reciclan hacia atrs, hacia la membrana apical. El
resultado neto es la incorporacin de ClNa a travs de la membrana apical. El voltaje
transepitelial positivo en la luz indicado por el signo + rodeado por un crculo en la luz tubular
es generado por la difusin de Cl- (desde la luz hacia la sangre) a travs de la unin estrecha.
La elevada concentracin de Cl- en el fluido tubular ejerce la fuerza suficiente para la difusin
de Cl-. Algo de glucosa tambin es reabsorbida en la segunda mitad del TCP por un
mecanismo similar al descripto en la primera porcin.
En la segunda mitad del TCP el Na+ es principalmente reabsorbido con Cl- a travs de las vas
transcelular y paracelular. El Na+ es principalmente reabsorbido con Cl- ms que con solutos
orgnicos o CO3H- como anin acompaante. Adems, el fluido tubular que ingresa a la
segunda porcin del TCP contiene muy poca cantidad de glucosa y aminocidos pero si
elevadas concentraciones de Cl- . La elevada concentracin de Cl- es debido a la reabsorcin
preferencial de Na+ con CO3H- y solutos orgnicos en la primera mitad del TCP.CO3H-,
aminocidos, glucosa, Pi y protenas de bajo peso molecular.
Una aproximacin a la clnica....en el sndrome de Fanconi, una enfermedad renal,
hereditaria o adquirida se produce por una alteracin en la habilidad del TCP en reabsorber
CO3H- , Pi, aminocidos, glucosa y protenas de bajo peso molecular. Debido a que otros
segmentos de la nefrona son incapaces de reabsorber estos solutos y aminocidos, el sndrome
de Fanconi se caracteriza por incremento en la excrecin urinaria de CO3H-, Pi, aminocidos
y protenas de bajo peso molecular.
En la segunda mitad del TCP, el Na+ y Cl- tambin son reabsorbidos a travs de las uniones
estrechas por difusin pasiva. La reabsorcin de ClNa establece un gradiente osmtico
transtubular que provoca la reabsorcin pasiva de agua por osmosis. Aproximadamente el
67% del ClNa filtrado cada da es reabsorbido en el tbulo proximal (va transcelular y
paracelular). De esto, dos tercios se mueven a travs de la va transcelular, mientras que el
remanente se mueve a travs de las va paracelular.
Figura 3: Movimiento de agua en el Tbulo Contorneado proximal
El TCP reabsorbe el 67% del agua filtrada. La reabsorcin de agua es lograda por el
gradiente omtico transtubular establecido por la reabsorcin de solutos (Ejemplo: ClNa;
Na+-Glucosa). La reabsorcin de Na+ junto a otros solutos, CO3H- y Cl- desde el fluido
tubular va espacio lateral intercelular incrementa la osmolaridad de dicho espacio. (Figura 3).
Debido a que el tbulo proximal es altamente permeable al agua, esta es reabsorbida por
osmosis. Debido a que las membranas apical y basolateral expresan aquaporinas (canales de
agua) el agua primariamente es reabsorbida a travs de las clulas del tbulo proximal. Un
porcentaje de agua tambin es reabsorbida a travs de las uniones estrechas. La acumulacin
de fluidos y solutos dentro del espacio intercelular lateral incrementa la presin hidrosttica en
este compartimento. Este incremento de la presin hidrosttica "empuja" al fluido y solutos
dentro de los capilares. Por lo tanto, la reabsorcin de agua sigue a la reabsorcin de
solutos en el tbulo proximal. Concepto Clave!!!
El fluido reabsorbido es levemente hiperosmtico en relacin al plasma. Sin embargo, la
diferencia en la osmolalidad es demasiado pequea y por lo tanto hablamos de que la
reabsorcin es isoosmtica (Ejemplo: 67% de la carga filtrada de solutos y agua es filtrada).
. Transporte de Agua a lo largo de la Nefrona
* Pptidos natriurticos auriculares y cerebrales inhiben la permeabilidad al agua inducida por

la Hormona Antidiurtica (HAD)
. Reabsorcin de Protenas
Las protenas filtradas por los glomrulos son reabsorbidas en los tbulos proximales.
Como ya fue mencionado, hormonas peptdicas, pequeas protenas y pequeas cantidades de
grandes protenas como albmina son filtradas por los glomrulos. Solamente una pequea
porcin de grandes protenas como la albmina atraviesan el glomrulo e ingresan al espacio
de Bowman (la concentracin de protenas en el ultrafiltrado glomerular es de 40 mg/l). Sin
embargo, la cantidad de protenas filtrada por da es significativa debido a que la tasa de
filtrado glomerular es elevada:
. Protena Filtrada = GFR x [Protena] en el ultrafiltrado

. Protena Filtrada = 180 L/da x 40 mg/L
= 7200 mg/da o 7,2 g/da
Las protenas bajo endocitosis, intactas o luego de ser parcialmente degradadas por enzimas
sobre la superficie de las clulas tubulares proximales ingresan a la clula. Una vez dentro
de las clulas son digeridas por enzimas en aminocidos, los cuales abandonan la clula a
travs de la membrana basolateral por protenas transportadoras retornando a la circulacin
sangunea. Normalmente, estos mecanismos reabsorben virtualmente todas las protenas
filtradas y por lo tanto, la orina es esencialmente libre de protenas. Sin embargo, este
mecanismo es fcilmente saturado, si se incrementa la filtracin de protenas se produce
proteinuria (protenas en la orina). La disrrupcin de las barreras de la filtracin glomerular
incrementa la filtracin de protenas provocando proteinuria, la cual es frecuentemente vista
en la enfermedad renal.
. Aniones orgnicos secretados por el tbulo proximal
A nivel celular....
Los canales del agua llamados Aquaporinas (AQPs) median el transporte transcelular de
agua a travs de muchos segmentos de la nefrona. En el 2003, el Dr Peter Agre recibi el
premio Nobel en Qumica por el descubrimiento de las AQPs regulan y facilitan el transporte
de agua a travs de las membranas celulares, proceso esencial para la vida. A la fecha son 11
las AQPs descubiertas y estn agrupadas en dos grupos de acuerdo a su permeabilidad.
Un grupo son permeables al agua y el otro, son permeables al agua y a pequeos solutos.
En el rin, la AQP1 esta expresada en las membranas apicales y basolaterales del tbulo
proximal y asa descendente de Henle. A nivel experimental, cuando estas AQP1 son
bloqueadas, el animal de experimentacin presenta poliuria y reduccin en la capacidad de
concentrar la orina. Adems, la tasa de reabsorcin de agua por el TCP fue de un 50% menos
en relacin al animal normal.
La AQP2 es expresada en la membrana apical de las clulas principales en el tbulo

colector y su expresin en la membrana es regulada por la hormona antidiurtica
(HAD).
Las AQP3 y AQP4 son expresadas en la membrana basolateral de las clulas principales
en el tbulo colector.
Las AQP son expresadas tambin en el pulmn, piel, cerebro, donde juegan roles fisiolgicos.
Las AQP4 son expresadas en clulas que conforman la barrera hemato enceflica. El
bloqueo experimental de la AQP4 afecta la permeabilidad al agua de la barrera hemato
enceflica reducindose el edema cerebral en el ratn con bloqueo de las AQP4 despus de
una sobrecarga aguda de volumen e hiponatremia.
Una aproximacin a la clnica.....analizar la orina es una herramienta de diagnstico de gran
valor que en general los profesionales que atendemos pacientes crticos NO valoramos lo
suficiente. Siempre debe valorarse la orina desde un punto de vista macroscpico y
microscpico.
El uso de tiras reactivas nos provee una informacin rpida (menos de 5) y relativamente
barata. Las tiras reactivas "reaccionan" en presencia de muchas sustancias incluyendo
bilirrubina, sangre, glucosa, cetonas, protenas y pH. Es normal hallar "trazas" de
protenas, lo cual puede tener dos orgenes: a) filtracin y reabsorcin incompleta en el
tubulo proximal y b) sntesis por el asa ascendente gruesa de Henle. Concepto Clave!!!!
Las clulas en el asa ascendente de Henle producen la glycoprotena de Tamm-Horsfall y
son secretadas en la luz tubular. Debido a que los mecanismos de reabsorcin de protenas
es ms proximal (tbulo proximal) la glycoprotena secretada de Tamm-Horsfall aparece
en orina.
Otra aproximacin a la clnica.....debido a que los aniones orgnicos compiten por las
mismas vas secretorias, niveles elevados en plasma de uno de los aniones a menudo inhiben
la secrecin de los otros (Ver Tabla).
Algunos Cationes secretados por el Tbulo Proximal.
Los cationes orgnicos son transportados a travs del tbulo proximal. Introducidos a travs
de la membrana basolateral dentro de las clulas del tbulo proximal por varios
transportadores con diferentes especificidades por sustratos y por transportadores proteicos.
. Asa de Henle
Reabsorbe aproximadamente el 25% del ClNa filtrado y el 15% del agua filtrada. La
reabsorcin de ClNa en el asa de Henle ocurre tanto en el asa ascendente delgada y
ascendente gruesa de Henle. El asa descendente de Henle no reasorbe ClNa. La
reabsorcin de agua ocurre exclusivamente en el asa descendente va AQP1 (canales de agua).
El asa ascendente de Henle es impermeable al agua. Adems, el Ca++ y CO3H- tambin
son reabsorbidos en el asa de Henle.
El asa ascendente delgada de Henle reabsorbe ClNa por un mecanismo pasivo. La reabsorcin
de agua pero no la de ClNa en el asa descendente delgada de Henle incrementa la
concentracin de ClNa en el fluido tubular que ingresa al asa ascendente de Henle. El
fluido"rico" en ClNa se mueve hacia la corteza. El ClNa difunde fuera de los tbulos a travs
del asa ascendente delgada de Henle hacia el fluido intersticial medular por un gradiente de
concentracin.
La clave en la reabsorcin de solutos por el asa gruesa ascendente de Henle es la bomba de
Na+, K+ - ATPasa en la membrana basolateral. Como sucede en el tbulo proximal, la
reabsorcin de cada soluto por el asa ascendente gruesa de Henle esta unida a la bomba de
Na+-K+-ATPasa. Esta bomba mantiene una baja concentracin intracelular de Na+ lo cual
favorece un gradiente qumico para el movimiento de Na+ desde el fluido tubular hacia el
interior de la clula.
Figura 4: Mecanismos de transporte para la reabsorcin de ClNa en el Asa gruesa

ascendente de Henle. Las cargas positivas en la luz tubular juegan un rol importante para
reabsorcin pasiva de cationes paracelular. En la membrana apical se observa la bomba que
absorbe 2Cl-, 1Na+ y 1K+
El movimiento de Na+ a travs de la membrana apical hacia el interior de la clula (Figura 4)
es mediado por una bomba 2Cl; 1Na+; 1K+ la cual acopla el movimiento de estos iones hacia
dentro de la clula. El canal de K+ en la membrana apical juega un rol importante en la
reabsorcin de ClNa en el asa gruesa ascendente de Henle. Este canal de K+ permite que el
K+ ingresado a la clula va la bomba 2Cl;1NA+;1K+ sea reciclado nuevamente hacia el
fluido tubular. Debido a que la [K+] en el fluido tubular es baja, este K+ es requerido para una
operacin continua de la bomba citada. Una bomba en la membrana apical intercambia H+
(hacia el fluido tubular) y Na+ hacia el interior de la clula y reabsorcin de CO3H-. El Na+
abandona la clula a travs de la membrana basolateral va Na+; K+-ATPasa mientras que el
K+; Cl- y CO3H- abandonan el interior celular a travs de la membrana basolateral por vas
separadas.
El voltaje a travs del asa gruesa ascendente de Henle es importante para la reabsorcin de
varios cationes. El fluido tubular est cargado positivamente en relacin a la sangre.
Dos puntos son importantes:
. El incremento en el transporte de ClNa por el asa gruesa ascendente de Henle
incrementa la magnitud del voltaje positivo en la luz tubular.
. Este voltaje positivo en la luz tubular es importante para la reabsorcin de varios
cationes, incluyendo Na+; K+; Mg++ y Ca++ a travs de la va paracelular.
El 50% de la reabsorcin del ClNa es transcelular y 50% es paracelular. Debido a que el asa
gruesa ascendente de Henle es impermeable al agua, la reabsorcin de ClNa y otros solutos
reduce la osmolalidad del fluido tubular a menos de 150 mOsm/Kg H2O. Por lo tanto, el asa
gruesa ascendente de Henle produce un fluido que esta diluido con respecto al plasma, por lo
que el asa gruesa ascendente de Henle es llamada el "segmento diluyente".
. Tbulo Distal y Tbulo colector
Las caractersticas de permeabilidad de las uniones estrechas en cada segmento de la nefrona
estn determinadas por especficas claudinas (protenas) expresadas en cada segmento.
Una aproximacin a la clnica.....El sndrome de Bartter es una enfermedad gentica
autosmica recesiva caracterizada por hipokalemia, alcalosis metablica e
hiperaldosteronismo. Al inactivar mutaciones genticas est reducida la reabsorcin de ClNa y
de K+ por el asa gruesa ascendente de Henle, lo cual a su vez causa hipokalemia y reduccin
del volumen del fluido extracelualr (FEC). La cada del volumen del FEC estimula la
secrecin de aldosterona la cual a su vez estimula la reabsorcin de ClNa e H+ en el tbulo
distal y tbulo colector.
El tbulo distal y el tbulo colector reabsorben aproximadamente el 8% del ClNa
filtrado, secretan variables cantidades de H+ y K+ y reabsorben una variable cantidad de
agua, aproximadamente entre el 8 y el !7% del agua filtrada.
El segmento inicial del tbulo distal reabsorbe Na+ ; Cl- y Ca++ y es impermeable al agua
(Figura 5). El ingreso de ClNa dentro de la clula a travs de la membrana apical es mediado
por un transportador de Na+ y Cl- (Figura 5). El Na+ abandona la clula por accin de la
bomba Na+; K+ - ATPasa y el Cl- lo hace a travs de la difusin por las canales de Cl-.
Por lo tanto, la dilucin que comenz en el asa gruesa ascendente de Henle continua en el
segmento inicial del tbulo distal
Figura 5.: Mecanismos de transporte para la reabsorcin de Na+ y Cl- en el segmento

