Sunteți pe pagina 1din 49

10.

PLEURA definiie, situaie, structur microscopic, vascularizaie,


inervaie. Relaia pleur-perete. Durerea pleural

Pleura este o membran seroas cu urmtoarele caracteristici:


-

Prezint 2 foie: pleura visceral i pleura parietal


Tapeteaz cutia toracic i plmnul
Delimiteaz cavitatea pleural (n principiu, este un spaiu virtual,
delimitabil prin percuie n cazuri patologice)
Feele orientate spre cavitate sunt lucioase, netede i secret lichid pleural
(un tip de lichid transcelular)
Nu exizt comunicare ntre pleurele celor 2 plmni

1. Pleura parietal
Este bogat n vase de snge care produc lichid pleural.
n funcie de regiune, se numete:
-

Pleur costal: Are raporturi cu muchiul transvers toracic, vasele toracice,


cartilajele costale, coastele i spaiile intercostale, lanul simpatic toracic,
corpurile vertebrale. n plus, este separat de aceste elemente de ctre
fascia endotoracic.
Pleur mediastinal: I se descriu 3 segmente:
o Suprahilar raporturi cu esofagul,traheea, nervul X, pericardul,
trunchiul brahiocefalic arterial/ACC + AS stngi + crosa aortei
o Hilar pleura de rsfrnge aici, lipindu-se de cea visceral; rezult
teaca hilar.
o Infrahilar se continu cu ligamentul triunghiular; raporturi cu
esofagul, pericardul, aorta toracic/vena azygos . Tot aici formeaz 2
funduri de sac, cte unul pe fiecare parte.
Pleur diafragmatic ader strns la diafragm!!!!!!!!. Aici, fascia
endotoracic se continu cu cea frenico-pleural.
Pleur apical = domul pleural vezi mai jos. Aici, fascia endotoracic se
continu cu membrana suprapleural (fascia SIBSON).

2. Pleura visceral
-

Ader strns la plmn


Ptrunde n scizuri
Transparent, lucioas, elastic
Nu are ns contact direct cu elementele bronho-vasculare
Linia de reflexie pe cea parietal se realizeaz n hilul pulmonar i n
ligamentul triunghiular
Este bogat n limfatice care absorb lichidul pleural
Histologic, prezint:
o Strat mezotelial

o
o
o
o

Membran bazal
Strat fibroelastic superficial
Strat conjunctivo-vascular
Strat fibroelastic profund n contact direct cu septurile interlobulare

Vascularizaie
-

Arterele bronice
Arterele intercostale
Artera toracic intern
Artera musculo-frenic
Vena azygos
Sistemul limfatic pulmonar (pleura visceral) + nodulii parietali toracici i
diafragmatici (nodulii mediastinali posteriori, plex pe diafragm, limfaticele
muchilor intercostali interni)

Inervaie
-

Mediastinal: nn frenici, nn vagi, nn intercostali, plexul cardiac i cel aortic


Costal: nn intercostali, simpaticul toracal
Diafragmatic: nn frenici i nn intercostali
Apical: simpaticul toracal, ansa lui Vieussens, ramurile anterioare C8-T1

Durerea pleural
Pleura visceral nu primete inervaie senzitiv, deci nu putem nregistra durere a
pleurei viscerale. n schimb, pleura parietal este foarte sensibil la durere. Durerea
poate fi local sau poate iradia nspre dermatoamele aceluiai ganglion spinal: C3C5, adic umr i gt (de la pleura mediastinal) sau regiunea toracic i
abdominal (de la pleura costal i mediastinal).

11 i 12. FORMAIUNILE PLEURALE enumerare. Recesul costomediastinal i


costodiafragmatic descriere i proiecii
Recesul pleural este unghiul diedru dintre zonele de trecere ale pleurei parietale,
reprezentnd un spaiu de rezerv. Recesurile sunt n numr de dou:
1. Recesul costomediastinal
Linia de proiecie comun: articulaia sternoclavicular cartilajul costal II
cartilajul costal IV
Stnga: cartilajul IV cartilajul VI
Dreapta: cartlajul IV incizura cardiac: coasta V (1 cm de stern) coasta VI
(2 cm de stern) coasta VII
Recesul stng aproape l ntlnete pe cel drept pe linia median, delimitnd
2 arii triunghiulare:
Trigonul timic
Trigonul pericardic
2. Recesul costodiafragmatic (costofrenic)
Linia de proiecie:
o Coasta VII linia medioclavicular (mamilar)

o
o
o
o
o

Coasta
Coasta
Coasta
Coasta
Coasta

VIII linia axilar anterioar


IX linia axilar medie
X linia axilar posterioar
XI linia scapular
XII - linia paravertebral

13.LIGAMENTUL PULMONAR descriere. Baza anatomic a sindroamelor pleurale


pneumotorax, hidrotorax, hemotorax, chilotorax
Continu linia de reflexie a pleurei viscerale pe cea mediastinal, de la nivelul
hilului.
-

Are form triunghiular cu vrful spre hil


Este reper pentru nite vene: vena bazal interposteromedial (superior) i
vena interbazoparacardiac posterioar (inferior) i vena pulmonar
inferioar
Se dispune n faa mediastinal a plmnului, anterior de esofag
Prezint 2 lame: anterioar (medial, n plan sagital) i posterioar (lateral, n
plan frontal)
n grosimea ligamentului se afl artere din aort

14.Raporturile DOMULUI PLEURAL corelaii clinice


Versantul anterior

Planul musculo-osos clavicula, articulaia sterno-clavicular, muchii


infrahioidieni, SCM
Planul venos vena subclavie
Planul nervos ansa recurentului, ansa simpatic (Vieussens) i
anastomoza dintre frenic i simpatic (freno-stelar)
Planul arterial artera subclavie

Versantul medial

Traheea
Esofagul/ultima poriune a canalului toracic
Artera subclavie, ACC/ trunchiul arterial brahiocefalic; vena brahiocefalic;

Versantul posterior

Foseta supraretropleural Sebileau Toma Ionescu cu ggl simpatic cervical


inferior (separat de coast prin aparatul suspensor) i artera vertebral
Ramuri anterioare C8-T1 (nervul ulnar)

Trunchiul arterial cervico-intercostal: n dreptul colului coastei I se mparte


n artera cervical profund i artera intercostal suprem

Versantul lateral

Coasta I
Muchii scaleni
Elementele pensei scalenice: artera subclavie i plexul brahial
Tot aici se prinde i aparatul suspensor alctuit din 3 ligamente: costopleural, vertebro-pleural, transverso-pleural

Plmnii
-

Locul de desfurare a hematozei


Prezint 2 zone de fixare: nucleul (hilul) i mantaua (pleurele)
Vrful depete prima coast n ambele pri, dar nu i colul ei
Diam. Sagital = 16 cm
Diam. Vertical = 23-24 cm
Diam. Transvers = 8-9 cm
Aspect buretos, elastic
Ciocolatiu rozaceu cenuiu negru
500-600 g
Scizurile strbat feele externe ale plmnilor i ajung pn la nivelul hilului;
rareori lipsesc, deci mai ntotdeauna, plmnul prezint lobi.
o Marea scizur (scizura oblic) mparte pediculul pulmonar n 2
o Mica scizur (orizontal, accesorie) doar la plmnul stng
Prezint:
o Faa costal convex, cu impresiuni costale (nu in vivo), cu scizuri
o Faa medial - partea vertebral (coloana vertebral, mnunchi
intercostal, nervii splanhnici) i cu partea mediastinal (centrat de
hilul pulmonar)
o Faa diafragmatic concav
o Vrful pulmonului extratoracic, acoperit de domul pleural
o Marginea anterioar
o Marginea posterioar
o Marginea inferioar
Proiecia plmnului este identic cu cea a pleurei parietale, mai puin la
nivelul recesului costomediastinal (decalaj de 0,5/1,5 cm) i la nivelul
recesului costodiafragmatic (decalaj de 3/6 cm sau de o coast n inspir)

1.PEDICULII PULMONARI alctuire, raporturi extrinseci i intinseci

Pediculii pulmonari reprezint mnunchiul de elemente vasculo-nervoase care intr


n/ies din plmn. Principalele elemente care l alctuiesc sunt:
ARTERA PULMONAR
VENA PULMONAR
SUPERIOAR
VENA PULMONAR
INFERIOAR
BRONHIA PRINCIPAL
VASELE BRONICE

DREPT
Anterior i inferior n hil
Anterior i inferior de
arter
Inferior de bronhie

STNG
Anterior i superior n hil
Doar inferior de arter

Posterior i superior n
hil
Posterior i inferior n
bronhie

Posterior i superior n hil

Inferior de bronhie

Posterior de bronhie

Raporturi intrinseci

Prehilar

Suprahilar

Retrohilar

DREPT
Impresiunea cardiac
Impresiunea venei cave
superioare i inferioare
Impresiunea crosei venei
azygos
Impresiunea venei
brahiocefalice drepte
Impresiunea trunchiului
arterial brahiocefalic
Impresiunea venei azygos
Impresiunea esofagian

Infrahilar

Ligamentul triunghiular,
noduli limfatici i vase
ligamentare

STNG
Impresiunea cardiac
Impresiunea aortei
ascendente
Impresiunea crosei aortei
Impresiunea venei
brahiocefalice stngi
Impresiunea ACC i AS
Impresiunea aortei
descendente
Impresiunea canalului
toracic
Ligamentul triunghiular,
noduli limfatici i vase
ligamentare

Raporturi extrinseci
Anterior

Drept
Pericardul
Vena cav superioar
Nervul frenic i vasele
freno-pericardice

Stng
Pericardul
Ligamentul arterial
Nervul frenic i vasele
freno-pericardice

Posterior
Superior

Vena azygos
Nervul X
Crosa venei azygos

Inferior

Ligamentul triunghiular

Canalul toracic i esofagul


Nervul X
Crosa aortei i Laringeul
recurent
Ligamentul triunghiular

2.PLMNUL DREPT situaie, configuraie, raporturi, proiecii


- este mai turtit dect cel stng, datorit ficatului care bombeaz hemidiafragmul
stng
- este mai greu dect cel stng: 600 g
- Scizura oblic (principal) separ lobul inferior de ceilali doi lobi. Pleac de la colul
coastei IV, trece prin spaiul intercostal IV, coasta VI. Scizura mparte faa
diafragmatic n baza lobului inferior i segmentul lingular.
- Din punctul interseciei scizurii oblice cu spaiul IV intercostal, pleac scizura
orizontal, care ajunge la cartilajul IV i apoi n hilul pulmonar. Unghiul dintre cele 2
scizuri se numete unghiul Boyden.
- Hilul pulmonar are form patrulater
- Faa diafragmatic este n raport cu lobul drept al ficatului

3.PLMNUL STNG situaie, configuraie, raporturi, proiecii


- are diametrul vertical mai mare dect plmnul drept
- 500g
- Scizura oblic separ lobul inferior de lobul inferior. Pleac de la colul coastei III i
ajunge anterior la cartilajul coastei V/VI
- Hilul pulmonar are form de rachet
- Faa diafragmatic este n raport cu lobul stng al ficatului, fornixul stomacului i
polul superior al splinei

Plmnii - FUNCIE
-

Plmnii sunt structurai dup tipul glandelor tubulo-acinoase:


o Parte tubular: ARBORELE BRONIC
o Parte acinoas: ACINII PULMONARI
Plmnii prezint 2 poriuni:
o De conducere aerian: sistemul bronic
o Respiratorie: ncepnd cu bronhiolele respiratorii pn la alveolele
pulmonare

Plmnilor li se descriu lobi, care la rndul lor sunt alctuii din segmente
pulmonare

Lob
Unitate
anatomic,
funcional
i clinic
Au limite
proprii date
de scizuri/
Au aeraie
i
vasculariza
ie proprie
Au
patologie
proprie

Segment pulmonar
Cea mai mare
subdiviziune a
unui lob
Au limite
precise date
de venele
intersegment
are
Au aeraie i
vascularizaie
proprie:
bronhie
segmentar i
a 3-a
diviziune a
arterei
pulmonare
Au patologie
proprie
Au aspect de
piramid cu
vrful spre hil
i baza spre
exterior

Lobul
Subdiviziune
morfofuncional
a unui
segment
Au limite date
de septurile
interlobulare
Au aeraie i
vascularizaie
proprie:
bronhiol
intralobular,
vene
intersubsegmen
tare i
subpleurale
Au tot aspect
piramidal

- Bronhiola interlobular i pierde structura cartilaginoas, prezentnd n schimb


fibre musculare circulare (muchiul Reisseissen). Deci aici apar bronhiolele
respiratorii.
- O bronhiol respiratorie mpreun cu canalele alveolare (cte 2-11 din
fiecare bronhiol respiratorie) i cu sacii alveolari (cte 5-6 pentru fiecare
canal alveolar) formeaz ACINUL PULMONAR
- Alveolele pulmonare sunt nite formaiuni hemisferice, care arat ca nite sculei.
Numrul lor variaz ntre 150 de milioane i 4 miliarde, iar suprafaa lor nsumat
este de 75 mp. n diametru au numai 0,2 mm. 2 alveole pot comunica ntre ele prin
porii lui Kohn. Prezint un epiteliu alveolar (multiple roluri: schimb gazos, sinteza
surfactantului, conversia angiotensinei I n angiotensin II, sinteza tromboplastinei i
a prostaglandinelor) i o membran bazal. Celulele din alctuirea epiteliului
alveolar sunt:

Pneumocitele de tip I: celule scuamoase, nu se pot divide i formeaz


jonciuni strnse (scopul lor este s mpiedice schimbul de substane cu ce
se afl dincolo de sept)
Pneumocitele de tip II: celule cuboidale, rsfirate printre celulele alveolare
de tip I, cu tendina de a se concentra la jonciunile septale. Secret
surfactantul i au rol n fagocitare.
Pneumocitele de tip III: rol chemoreceptor, de resorbie a surfactantului.
Fagocite alveolare: provin din migrarea leucocitelor din capilare

! Raportul volumic pneumocite I : pneumocite II este 40/60. Cel de acoperire a


alveolelor: 95/5.
Schimbul de gaze are loc la nivelul BARIERA HEMOAERIAN (SEPTULUI ALVEOLAR),
care cuprinde:
(Nu uita c reeaua de capilare este ntotdeauna turtit ntre 2 alveole)
1.
2.
3.
4.
5.

Surfactantul
Epiteliul alveolar (pneumocite)
Membrana bazal a alveolei
Membrana bazal a capilarului
Endoteliul capilar

n structura septului interalveolar mai pot intra fibre elastice, fibre de reticulin,
celule conjunctive, acolo unde membranele bazale nu sunt fuzionate.

4.PLMNUL DREPT structur funcional i microscopic


Plmnul drept este alctuit din 3 lobi delimitai de scizura oblic i de scizura
orizontal: superior, mijlociu i inferior.
Lobul superior prezint 3 segmente:
1). APICAL (S1)
2). DORSAL (S2)
3). VENTRAL (S3)

Lobul mijlociu prezint 2 segmente:


4). LATERAL (S4)
5). MEDIAL (S5)

Lobul inferior prezint 5 segmente:


6). APICAL al LOBULUI INFERIOR (S6)

7). BAZAL MEDIAL (S7)


8). BAZAL ANTERIOR (S8)
9). BAZAL LATERAL (S9)
10). BAZAL POSTERIOR (S10)

5.PLMNUL STNG structur funcional i microscopic


Plmnul drept este alctuit din 2 lobi delimitai de scizura oblic: superior i
inferior.
Lobul superior prezint 5 segmente:
1). APICAL (S1)
2). DORSAL (S2)
*de multe ori vorbim de segment apicoposterior S1+S2
3). VENTRAL (S3)
4). LINGULAR SUPERIOR (S4)
5). LINGULAR INFERIOR (S5)

Lobul inferior prezint 5 segmente:


6). APICAL al LOBULUI INFERIOR (S6)
7). BAZAL MEDIAL (S7)
8). BAZAL ANTERIOR (S8)
* adesea S7+S8
9). BAZAL LATERAL (S9)
10). BAZAL POSTERIOR (S10)
S7+S8+S9+S10 = PIRAMIDA BAZAL A LOBULUI INFERIOR

55. TRAHEEA. Bazele anatomice ale traheostomiei


- Conduct tubular aplatizat posterior
- Are direcie oblic nspre POSTERIOR: iniial se afl la 1,5 cm de tegument, apoi la
3 cm, apoi la 10 cm de stern!
- Poriunea aplatizat : circumferina = 1:3

- Poriunea stng poate prezenta 2 impresiuni: tiroidian i aortic


- 10-12 cm n lungime
- 2 cm n diametru, la cadavru
- Delimitare:

Superior: marginea inferioar a C6


Inferior: un plan care trece prin T4 i cartilacostal II

- Structura traheei:
1. Adventicea: ngroare a esutului conjunctiv, care conine vase de snge,
nervi, limfatice.
2. Tunica fibro-musculo-cartilaginoas: 15 - 20 de inele incomplete posterior,
alctuite din cartilaj hialin, acoperite pe ambele fee de pericondru. Inelele
sunt unite ntre ele prin ligamente inelare fibro-elastice. Peretele posterior
(lama traheal) este fibroelastic. Pe faa lui anterioar se dispune muchiul
traheal, de care se fixeaz capetele inelelor traheale.
3. Tunica mucoas
a. Corion fibre elastice i celule migrate din snge
b. Epiteliu cilindric ciliat pseudostratificat: celule ciliate, celule
caliciforme, celule bazale
c. Membrana bazal fibre de reticulin
- Vascularizaie (slab vascularizat):

Sistemul drept: ATI, arterele bronice, artera toracic intern


Sistemul stng: ATI prin artera esofago-traheal i toracic Haller, arterea
esofago-traheale din crosa aortei (care se anastomozeaz cu toracica Haller)
Reeaua submucoas
Vene traheale, vene bronice

- Limfa este drenat n nodulii latero-traheali drepi i stngi


- Inervaie: X i primii 8 ggl simpatici
- Raporturi n REGIUNEA CERVICAL:

Anterior: tegument, esut adipos,platysma, VJA, lobii tiroidieni i istmul


(membrana tireopericardic), arcadele pericardice tiroidiene, sternotiroidienii
Posterior: Esofagul (este unit de esofag prin esut conjunctiv lax-inferior i
dens-superior i de muchiul traheoesofagian)
Lateral: lobii tiroidieni, ATI, laringeul recurent stng i poriunea terminal a
celui drept, nodulii limfatici cervicali profunzi, ansa cervical profund

- Raporturi n REGIUNEA TORACAL:

Anterior: manubriul sternal, muchii, loja timic, ligamentul tireopericardic,


vena brahiocefalic stng, aorta ascendent, trunchiul brahiocefalic, vena
cav superioar

Posterior: esofagul
Lateral: crosa aortei, ACC i AS, canalul toracic, X stng, recurentul stng
STNGA; pleura mediastinal dreapt, crosa venei azygos, X drept, nodulii
limfatici paratraheali DREAPTA

6.ARBORELE BRONIC structur microscopic. Bazele anatomice ale modificrii


lumenului bronic
Arborele bronic este alctuit din bronhiile dreapt i stng mpreun cu
ramificaiile lor.
Prezint, relativ la plmn:

Un segment extrapulmonar
Un segment intrapulmonar

Prezint, relativ la hilul pulmonar:

O poriune mediastinal originea bronhiilor primitive din trahee


O poriune pleural originea bronhiilor lobare
O poriune intrahilar originea bronhiilor segmentare

Origine
Lungime
Diametru
Cartilagii
Traiect

Raporturi la bifurcaie

BRONHIA DREAPT
BRONHIA STNG
Spaiul II intercostal, n mediastin
2- 2,5 cm
5 cm
15-16 mm
11-12 mm
5-7 cartilagii
9-12 cartilagii
Descendent spre
Oblic spre lateral i
posterior, cu o
posterior, cu 2
concavitate inferoconcaviti: prima
medial
superioar, a doua
inferioar
Anterior: aorta
Anterior: doar crosa
ascendent i crosa ei +
aortei
vena cav superioar,
Posterior: T5, artera
artera pulmonar dreapt bronic, plexul nervos
Posterior: T5, artera
peribronic, esofagul
bronic dreapt, plexul
Inferior: nodulii limfatici,
nervos peribronic,
pericardul i fundul de
esofagul
sac oblic, artera
Inferior: nodulii limfatici,
pulmonar stng
pericardul i fundul de
sac oblic, artera
pulmonar dreapt