inicial del tbulo distal. Este segmento es impermeable al agua
El ltimo segmento del tbulo distal y el tbulo colector estn compuestos por dos tipos de
clulas: principales e intercaladas (Figura 5). Como observamos en la Figura 5 las clulas
principales reabsorben ClNa y secretan K. Las clulas intercaladas a su vez secretan
tanto H+ como CO3H- y por lo tanto son muy importantes en la regulacin del estado cido
base. Las clulas intercaladas tambin reabsorben K+. La reabsorcin de Na+ como la
secrecin de K+ por parte de las clulas principales dependen de la actividad de la bomba
Na+; K+ -ATPasa localizada en la membrana basolateral (Figura 5). Para mantener una baja
concentracin de Na+ esta bomba provoca un gradiente qumico favorable para el movimiento
de Na+ desde el fluido tubular hacia el interior de la clula.
Debido a que el Na+ ingresa a la clula a travs de la membrana apical por difusin a travs
de canales selectivos de Na+ ubicados en la membrana apical la carga negativa intracelular
facilita el ingreso de Na+. Este catin abandona la clula a travs de la membrana basolateral
(Figura 6) e ingresa a la sangre por accin de la bomba Na+; K+ - ATPasa.
La reabsorcin de Na+ genera un voltaje luminal negativo a travs del segmento final del
tbulo distal y colector, lo cual favorece la reabsorcin de Cl- a travs de la va apracelular.
Una variable cantidad de agua es reabsorbida a travs de las clulas principales en el segmento
final del tbulo distal y colector.
Figura 6: Vas de transporte en las clulas principales y secrecin de H+ por parte de las
clulas intercaladas del tbulo distal y tbulo colector. CA: anhidrasa carbnica
La reabsorcin de agua es mediada a travs de las AQP2 (canales de agua) localizados en la
membrana apical y por las AQP4 y AQP5 localizadas en la membrana basolateral de las
clulas principales. En presencia de Hormona Antidiurtica (HAD) el agua es reabsorbida.
En ausencia de la misma, el tbulo distal y colector reabsorben poca agua.
El K+ es secretado desde la sangre hacia el fluido tubular por las clulas principales en
dos etapas:
1. Incorporacin de K+ a travs de la membrana basolateral mediada por la accin de la
bomba Na+; K+ - ATPasa
2. El K+ abandona la clula por difusin pasiva debido a que la [K+] dentro de la clula
es aproximadamente de 150 mEq/L y la {K+] en el fluido tubular es de aproximadamente 10
mEq/L. Por lo tanto, el K+ difunde en forma pasiva por un gradiente de concentracin a travs
de canales de K+ en la membrana celular hacia el fluido tubular.
. Regulacion de la reabsorcin de agua y cloruro de sodio

Cuantitativamente la angiotensina II, aldosterona, catecolaminas, pptidos natriurticos y
uroguanilina son las hormonas ms importantes que regulan la reabsorcin de ClNa y por lo
tanto su excrecin urinaria. Sin embargo, otras hormonas (incluyendo dopamina y
adrenomodulina), fuerzas de Starling y el fenmeno del balance glomrulo tubular influyen
sobre la reabsorcin de ClNa.
Hormonas que regulan la reabsorcin de ClNa y H2O
Todas estas hormonas actan en minutos, excepto la aldosterona, la cual ejerce una
reabsorcin de ClNa con un retraso de una hora. El efecto mximo de la aldosterona es
alcanzado despus de pocos das. Los efectos sobre la reabsorcin de agua no incluyen el asa
gruesa ascendente de Henle.
ANP: pptido natriurtico auricular; BNP: pptido natriurtico cerebral; BP: presin arterial;
CD: tubulo colector; DT: tbulo distal; ECFV: volumen de fluido extracelular; [K+]p:
concentracin plasmtica de K+; Posm: osmolalidad plasmica; PT: tbulo proximal; TAL:
asa gruesa ascendente de Henle
La HAD es una nica hormona que regula directamente la cantidad de agua excretada
por los riones. La Angiotensina II (AII) tiene un potente efecto estimulador sobre la
reabsorcin de ClNa y agua en el tbulo proximal. Tambin se ha visto que estimula la
reabsorcin de ClNa en el asa gruesa ascendente de Henle, as como en el tbulo distal y
colector. Una reduccin del volumen del FEC activa el sistema renina anigiotensina
aldosterona incrementando la concentracin plasmtica de AII.
La aldosterona es sintetizada por las clulas glomerulares de la corteza adrenal y
estimula la reabsorcin de ClNa. Acta adems, sobre el asa ascendente gruesa de Henle,
tbulo distal y tbulo colector. La mayora de los efectos de la aldosterona sobre la
reabsorcin de ClNa refleja su accin sobre el tbulo distal y colector.
La aldosterona tambin estimula la secrecin de K+ por el tbulo distal y colector.

Adems, la aldosterona incrementa el nmero de co- transportadores de Na+ - Cl- en el
segmento inicial del tbulo distal. Aumenta la reabsorcin de ClNa a travs de las clulas
principales en el tbulo distal y colector por cuatro mecanismos:
1. Incremento de las bombas Na+; K+ - ATPasa en la membrana basolateral
2. Incremento de la expresin de los canales de Na+ en las membranas apicales
3. Elevacin a nivel molecular la expresin de canales de Na+ en la membrana celular
apical
4. Activacin de la prostatina, una serina proteasa que directamente activa los canales de
Na+ por proteolisis.
Todos estos mecanismos en conjunto incrementan la incorporacin de Na+ a travs de la
membrana celular apical facilitando la salida de Na+ desde el interior de la clula hacia la
sangre.
El incremento en la reabsorcin de Na+ genera un voltaje luminal transepitelial negativo a
travs del tbulo distal y colector. Este voltaje negativo es la luz provoca un gradiente
electroqumico para la reabsorcin de Cl- a travs de las uniones estrechas en el tbulo distal y
colector.
La secrecin de aldosterona esta incrementada por la hiperkalemia y AII y se reduce por
presencia de hipokalemia y pptidos natriurticos.
El pptido natriurtico auricular (ANP) y pptido natriurtico cerebral (BNP) inhiben la
reabsorcin de ClNa y de agua. La secrecin de ANP por la auricula cardaca y el BNP por el
ventrculo cardaco es estimulado por una elebacin en la presin arterial e incremento en el
volumen de FEC. El ANP y BNP reducen la presin arterial por reduccin de la resistencia
perifrica total y aumentando la excrecin urinaria de ClNa y agua. Estas hormonas tambin
inhiben la reabsorcin de ClNa por la porcin medular del tbulo colector e inhiben la
reabsorcin de agua estimulada por la HAD a travs del tbulo colector. Ms an, el ANP y el
BNP tambin reduce la secrecin de ADH por la hipfisis posterior. El ANP induce una ms
profunda natriuresis y diuresis que el BNP.
Una aproximacin a la clnica.......algunos pacientes con expansin de FEC y elevada
presin arterial son tratados con drogas que inhiben la enzima convertidora de angiotensina
(ECA) (Enalapril) y por lo tanto descienden el volumen de fluido y la presin arterial. Estos
agentes bloquean la degradacin de AI a AII y por lo tanto descienden los niveles plasmticos
de AII, esta declinacin tiene tres efectos:
1. Cae la reabsorcin de ClNa y agua por la nefrona, especialmente en el tbulo
proximal.
2. La secrecin de aldosterona se reduce, por la tanto disminuye la reabsorcin de
ClNa en el asa ascendente gruesa de Henle, tbulo distal y colector.
3. Debido a que la AII es un potente vasoconstrictor, la reduccin en sus
concentraciones permite la dilatacin de las arteriolas sistmicas y por lo tanto el descenso de
la presin arterial.
Adems, la ECA tambin degrada a la hormona vasodilatadora, bradiquinina. Los

inhibidores de la ECA por lo tanto incrementan la concentracin de bradiquininas.
Por lo tanto, los inhibidores de la ECA reducen el volumen del FEC y la presin arterial
promoviendo la excrecin renal de ClNa y agua reduciendo la resistencia vascular
sistmica. Concepto Clave!!
La Urodilatina y el ANP estn codificados por el mismo gen y tiene una similar secuencia de
aminocidos. Se difieren porque la urodilatina es secretada por el tbulo distal y colector y
NO est presente en la circulacin sistmica, por lo tanto, la urodilatina influye solo sobre
la funcin de los riones. Su secrecin es estimulada al elevarse la presin arterial e
incremento en el volumen del FEC. Inhibe la reabsorcin de agua y ClNa a travs de la
porcin medular del tbulo colector.
Uroguanylina y Guanylina son producidas por clulas neuroendcrinas en el intestino en
respuesta a la ingestin oral de ClNa. Estas hormonas ingresan a la circulacin e inhiben
la reabsorcin de ClNa y agua por parte de los riones.
Las catecolaminas estimulan la reabsorcin de ClNa. Las catecolaminas liberadas por los
nervios simpticosd (norepinefrina) y la mdula adrenal (epinefrina) estimulan la reabsorcin
de ClNa y agua por el tbulo proximal, asa delgada ascendente de Henle, tbulo distal y
colector. Los nervios simpticos son estimulados en casos de reduccin del volumen del
FEC.
Dopamina, es una catecolamina liberada por los nervios dopaminrgicos en los riones y
tambin es sintetizada por las clulas del tbulo proximal. La accin de la dopamina es
opuesta a la noradrenalina y adrenalina. La secrecin de dopamina es estimulada por un
incremento en el volumen del FEC y su secrecin inhibe directamente la reabsorcin de
ClNa y agua en el tbulo proximal.
La adrenomodulina es una hormona compuesta por 52 aminocidos producida por varios
rganos, incluyendo los riones. Induce una marcada diuresis y natriuresis y su secrecin
es estimulada por la falla cardaca congestiva e hipertensin arterial. El efecto principal de la
adrenomodulina sobre los riones es incrementar la TFG y el flujo sanguneo renal e
indirectamente estimula la excrecin de agua y ClNa.
La HAD regula la reabsorcin de agua. Es la hormona ms importante que regula la
reabsorcin de agua en los riones. Es secretada por la glndula hipfisis posterior en
respuesta a un incremento en la osmolalidad de 1% o ms o una reduccin del volumen
del FEC (5%-10%). Es decir, su secrecin es estimulada por un estmulo osmtico y/o de
volumen. en situaciones de shock, el organismo responde a un solo estmulo, el de volumen ya
que se trata de vida o muerte, independientemente del valor de la osmolaridad plasmtica. La
HAD incrementa la permeabilidad de los tbulos colectores al agua aumentando as, su
reabsorcin . Tiene escaso efecto sobre la excrecin urinaria de ClNa.
Figura 7: Rutas de transporte de solutos y agua a travs del tbulo proximal y las fuerzas
de Starling que modifican la reabsorcin. (1) Reabsorcin de agua y solutos a travs de la
membrana apical. Algunos solutos y agua reingresan al fluido tubular (3) y el resto ingresa al
espacio intersticial y al flujo sanguneo capilar (2). La anchura de las flechas es directamente
proporcional a la cantidad de solutos y agua movilizndose por las vas correspondientes 1 a 3.
Las fuerzas de Starling a travs de la pared capilar determinan la cantidad de fluido por la va
2 vs la va 3. Los mecanismos de transporte en la membrana celular apical determinan la
cantidad de solutos y agua ingresando a la clula (Va 1).
P1: presin hidrosttica intersticial; Ppc: presin hidrosttica capilar peritubular; Pi: presin
onctica del fluido intersticial; Pipc: presin onctica capilar peritubular. Las flechas delgadas
o finas en negro a travs de la pared capilar indican la direccin del movimiento del agua en
respuesta a cada fuerza.
Las fuerzas de Starling regulan la reabsorcin de ClNa y agua a travs del tbulo
proximal. Las fuerzas de Starling a travs de las paredes de los capilares peritubulares ejercen
presin hidrosttica en el capilar peritubular (Ppc) y en el espacio lateral intercelular (Pi) y