Raporturi n mediastin

Anterior: vena cav


superioar, nervul frenic
drept
Superior: crosa venei
azygos i nodulii crosei
Posterior: vena azygos, N.
X
Inferior: atriul drept,
venele pulmonare

Raporturi n segmentul
intrapleural

Antero-inferior: Artera
pulmonar
Anterior i inferior de
artera pulmonar: vena
pulmonar superioar
Inferior: vena pulmonar
inferioar, ligamentul tr.
Posterior: Vasele bronice

Anterior: artera
pulmonar stng, nervul
frenic stng
Superior: crosa aortei i
nodulii artera pulmonar,
ligamentul arterial Botal,
nervul recurent stng, ggl
Wriesberg
Posterior: aorta
descendent toracic, N.
X, esofagul, vasele
bronice
Inferior: atriul stng,
venele pulmonare stngi
Antero-superior: Artera
pulmonar
Anterior i inferior: vena
pulmonar superioar
Inferior i posterior: vena
pulmonar inferioar,
ligamentul tr.
Posterior: Vasele bronice

Diviziunile bronhiilor principale


Diviziunea ncepe la nivelul hilului, n bronhii lobare (3 n dreapta, 2 n stnga), care
la rndul lor se mpart n bronhii segmentare (pentru segmentele pulmonare).
Bronhiile segmentare se divid pn la generaia 16, aflndu-se n afara lobulului. De
la generaia 16, bronhiile pierd scheletul cartilaginos i devin bronhiole lobulare.
Urmeaz bronhiolele terminale, apoi bronhiolele respiratorii (generaia 20), canalele
alveolare, sacii alveolari cu pereii formai din alveole.
Bronhia dreapt se mparte n:
1). Bronhia lobar superioar. Traiect i diametru mic (1cm). Perpendicular pe
bronhia primitiv (la orele 4-5), cu traiect oblic, antero-lateral. La rndul ei, se
mparte n:
-

Bronhie segmentar apical (B1): la unghi de 90


Bronhie segmentar dorsal (B2): la unghi de 90
Bronhie segmentar ventral (B3): la unghi ascuit

* ntre bronhia lobar superioar i cea mijlocie se afl un segment de 1-3 cm:
bronhia intermediar. Ea continu traiectul broniei drepte: oblic, latero-posterior i
inferior
2). Bronhia lobar mijlocie. Se desprinde n unghi ascuit din bronhia intermediar
(la orele 12). Maxim 2,5 cm lungime, diametru de 0,5 cm. La rndul ei, se mparte
n:

Bronhie segmentar lateral (B4)


Bronhie segmentar medial (B5)

3). Bronhia lobar inferioar. Continu bronhia intermediar. Maxim 1 cm lungime.


Se mparte iniial n B6 (ora 6) i apoi n trunchiul bazal. Trunchiul bronic vine n
raport anterior cu ramurile bazale ale arterei pulmonare i n raport posterior cu
rdcina inferioar a venei pulmonare inferioare drepte. La rndul ei, se mparte n:
-

Bronhie segmentar apical a lobului inferior Fowler (B6): se mparte n 3.


Sunt dispuse paravertebral, cu deficit de ventilaie.
Bronhie segmentar bazal medial (B7): se mparte n 2
Bronhie segmentar bazal anterioar (B8) : se mparte n 2
Bronhie segmentar bazal lateral (B9) : se mparte n 2
Bronhie segmentar posterobazal (termino-terminal) (B10) : se mparte n 2

Bronhia stng se mparte n:


1). Bronhia lobar superioar. Traiect i diametru mic (1,5 cm/0,8 cm). Perpendicular
pe bronhia primitiv (la orele 9-10), cu traiect orizontal, antero-lateral. La rndul ei,
se mparte n:

Trunchi bronic culminal (merge lateral i superior):


Bronhie segmentar apical (B1)
Bronhie segmentar dorsal (B2)
Bronhie segmentar ventral (B3)
Trunchi bronic lingular (merge anterior i inferior)
Bronhie lingular superioar (B4)
Bronhie lingular inferioar (B5)

3). Bronhia lobar inferioar. Continu bronhia principal stng. Maxim 1 cm


lungime. Se mparte iniial n B6 (ora 6) i apoi n trunchiul bazal. La rndul ei, se
mparte n:
-

Bronhie segmentar apical a lobului inferior Fowler (B6): se mparte n 3.


Sunt dispuse paravertebral, cu deficit de ventilaie.
Bronhie segmentar bazal medial (B7): se mparte n 2
Bronhie segmentar bazal anterioar (B8) : se mparte n 2
Bronhie segmentar bazal lateral (B9) : se mparte n 2
Bronhie segmentar posterobazal (termino-terminal) (B10) : se mparte n 2

I.50 STRUCTURA ARBORELUI BRONIC


Nu este o structur rigid! Arborele bronic se contract i se dilat fie pasiv, fie
activ. n general, prezint epiteliu, submucoas, tunic musculo-cartilaginoas,
adventice. n particular:
-

Epiteliu cilindric ciliat pseudostratificat BRONHIOLE EXTRALOBULARE


Epiteliu cilindric ciliat unistratificat BRONHIOLE TERMINALE

Epiteliu cubic ciliat unistratificat BRONHIOLE RESPIRATORII


Epiteliu pavimentos neciliat unistratificat CANALELE ALVEOLARE

Celulele din alctuirea epiteliului:

Ciliate: majoritare, rol n deplasarea mucusului.


Caliciforme (secretoare): mucoase sau seroase, predomin n trahee.
Bazale: se multiplic i se difereniaz n funcie de necesiti.
n perie: rol n chemorecepie, mai puin n deplasarea mucusului.
Clara: n special n bronhiolele terminale i respiratorii, rol secretor.
Kluchitsky (argirofile): la nou-nscut, rol n rspunsul paracrin i n apariia
unui tip de cancer.
Neuro-epiteliale: punctul de plecare al reflexului de dilataie, constricie.

Tunica submucoas:

Fibre elastice longitudinale


Fibre nervoase nemielinizate
Plexul capilar
Glande bronice
Mastocite (heparin, histamin, serotonin)

Epiteliu

Muscular

Submucoas
Cartilaj

Adventice

Bronhii
extralobulare
Ciliat
Pseudostratific
at Cilindric
Continuudiscontinuu
(spiralat)
Glande, esut
adipos
Discontinue,
dispar n
generaia 16
esut
conjunctiv
dens, continuu
cu cel al
arterelor

Bronhiole
terminale
Ciliat
Unistratificat
Cilindric
Muchi neted
i gros
(Reisseissen)
NU EXIST
GLANDE
Resturi

Bronhiole
respiratorii
Ciliat
Unistratificat
Cubic
nc mai
exist

Canale
alveolare
Neciliat
Unistratificat
Pavimentos
NU MAI
EXIST

NU EXIST
GLANDE
NU EXIST

NU EXIST
GLANDE
NU EXIST

Exist

Exist

Exist

7.Mica circulaie circuit i vase componente, cu descrierea acestora i principalele


raporturi. Bariera hemoalveolar, corelaii clinice
I.49 Vascularizaia funcional a plmnului

Mica circulaie este acelai lucru cu circulaia pulmonar, reprezentnd


vascularizaia funcional a plmnului. Deservete funcia respiratorie a
plmnului.
Circuitul: orificul trunchiului arterial pulmonar -------- orificiile venelor pulmonare (n
numr de 4)
Arterele pulmonare
-

Se desprind la 4-6 cm de originea trunchiului pulmonar


Se bifurc n dreptul T5
Transport snge neoxigenat
Respect structura arborelui bronic, anterior de el
Sunt vase de tip elastic
Artera pulmonar dreapt
n unghi drept

Origine
Poriune intrapericardic

Lung
Anterior: aorta
ascendent, vena cav
superioar

Poriune extrapericardic

Scurt, pt c emite
repede prima ramur

Artera mediastinal:
trunchiul arterial apicodorsal i trunchiul arterial
ventral; se desprinde fix
nainte s ia contact cu
bronhia principal.
Ramuri

Artera ventral scizural


Artera dorsal scizural
Arterele lobare medii
Arterele lobului inferior:
Artera pt segmentul
Fowler i pentru piramida
bazal

Artera pulmonar stng


Continu direcia
trunchiului
Scurt (cu plica lui
Marshall)
La unirea celor 2 poriuni
se afl ligamentul lui
Botalo
Lung
Superior: crosa aortei
Inferior: bronhia
principal
Arterele pentru lobul
superior:
Artera ventral
Artera apicodorsal
Artera apical
mediastinal
Artera retrobronic
(dorsal scizural)
Artera ventral scizural
Artere lingulare
Arterele pentru lobul
inferior:
Artera pt segmentul
Fowler i pentru piramida
bazal

Vasele arteriale care nsoesc arborele broic se transform pe msura naintrii:


1. Arterele propiu-zise nsoesc cile aeriene mari: artere elastice, musculare, de
tranziie

2. Arteriolele i precapilarele (artere fr tunica muscular) nsoesc bronhiolele


dincolo de generaia 16-17 (terminale)
3. Reeaua capilar perialveolar

Vasele venoase care nsoesc arborele bronic se transform pe msura ntoarcerii


n hil:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Reeaua capilar perialveolar


Postcapilare i venule
Venele mici din septurile interlobulare
Venele mari din septurile intersegmentare
Venele mijlocii
Venele mari

Plmnul DREPT
Se formeaz din 2
rdcini: superioar (de
la lobul superior) i
inferioar (de la lobul
mijlociu)
Vena pulmonar
Se formeaz din 2
INFERIOAR
rdcini: una de la
segmentul Fowler i una
de la piramida bazal
*pentru mai multe detalii, vezi schema
Vena pulmonar
SUPERIOAR

Plmnul STNG
Se formeaz din 2
rdcini: superioar (de
la culmen) i inferioar
(de la segmentele
lingulare)
Se formeaz din 2
rdcini: una de la
segmentul Fowler i una
de la piramida bazal

8.VASCULARIZAIA NUTRITIV a PLMNULUI. Limfaticele bronho-pulmonare.


Vasculatizaia nutritiv, spre deosebire de cea funcional, este asigurat de artere
i vene bronice.
Arterele bronice
-

Se desprind direct din aort


Din ele se formeaz 2 reele capilare n bronhii: n tunica submucoas i n
tunica muscular, una subpleural i una anastomotic cu arterele pulmonare
n general sunt 2 artere bronice stngi i doar una dreapt

Origine

Poriunea
intermediastinal

Sistemul bronic drept


Aorta descendent sau
Trunchi comun cu prima
intercostal (rar din
prima intercostal sau
din trunchi comun cu
cea stng superioar)
Suprabronic
Preesofagian,

Sistemul bronic stng


Faa anterioar a aortei
descendente

Mai scurt
Suprabronic

retroesofagian sau
pretraheal
Dau ramuri pentru
muchii prevertebrali,
ramuri esofagiene i
colaterale (vasa
vasorum), pleurale,
pericardice, pt noduli
Poriunea
intrapulmonar

Inferior de bronhia
dreapt, chiar la origine

Preesofagian,
retroesofagian sau
pretraheal
Dau ramuri pentru
muchii prevertebrali,
ramuri esofagiene i
colaterale (vasa
vasorum), pleurale,
pericardice, pt noduli
Se altur bronhiei n
poriunea distal;
Cea superioar merge
superior, cea inferioar,
inferior

Venele bronice
-

Se formeaz din reeaua capilar a bronhiilor lobare i principale, sngele


fiind colectat n 2-3 trunchiuri venoase ce se deschid n sistemul venelor
azygos i al venei subclavii stngi/toracica intern/vena
brahiocefalic/hemiazygos (prin vena lui Braine). Sngele venos de sub
nivelul bronhiilor lobare se vars n venele pulmonare
Colecteaz snge de la pleura visceral, bronhiile extrapulmonare, nodulii
limfatici

Drenajul limfatic
Vasele limfatice sunt:
1. Superficiale (subpleurale: sub pleur): profund de pleura visceral, adun
limfa de la pleura visceral, parenchimul pulmonar i o dreneaz ctre ggl
bronho-pulmonari (hilari)
2. Profunde: dispuse n 2 plexuri (submucoas i peribronic) / doar un plex
pn la alveole exclusiv; strng limf de la elementele pediculului pulmonar
i o dreneaz spre ggl . pulmonari (de pe traiectul bronhiilor lobare); de aici,
limfa ajunge n ggl bronho-pulmonari din hil.
Din ggl bronho-pulmonari (din hil), limfa ajunge n ggl traheo-bronici, iar de aici
n trunchiurile bronhomediastinale drept i stng.
Vasele limfatice superficiale i profunde comunic prin mici anastomoze, mai
puin la nivelul hilului.
Grup nodular limfatic
INTRAHILAR

Drept
ANTERIOR
2 grupe interlobare:
superior (ntre art.

Stng
ANTERIOR
2 grupe interlobare:
intrapediculari ai

Mediastinal i vena
pulmonar sup.) i
inferior (ntre cele 2
vene pulmonare)
POSTERIOR
n raport cu bronhia
apical a lobului
posterior
LATERAL (dispunere
divers)

PARAHILAR

MEDIASTINAL

ANTERIOR (ntre VCS,


azygos i pedicul)
POSTERIOR (pe bronhie)
INFERIOR (n ligamentul
tr.)
ANTERIOR (frenocav,
juxtafrenic)
POSTERIOR
(interazygoesofagian)
MIJLOCIU
(interfrenopericardice,
infrabronic, pretraheal,
paratraheal)

culmenului i anteroinferior (ntre cele 2


vene pulmonare)
POSTERIOR
n raport cu bronhia
apical a lobului
posterior
LATERAL (scizural
anterior, scizural
posterior, bazal)
POSTERIOR (ntre arter
i bronhie)
INFERIOR (n ligamentul
tr.)
ANTERIOR
(preaorticocarotidieni,
juxtafrenic)
POSTERIOR
(interaorticoesofagian)
MIJLOCIU
(interfrenopericardice,
infrabronic, pretraheal,
paratraheal)

Lobul superior drept: ggl interlobari superiori -> ggl mediastinali anteriori,
posteriori, interaortic
Lobul mijlociu: ggl interlobari inferiori -> ggl intertraheobronsici
Lobul inferior drept: ggl interlobari inferiori -> paratraheal/mediastinal posterior
Lobul inferior stng: ggl interlobari superiori/inferiori -> paratraheal/ mediastinal
posterior, anterior
9.SEGMENTE ARTERIALE DE CONTROL corelaii clinice. BIFURCAIA TRAHEEI
Segmentele arteriale de control se refer la anastomozele dintre arterele bronice i
cele pulmonare.
-

Se gsesc n poriunea distal a arborelui bronic


La nivelul bronhiilor segmentare: artere de baraj
La nivelul bronhiolelor lobulare: anastomoze ntre plexuri
Exist i anastomoze arterio-venoase n pereii bronhiolelor terminale

Bifurcaia traheei

Unghiul format este de 70 de grade


La origine, prezint ligamentul interbronic
Paramedian drept, la 1cm; T4; n centrul mediastinului
Pe interior, este marcat de o proeminen a ultimului cartilaj traheal:
carina/pintenele traheal
Raporturi:
o Anterior: aorta ascendent (intrapericardic), vena cav superioar
o Posterior: esofagul
o Lateral: crosa venei azygos/crosa aortei
o Inferior: artera pulmonar dreapt, fundul de sac oblic Haler, nodulii
limfatici intertraheobronici

Spaiul cuprins ntre bifurcaia traheii, aorta ascendent, artera pulmnar dreapt i
esofag se numete spaiul intertraheobronic. El cuprinde nodulii limfatici omonimi,
arterele bronice i nervi bronici.
Spaiul cuprins ntre bifurcaia arterei pulmonare i ligamentul arterial se numete
patrulaterul Wrisberg. El conine ggl omonin i elemente ale plexului cardiac
superficial.
-

Mijloacele de fixare ale bifurcaiei traheale:


o Pericardul
o Tracturi din arterele pulmonare
o Hilul pulmonar

I.55 INERVAIA PLMNILOR


1). Inervaia SIMPATIC
Coarnele laterale T2-T5---fibre preganglionare simpatice---ggl stelat i ggl toracici 15---fibre simpatice postganglionare (nervi bronhopulmonari).
Nervii bronhopulmonari respect traiectul arterelor bronice i se dispun
peribronic.

2). Inervaia parasimpatic


- este asigurat de nervii vagi (ncrucieaz crosa aortei/crosa venei azygos i apoi
trec posterior de bronhiile principale)
- posterior de bronhii, capt aspect plexiform
- de aici, pornesc ramuri bronice anterioare i posterioare, care mpreun cu
ramurile simpatice formeaz un plex pulmonar
- n plex se gsesc noduli vegetativi n care fac sinaps fibrele preganglionare
parasimpatice din vag

Din plexurile pulmonare iau natere plexuri secundare peribronice i plexuri


submucoase (ptrunse printre cartilajii).
Rolul plexurilor:

Senzitiv: culeg informaii de la presoreceptorii din sacii alveolari (reflexul


Hering-Breuer), de la receptorii tactili din mucoasa bronhiilor mari (reflexul
de tuse), de la chemoreceptorii din venele pulmonare, de la
presoreceptorii din arterele pulmonare. Fibrele de reflex nsoesc vagul
(VGA). Fibrele nociceptive nsoesc simpaticul.
Motor i secretor: fibrele eferente ajung la receptorii tonusului muscular i
la receptorii endovasculari

EXCITAREA VAGAL PRODUCE BRONHOCONSTRICIE, HIPERSECREIE I


VASODILATARE.
EXCITAREA SIMPATIC PRODUCE BRONHORELAXARE I HIPOSECREIE.

15.MEDIASTINUL definiie, topografie. Implicaii clinice ale deplasrilor


mediastinului baza anatomic
Mediastinul este o regiune anatomo-topografic de trecere, situat n partea de
mijloc a cavitii toracice, cu form de trunchi de piramid turtit dinspre lateral, cu
diametrul antero-posterior mare, cu nlimea anterioar vizibil mai scurt dect cea
posterioar.
Delimitarea mediastinului:
Anterior:

Sternul, cartilajele costale, coastele i spaiile intercostale


Muchii infrahioidieni, muchiul triangular al sternului (stern---cartilajele 36)
Mnunchiul vascular toracic intern (ntre fascia endotoracic i cutia
toracic)
Fascia endotoracic
Recesurile pleurale costomediastinale: aria pericardic (+fosa pleural
prepericardic) i aria timic

Posterior:

Corpurile vertebrale T 1-T 12


Articulaii costo-vertebrale
Fascia prevertebral

Lateral:

Superior:

Pleurele mediastinale

Apertura toracic superioar: plan oblic care trece prin incizura sternal i
prin discul C7-T1. Deci, limitele sunt: Marginea superioar T1, marginea
intern a primei coaste, marginea superioar a manubriului sternal.