presin onctica en el capilar peritubular (Pipc) y en el espacio lateral intercelular (Pii). Por lo
tanto, la reabsorcin de agua como resultado del transporte de Na+ desde el fluido tubular
hacia el espacio intercelular lateral es modificado por las fuerzas de Starling.
Normalmente la suma de las fuerzas de Starling favorecen el movimiento de solutos y
agua desde el espacio intersticial hacia la luz capilar. Las fuerzas de Starling no afectan el
transporte en el asa de Henle, tbulo distal y colector debido a que estos segmentos son
menos permeables al agua que el tbulo proximal.
Un nmero de factores pueden alterar las fuerzas de Starling a travs de los capilares
peritubulares alrededor del tbulo proximal. Por ejemplo, la dilatacin de la arteriola
eferente incrementa la Ppc, mientras que la constriccin de la arteriola eferente la
reduce. Un aumento de la Ppc inhibe la reabsorcin de agua y ClNa por incrementar la "fuga
hacia atrs" de ClNa y agua a travs de las uniones estrechas, mientras que una disminucin
estimula la reabsorcin por una reduccin de la fuga hacia atrs a travs de las uniones
estrechas.
La presin onctica capilar peritubular (Pipc) est parcialmente determinada por la tasa de
formacin del ultrafiltrado glomerular. Por ejemplo, si uno asume la existencia de un flujo de
plasma constante en la arteriola aferente, las protenas plasmticas se van concentrando menos
en el plasma que ingresa a la arteriola eferente y en el capilar peritubular ya que se ha formado
una menor cantidad de ultrafiltrado (Reduccin de la TFG). Por lo tanto, la Pipc se reduce. Por
lo tanto, la Pipc est directamente relacionada a la Fraccin de Filtracin (FF) :
. FF = TFG / Flujo Plasmtico Renal (FPR)
Una cada en la FF se produce por una cada en la TFG, a un constante FPR se reduce la
Pipc. Esto a su turno incrementa el flujo hacia atrs de ClNa y agua desde el espacio
intercelular lateral hacia el fluido tubular, reducindose la reabsorcin neta de solutos y agua a
travs del tbulo proximal. A su turno, un incremento en la FF tiene un efecto opuesto.
La importancia de las fuerzas de Starling en regular la reabsorcin de agua y ClNa en el
tbulo proximal es reforzada por el fenmeno del balance glomerulotubular (BGT).
Cambios espontneos en la TFG marcadamente alteran la carga filtrada de Na+ (Carga
Filtrada = TFG x [Na+] en el fluido filtrado.
Sin embargo, cambios espontneos en la TFG no alteran la excrecin de Na+ en orina debido
al BGT. Cuando el balance de Na+ es normal (Volumen del FEC es normal), el BGT se
refiere al hecho que la reabsorcin de agua y Na+ se incrementa en proporcin al incremento
de la TFG y carga filtrada de Na+.
El objetivo del BGT es reducir el impacto de los cambios en la TFG sobre la cantidad de
Na+ y agua excretada en orina. Dos mecanismos son responsables para el BGT.
1. Relacionado a la presin hidrosttica y presin onctica (diferencias entre las
fuerzas de Starling en el capilar peritubular y espacio lateral intercelular. Por ejemplo, un
incremento en la TFG a un FPR constante eleva la concentracin de protenas en el plasma
capilar glomerular por encima de los normal. Este plasma rico en protenas que abandona los
capilares glomerulares fluye a travs de las arteriolas eferentes e ingresa a los capilares
peritubulares. El incremento en la presin oncotica de los capialres (Pipc) aumenta el
movimiento de los solutos y fluido desde el espacio intercelular lateral hacia los capilares
peritubulares. Esta accin incrementa la reabsorcin neta de solutos y agua por el tbulo
proximal.
2. El segundo mecanismo para el BGT es iniciado por un incremento en la carga
filtrada de glucosa y aminocidos. Como ya mencionamos, la reabsorcin de Na+ en la
primea mitad del tbulo proximal esta acoplada a la de glucosa y aminocidos. La tasa de
,reabsorcin de Na+ por lo tanto parcialmente depende de la carga filtrada de glucosa y
aminocidos. Si la carga filtrada de glucosa y aminocidos se incrementa, la reabsorcin
de agua y Na+ tambin se eleva.
Otro mecanismo minimiza los cambios en la carga filtrada de Na+. Un incremento en la
TFG y por lo tanto, de la carga filtrada de Na+ por el glomrulo, activa el sistema de
retroalimentacin tubuloglomerular. Esta accin retoma a la TFG y filtracin de Na+ a
valores normales.
. Conceptos Claves
1. Los cuatro principales segmentos de la nefrona (tbulo proximal, asa de Henle, tbulo
distal y tbulo colector) determinan la composicin y volumen de orina debido a la
presencia de procesos selectivos de reabsorcin de solutos y agua y secrecin de solutos.
2. La reabsorcin tubular permite al rin retener sustancias que son esenciales y regula sus
niveles en plasma modificando el grado por el cual, ellos son reabsorbidos. La reabsorcin
de Na+; Cl- ; otros aniones y aniones orgnicos y cationes juntos con el agua constituyen
la principal funcin de la nefrona. Aproximadamente 25.000 mEq de Na+ y 179 litros de
agua son reabsorbidos cada da. Las clulas del tbulo proximal reabsorben el 67% del
ClNa del ultrafiltrado glomerular y las clulas del asa de Henle reabsorbe
aproximadamente un 25% del ClNa que fue filtrado y aproximadamente un 15% del agua
que fue filtrada. Los segmentos distales de la nefrona (tbulo distal y colector) tienen una
capacidad de reabsorcin ms limitada.
Sin embargo, ajustes finales en la composicin y volumen de orina regulados por hormonas y
otros factores ocurre en los segmentos distales.
3. La secrecin de sustancias hacia y dentro del fluido tubular sirve para eliminar bioproductos
del metabolismo y tambin sirve para eliminar aniones orgnicos exgenos y cationes (drogas)
. Muchos aniones y cationes estn unidos a protenas en el plasma y por lo tanto no estn
disponibles para la ultrafiltracin.
4. Varias hormonas, incluyendo AII, aldosterona, HAD, pptidos natriurticos, urodilatina y
guanilina, sistema nervioso simptico, dopamina, fuerzas de Starling regulan la reabsorcin
de ClNa por los riones. La HAD es la principal hormona que regula la reabsorcin de
agua.
Capitulo 5. Control de la Osmolalidad de los Fluidos

Corporales y Volumen
Los riones mantienen la osmolalidad y volumen de los fluidos corporales dentro de un
rango estrecho regulando la excrecin de agua y ClNa respectivamente.
. Concentracin y dilucin de la orina
El agua corporal (60% del peso corporal) est dividida en dos compartimentos (FIC y
FEC), los cuales estn en equilibrio osmtico. Concepto Fundamental.
Los riones son la principal ruta para la excrecin de agua, otras rutas son la evaporacin
desde las clulas de la piel y vas respiratorias. Habitualmente estas rutas de excrecin de agua
(piel y pulmn) son denominadas "prdidas insensibles de agua" ya que "no somos
conscientes de su ocurrencia". La prdida de agua a travs de piel y pulmn puede
incrementarse drsticamente en presencia de fiebre, taquipnea. Adems, las prdidas de agua
por esas rutas no pueden ser reguladas.
En contraste, la excrecin de agua por los riones es estrechamente regulada para
mantener el balance de agua corporal: equilibrio entre los ingresos y egresos de agua.
Cuando la incorporacin de agua es baja o la prdida de agua se incrementa, los riones
conservan agua produciendo un menor volumen urinario que es hiperosmtico con
respecto al plasma.
Cuando la incorporacin de agua es elevada, un gran volumen de orina hipoosmtica es
producida. En un individuo normal, la osmolalidad urinaria (Uosm) puede variar desde 50
a 1200 mOsm/Kg H2O y el correspondiente volumen urinario puede variar desde 18 a
0,5 l/da.
Es CLAVE reconocer que los desrdenes en el balance de agua se manifiestan por
alteraciones en la osmolalidad de los fluidos corporales, los cuales usualmente son
medidos por cambios en la osmolalidad plasmtica (Posm). Debido a que el principal
determinante de la osmolalidad plasmtica es el Na+ (con sus aniones Cl- y CO3H-), estos
desrdenes pueden provocar alteraciones en la [Na+] plasmtica.
Si estamos frente a una [Na+] anormal debemos sospechar en problemas con el balance
de sodio. Sin embargo, el problema a menudo se relaciona con el balance del agua y NO
al balance del Na+. Concepto Clave!
Ms adelante describiremos que los cambios en el balance del Na+ se producen por
alteraciones en el volumen del FEC y no en su osmolalidad.
Bajo condiciones de equilibrio, los riones controlan la excrecin de agua
independientemente de su habilidad para controlar la excrecin de otras sustancias
importantes como el Na+, K+ y urea.
Los riones pueden excretar tanto una orina hipotnica (diluida) o hipertnica (concentrada).
La secrecin de vasopresina u hormona antidiurtica es clave en regular la excrecin de
agua por parte de los riones.
. Hormona Antidiurtica
La hormona andiurtica (HAD) o vasopresina acta sobre los riones para regular el
volumen y osmolaridad de la orina. Cuando los niveles de HAD en plasma son bajos, un
gran volumen de orina es excretada y la orina es diluida. Cuando los niveles son elevados, se
excreta un pequeo volumen de orina (antidiuresis) y la orina es concentrada.
. Una aproximacion a la clnica......la hipoosmolalidad (reduccin de la osmolalidad
plasmtica) (Posm) provoca ganancia de agua por parte de las clulas. Los sntomas
asociados con hiposmolalidad estn relacionados con el edema de las clulas cerebrales.
Pueden producirse nauseas, vmitos, cefalea, confusin, letargo, convulsiones y coma. A la
inversa, la hiperosmolalidad (incremento de la osmolalidad plasmtica) (Posm) se produce
fuga del agua de las clulas. Los sntomas relacionados al incremento de la Posm son
tambin fundamentalmente neurolgicos, similares a los producidos por la
hipoosmolalidad. Concepto Clave!!!!
Los sntomas asociados con cambios en la osmolalidad de los fluidos corporales varan
dependiendo de la rapidez con que cambia la osmolalidad. Cambios rpidos en la
osmolalidad (minutos a horas) son menos tolerados que los cambios producidos
gradualmente. Incluso, cuando los cambios fueron producidos lentamente, el paciente puede
presentarse asintomtico. Esto refleja la habilidad de las clulas a travs del tiempo tanto
de eliminar osmoles intracelulares, como ocurre durante la hipoosmolalidad o generar
nuevos osmoles intracelulares en respuesta a la hiperosmolalidad. El objetivo es
minimizar los cambios en el volumen celular de las neuronas. Concepto Muy Clave!!!!
Estas reflexiones debemos tenerlas en cuenta a la hora de tratar a un paciente con
anormalidades en la osmolalidad plasmtica. Por ejemplo, una rpida correccin de la
osmolalidad en un paciente con cuadro prolongado de hippoosmolalidad puede conducir
a un cuadro de desmielinizacin, especialmente pontina (protuberancia), irreversible.
La HAD es un pequeo pptido que tiene nueve aminocidos. Sintetizada en las clulas
neuroendcrinas localizadas dentro de los ncleos supraptico y paraventricular del
hipotalamo. La hormona es sintetizada y almacenada en grnulos que son transportados por
los axones de la clula y almacenada en los nervios terminales localizados en la neurohipfisis
(Hipofisis posterior) Figura 1.
Figura 1: Anatoma del hipotalamo e hipfisis. Tambin observamos las vas involucradas
en la secrecin de HAD. Las fibras aferentes desde los baroreceptores son a travs de los
nervios vago y glosofarngeo. Las imgenes dentro del cuadro representan el hipotlamo y
glndula hipofisaria.
La secrecin de HAD por la hipfisis puede ser influenciada por varios factores. Los dos
primeros reguladores de la secrecin de HAD son: las osmolalidad de los fluidos corporales
(estmulo osmtico) y el volumen y presin del sistema cardiovascular (estmulo
hemodinmico). Otros factores que pueden alterar la secrecin de HAD incluye las nuseas
(estmulo), pptido natriurtico auricular (inhibicin) y AII (estmulo). Un nmero de drogas,
su prescripcin y no prescripcin tambin afecta la secrecin de HAD. Por ejemplo, la
nicotina estimula la secrecin, mientras que el etanol inhibe su secrecin.
. Control osmtico de la secrecin de HAD
Cambios en la osmolalidad de los fluidos corporales juegan el rol ms importante en la
regulacin de la secrecin de HAD; cambios tan leves como menores del 1% son
suficientes para alterar su secrecin significativamente. Concepto Clave!!
Aunque las neuronas en los ncleos supraptico y paraventricular responden a cambios en la
osmolalidad de los fluidos corporales alterando la secrecin de HAD, es claro que existen
clulas aisladas en el hipotlamo anterior que son exquisitamente sensibles a los cambios en la
osmolalidad de los fluidos corporales y por lo tanto juegan un rol importante en la regulacin
de la secrecin de HAD. Estas clulas, llamadas osmoreceptores se comportan como
osmmetros sensando cambios en la osmolalidad de los fluidos corporales tanto por
reduccin o hinchazn celular.
Los osmoreceptores responden solo a los solutos en el plasma que son osmoles efectivos.
Concepto Muy Clave!!!
Por ejemplo, la urea es un osmol inefectivo cuando la funcin de los osmoreceptores es
considerada. Por lo tanto, la elevacin de la urea plasmtica aisladamente tiene escaso efecto
sobre la secrecin de HAD.
Cuando la osmolalidad efectiva del plasma incrementa, los osmoreceptores envian seales
a las clulas que sintetizan y secretan HAD localizadas en los ncleos supraptico y
paraventricular del hipotlamo, estimulando la secrecin de la HAD.
A la inversa, cuando la osmolalidad efectiva del plasma est reducida, la secrecin se
inhibe. Debido a que la HAD es rpidamente degradada en el plasma, los niveles circulantes
pueden ser reducidos a cero en minutos despus que la secrecin es inhibida. Como resultante,
el sistema HAD puede responder rpidamente a las fluctuaciones de la osmolalidad de
los fluidos corporales.
Existe un punto en la osmolalidad plasmtica en el cual la secrecin de la HAD comienza
a incrementarse. Por debajo de ese punto, virtualmente la HAD no es liberada. Este punto
crtico vara entre los individuos y est genticamemnte determinado. En los individuos
sanos, ste vara entre 275 y 290 mOsm/Kg H2O (promedio entre 280 a 285
mOsm/KgH2O.
. Control Hemodinmico de la secrecin de la HAD
Una reduccin en el volumen sanguneo o presin tambin estimula la secrecin de HAD.
Los receptores responsables de esta respuesta estn localizados en ambos lados del sistema
circulatorio: baja presin: aurcula izquierda y grandes vasos pulmonares y alta presin
(arco artico y seno carotdeo). Debido a que los receptores de baja presin estn localizados
en las reas de alta compliance del sistema circulatorio (Sistema Venoso) y debido a que la
mayora de la sangre esta en el sistema venoso, estos receptores de baja presin pueden ser
considerados como sensores globales del volumen vascular.
Los receptores de alta presin responden a la presin arterial. Ambos grupos de
receptores son sensibles al estiramiento de la pared de la estructura en la cual estn localizados
(pared de la aurcula cardaca; pared del arco artico) y son llamados baroreceptores. Las
seales de estos receptores "viajan" por las fibras del vago y glosofarngeo al tronco cerebral
(ncleo del tracto solitario del la mdula oblongata) la cual es parte del centro que regula la
frecuencia cardaca y presin arterial.
Las seales son liberadas desde el tronco cerebral a las clulas secretoras de HAD de los
ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotalamo.
La sensibilidad de los baroreceptores es menor que la de los osmoreceptores, entre un