Inferior:

Apertura toracic inferioar: nchis de diafragm, 2/3 anterioare i


orizontal, 1/3 oblic posterior

Comunicri:

Pediculii pulmonari i esutul conjunctiv adiacent


Trunchiuri venoase brahiocefalice
Nervii frenci, vagi i simpaticul toracal
Trunchiul arterial brahiocefalic, ACC i AS stngi
Traheea, esofagul, canalul toracic
Spaiile delimitate de fasciile cervicale
Fanta lui Morgagni (ntre fasciculele sternale): hernii
Fanta lui Larrey (spaiul sternocondral): artera epigastric superioar
Orificiul venei cave inferioare
Hiatusul esofagian
Orificiul aortei
Interstiiul dintre pilierii mijlocii i interni: nervii splanhnici mari i
rdcinile venei azygos
Interstiiul dintre pilierii mijlocii i externi: nervii splanhnici mici i lanurile
simpatice
Trigonul lombocostal (spaiul Bochdalek) (grsimea pararenal Gerota i
esutul adipos subpleural)

Coninut:
-

Cordul i pericardul
Vasele mari
Esofagul toracic
Cile respiratorii inferioare extrapulmonare
Timusul (la copii)
Reea limfatic complex
Canalul toracic
Sistemul venelor azygos
Trunchiuri nervoase: nn vagi, frenici, lanurile simpatice
esutul conjunctiv, n care sunt mbibate toate celelalte elemente. Const n
celule adipoase fixate ntr-o matrice conjunctiv (fibroblaste, substan
fundamental, fibre de colagen, fibre elastice) + histiocite. El este MAI DENS
N JURUL CORDULUI, TRUNCHIURILOR ARTERIALE, TRAHEEI i mai puin
rezistent n jurul esofagului, trunchiurilor venoase i limfatice. Zonele de
rezisten sunt: ligamentul sterno-pericardic, teaca conjunctiv periesofagotraheal, ligamentul interpleural Morosow (leag fundurile de sac

interaorticoesofagian i interazygoesofagian), lamele sagitale vertebroviscerale Charpy, tecile perivasculare, ligamentele pericardului. esutul
adipos de dispune n special retrosternal i n vecintatea diafragmului i a
pericardului (inferior). ESUTUL CONJUNTIV MEDIASTINAL COMUNIC CU CEL
PERIBRONIC I PULMONAR.

Clasificarea mediastinului
Un plan orizontal care trece prin unghiul sternal i faa inferioar a vertebrei T4
mparte mediastinul n:
1. Mediastinul superior
2. Mediastinul inferior
Dou planuri care trec tangent la pericard, anterior i posterior, mpart mediastinul
inferior n:
- mediastinul anterior
- mediastinul mijlociu
- mediastinul posterior

16.MEDIASTINUL SUPERIOR. Delimitri i coninut


Delimitri:

Anterior: sternul
Lateral: pleurele
Posterior: T1-T4

Coninut:

Planul muscular: SCM, sternotiroidianul, sternohioidianul


Planul timic: 2 lobi asimetrici, pot intra i n mediastinul mijlociu/ resturi
Waldayer + venele tiroidiene inferioare
Planul venos (cravat venoas): venele brahiocefalice i nceputul venei
cave superioare (articulaia sternoclavicular)
Planul nervos: nn vagi, frenici, ansa stelostelat, nervii cardiaci
Planul arterial: ramurile din crosa aortei (trunchiul arterial brahiocefalic,
ACC, AS) + ramuri din subclavie
Planul visceral: bifurcaia traheei, esofagul, canalul toracic, nervii laringei
recureni, grupuri limfonodulare
Plan posterior: lanul simpatic toracic, vasele intercostale, ramuri din
trunchiul costocervical, muchiul lung al gtului.
Plan inferior: INVERSAREA PLANULUI ARTERIAL CU CEL VENOS. Aorta se
afl anterior de vena cav superioar. Aici se ntlnesc crosa venei
azygos/crosa aortei cu ansa recurentului

Fosete, fosetue, bla, bla, bla


1. Foseta suprahilar Barety (numele indic faptul c se afl deasupra hilului,
deci avem mcar un reper). Este traversat de nervul vag i conine grupurile
limfonodulare paratraheale drepte, iar limitele sunt date de:
Medial: traheea
Anterior: vena cav superioar, nervul frenic
Posterior: esofag
Inferior: crosa venei azygos
Lateral: pleura
2. Ptratul Bourgery (corespondentul stng al fantei Barety) conine grupurile
limfonodulare paratraheale stngi
Medial: traheea tapetat de ramuri din vag
Inferior: crosa aortei
Superior: vena intercostal stng
Anterior: ACC cu n. frenic
Posterior: AS
Lateral: pleura
3. Spaiul lui Ballivet se afl posterior de Bourgery. Este delimitat:
Anterior: AS
Posterior: corpurile vertebrale
Inferior: crosa aortei
Lateral: pleura
4. Zona SUPRA RETRO AORTIC = 2+3

5. Zona SUPRA INTER AZYGO AORTIC


6. Zona INFERIOAR INTER AZYGO AORTIC care conine LOJA PRETRAHEAL.
Loja este nchis de vena cav, vena azygos, aort i trahee, comunicnd
totui cu lojele paratraheale (din mediastinul superior) i cu loja interbronic
(mediastinul mijlociu).
7. Triunghiul INTER AZYGO AORTIC: pe aici trece esofagul.
17.MEDIASTINUL ANTERIOR i MIJLOCIU. Delimitri i coninut
Mediastinul anterior este cel mai srac n elemente i fosetue, deci e cel mai
simplu.
Delimitri: faa posterioar a sternului i planul care trece tangent la faa anterioar
a pericardului, recesurile costomediastinale.
Coninut:

Recesurile costomediastinale
esut grsos prepericardic
Ramurile mediastinale ale arterei toracice interne
Ggl limfatici retrosternali
Ligamentul sterno-pericardic, xifopericardic
Ligamentul retropleural

Spaiul retroxifoidian Barbier delimitat de ligamentul xifopericardic, diafragm, stern


i pericard. Conine ggl retroxifoidieni (Chapey).

Mediastinul mijlociu
Delimitri: cele 2 planuri tangente la pericard. Se mparte n 2 etaje: supracardiac i
cardiac/inferior
Coninut:
* cordul, pericardul, plexul cardiac
* aorta ascendent
* VCS intrapericardic
* bronhiile principale
* vena cav inferioar
* trunchiul arterei pulmonare cu arterele pulmonare
* cele 4 vene pulmonare
* nervii frenici i arterele frenopericardice
* noduli limfatici

Spaii, fose, fosetue, bla,bla,bla:


Etajul supracardiac: conine pediculii vasculari ai cordului i atriul stng. napoia
pediculului arterial se gsesc sinusul transvers Thelie, atriul stng, venele
pulmonare (stnga) i foseta retrocav Allison (dreapta) cu ligamentul cavopulmonar.
Etajul inferior cuprinde restul elementelor. Aici apare spaiul interbifurcal, care se
continu cu loja interbronic (foseta median mediastinal). Limitele acestei
loje sunt date de artera pulmonar dreapt (anterior), triunghiul interazygoaortic
(posterior), fundul de sac Haller (inferior), bifurcaia traheei (superior). Loja
interbronic comunic cu spaiile infrabronice, delimitate de ligamente bronhopericardice.

Spaiul infrabronic este delimitat de ligamentul bronho-pericardic (superior),


vena pulmonar inferioar (inferior), pericardul (medial), bronia
intermediar/bronhia principal stng (lateral), vena pulmonar superioar
(anterior), vena azygos/aorta descendent (posterior).
Spaiul interfrenopedicular este delimitat de vena cav inferioar i pericardul
fibros/pericard (anterior), diafragm (inferior), ligamentul pulmonar (posterior), vena
pulmonar inferioar (superior).
Comunic cu spaiul interfreno pericardo esofagian.
18. MEDIASTINUL POSTERIOR. Delimitri i coninut.
Al doilea cel mai simplu spaiu, dup mediastinul anterior.
Delimitri: planul tangent la faa posterioar a pericardului i coloana vertebral
(T4- T12)
Coninut:

Esofagul
Canalul toracic
Nervii vagi (dreptul este mai posterior)
Aorta descendent
Vena azygos
Vena hemiazygos
Lanurile simpatice
Nervii splanhnici mari i mici
Nodulii limfatici mediastinali posteriori

Spaiul Truesdale se formeaz ntre pericard i aorta descendent, respectiv vena


azygos. Conine esofagul.
Spaiul interfrenopericardic esofagian Portal este spaiul prin care esofagul vine n
contact cu sinusul oblic i cu atriul stng.
Spaiul inframediastinal posterior este delimitat de faa posterioar a diafragmei i
de stlpii diafragmatici, de faa anterioar T12-L1 i de inseria vertebral a stlpilor
diafragmatici (inferior).
37. AORTA ASCENDENT I CROSA AORTEI
Aorta ascendent
Caracteristici generale:
-

Traiect de 5 cm
Diametru de 3 cm (la origine)
Prezint 2 dilataii: bulbul aortei i sinus maximus

Poziie:

Este dispus n mediastinul mijlociu, acoperit de cele 2 foie ale pericardului, ntre
CIII i CI (pe stnga, evident). Linia lor de reflexie formeaz arcul lui Haller, cu un
corn nspre trunchiul brahiocefalic i altul nspre trecerea ctre artera pulmonar.
Raporturi:

Anterior: infundibulul pulmonar (deci o parte din VD) mpreun cu


trunchiul arterei pulmonare la origine; prin pericard vine n raport cu
recesurile costomediastinale, timusul, muchiul sternocostal, sternul.
Posterior: faa anterioar a atriilor, de care este desprit prin sinusul
Thelie; prin pericard vine n raport cu APD (nu cu trunchiul arterei), cu
bifurcaia traheei, cu nodulii limfatici intertraheobronici.
Dreapta: VCS
Stnga: trunchiul arterei pulmonare i urechiua stng. Prin pericard,
vine n raport cu ligamentul arterial i plexul cardiac. Tot aici se gsesc
corpurile paraaortice

Ramuri:
-

Arterele coronare

Crosa aortei
Caracteristici generale:
-

Traiect orizontal
Dou curbe: una medial care nghite traheea, esofagul i una inferioar care
nghite pediculul pulmonar stng

Poziie:
Se gsete n mediastinul superior, ntre aorta ascendent i cea toracic (pn la
inseria ligamentului arterial Botalo).
Raporturi:

Lateral: pleura mediastinal, nervul X, limfonodulii mediastinali anteriori,


nervii cardiaci, nervul frenic
Medial: VCS (foarte puin), traheea, nervul laringeu recurent, esofagul,
canalul toracic, coloana vtb - T4
Superior: trunchiul brahiocefalic, ACC i AS
Inferior: artera pulmonar dreapt, bronhia stng, nervul laringeu
recurent stng, artera pulmonar stng