5% a un 10% de reduccin en el volumen sanguneo o presin es requerido antes que la
secrecin de HAD es estimulada.
Un numero de sustancias han demostrado alterar la secrecin de HAD a travs de sus efectos
sobre la presin arterial, incluyendo bradiquinina e histamina, las cuales al descender la
presin arterial estimulan la secrecin de HAD y la norepinefrina la cual incrementa la presin
arterial e inhibe la secrecin de HAD.
Las alteraciones en el volumen sanguneo y presin arterial tambin afectan las respuestas a
los cambios en la osmolalidad de los fluidos corporales. Al descender el volumen sanguneo
o presin arterial, el umbral de secrecin de HAD es desviado a valores ms bajos de
osmolalidad. Concepto Muy Clave!!! En la prctica clnica significa que cuando nos
enfrentamos a un paciente con colapso circulatorio los riones continuaran conservando
agua aun cuando esto pueda reducir la osmolalidad de los fluidos corporales. Muy
Clave!!!!
Con incrementos en el volumen sanguneo o presin arterial, ocurre lo opuesto. El umbral es
desviado a valores ms altos para la secrecin de HAD.
. Accin de la HAD sobre los riones
La accin primaria de la HAD sobre los riones es incrementar la permeabilidad del
tbulo colector al agua. Adems, la HAD incrementa la permeabilidad de la porcin
medular del tbulo colector a la urea. Finalmente, la HAD estimula la reabsorcin de
ClNa por el asa gruesa ascendente de Henle, tbulo distal y colector. La HAD se une a su
receptor sobre la membrana basolateral de la clula. El receptor es llamado V2
(Vasopresina 2). Se activan canales de agua (AQP-2) en la membrana apical celular. Una vez
removida la HAD, las AQP son reinternalizados dentro de la clula y nuevamente la
membrana apical se hace impermeable al agua. Debido a que la membrana basolateral es
permeable libremente al agua como resultado de la presencia de AQP3 y AQP4, el agua
ingresada a la clula a travs de las AQP de la membrana apical cruza a travs de la clula
escapando a travs de la membrana basolateral por la reabsorcin neta de agua desde la luz
tubular.
. Una aproximacin a la clnica.....inadecuada liberacin de la HAD desde la hipfisis
posterior provoca una excrecin de grandes volmenes de orina diluida (poliuira). Para
compensar esta prdida de agua el paciente ingiere grandes cantidades de agua (polidipsia)
para intentar mantener constante la osmolalidad de los fluidos corporales. Si el paciente
NO ingiere agua los fluidos corporales se van haciendo hiperosmolares. Esta situacin es
llamada Diabetes Inspida central. Ocurre habitualmente pos trauma enceflico, tumores
cerebrales o infecciones. Los pacientes con diabetes inspida tienen una incapacidad para
concentrar la orina, lo cual puede ser corregido con la administracin de HAD exgena.
El sndrome de secrecin inadecuada de HAD (SIHAD) es un problema clnico
caracterizado por niveles elevados de HAD en plasma por encima de lo esperado en
relacin a la osmolalidad de los fluidos corporales y volumen sanguneo y presin
arterial, de ah el trmino de INADECUADA. Los pacientes con SIHAD retienen agua, y

la presin osmtica de los fluidos corporales progresivamente se va reduciendo
aumentando la concentracin urinaria progresivamente ms all de la esperada por la
osmolaridad plasmtica. Concepto Muy Clave!!!
En otras palabras, uno esperara encontrar una menor osmolalidad urinaria teniendo en
cuenta la baja osmolalidad plasmtica. Todo esto resulta a la incapacidad del rin de
eliminar agua libre de solutos a travs de la orina.
El SIHAD puede ser causado por infecciones y tumores cerebrales, drogas (Ej:
antineoplsicos), enfermedades pulmonares y carcinoma de pulmn. Estas condiciones
estimulan la secrecin de HAD, sin embargo, el carcinoma a clulas pequeas de pulmn
producen y secretan un nmero de pptidos, incluyendo la HAD.
Adems, la HAD regula la expresin de AQP2 y AQP3. Cuando se ingieren grandes
volmenes de agua por un largo perodo (Ej: polidipsia psicgena) se reduce la expresin
de AQP-2 y AQP-3 en el tbulo colector. Como consecuencia de ello, cuando se restringe la
ingesta de H2O los pacientes no pueden concentrar al mximo su orina.
Normalmente cuando se restringe la ingesta de agua, la expresin de AQP-2 y AQP-3 en
el tbulo colector se incrementa facilitando la excrecin de una orina con su mxima
concentracin.
Recientemente se han hallado a individuos con mutaciones activas en el gen del receptor
de V2. Por lo tanto, el receptor est activado aun en ausencia de HAD. Estos pacientes
tienen hallazgos similares a la SIHAD, incluyendo reduccin de la osmolalidad
plasmtica, hiponatremia y una orina ms concentrada de lo esperado por la
hipoosmolalidad plasmtica. A la inversa del SIHAD, estos pacientes tienen niveles no
detectables de HAD. Esta entidad es llamada Sindrome de Inapropiada Antidiuresis
Nefrognica.
Recordemos, la expresin de AQP-2 est reducida en un nmero de condiciones asociadas con
alteraciones en la habilidad de concentrar la orina. Por el contrario, en condiciones asociadas
con retencin de agua, como la falla cardaca congestiva, cirrosis heptica y embarazo, la
expresin de AQP-2 est incrementada.
Como ya mencionamos, la HAD incrementa la permeabilidad a la urea en la porcin terminal
del tbulo colector en la mdula interna. Esto provoca un incremento en la reabsorcin de
urea y un incremento en la reabsorcin de urea e incremento en la osmolalidad del fluido
en la medula interna.
La HAD tambin estimula la reabsorcin de ClNa en el asa ascendente gruesa de Henle y
tbulo distal y segmento cortical del tbulo colector. Este incremento en la reabsorcin de
Na+ est asociado con el incremento de transportadores de Na+ : 1Na+ - 1K+ - 2Cl en el asa
ascendente gruesa de Henle; transportador Na+ - Cl- en el tbulo distal y canales de Na+ en el
tbulo distal y tbulo colector.
Los cambios en la osmolalidad plasmtica y volumen sanguneo o presin arterial

conduce a incrementos en la sed. La hipertonicidad es el estmulo ms potente. Un
incremento en la osmolalidad de solo el 2% al 3% produce un fuerte incremento en la

sed, mientras que se requiere una reduccin del volumen sanguneo y presin en el rango
del 10% al 15% para producir una respuesta similar.
Los centros nerviosos involucrados en regular la ingesta de agua (centro de la sed) estn
localizados en la misma regin del hipotlamo involucrado en regular la secrecin de
HAD. Sin embargo, se desconoce si las mismas clulas sirven para ambas funciones.
. Una aproximacin a la clnica.....los tbulos colectores de algunos pacientes no
responden normalmente a la HAD. No pueden concentrar al mximo su orina y en
consecuencia tienen poliuria y polidipsia. Esta entidad es denominada Diabetes Inspida
Nefrognica para distinguirla de la Diabetes Inspida Central. La diabetes insipida
nefrognica puede producirse por diferentes desrdenes sistmicos o ms raramente
como resultado de desrdenes inherentes.
Muchas de las formas adquiridas de esta entidad son el resultado de una reduccin de las
AQP-2 en el tbulo colector. Reduccin de la expresin de las AQP-2 ha sido
documentada en defectos asociados a la concentracin urinaria con hipokalemia,
ingestin de litio (algn grado de diabetes inspida nefrognica se desarrolla en el 35% de los
pacientes que toman litio por desorden bipolar), obstruccin ureteral e hipercalcemia.
Una aproximacin a la clnica......con adecuado acceso al agua, el mecanismo de la sed

puede prevenir el desarrollo de hiperosmolalidad. Normalmente, los riones son capaces
de excretar el exceso de agua ya que pueden excretar hasta 18 litros de orina por da. Sin
embargo, en algunas circunstancias, el volumen de agua ingerida, excede la capacidad
renal de excretar agua, especialmente en periodos cortos. Si esto sucede, los fluidos
corporales se van haciendo hipoosmolares. Un ejemplo de cmo la ingesta de agua puede
exceder la capacidad de excretar agua por parte de los riones sucede en las carreras de larga
distancia. Un reciente estudio en participantes en la maratn de Boston hallo que la
hiponatremia se desarroll en el 13% de los corredores durante el transcurso de la carrera.
Esto refleja la prctica de algunos corredores de ingerir agua u otras lquidos
hipotnicos durante la carrera para mantenerse bien hidratados. Adems, el agua es
producida por el metabolismo del glucgeno y triglicridos usados como combustible por el
msculo. En algunos corredores la hiponatremia fue lo suficientemente severa para
producir sintomatologa neurolgica. Veremos ms adelante un caso clnico!!
La mxima cantidad de agua que pueden excretar los riones depende de la cantidad de
solutos excretados. Por ejemplo, con una mxima dilucin urinaria (Uosm = 50 mOsm/Kg)
la mxima excrecin urinaria posible es de 18 L/da lo cual puede ser alcanzado solo si la
tasa de excrecin de solutos es de 900 mmol/da. Si la excrecin de solutos se reduce
(reduccin en la ingesta) la mxima cantidad de orina que puede excretarse se reduce.
Por ejemplo, si la excrecin de solutos es solo de 400 mOsm/da a una osmolalidad

urinaria de 50 mOsm/Kg H2O solo podr excretarse 8 litros de orina en 24 hs.
. Mecanismos de Dilucin y Concentracin Urinaria
Bajo condiciones normales la excrecin de agua es regulada de manera independiente de
la excrecin de solutos. Para que esto ocurra, los riones deben ser capaces de excretar
orina tanto hipoosmtica como hiperosmtica con respecto a los fluidos corporales. Esta
habilidad de excretar orina con variable osmolalidad requiere que los solutos sean
separados del agua en algn sitio a lo largo de la nefrona. En el tbulo proximal la
reabsorcin de solutos es proporcional con la reabsorcin de agua. Por lo tanto, los solutos
y el agua NO se separan en esta porcin de la nefrona. Ms an esta proporcionalidad en la
reabsorcin de agua y solutos ocurre independientemente si los riones excretan una orina
diluida o concentrada, el tbulo proximal no interviene en producir una orina concentrada o
diluida. Por lo tanto, el asa de Henle, en particular el asa gruesa ascendente es el sitio
principal donde el agua y los solutos se separan. Concepto Muy Clave!!
Es por ello, para excretar una orina concentrada o diluida requerimos de una funcin
normal del asa de Henle. Para excretar una orina diluida la nefrona debe reabsorber
solutos desde el fluido tubular no permitiendo la reabsorcin de agua, lo cual ocurre en el
asa gruesa ascendente de Henle. En condiciones normales (en ausencia de HAD) el tbulo
distal y colector tambin diluyen el fluido tubular.
La excrecin de orina hiperosmtica es ms complejo. Este proceso requiere la remocin de
agua del fluido tubular sin solutos. Debido a que el movimiento de agua es pasivo y es
impulsado por un gradiente osmtico, el rin requiere debe generar un compartimento
hiperosmtico que permita la reabsorcin de agua desde el fluido tubular. El
compartimento en el rin que sirve a esta funcin es el intersticio de la mdula renal. El
asa de Henle en general, y el asa gruesa en particular es crtica para generar un intersticio
medular hiperosmtico. Una vez establecido ese compartimento hiperosmtico, provocar la
reabsorcin de agua desde el tbulo colector y por lo tanto, concentrando la orina.
Figura 2: Esquema de los mecanismos renales para diluir la orina

Los riones excretan una orina diluida siguiendo los correspondientes pasos (Figura 2):
1. El fluido ingresa al asa descendente de Henle desde el tbulo proximal isoosmtico con
respecto al plasma.
2. El asa descendente de Henle es altamente permeable al agua y mucho menos a los
solutos como el ClNa y urea. (la urea es un osmol inefectivo en muchos tejidos, pero es un
osmol efectivo en muchas porciones de la nefrona). A medida que el fluido va
descendiendo por el asa delgada de Henle hacia la mdula hipertnica el agua es
reabsorbida por las AQP-1 como resultado de un gradiente osmtico a travs del asa
delgada descendente de Henle provocado por la presencia de ClNa y urea a elevadas
concentraciones en el intersticio medular. Por este proceso el fluido tubular en la
horquilla del asa de Henle tiene una osmolalidad equivalente a la del fluido intersticial
circundante. Aunque la osmolalidad sea equivalente, sus composiciones difieren. La
concentracin de ClNa en el fluido tubular es mayor que la del fluido intersticial medular
circundante. Sin embargo, la concentracin de urea en el fluido tubular es menor a la del
fluido intersticial.
3. El asa gruesa delgada ascendente de Henle es impermeable al agua pero permeable al
ClNa. El ClNa es reabsorbido pasivamente debido a que la concentracin de ClNa en el
fluido tubular es mayor que en el fluido intersticial. El volumen del fluido tubular no vara
pero la concentracin de ClNa se reduce. Por lo tanto, el fluido que asciende por el asa
delgada ascendente de Henle se va haviendo menos concentrado.
4. El asa gruesa ascendente de Henle es impermeable al agua y a la urea. Esta porcin
reabsorbe activamente ClNa desde el fluido tubular, diluyndolo. Esta porcin de la
nefrona es llamada el "segmento diluyende del rin". El fluido que abandona el asa gruesa
ascendente de Henle es hipoosmtico con respecto al plasma (aproximadamente 150

mOsm/Kg H2O).
5. El tbulo distal y la porcin cortical del tbulo colector reabsorben activamente ClNa
y son impermeables a la urea. En ausencia de HAD estos segmentos no son permeables al
agua. Bajo dichas circunstancias, la osmolalidad del fluido tubular en estos segmentos se
reduce an ms debido a que el ClNa es reducido sin agua. Bajo estas condiciones el
fluido tubular que abandona la porcin cortical del tbulo colector es hipososmtico con
respecto al plasma (aproximadamente 50 a 100 mOsm/Kg H2O).
6. El tbulo colector medular reabsorbe activamente ClNa. Aun en ausencia de HAD,
este segmento es levemente permeable al agua y a la urea. Por lo tanto, algo de urea
ingresa al tbulo colector proveniente del intersticio medular y un pequeo volumen de agua
es reabsorbida.
7. La orina tiene una osmolalidad de aproximadamente 50 mOsm/Kg H2O y contiene
baja concentracin de ClNa y Urea. El volumen de orina excretado puede llegar hasta 18
L/da o aproximadamente el 10% de la tasa de filtrado glomerular.
Figura 3: Excrecin de una orina concentrada (antidiuresis) cuando la osmolalidad

plasmtica es elevada as como los niveles de HAD
Para excretar una orina concentrada los riones deben seguir una serie de pasos o etapas.
Las etapas del 1 al 4 son las mismas a las ocurridas cuando producimos una orina diluida.
Para comprender como la orina es concentrada es reconocer que aunque la reabsorcin de
ClNa por el asa ascendente delgada y gruesa de Henle diluye el fluido tubular, el ClNa
reabsorbido se acumula en el intersticio medular elevando la osmolalidad de este
compartimento.
La acumulacin de ClNa en el intersticio medular es crucial para la produccin de una
orina hiperosmtica debido que provee la "fuerza osmtica" necesaria para la
reabsorcin de agua a travs del tbulo colector medular. El proceso global por el cual el
asa de Henle y en particular el asa gruesa ascendente de Henle genera este gradiente
intersticial hiperosmtico se denomina "mecanismo multiplicador de contracorriente"
Figura4: esquema
contracorriente
representando
el
efecto
del
mecanismo
multiplicador
de
Como ya expresamos, la HAD estimula la reabsorcin de ClNa por el asa ascendente

gruesa de Henle, de esa manera se mantiene el gradiente osmtico que facilita la
reabsorcin de agua proveniente del tbulo colector medular, lo cual tiende a disipar dicho
gradiente.
5. Debido a la reabsorcin de ClNa por el asa ascendente de Henle el fluido que alcanza al
tbulo colector es hipoosmtico con respecto al fluido intersticial circundante. En
presencia de HAD, la cual incrementa la permeabilidad de la mitad del tbulo distal y el
tbulo colector al agua, esta difunde fuera de la luz tubular, incrementndose la osmolalidad
del fluido tubular. La difusin de agua fuera de la luz del tbulo colector inicia el proceso
de concentracin urinaria. La mxima osmolalidad que puede alcanzarse en el fluido
del tbulo distal y porcin cortical del tbulo cortical colector es de aproximadamente
290 mOsm/kgH2O (la misma que en el plasma). Aunque el fluido a este nivel tiene la
misma osmolalidad que el fluido que ingresa al asa descendente de Henle, su
composicin fue alterada sustancialmente. Concepto Clave!!!
La osmolalidad del fluido tubular refleja la presencia de urea (urea filtrada + urea aadida
al asa delgada ascendente de Henle) y otros solutos (K+; NH4+ y Creatinina).
6. La osmolalidad del fluido intersticial en la mdula se incrementa progresivamente
desde la unin de la corteza renal y mdula donde es de aproximadamente 300
mOsm/Kg H2O hacia la papila, donde es aproximadamente de 1200 mOsm/Kg H2O. Por
lo tanto, existe un gradiente osmtico entre el fluido tubular y el fluido intersticial a lo largo
del tbulo colector medular. (Figura 4). En la presencia de HAD, la cual incrementa la
permeabilidad del tbulo colector medular al agua, la osmolalidad del fluido tubular se
va incrementando a medida que el agua es reabsorbida. Debido a que las porciones del
tbulo colector (cortical y medular externa) son impermeables a la urea, esta permanece en el
fluido tubular aumentando su concentracin. En presencia de HAD, la permeabilidad de la
ltima porcin del tbulo colector medular (medular interna) a la urea incrementa.
Debido a que la concentracin de urea en el fluido tubular va incrementndose por la
reabsorcin de agua en la corteza y medular externa, su concentracin en el fluido tubular es
mayor que en el fluido intersticial algo de urea difunde desde la luz tubular hacia el intersticio
medular. La mxima osmolalidad que puede alcanzar el fluido tubular es equivalente a la
del fluido intersticial circundante. Los principales componentes del fluido tubular dentro de
los tbulos colectores medulares son sustancias que no han sido reabsorbidas o fueron
secretadas dentro del fluido tubular. De todas ellas, la urea es la ms abundante!
7. La orina producida cuando los niveles de HAD estn elevados tiene una osmolalidad
de 1200 mOsm/KgH2O y contienen elevadas concentraciones de urea y otros solutos no
reabsorbidos. Debido a que la urea en el fluido tubular se equilibra con el fluido del
intersticio medular, su concentracin en orina es similar a la del intersticio. El volumen
urinario bajo estas condiciones puede ser tan baja como de 0,5 L/da.
. Transporte y propiedades de permeabilidad de los segmentos de la nefrona

involucrados en la concentracin y dilucin de orina
* La permeabilidad es proporcional al nmero de cruces: + baja permeabilidad; +++ alta

permeabilidad; 0 impermeable
El movimiento de agua a travs de varios segmentos de la nefrona ocurre a travs de los
canales de agua (aquaporinas). El tbulo proximal y el asa descendente de Henle son
altamente permeables a la agua y estos segmentos expresan elevados niveles de AQP-1 en la
membrana apical y basolateral.
Los vasos rectos son altamente permeables al agua y expresan AQP-1. Las AQP-7 y AQP-8
son tambin expresadas en el tbulo proximal. La AQP-2 es responsable del movimiento de
agua regulado por la HAD a travs de la membrana apical de las clulas principales de
la ltima porcin del tbulo distal y tbulo colector y las AQP-3 y AQP-4 son
responsables del movimiento de agua a travs de la membrana basolateral.
Como ya describimos, la reabsorcin de agua por el tbulo proximal (67% de la cantidad
filtrada) y el asa descendente delgada de Henle (15% de la cantidad filtrada) es
esencialmente la misma independientemente si la orina est concentrada y diluida.
Concepto Clave!!!!
Como resultado, un volumen constante de agua arriba al tbulo distal y tbulo colector.
CLAVE!!!!!
Dependiendo de la concentracin plasmtica de HAD una variable porcin de agua es
reabsorbida (8% al 17% de la cantidad filtrada) con una excrecin de agua entre el 1%
y 10% del agua filtrada.
Durante la antidiuresis la mayora del agua es reabsorbida en el tbulo distal y las
porciones cortical y medular externa del tbulo colector. Por lo tanto, un pequeo volumen
de fluido alcanza el tbulo colector en la medular interna donde es reabsorbido.
Esta distribucin de la reabsorcin de agua a lo largo del tbulo colector (Corteza >
Medular Externa > Medular Interna) permite mantener un ambiente hiperosmtico en
el intersticio de la medular interna minimizando la cantidad de agua que ingresa a ese
compartimento.
. Intersticio Medular
Como expresamos el fluido intersticial de la mdula renal es crticamente importante en
la concentracin urinaria. La presin osmtica del fluido intersticial es la fuerza que
permite la reabsorcin de agua desde el asa descendente delgada de Henle y el tbulo
colector. Los principales solutos del fluido intersticial medular son el ClNa y urea, pero la
concentracin de estos solutos no es uniforme a lo largo de la mdula (Existe un gradiente
desde la corteza a la papila). Otros solutos se concentran en el intersticio medular como el
NH4+ (amonio) y K+ pero los solutos ms abundantes son el ClNa y urea.
En la unin de la corteza y medula, el fluido intersticial tiene una osmolalidad de
aproximadamente 300 mOsm/KgH2O con casi todos los osmoles atribuibles al ClNa.
La concentracin de urea y ClNa va incrementndose progresivamente a medida que nos
vamos profundizando en la mdula. Cuando la orina excretada esta a su mayor
concentracin, la osmolalidad del fluido intersticial es aproximadamente de 1200