Ramuri:
- Trunchiul brahiocefalic
- ACC
- AS

38. CANALUL ARTERIAL formare, evoluie, persisten. Raporturile ligamentului


arterial. Implicaii clinice
Leag artera pulmonar stng de arcul aortei; dac nu este permeabil se numete
ligament arterial.
Raporturi:
- dreapta: elemente ale plexului cardiac superficial
- stnga: nervul laringeu recurent

39. AORTA DESCENDENT TORACIC


Caracteristici generale:
-

Prezint o uoar concavitate anterioar


Istmul aortei este poriunea mai ngust, de trecere, ntre arc i aorta
descendent

Poziie:
Se afl n mediastinul posterior, de la T4 la T12. Traiect oblic, n jos i napoi, pe
partea stng a coloanei vertebrale.
Raporturi:

Anterior: pediculul pulmonar stng, fundul de sac interaorticoesofagian +


ligamentul Morosow
Posterior: lanul simpatic toracal, coloana vertebral, vena hemiazygos
Lateral: pleura mediastinal
Medial: esofagul, vena azygos, canalul toracic

Ramuri:
- Arterele bronice
- Arterele intercostale posterioare
- Arterele esofagiene

40. VENA CAV SUPERIOAR


Originea: unirea celor 2 vene brahiocefalice n unghi drept, napoia primei articulaii
condrosternale
Vrsare: peretele superior al atriului drept, n dreptul cartilajului III
Traiect: descendent, la dreapta sternului, majoritatea extrapericardic.
Caracteristici:

8 cm lungime
2 cm n diametru

Raporturi:

Anterior: recesul pleural costomediastinal drept, timusul, stern i cartilaje


costale; intrapericardic: urechiua dreapt.
Posterior: traheea, bronhia dreapt, nervul vag drept, ggl limfatici
traheobronici; intraperocardic: vena superioar i artera pulmonar
dreapt
Lateral: pleura mediastinal, nervul frenic
Medial: aorta ascendent i bulbul aortic

41. SISTEMUL VENELOR AZYGOS


Strnge snge venos din pereii cavitii toracice, de la o parte din organele cavitii
toracice i prezint anastomoze semnificative de tip cavo-cav. Cuprinde vena
azygos, vena hemiazygos, vena hemiazygos accesorie.

Vena azygos
Origine: vena lombar ascendent (care provin din venele intervertebrale, care
formeaz plexuri 2x2; numai a 3-a urc spre unirea cu subcostala, restul ajung n
VCI) i vena subcostal n dreptul L1
Traiect: ascendent, pe flancul drept al coloanei vertebrale: T12-T4; n dreptul T4, se
curbeaz, formnd crosa venei azygos se vars la VCS, la limita dintre poriunea
intapericardic i extrapericardic.
Raporturi:
Esofagul este naintea venei azygos! Lanul simpatic este n lateral!

Anterior: esofagul
Posterior: articulaiile costo-vertebrale, corpurile vertebrale T4-T12,
arterele intercostale drepte
Medial: ductul toracic, aorta descendent
Lateral: pleura mediastinal, lanul simpatic toracal
Pentru cros: Are medial traheea, esofagul i nervul vag, lateral, pleura
mediastinal, iar inferior are elementele pediculului pulmonar.

Vena azygos poate ptrunde n parenchimul pulmonar, determinnd apariia unui


nou lob pulmonar.

Aflueni:
-

Vena intercostal superioar (2 i 3)


Venele intercostale 4-12

Venele broice drepte


Venele esofagiene
Venele pericardice
Venele mediastinale
Vena hemiazygos
Vena hemiazygos accesorie

Anastomoze de tip cavo-cav:


-

ntre vena lombar ascendent i cele lombare care ajung n VCI

Vena hemiazygos
Origine: vena lombar ascendent (care provin din venele intervertebrale, care
formeaz plexuri 2x2) i vena subcostal n dreptul L1
Traiect: ascendent, pe flancul stng al coloanei vertebrale (ptrunde n torace
printre pilierii medial i lateral ai toracelui). n dreptul T8 ncepe s se curbeze, iar n
dreptul T7 se vars n azygos. Are o anastomoz cu vena renal stng.
Raporturi:

Anterior: esofagul i aorta descendent


Posterior: corpuri vertebrale, artere intercostale
Lateral: plmnul i pleura, lanul simpatic toracal, nervul splanhnic mare
stng
Medial: canalul toracic

Aflueni:
- vene intercostale sub T7
- vene esofagiene
- vene diafragmatice superioare stngi
- vene bronice stngi
- vene pericardice stngi

Vena hemiazygos accesorie


Origine: unirea venelor II-VII intercostale posterioare
Traiect: descendent, paravertebral, pn la nivelul T7. De aici, se ndreapt orizontal
spre dreapta pentru a se vrsa n vena azygos/sau n trunchi comun cu azygos.
Raporturi:

Anterior: ASS, aorta descendent


Posterior: articulaiile costo-vertebrale, arterele intercostale posterioare

Medial: canalul toracic


Lateral: lanul simpatic toracic, pleura i plmnul

Ramuri:
- vene bronice
- vene esofagiene
- vene mediastinale
- vene pericardice
AZYGOS nseamn fr pereche!

42. CANALUL TORACIC i DUCTUL LIMFATIC DREPT


Canalul toracic este CEL MAI MARE COLECTOR LIMFATIC DIN ORGANISM, pentru c
strnge limf din din organism.
Origine: CISTERNA CHYLI, T11-L3 (nu este foarte groas, dei se cheam dilataie).
Este flancat de inseriile diafragmei i se afl ntre aorta abdominal i coloana
vertebral. Se formeaz din confluena trunchiurilor lombare i a trunchiului
intestinal.
Traiect: Ascendent, direct pe coloana vertebral (mai puin la punctele de vrsare
ale venelor hemiazygos). Iniial este pe partea dreapt, apoi trece pe partea stng.
n dreptul regiunii cervicale, descrie o curb pe deasupra arterei subclavii, pentru a
se vrsa la confluena venei subclavii cu vena jugular. S nu uitm c intr n
mediastin prin orificiul aortic.
Dimensiuni: 30 de CENTIMETRI, 2mm n diametru
Raporturi sistematizate:
1. Poriunea subazygoaortic
Anterior: aorta descendent, esofagul, ligamentul interpleural Morosow
Posterior: corpurile vertebrale, segmentul transversal al venelor
hemiazygos, arterele intercostale
Lateral: vena azygos, n. splanhnic
Medial: hemyazygos, n. splanhnic
2. Poriunea supraazygoaortic
Anterior: artera subclavie stng, artera carotid comun, nervul vag
stng
Posterior: muchiul lung al gtului
Medial: esofagul i nervul laringeu recurent
Lateral: vena hemiazygos
3. Regiunea cervical

Aici strbate o zon numit triunghiul arterei vertebrale, delimitat de


clavicul (prima coast) inferior, de muchiul lung al gtului medial, de
muchiul scalen anterior lateral. Din dreptul tuberculului C7, se ncurbeaz
anterior i lateral trecnd peste domul pleural i artera subclavie.
Se afl ntre mnunchiul vasculo-nervos al gtului i trunchiul cervico-costal.

Aflueni:
-

Culege toat limfa de sub T12 prin trunchiurile din origine


Trunchiul bronhomediastinal stng
Trunchiul jugular stng
Trunchiul subclavicular stng

Marea ven limfatic (ductul toracic drept)


Comparativ cu canalul toracic, ductul toracic este o glum! Are doar 1cm lungime i
poate s lipseasc.
-

Se trte pe scalenul anterior


Se formeaz din confluena trunchiurilor limfatice drepte: subclavicular,
jugular i bronhomediastinal
Se afl ntre VJI, VJE i nervul frenic, muchiul scalen anterior

43. Ganglionii limfatici parietali i viscerali n torace


Motivul pentru care exist chestia asta n subiecte este importana drenajului
limfatic n cancere de tot felul.
Drenajul limfatic al conintorului
Limfa pereilor toracelui este drenat astfel:
1. esuturi superficiale
- Regiunea dorsal: n ganglionii limfatici subscapulari (de-a lungul vaselor
omonime)
- Regiunea pectoral: ganglionii pectorali, dar i mediastinali anteriori i
cervicali profunzi
2. esuturi profunde
- Ganglionii limfatici sternali
o Evident, se afl la nceputul spaiilor intercostale, lateral de artera
toracic
o Dreneaz limfa dinspre glanda mamar, regiunea pectoral, regiunea
supraombilical, diafragm, pericard
- Ganglionii limfatici intercostali
o Se afl n extremitatea posterioar a spaiilor intercostale

o
o
-

Aferenele sunt de la peretele toracic i de la pleura parietal


(remember?)
Eferenele sunt ctre cervicali profunzi, sternali sau chiar ductul toracic

Ganglionii limfatici diafrafmatici


o Sunt 4 grupuri: anterior, posterior, lateralx2 (n dreptul frenicilor)
o Aferene: faa superioar a ficatului, diafragm, pleur, pericard,
supraombilic
o Eferene: anterior n retrosternali, restul n mediastinalii posteriori

Drenajul limfatic al coninutului


1. Ganglionii limfatici anteriori (pe marginile timusului): aferenele lor vin de la
pericard, cord, plmni, timus, trahee i tiroid, iar eferenele lor formeaz
trunchiurile bronhomediastinale mpreun cu eferenele ggl mediastinali
mijlocii
a. Frenocav
b. Juxtafrenic drept
c. Preaortico-carotidieni: triunghiul lui Gross i n fereastra
aortopulmonar (ggl ligamentului arterial)
d. Juxtafrenic stng
2. Ganglionii limfatici mijlocii (axiali)
a. Interfrenopericardic: spaiul Portal
b. Infrabronic: pe marginea inferioar a bronhiei intermediare
c. Pretraheal: n spaiul pretraheal/unghiul pretraheobronic
d. Paratraheal: Barety/Bourgery i Ballivet (n unghiul traheo-esofagian)
3. Ganglionii limfatici posteriori: aferenele lor vin de la intrahilari, de la lig
triangular, de la esofag, de la pericard i dreneaz n infrabronici i n
intertraheobronici
a. Interaorticoesofagian
b. Interazygoesofagian
CORDUL
19. PERICARDUL fibros i seros definiie, situaie, raporturi, structur microscopic,
inervaie
Spre deosebire de pleur, pericardul este un sac dublu, seros i fibros.
Pericardul seros
-

Are rol n asigurarea mobilitii cordului


Are 2 foie: visceral i parietal, care se continu una cu alta la nivelul
pediculilor cordului pe linia de reflexie
Foia visceral ader strns la suprafaa cordului, exceptnd zona
mezocardului i formeaz teci pediculilor
Foia parietal ader strns de pericardul fibros
Cavitatea pericardic este coninut ntre cele 2 foie; este plin cu un lichid
glbui, vscos.