mOsm/KgH2O en la papila (Figura 4). De este valor, aproximadamente 600
mOsm/KgH2O son atribuidos al ClNa y los 600 restantes a la urea. El ClNa es un osmol
efectivo en la medula interna y por lo tanto responsable de la reabsorcin de agua desde el
tbulo colector medular. El gradiente medular para el ClNa se produce por la
acumulacin de ClNa reabsorbido por los segmentos medulares de la nefrona durante la
multiplicacin contracorriente. El segmento ms importante en este sentido es el asa gruesa
ascendente de Henle.
La acumulacin de urea dentro del intersticio medular es ms compleja y ocurre mas
efectivamente cuando excretamos una orina hiperosmtica (antidiuresis). Cuando una
orina diluida es producida, especialmente en prolongados periodos de tiempo, la osmolalidad
del intersticio medular declina. Esta declinacin en la osmolalidad es causada por una
reduccin en la concentracin de urea. Esta reduccin refleja el fracaso de los vasos rectos y
difusin de urea desde el intersticio hacia el fluido tubular dentro de la porcin medular del
tbulo colector. Recordemos que el tbulo colector medular es significativamente
permeable a la urea aun en ausencia de HAD.
La urea no se sintetiza en los riones, es generada por el hgado como producto del
metabolismo de las protenas. Ingresa al fluido tubular a travs de la filtracin glomerular.
La permeabilidad de la mayora de los segmentos de la nefrona involucrados en la
concentracin y dilucin de la orina a la urea es relativamente baja. La excepcin es el tbulo
colector medular, el cual tiene relativa elevada permeabilidad a la urea que se
incrementa por accin de la HAD.
A medida que el flujo se moviliza a los largo de la nefrona y el agua se vaya
reabsorbiendo en el tbulo colector, la concentracin de urea en el fluido tubular se
incrementa. Cuando este fluido rico en urea alcanza el tbulo colector medular donde la
permeabilidad no solo es alta sino tambin esta incrementada por la HAD como ya
comentamos, la urea difunde por un gradiente de concentracin hacia el fluido
intersticial medular donde se acumula. Cuando los niveles de HAD son elevados, la
concentracin de urea dentro de la luz del tbulo colector y el intersticio se equilibran. La
concentracin de urea en la orina es equivalente a la concentracin en el intersticio medular de
la papila o aproximadamente 600 mOsm/KgH2O. La urea ingresa desde el intersticio a la
luz al asa descendente delgada de Henle a travs de un transportador de urea (UT-A2).
La urea luego, es atrapada en la nefrona hasta alcanzar el tbulo colector medular donde
puede reingresar al intersticio medular.
Por lo tanto, la urea se recicla desde el intersticio a la nefrona y volviendo nuevamente al
intersticio. Este proceso de reciclado facilita la acumulacin de urea en el intersticio medular.
Consecuentemente, durante la antodiuresis, la concentracin de urea puede alcanzar los 600
mOsm/Kg H2O lo cual representa aproximadamente el 50% de la concentracin medular
intersticial total.
. Funcin de los Vasos Rectos (Vasa Recta)
Los vasos rectos o tambin llamados vasa recta, es la red capilar que suple sangre a la
medula, son altamente permeables a solutos y al agua (va AQP-1). Como sucede con el
asa de Henle, los vasos rectos corren paralelos a las asas descendentes y ascendentes dentro de
la mdula. No solo los vasos rectos aportan nutrientes y O2 a los segmentos de la nefrona
sino tambin remueven el exceso de agua y solutos que son agregados continuamente al
intersticio medular por los segmentos de la nefrona. La habilidad de los vasos rectos en
mantener el gradiente intersticial medular es flujo dependiente. Un sustancial incremento en el
flujo sanguneo disipa el gradiente medular ("lavado" de osmoles desde el intersticio medular).
Cuando el flujo sanguneo se reduce, disminuye el aporte de O2 a los segmentos de la
nefrona dentro de la medula. Debido a que el transporte de sal y otros solutos requiere O2 y
ATP, la reduccin del flujo sanguneo medular reduce el transporte de los mismos por los
segmentos de la nefrona en la medula. Como consecuencia de todo ello, el gradiente
medular intersticial osmtico no puede ser sostenido.
Esta separacin de solutos y agua en esencia genera un volumen de agua "libre de solutos".
Cuando la orina esta diluida, agua libre de solutos es excretada desde el organismo. Cuando la
orina est concentrada, agua libre de solutos "retorna" al organismo (conservacin de agua
libre de solutos).
El concepto de clearence de agua libre nos ofrece una manera de calcular el agua libre de
solutos generada por el rin, tanto cuando es excretada orina diluida o cuando orina
concentrada es eliminada.
Para determinar el clearence de agua libre, el clearence total de solutos por los riones debe
ser calculado. Este clearence total de solutos (osmoles efectivos o inefectivos) desde el
plasma por los riones es denominado "clearence osmolar" (Cosm) y es calculado como:
Uosm: osmolaridad urinaria

V: flujo urinario
Posm: osmolaridad plasmtica
El Cl osmolar tiene unidades en volumen / tiempo.
El Clearence de H2O libre es calculado de la siguiente manera:
En otras palabras, es posible dividir al flujo urinario total (V) en dos hipotticos
componentes. Un componente que contiene todos los solutos urinarios y tiene una
osmolalidad equivalente a la del plasma (Uosm = Posm). Este volumen es definido por el
Cosm y representa un volumen en el cual no estn separados el agua de los solutos.
El segundo componente es un volumen de agua libre de solutos (ClH2O). Cuando la orina
producida esta diluida, el ClH2O es positivo, lo cual indica que agua libre de solutos est
siendo excretada.
Cuando excretamos una orina concentrada, el valor de ClH2O es negativo, lo cual indica
que agua libre de solutos es retenida en el organismo. por conveccin, los valores negativos de
ClH2O son expresados como TcH2O (conservacin tubular de agua).
El clculo de CH2O y TcH2O nos ofrece importante informacin acerca de la funcin de las
diferentes porciones de la nefrona involucradas en producir orina concentrada y orina diluida.
Si los riones excretan o reabsorben agua libre de solutos depende de la presencia de
HAD. Cuando la HAS est ausente o sus niveles son bajos, se excreta agua libre de
solutos.
Cuando los niveles de HAD son elevados, el agua libre de solutos es reabsorbida. Los
siguientes factores son necesarios para que los riones excreten una mxima cantidad de agua
libre (CH2O):
1. La HAD debe estar ausente. Sin HAD, el tbulo colector no reabsorbe una cantidad
significativa de agua
2. Las estrucuturas tubulares que separan el agua de los soluots (dilucin del fluido
luminal) deben funcionar normalmente. En ausencia de HAD, los siguientes segmentos de
la nefrona pueden diluir el fluido luminal:
- Asa ascendente delgada de Henle
- Asa ascendente gruesa de Henle
- Tbulo distal
- Tbulo colector
Debido a su elevada tasa de transporte, el asa gruesa ascendente de Henle es
cuantitativamente el segmento de la nefrona ms importante involucrado en la
separacin de agua y solutos.
3. Una adecuada cantidad de fluido tubular debe ser ofrecido a los segmentos
anteriormente mencionados para la mxima separacin de agua y solutos. Factores que
reducen la oferta (disminucin de la TFG o incremento en la reabsorcin proximal
tubular) alterara la capacidad del rin para excretar una mxima cantidad de agua
libre de solutos.
Tambin existen requerimientos para lograr la conservacin de agua por parte de los
riones:
1. Una adecuada cantidad de fluido tubular debe ser ofrecido a los segmentos de la
nefrona que separan los solutos del agua. El segmento ms importante en la separacin de
agua y solutos es el asa gruesa ascendente de Henle. La oferta de fluido tubular al asa de
Henle depende de la TFG y reabsorcin proximal tubular
2. La reabsorcin de ClNa por los segmentos de la nefrona debe ser normal, nuevamente el
segmento ms importante en este sentido es el asa gruesa ascendente de Henle
3. Un intersticio medular hiperosmtico debe estar presente. La osmolalidad del fluido
intersticial es mantenido por la reabsorcin de ClNa por el asa de Henle (Condiciones 1 y
2) y por una efectiva acumulacin de urea. La acumulacin de urea a la vez depende de un
adecuado aporte proteico.
4. Mximos niveles de HAD deben estar presentes y el tbulo colector debe responder
normalmente a la HAD.
. Control del Volumen del Fluido Extracelular y Regulacin de la excrecin renal de
ClNa
Debido a que el ClNa es el principal determinante de la osmolalidad del FEC, alteraciones en
el balance de Na+ van a provocar alteraciones en la osmolalidad del FEC. Sin embargo, bajo
condiciones normales, la sed y la HAD mantienen la osmolalidad del FEC dentro de un
rango muy estrecho. Si agregamos ClNa al FEC sin agua, incrementamos la [Na+] y la
osmolalidad del compartimento. (La osmolalidad del FIC tambin aumenta debido al
equilibrio osmtico con el FEC). Este incremento en la osmolalidad a su vez estimula la sed y
liberacin de la HAD desde la hipfisis posterior. El incremento en la ingesta de agua en
respuesta a la sed junto a la liberacin inducida de HAD reduce la excrecin de agua por parte
de los riones y rpidamente se restaura la osmolalidad del FEC a valores normales. Sin
embargo, el volumen del FEC se incrementa en proporcin a la cantidad de agua ingerida, lo
cual a su turno depende de la cantidad de ClNa agregado al FEC. Por lo tanto, en un nuevo
estado de equilibrio, el agregado de ClNa al FEC es equivalente al agregado de una solucin
isoosmtica y el volumen de este compartimento se incrementa. A la inversa, una reduccin
en el contenido de ClNa del FEC reduce el volumen de este compartimento y es equivalente a
la remocin de una solucin isoosmtica.
Los riones son la principal va de excrecin de ClNa del organismo. Solamente el 10% del
Na+ es excretado por da por va extrarenal (heces, perspiracin).
En condiciones normales una dieta tpica contiene 140 mEq/da de Na+ ( 8 gramos de ClNa) y
por lo tanto, la excrecin diaria de Na+ por orina es de 140 mEq/da. Sin embargo, los riones
pueden variar la excrecin de Na+ en un amplio rango. Puede excretar tan solo 10 mEq/da en
pacientes con dieta hiposdica. A la inversa, los riones pueden excretar ms de 1000 mEq/da
de Na+ cuando son "desafiados" a una dieta rica en sodio. Estos cambios en la excrecin de
Na+ pueden ocurrir con solo modestos cambios en el volumen del FEC y el capital de
Na+ corporal total.
La respuesta renal frente a abruptos cambios en la incorporacin de ClNa puede tomar
varios horas a das, dependiendo de la magnitud del cambio.
Tengamos en cuenta que si los sistemas de la HAD y la sed estn intactos (poco frecuente que
los pacientes en la Unidad de Cuidados Crticos [UCC] puedan expresar que tienen sed) las
alteraciones en el balance del Na+ cambian el volumen del FEC pero no la [Na+] del
FEC. Los cambios en el volumen del FEC podemos monitorearlos pesando al paciente.
Concepto Clave!!
1 litro del FEC equivale a 1 Kg de peso corporal.
. Volumen Circulante Efectivo
Clulas neuroendcrinas en el intestino (fundamentalmente el yeyuno) producen una hormona
pptidica llamada uroguanilina en respuesta a la ingestin de ClNa . Un pptido relacionado,
la guanilina, tambin es producido en el intestino (sobre todo en el colon). Estas hormonas
producen un incremento en la excrecin de ClNa y agua por parte de los riones. Ambas,
la uroguanilina y la guanilina son producidas por la nefrona (guanilina en el tbulo
proximal y uroguanilina en el tbulo colector), sugiriendo un rol paracrino para estos pptidos
en la regulacin intrarenal en el transporte de ClNa y agua. Ambas, reducen la expresin de
Na+; K+ - ATPasa e inhiben la actividad en la membrana apical del intercambiador Na+
- H+. En el tbulo colector estos pptidos inhiben los canales de K+ en la membrana
apical de las clulas principales, inhibiendo indirectamente la reabsorcin de Na+ .
Como ya mencionamos, el FEC est subdividido en dos compartimentos, el plasma
sanguneo y el fluido intersticial. El volumen plasmtico es un determinante del volumen
vascular y por lo tanto de la presin arterial y gasto cardaco. El mantenimiento del
balance del Na+ y por lo tanto del volumen del FEC involucra un sistema complejo de
sensores y efectores que actan primariamente en el rin regulando la excrecin de ClNa.
Este complejo sistema est diseado para asegurarse una adecuada perfusin tisular. Los
sensores primarios de este sistema estn localizados en los grandes vasos del sistema vascular,
cambios en el volumen vascular, presin arterial y gasto cardaco son los principales factores
reguladores de la excrecin de ClNa .
En un individuo normal, cambios en el FEC provocan cambios paralelos en el volumen
vascular, presin arterial y gasto cardaco. Por lo tanto, una reduccin en el volumen del
FEC llamada contraccin de volumen provoca una reduccin en el volumen vascular, presin
arterial y gasto cardaco. A la inversa, incrementos en el FEC, llamada expansin de volumen
provoca incrementos en el volumen del FEC, presin arterial y gasto cardaco. La extensin
por los cuales estos parmetros cardiovasculares cambian es dependiente del grado de
contraccin o expansin del volumen y la eficiencia de los mecanismos reflejos
cardiovasculares. En el caso de un paciente con balance negativo de Na+, el volumen del FEC
esta reducido y la excrecin renal de ClNa est disminuida. A la inversa, en caso de un
balance positivo de Na+ hay un incremento en el volumen del FEC, el cual provoca un
aumento en la excrecin renal de ClNa (natriuresis). Sin embargo, en condiciones patolgicas
como la falla cardaca congestiva, cirrosis heptica, la excrecin renal de ClNa no refleja
el volumen del FEC!!!! Concepto Clave!!!!
En ambas situaciones patolgicas descritas el volumen del FEC est incrementado. Sin
embargo, en vez de incrementar la excrecin renal de ClNa como uno esperara,
observamos una reduccin en la excrecin renal de ClNa. Para comprender este manejo
renal del Na+ debemos entender el concepto del volumen circulante efectivo (VCE).
Concepto Clave!!!!!
El VCE se refiere a la porcin del FEC que est contenido en el sistema vascular y
"efectivamente" perfunde los tejidos. Concepto Clave!!!!
Especficamente el VCE refleja la actividad de los sensores de volumen localizados en el
sistema vascular.
En condiciones normales el VCE vara directamente con el volumen del FEC y en
particular el volumen del sistema vascular (arterial y venoso), presin arterial y gasto
cardaco.
. Sensores de Volumen y Na+
Una aproximacin a la clnica.....los pacientes con falla cardaca congestiva frecuentemente
tienen un incremento en el volumen del FEC manifestado por incremento del volumen
plasmtico y acumulacin del fluido intersticial en los pulmones (aumento del agua
extravascular pulmonar: edema pulmonar) y tejidos perifericos (edemas generalizados). Este
exceso de fluidos es el resultado de retencin de agua y Na+ por los riones. Esta respuesta
renal es paradojiva debido a que el volumen del FEC est incrementado. Sin embrago, este
fluido no esta en el volumen vascular sino en el compartimento intersticial. Adems, la
presin arterial y gasto cardaco pueden estar reducidos debido a un pobre funcionamiento
cardaco. Por lo tanto, los sensores localizados en el sistema vascular responden como si se
tratase de una contraccin del FEC causando retencin de ClNa y agua por parte de los
riones. El VCE monitoreado por los sensores de volumen, est disminuido. Grandes
volmenes de fluido se acumulan en la cavidad peritoneal (ascitis) en pacientes con cirrosis
heptica avanzada. La ascitis como el derrame pleural forma parte del FEC. Otra situacin
comnmente vista en la Unidad de Cuidados Crticos (UCC) es incremento del FEC por
resucitacin de fluidos inadecuada trayendo graves consecuencias para el paciente.
En la cirrosis heptica avanzada, la circulacin esplcnica encuentra dificultades para ser
drenada va vena portal por el dao heptico. Por lo tanto, el volumen y la presin esta
reducidos en las porciones del sistema vascular en las cuales los sensores son hallados, pero la
presin venosa en el sistema portal se incrementa aumentando asi la transudacin hacia la
cavidad peritoneal de lquido. Por lo tanto, los riones responden como lo hacen frente a una
contraccin del FEC, es decir, retencin de ClNa y agua e incremento progresivo de la ascitis.
Los sensores estan localizados en el sistema vascular, monitoreando su volumen y presin.
Son llamados sensores de volumen o presin (baroreceptores). Responden al estiramiento de
las paredes vasculares del receptor inducido por la presin
. Sensores de Volumen de Baja Presin
Estan localizados dentro de las paredes de la auricula cardaca, ventriculo derecho y grandes
vasos pulmonares, respondiendo a la distensin de dichas estructuras. Debido a que los
sensores de baja presin tienen elevada compliance, estos sensores responden principalmente
a la "plenitud" del sistema vascular. Estos baroreceptores envian seales al tronco cerebral a
travs de vas aferentes alojadas en el nervio glosofarngeo y vago. La actividad de estos
sensores modulan la respuesta simptica y la secrecin de HAD. Una reduccin en el llenado
de los vasos pulmonares y auricula cardaca incrementa la actividad simptica y estimula la
secrecin de HAD. A la inversa, la distensin de estas estructuras reduce la actividad
simptica . En general, cambios entre el 5 y 10% del volumen sanguneo y presin arterial son
necesarios para producir una respuesta. La aurcula cardaca posee un mecanismo adicional
relacionado al control de la excrecin de ClNa. Los miocitos auriculares sintetizan y
almacenan una hormona peptidica llamasa peptido natriurtico auricular (PNA), el cual es
liberado cuando la auricula esta distendida, reduciendo la presin arterial e incrementando la
excrecin de ClNa y agua por los riones. Los ventrculos tambien producen un peptido
natriurtico llamado pptido natriurtico cerebral (PNC), llamado asi porque inicialmente fue
aislado en el cerebro. Como el PNA, el PNC es liberado desde los miocitos ventriculares por
la distensin de los mismos, sus acciones son similares al PNA.
. Sensores de Volumen de Alta Presin