Teaca arterial merge anterior de la emergena trunchiului brahiocefalic (cornul


superior) la originea arterei pulmonare stngi (cornul inferior). Linia de reflexie
coboar pe faa posterioar a crosei aortei, pn la ramura dreapt a arterei
pulmonare. BIFURCAREA TRUNCHIULUI PULMONAR RMNE LIBER!!!!!
Teaca venoas are forma unui T culcat. Cutele care alctuiesc T-ul se dispun vertical
(n anul interatrial, ntre VCS i venele pulmonare) i orizontal (de la VPDS la VPSS
i VPSI). Linia de reflexie este foarte simplu de urmrit, n special dac te gndeti
la baza inimii: VCS de pe faa anterioar, pe faa posterioar; coboar pe lng
venele pulmonare drepte; ocolete complet vena pulmonar dreapt inferioar, apoi
urc pn la cea superioar; de aici, pornete spre stnga, orizontal (foia inferioar
a mezocardului), spre vena pulmonar stng superioar; coboar, o ocolete pe
cea inferioar, urc, capt din nou traiect orizontal (foia superioar a
mezocardului) pn la vena pulmonar superioar dreapt.

Pericardul fibros
- este un sac sidefiu, cu form de trunchi de con (vrful spre vasele mari, cu punctul
culminant la bifurcaia traheei; baza spre diafragm, prins cu ligamente frenopericardice)
- acoper tot cordul
- prezint franjuri grsoase, fibre de colagen, fibre elastice
- prezint fibre externe (de la periferie spre diafragm) i interne (perpendiculare pe
primele)
- pericardul este rezistent, inelastic, avnd rol n protecia mecanic a inimii
- la cadavru, se cuteaz
- se continu cu adventicea vaselor mari (pentru a cror protecie nu este chiar
indispensabil) i cu lama pretraheal
- mijloace de fixare:

Ligamentele frenopericardice
Ligamente retropericardice: din fascia prevertebral spre vrful pericardului
Ligamente sternopericardice: superior i inferior
Ligament tiropericardic: expansiune a fasciei mijlocii
Ligamente visceropericardice

Inervaie:
- cel fibros i lama parietal: frenici, vag i simpatic
- lama visceral: plexul cardiac
20. SINUSURILE PERICARDICE. Nivelul de inserie a pericardului pe marile vase

Sinusul transvers Thelie


Este o cavitate n form de tunel, (canal seros) format ntre cele 2 teci: arterial
(anterior) i venoas (posterior) i pereii anteriori ai atriilor.
Delimitare:
- Anterior: pediculul arterial
- Posterior: AS (2/3) i AD (1/3)
- Superior: artera pulmonar dreapt
- Inferior: unghiul diedru dintre atrii i pediculi
De asemenea se continu n partea dreapt cu recesul interaorticocav (pe aici se
face abordul APD).
Orificiul drept este delimitat de aorta ascendent, de VCS, de pericard, de AD i
urechiua dreapt.
Orificiul stng este delimitat de artera pulmonar, de vena pulmonar superioar
stng i plica lui Marshall, originea APS, AS i artera coronar stng.

Sinusul oblic al pericardului (fundul de sac Haller)


Este voluminos i este situat ntre cei 2 pediculi venoi ai cordului.
Delimitri:
- Anterior: AS
- Posterior: pericardul i esofagul
- Superior: mezocardul
21. PROIECIA PERICARDULUI. Durerea pericardului. Baza anatomic a tamponadei
cordului. Repere anatomice pentru puncia pericardului
Se refer la proiecia pericardului fibros pe peretele sterno-costal, cel care NU
coincide cu proiecia cordului. Forma proieciei este trapezoid, fiind dat de 4
puncte:

Superior i la dreapta: marginea cartlajului II, la 2cm de stern


Superior i la stnga: articulaia condro-sternal I
Inferior i la stnga: spaiul V, la 10 cm de linia mediosternal
Inferior i la dreapta: marginea superioar a cartilajului VI, la 2 cm de stern

Aceast zon de proiecie cuprinde trigonul pericardic (care cuprinde i zona


neacoperit de pleure, n partea stng a trigonului pericardic: marginea sternului,
marginea recesului costomediastinal stng, baza pe stern, vrful spre articulaia IV;
n aceast zon se fac punciile pericardice).

Puncia pericardic este de 2 feluri:

Toracic:
o Razant la stern (pentru a evita vasele toracice): spaiul IV/V n stnga,
spaiul V/VI n dreapta (punctul Roth)
o La 6 cm de stern n spaiul V stnga (punctul Dieulafoy)
o La 8 cm de stern, n spaiul VI (punctul Rendu)
Epigastric
o Sub vrful apendicelui xifoid, pe linia median, la 45 de grade, nspre
mamelonul stng. Dup ce se trece de tegument, acul trebuie dirijat n
sus pentru a evita ficatul.

22. CONFIGURAIA EXTERN A CORDULUI


Cordul are form de piramid triunghiular cu baza orientat posterior i vrful
orientat anterior, inferior i la stnga, axul fiind nclinat la 40 de grade fa de
orizontal (variabil).
Cordului i se descriu:
1. Faa anterioar sternocostal
- Inima contribuie cu:
o Atriile drept i stng (treimea superioar) alturi de auricule i de
pediculul arterial (care ptrunde n CORONA CORDIS, anul formar de
atrii i auricule)
o Ventriculii drept (4/9) i stng (2/9) alturi de conul arterial
o anul coronar i anul interventricular
- Raporturile inimii la acest nivel: sternul, transversul toracic, cartilajele,
rescesurile costomediastinale, marginile pulmonare, vasele toracice interne
2. Faa inferioar diafragmatic
- Inima contribuie cu:
o Ventriculii drept (1/4) i stng (3/4)
o Atriile drept i stng
o Orificiul de deschidere al VCI
o anurile atrioventricular i interventricular posterior
- Raporturile inimii la acest nivel: diafragmul (centrul frenic), stomacul (vezi
sindromul gastrocardiac transdiafragmatic VASQUEZ), ficatul
3. Faa stng pulmonar
- Inima contribuie cu:
o Atriul stng i auriculul stng
o Ventriculul stng
- Raporturile inimii la acest nivel: pleura mediastinal, pulmonul stng
4. Baza cordului
- Se afl ntre bifurcaia trunchiului pulmonar i poriunea posterioar a
anului coronar

Inima contribuie cu :
o Atriul drept
o Atriul stng
o anul interatrial
o Orificiile venei cave
o Orificiile venelor pulmonare
o Peretele anterior al sinusului oblic Haller
Raporturile inimii la acest nivel: esofagul, vertebrele Giacomini T5-T8

5.
-

Vrful cordului
Corespunde VS
Este ndreptat anterior, inferior i la stnga
Vine n raport cu recesul costomediastinal stng i cu plmnul
Se proiecteaz n spaiul intercostal V, la 8 cm de linia mediosternal

6. Marginea dreapt
- Poriunea VERTICAL: AD, de la VCS la VCI (corespunde anului terminal)
- Poriunea ORIZONTAL: VD, de la VCI la vrful cordului. Intersecia sa cu
anul interventricular anterior formeaz INCIZURA APICIS CORDIS.
7. anurile
ATRIOVENTRICULAR sau CORONAR n plan perpendicular pe axul mare al
cordului; traverseaz cele 3 fee. Separ cordul ntr-o parte anterioar
(ventricular) i una posterioar (atrial). Este ntrerupt doar de
emergena pediculului arterial. Conine: artera coronar dreapt,
principalul colector limfatic drept, plexul nervos; artera atrioventricular,
marea ven a cordului, sinusul coronar, plexul nervos; artera coronar
dreapt i mica ven a cordului.
INTERVENTRICULAR perpendicular pe anul coronar. Conine:
ANTERIOR: artera coronar stng, vena interventricular anterioar
(vena mare a inimii, la stnga arterei); POSTERIOR: artera coronar
dreapt, vena interventricular posterioar.