Los baroreceptores estan tambien presentes en el lado arterial del sistema circulatorio,
localizados en las paredes del arco artico, seno carotdeo, arteriolas aferentes de los riones.
Las vas aferentes son a travs del vago y glosofarngeo (arco artico y seno carotdeo) hacia
el tronco cerebral y la respuesta altera la respuesta simptica y la secrecin de HAD. Tienen
similar sensibilidad que los baroreceptores de baja presin. El aparato yuxtaglomerular de los
riones particularmente la arteriola aferente responde directamente a los cambios en la
presin. Si la presin de perfusin de la arteriola aferente esta reducida, la renina es liberada
desde los miocitos. La secrecin de renina es suprimida cuando la presin de perfusin esta
incrementada. La renina determina los niveles sanguineos de angiotensina II y aldosterona,
ambos juegan un rol importante en la regulacin en la excrecin renal de ClNa.
Pareciera que los baroreceptores de alta presin seran ms importantes en influir sobre el tono
simptico y la secrecin de HAD.
Por ejemplo, pacientes con falla cardaca congestiva a menudo tienen incrementado el
volumen vascular con diltacin de las aurculas y ventrculos. Bajo estas circunstancias se
espera una reduccin del tono simptico e inhibicin de la secrecin de HAD a traves de los
baroreceptores de baja presin. Sin embargo, el tono simptico esta a menudo incrementado y
la secrecin de HAD esta estimulada en estos pacientes (Sistema renina angiotensina
aldosterona esta tambin activado). Esto refleja la actividad de baroreceptores de alta presin
en respuesa a la reduccin en la presin arterial y gasto cardaco secundario a la falla cardaca
(los baroreceptores detectan un VCE reducido)
. Una aproximacin a la clnica....la constriccin de una arteria renal por una placa
ateroesclertica, por ejemplo, reduce la presin de perfusin de ese rin. Esta reduccin en la
presin de perfusin es sensada por la arteriola aferente del aparato yuxtaglomerular
provocando la secrecin de renina. Los nveles incrementados de renina incrementan la
produccin de angiotensina II, la cual a su turno incrementar la presin arterial sistmica por
su efecto vasoconstrictor sobre las arteriolas sistmicas. El incremento de la presin arterial es
sensado por el aparato yuxtaglomerular contralateral renal (el rion sin estenosis en su arteria
renal) suprimiendo la secrecin de renina. Adems, los elevados nveles de Angiotensina II
actan inhibiendo la secrecin de renina por el rin contralateral. En estos casos, la conducta
es la "apertura" de la arteria estenosada a travs de la colocacin de una malla expansora de su
luz a nivel de la obstruccin ("stent") o la colocacin de un by pass o puente "sortenado o
puenteando" la obstruccin.
. Seales involucradas en el control renal del ClNa y Excrecin de agua:
Como los sensores hepticos, los sensores del SNC no parecen importantes como los sensores
vasculares en el monitorei del volumen del FEC y control en la excrecin de ClNa renal.
. Seales de los Sensores de Volumen
Cuando los sensores vasculares de volumen han detectado cambios en el volumen del FEC,
ellos envan seales a los riones, provocando un ajuste en la excrecion de agua y ClNa.
Las seales involucradas acopladas a los sensores de volumen en los riones son neurales y
hormonales (Ver Tabla superior)
. Nervios Simpticos Renales
Las fibras simpticas inervan a las arteriolas aferentes y eferentes de los fglomerulos, asi
como a las clulas de la nefrona. Frente a una contraccin del FEC, la activacin de los
sensores vasculares (baroreceptores) de baja y alta presin vasculares provocan una
estimulacin de la red simptica, incluyendo la inervacin simptica renl. Esto provoca:
1. Constriccin de las arteriolas aferentes y eferentes (mediada por los efectos alfa
adrenrgicos). Esta vasoconstriccin que es mayor en la arteriola aferente, reduce la presin
hidrosttica dentro del capilar glomerular, disminuyendo la TFG. Con la reduccin de la TFG,
la carga filtrada de Na+ hacia las nefronas disminuye.
2. La secrecin de renina es estimulada por clulas de la arteriola aferente (mediada por
los receptores beta adrenrgicos) provocando un incremento en los nveles circulantes de
angiotensina II y aldosterona, ambos estimulantes de la reabsorcin de Na+ por parte de la
nefrona.
3. La reabsorcin de ClNa a lo largo de la nefrona esta directamente estimulado (mediado
por los receptores alfa adrenrgicos sobre las clulas de la nefrona). Debido a la gran cantidad
de Na+ reabsorbido por el tbulo proximal, los efectos del incremento de la actividad
simptica es cuantitativamente ms importante en este segmento.
Como resultado de estas acciones, el incremento de la actividad simptica reduce la excrecin
de ClNa, una respuesta adaptativa que trabaja para restaurar el volumen del FEC a valores
normales, es decir a la euvolemia. Con la expanin del FEC, la actividad simptica se reduce.
. Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
Recientemente una nueva hormona renal fue descubiera, la "Renalasa". Es similar en su
estructura a la monoaminooxidasa y catecolaminas metabolizadas (Ej: dopamina, epinefrina,
norepinefrina). Otros tejidos expresan a la renalasa, el corazn, msculo esqueltico e
intestino delgado) pero los riones secretan la enzima a la circulacin. Pareciera que es
importante en modular los efectos del sistema nervioso simptico, especialmente a nivel renal.
Las clulas de las arteriolas aferentes (clulas yuxtaglomerulares) son el sitio para la sntesis,
almacenamiento y liberacin de una enzima proeoltica de la renina.
Tres factores son importantes en la estimulacin de la secrecin de renina:
1. Presin de Perfusin: la arteriola aferente se comporta como un baroreceptor de alta
presin. Cuando la presin de perfusin renal esta reducida es estimulada la secrecin de
renina. A la inversa, un incremento en la presin de perfusin inhibe la liberacin de renina.
2. Actividad simptica: las fibras simpticas que inervan la arteriola aferente incrementan
la secrecin de renina (mediada por los beta receptores adrenrgicos). La secrecion de renina
est reducida cuando la actividad simptica esta disminuida.
3. Oferta de ClNa a la mcula densa, esta oferta regula la TFG por un proceso llamado
feedback tubuloglomerular. Adems, la mcula densa juega un rol en la secrecin de renina.
Cuando la oferta de ClNa esta reducida, la secrecin de renina aumenta. A la inversa, un
incremento en la oferta de ClNa inhibe la secrecin de renina.. Es probable que la macula
densa mediando la secrecin de renina ayude a mantener la presin arterial sistemica bajo
condiciones de reduccin del volumen intra vascular. Por ejemplo, cuando el volumen intra
vascular est reducido, la perfusion de los tejidos corporales (incluyendo los riones) se
reduce. A la vez, cae la TFG y la carga filtrada de ClNa. La reduccin de la oferta de ClNa a
la mcula densa estimula la secrecin de renina, la cual acta estimulando la produccion de
angiotensina II (potente vasoconstrictor) para incrementar la presin arterial intentando
mantener la presin de perfusin.
Figura 5: Diferentes componentes del Sistema Renina Angiotensina. Su activacin provoca

una reduccin en la excrecin renal de agua y ClNa. La angiotensina I es convertida a
angiotensina II por accin de la enzima convertidora, la cual esta presente en las clulas
endoteliales del rbol vascular. Las clulas endoteliales en la vasculatura pulmonar juegan un
rol significativo en el proceso de conversin.
La renina por si misma no tiene funciones fisiolgicas, su funcin es ser una protena
proteoltica. Su substrato es una protena circulante, el angiotensinogeno, la cual es producida
en el hgado. El angiotensinogeno es clivado por la renina en angiotensina I, la cual no se le
conoce funcin. La angiotensina I es clivada por la enzima convertidora (ECA) en la
superficie de las clulas endoteliales (sobre todo clulas endoteliales pulmonares y renales).
La enzima convertidora (ECA) degrada a la bradiquinina un potente vasodilatador.
La angiotensina II tiene varias funciones fisiolgicas:
1. Estimula la secrecin de aldoterona
2. Vasoconstriccin arteriolar incrementando la presion arterial,
3. Estimula la secrecin de HAD y la sed
4. Aumenta la reabsorcin de ClNa por el tbulo proximal (efecto cuantitativo mas
importante), asa gruesa ascendente de Henle, tbulo distal y colector.
La AII es un importante estimulante de la secrecin de aldosterona. Un incremento en la [K+]
plasmtica es otro importante estimulo para la secrecin de aldosterona. La aldosterona es un
esteroide producido por las clulas glomerulosas de la corteza adrenal. Reduce la excrecin de
ClNa estimulando la reabsorcin en el asa gruesa ascendente de Henle, tbulo distal y
colector. El efecto de la aldosterona sobre la excrecin de ClNa depende principalmente de su
habilidad para estimular la reabsorcin de Na+ en el tbulo distal asi como en el tbulo
colector.
Por lo tanto, la aldosterona incrementa la reabsorcin de Na+ desde el fluido tubular en los
segmentos distales de la nefrona.
. Una aproximacin en la clnica......enfermedades de la corteza adrenal pueden alterar los
nveles de aldosterona y por lo tanto alterando la habilidad de los riones para mantener el
balance de Na+ y la euvolemia. Con la reduccin de la secrecion de aldosterona
(hipoaldosteronismo) se reduce la reabsorcin de ClNa sobretodo en la nefrona distal sensible
a la aldosterona y se pierde ClNa por orina. Pued e producirse un balance negativo de Na+ y
el volumen del FEC se reduce. En respuesta a la contraccin del FEC, el tono simptico se
incrementa y los nveles de renina, angiotensina II (AII) y ADH estan elevados. Cuando la
secrecin de aldosterona esta incrementada (hiperaldosteronismo) los efectos son opuestos,
incremento en la reabsorcin de ClNa en la nefrona distal sensible a la aldosterona y la
excrecin de ClNa est reducida. Aumenta el volumen del FEC, se reduce el tono simptico
y los niveles de renina, AII y HAD estan reducidos.
. Pptidos Natriurticos
Los pptidos natriurticos producidos por el corazn y el rin son los mejores estudiados. El
corazn produde el PNA (miocitos auriculares) y el PNC (miocitos ventriculares). Ambos
pptidos son secretados cuando el corazn esta dilatado (expansin de volumen y con falla
cardaca) y actan relajando la musculatura lisa vascular y promueve la excrecin de ClNa y
agua por parte de los riones.
Sus acciones antagonizan con el sistema renina angiotensina:
1. Vasodilatacin de la arteriola aferente y vasoconstriccin de las arteriolas eferentes del

glomerulo. Esto incrementa la TFG y la carga filtrada de Na+
2. Inhibicin de la secrecin de renina por las arteriolas aferentes
3. Inhibicin de la secrecin de la aldosterona por las clulas glomerulosas de la corteza
adrenal a travs de: a) inhibicin de la secrecin de renina por clulas del aparato
yuxtaglomerular y en consecuencia una reduccin en la secrecin de aldosterona inducida por
la AII y b) por inhibicin directa de la secrecin de aldosterona por las clulas glomerulosas
de la corteza adrenal.
4. Inhibicin de la reabsorcin de ClNa por el tbulo colector, lo cual es causado en parte
por reduccin de los nveles de aldosterona. Sin embargo, los pptidos natriurticos tambien
actan sobre las clulas ductales del tbulo colector.
5. Inhibicin de la secrecin de HAD por la hipfisis posterior y sobre la accin de la HAD
sobre el tbulo colector. Estos efectos reducen la reabsorcin de agua por el tbulo colector
incrementando la excrecin de agua por la orina.
. Control de la excrecin de ClNa durante la euvolemia
Durante la euvolemia el manejo del Na+ por la nefrona puede ser explicado por dos procesos
generales:
1. La reabsorcin de Na+ por el tbulo proximal y asa de Henle es regulado ya que una
relativa y constante porcin de la carga de Na+ filtrada es entregada al tbulo distal. La
accin combinada entre el tbulo proximal y asa de Henle reabsorbe el 92% aproximadamente
de la carga filtrada de Na+, por lo tanto el 8% de la carga filtrada es ofrecida al tbulo distal.
2. La reabsorcin de la carga remanente del Na+ filtrado ofrecida al tbulo distal y tbulo
colector es regulado por la cantidad excretada por orina vs la cantida de sodio ingerido en la
dieta.
. Control de la excrecin de ClNa con la expansin de volumen

Durante la expansin del volumen del FEC, los sensores de baja y alta presin envian seales
a los riones provocando la excrecin de agua y ClNa. Estas seales incluyen:
1. Reduccin de la actividad de los nervios simpticos renales
2. Liberacion del PNA y PNC desde el corazn y urodilatina desde los riones
3. Inhibicin de la secrecin de HAD desde la hipfisis posterior y reduccin de la accin
de la HAD sobre el tbulo colector.
4. Reduccin de la secrecin de renina y por lo tanto la produccin de la AII
5. Reduccin de la secrecin de la aldosterona, lo cual es causado por los nveles de la AII
y elevados niveles de pptidos natriurticos.
. Control de la excrecin de ClNa con Contraccin del Volumen
Durante la contraccin del volumen del FEC, los sensores de volumen de alta y baja presin
envan seales a los riones que reducen la excrecin de agua y ClNa. Las seales que actan
sobre el rin incluyen:
1. Incremento de la actividad simptica renal

2. Incrementa la secrecin de renina, los cual provoca elevacin de los nveles de AII y
por lo tanto los de aldosterona por la corteza adrenal
3. Inhibicin del PNA y PNC por el corazn y la produccin de urodilatina por los
riones
4. Estimulacin de la secrecin de HAD por la hipfisis posterior
Las respuestas generales de la nefrona son:
1. Se reduce la TFG. La constriccin de las arteriolas aferentes y eferentes ocurre como
resultado del incremento de la actividad nerviosa simptica renal. Los efectos aparecen ser
ms importantes sobre la arteriola aferente vs la arteriola eferente. Esto produce cada en la
presin hidrosttica en el capilar glomerular y por lo tanto reduce la TFG. La reduccin de la
TFG disminuye la carga filtrada de Na+.
2. La reabsorcin de Na+ por el tbulo proximal y asa de Henle esta incrementada.
Varios mecanismos aumentan la reabsorcin de Na+ en el tbulo proximal. El incremento en
la actividad nerviosa simptica y en los nveles de AII directamente estimulan la reabsorcin
de Na+. La reduccin en la presin hidrosttica dentro de los capilares glomerulares tambien
conduce a una reduccin en la presin hidrosttica dentro de los capilares peritubulares.
Adems, el incremento de la fraccin de filtracin provoca un incremento en la presin
onctica peritubular. Estas alteraciones en las fuerzas de Starling facilitan el movimiento de
fluido desde el espacio lateral intercelular hacia los capilares y por lo tanto estimula la
reabsorcin de solutos (ClNa) y agua por el tbulo proximal.La carga filtrada reducida y el
incremento en la reabsorcin proximal tubular reduce la oferta de Na+ en el asa de Henle.
Incremento en la actividad simptica asi como elevados niveles de AII y aldosterona
estimulan la reabsorcin de Na+ por el asa ascendente gruesa de Henle. Por lo tanto, menos
Na+ es ofrecido al tbulo distal.
3. La reabsorcin de Na+ por el tbulo distal y colector esta incrementada. La pequea
oferta de Na+ a la nefrona distal es casi completamente reabsorbida debido al transporte en
este segmento y en el tbulo colector est incrementado. Esta reabsorcin esta principalmente
inducida por los niveles aldosterona. Adems, los nveles de los pptidos natriurticos que
inhiben la reabsrocin en el tbulo colector estan reducidos. Finalmente la reabsorcin de
agua en la nefrona distal est aumentada por la HAD cuyos nveles estan elevados a travs de
la activacin de sensores de baja y elevada presin asi como elevados niveles de AII. Como
resultado la excrecin de agua esta reducida. Debido a que el agua y el Na+ son retenidos por
los riones en proporciones equivalentes, la euvolemia es re establecida y la osmolalidad de
los fluidos permanece constante. El tiempo que lleva estos mecanismos (horas a das) a lograr
la euvolemia depende de la magnitud de la contraccin del volumen del FEC asi como la
incorporacin de Na+.
. Conceptos Claves
1. La regulacion de la osmolalidad de los fluidos corporales (estado de equilibrio) requiere que
la cantidad de agua agregada sea exactamente igual a la excretada. El agua es excretada por
varias rutas, sin embargo solo los riones son cpaces de regular la excrecin de agua. La
excrecin de agua por los riones es regulada por la secrecin de la HAD (hipfisis posterior).
Cuando los niveles de HAD son elevados, los riones excretan una pequea cantidad de orina
hiperosmtica. Cuando los niveles de HAD son bajos , una gran cantidad de orina
hiposomtica es excretada.
2. Desrdenes en el balance del agua alteran la osmolalidad de los fluidos corporales. Debido
a que el Na+ y sus aniones son los principales determinantes de la osmolalidad del FEC, los
desrdenes en el balance del agua se manifiestan como cambios en la [Na+] en el FEC. Los
balances positivos de agua provocan una reduccin en la osmolalidad de los fluidos corporales
e hiponatremia. El balance negativo del agua provoca un incremento en la osmolalidad de los
fluidos corporales e hipernatremia.
3. El volumen del FEC esta determinado por la cantidad de Na+ en este compartimento. Para
mantener constante el volumen del FEC (euvolemia) la excrecin deNa+ debe ser equivalente
a su ingreso. Los riones son la principal ruta para regular la excrecin de Na+. Cuando el
volumen del FEC se incrementa, seales neurales y hormonales son dirigidas a los riones
para incrementar la excrecin de ClNa y agua con el objetivo de restaurar la euvolemia.
Cuando sucede lo contrario, es decir la contraccin del volumen del FEC, las seales neurales
y hormonales enviadas al rin hacen que estos reduzcan la excrecin de ClNa y agua,
intentando restaurar la euvolemia.
El sistema nervioso simptico, el sistema renina angiotensina aldosterona y los pptidos
natriurticos son componentes importantes del sistema necesarios para mantener el balance de
equilibrio de Na+.

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Cuidados nefrocriticos: AulaVirtual

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La unidad de difusin es mol/cm2/segundo.

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travs de transportadores (Ejemplo: transporte de glucosa va GLUT1). Los

Figura 2: Representacin esquemtica del movimiento de agua por osmosis y la generacin

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compartimento B al compartimento A. Esta presin que se opone equivale a la presin

. Ley de Van Hoff =

n = nmero de partculas disociadas por molcula

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molculas de soluto disueltas en 1 L de solvente, mientras que la osmolalidad es el nmero

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3. El transporte a travs de la membrana es clasificado como pasivo o activo. El transporte

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activada intenta incrementar el volumen intracelular transportando osmolitos dentro de la

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de presin osmtica transepitelial desde el compartimento apical hacia el basolateral

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