23. RAPORTURILE CORDULUI


INTRAPERICARDIC:
-

Pediculul arterial: trunchiul arterei pulmonare i aorta ascendent, situate


anterioar de AD i AS (sinusul Thelie)
Pediculii venoi: VCS, VCI, venele pulmonare i sinusul oblic delimitat ntre ele
Arterele cordului
Venele cordului
Colectoarele limfatice
Plexuri nervoase periarteriale

EXTRAPERICARDIC:

Anterior: stern, cartilaje costale, muchiul transvers toracic, vasele toracice,


recesurile pleurale
Dreapta: pleura i plmnul, mnunchiul frenopericardic
Stnga: pleura i plmnul, mnunchiul frenopericardic
Inferior: centrul diafragmei, ligamentele frenopericardice
Posterior: esofagul, trunchiurile vagale, nodulii limfatici esofagieni, fundurile
de sac ale pleurei

24. ATRIUL DREPT


- ovoid orientat vertical ntre VCS i VCI, cu pereii subiri
- este situat posterior de VD i anterior de AS
Prezint 2 poriuni, separate de creasta terminal:
-

Sinuzal: poriunea neted, din conul drept al sinusului venos


Atrial propriu-zis: poriunea neregulat, din atriul primitiv

Prezint 6 perei:
-

Anterior: are un aspect concav dat de muchii pectinai. Are raport cu


auriculul drept i cu aorta.
Lateral: are un aspect neted, fiind situat ntre orificiile venelor cave. Creasta
terminal unete limitele drepte ale venelor cave, delimitnd peretele
anterior de cel lateral. ntre cele dou orificii gsim tuberculul intervenos
LOWER (direcioneaz sngele venos spre atriu).
Medial: orificiul atrioventricular drept cu valva tricuspid
Posterior (septal): este concav cu o depresiune postero-inferior: fosa oval
Botallo. Marginea antero-superioar formeaz limbul fosei ovale/inelul lui
Vieussens, care coboar inferior pn la valva VCI.
Superior: poriunea corespunztoare aortei ascendente i orificiul VCS.
Inferior: orificiul VCI i valva lui Eustachie, care se ntinde de la creasta
terminal la limbul fosei ovale. De aici pleac spre septul interatrial,
tendonul lui Todaro care ridic banda sinuzal. ntre orificiul VCI i orificiul
atrio-ventricular apare orificiul sinusului coronar, strjuit de o valv
incomplet, valva lui Thebesius.

ntre banda sinusal, valva Thebesius i orificiul atrio-ventricular se


delimiteaz TRIGONUL KOCH care conine nodulul atrio-ventricular.
La nivelul pereilor inferior i posterior se gsesc mici guri prin care vene
se vars direct n AD
Auriculul drept (urechiua dreapt) este o prelungire a AD cu baza spre posterior,
situat pe versantul drept al aortei ascendente i peste anul coronar. Vrful poate
ajunge pn la trunchiul pulmonar.

25. ATRIUL STNG


Are o form ovoidal, dispus fiind transversal ntre venele pulmonare. n principiu,
are perei netezi. I se descriu:

Perete anterior faa stng a septului interatrial; prezint valvula gurii


ovale/falx septi (vestigiu al primului sept)
Perete posterior peretele anterior al sinusului oblic Haller; se continu cu
venele pulmonare
Perete lateral orificiul atrioventricular stng
Perete medial deschiderea venelor pulmonare drepte
Perete superior privete anterior, delimitnd sinusul transvers Thelie
Perete inferior peretele anterior al sinusului Haller

Auriculul stng este situat pe versantul stng al trunchiului pulmonar, delimiteaz


inferior anul coronar i poate ajunge la APD. Are form de creast de coco.
Prezint un orificiu pe unde poate intra indexul.
26. VENTRICULUL DREPT
- are forma unei piramide triunghiulare
- exceptnd infundibulul, pereii sunt foarte neregulai datorit muchilor papilari:

Muchi papilar anterior: se inser de peretele anterior prin trabecula septomarginal (bandeleta ansiform Poirier, ntre peretele anterior i septal,
strbtut de fasciculul Hiss) i se prinde de cuspidele anterioar i inferioar
Muchi papilar posterior: se inser pe peretele inferior i se prinde de
cuspidele inferioar i septal
Muchi papilar septal: se inser n poriunea muscular a septului
interventricular i se prinde de cuspida septal
Muchiul papilar al conului arterial: se inser la baza conului arterial i se
prinde de cuspidele septal i inferioar

Cordoanele musculare din VD pot fi:

I - cu un capt n perete i cu cellalt capt sub form de cordaj tendinos, pe


cuspidele valvulelor atrio-ventriculare
II - ambele extremiti fixate pe perei
III ader la perete pe toat lungimea lui (basorelief)

Prezint 3 perei i un vrf:


-

Peretele anterior: prezint coloane musculare de ordin II i III i corespunde


feei sternocostale
Peretele posterior (Septal): poriunile muscular i membranoas ale septului
interventricular
Peretele inferior: corespunde feei diafragmatice
Baza: orificiul atrio-ventricular i orificiul arterei pulmonare

Vrful: prezint trabecule musculare care i dau un aspect cavernos

Cavitatea VD prezint:
- o poriune de recepie
- o poriune de evacuare: zona infundibular (conul arterial)
Cele 2 poriuni se desprite de un sept format de cuspida anterioar, muchiul
papilar anterior, bandeleta ansiform, muchiul papilar al conului arterial.

27. VENTRICULUL STNG


Are form de con aplatizat, cu pereii de trei ori mai groi dect cei ai VD. I se
descriu:

Peretele antero-septal: muchi papilari, sept de 3 feluri


Peretele infero-lateral: cordoane musculare de ordin II i III
Baza: orientat posterior, orificiul atrio-ventricular i orificiul aortic
Vrful: aspect areolar dat de cordoanele musculare II i III

Muchii papilari sunt anterior (convex) i posterior (concav).


Cavitatea prezint:
- poriune de recepie
- poriune de ejecie: ntre sept i cuspida anterioar; se continu superior cu bulbul
aortei.

28. APARATUL VALVULAR MITRAL


Este situat n partea inferioar a bazei VS i la stnga orificiului aortic.
Este orientat napoi, la dreapta i n sus.
Are o circumferin de 11 cm.
Se proiecteaz n dreptul cartilajelor IV i V stngi.
Este strjuit de aparatul valvular bicuspid (mitral):

Cuspida anterioar (septal): are rol principal n ocluzia valvei mitrale i


separ orificiul atrioventricular de cel aortic.
Cuspida posterioar: este mai mic.

Fiecare cuspid are o margine aderent la inelul fibros i o margine liber de care se
prind cordajele tendinoase (care se prind i pe faa parietal).
29. APARATUL VALVULAR TRICUSPID
Orificiul atrioventricular drept este orificul prin care AD comunic cu VD.

Este situat n baza VD, inferior.


Este orientat vertical, n sus, la dreapta i napoi.
Are 12 cm n circumferin cu diametrul transversal mai mare.
Se proiecteaz de la spaiul IV intercostal la cartilajul VI.
Este strjuit de aparatul valvular tricuspid:
-

Cuspida anterioar: este cea mai mare, de form patrulater.


Cuspida septal (intern): este cea mai mic, semilunar.
Cuspida inferioar: este mic, de form triunghiular.

Fiecare cuspid prezint:


-

O
O
O
O

baz: ader de inelul fibros


margine liber
fa axial: vine n contact cu sngele
fa parietal: de ea se prind muchii papilari

30. APARATUL VALVULAR AORTIC


Este situat n partea superioar a bazei VS, napoia orificiului pulmonar, la dreapta
orificiului mitral.
Are o circumferin de 7 cm.
Proiecia toracic are forma unei elipse alungite oblic n jos i la dreapta, cu polul
superior n spaiul III stng.
Este strjuit de o valv aortic cu 3 valvule semilunare cu aspect de cuib de
rndunic:

Valvula dreapt
Valvula stng
Valvula posterioar

Fiecare valvul are o margine liber cu nodulul Arantius, aezat ntre 2 lunule, o fa
axial, o fa parietal concav (care delimiteaz sinusul Valsalva cu pereii aortei).

31. ORIFICIUL MITROAORTIC I CONTINUITATEA MITROAORTIC definiie, situaie,


alctuire, implicaii funcionale i clinice
Continuitatea mitro-aortic reprezint locul n care cortina aortic se prelungete n
AS. La acest nivel se ntreptrund fibrele celor 2 trigoane fibroase (drept i stng).
Cele 2 orificii funcioneaz unitar, putnd fi considerate un singur orificiu.
Cortina aortic este spaiul subcomisural stng, dintre sinusul coronarian stng i
sinusul noncoronarian.

Continuitatea servete pentru inseria cuspidei anterioare a orificiului mitral.

32. APARATUL VALVULAR PULMONAR


Este dispus n vrful infundibulului, n partea superioar a bazei VD, anterior de
orificiul aortic i atrioventricular.
Este orientat napoi, la stnga i superior.
Are o circumferin de 7 cm.
Se proiecteaz n dreptul articulaiei III stngi.
Este strjuit de valva trunchiului pulmonar:
-

Valvula semilunar anterioar


Valvula semilunar stng
Valvula semilunar dreapt

Fiecare valvul prezint o margine aderent de inelul fibros, o margine liber cu


nodul fibros Morgagni aezat ntre 2 lunule, o fa axial, o fa parietal

33. SCHELETUL FIBROS AL CORDULUI componente i funcie


Este alctuit din:
-

Inelele fibroase (semicercurile tendinoase) Lower


o Circumscriu orificiile atrio-ventriculare i orificiile arteriale
o Inelele AV sunt napoia celor arteriale; sunt ntrite de nite benzi
fibroase (fila coronaria) care pleac din trigoanele fibroase, cte 2 de
fiecare. Servesc la inseria musculaturii i a aparatului valvular.
o Inelele arteriale sunt unite prin tendonul conului arterial i se dispun la
jonciunea dintre pereii vasculari i musculatura ventricular. Se
continu cu tunica medie a arterelor.
o Sunt situate n planul ventil al inimii (doar cel pulmonar este 5 mm mai
antero-superior)
Septul membranos
Trigoanele fibroase:
o Drept: ntre orificiul AV drept i inelul arterial aortic
o Stng: ntre orificiul AV stng i inelul arterial aortic

34. CENTRUL TENDINOS (trigonul fibros drept) definiie, situaie, raporturi, funcie
Trigoanele fibroase sunt noduli fibroi, la btrni putnd fi osificai.
De la trigonul drept pleac 3 benzi fibroase (2 posterioare i 1 anterioar) ctre
inelele atrio-ventriculare.

Se continu cu tendonul lui Todaro (banda conjunctiv subendocardic din peretele


AD) i cu septul membranos.
35. NOIUNI GENERALE DE ARHITECTUR A MIOCARDULUI
Miocardul este alctuit din:
1. esut muscular cardiac
2. esut nodal excito-conductor
Aici vorbim doar despre esutul muscular cardiac.
Este bine de tiut c esutul cardiac este un fel de struo-cmil: nu e nici neted,
nici striat i e puin din amndou. Astfel, se contract ritmic i involuntar ca un
muchi neted, dar se contract rapid, puternic ca un muchi striat, ca s nu mai
vorbim de striaii.
Histologic vorbind, prezint acele striaii clar-ntunecat, dar nu prezint mai muli
nuclei periferici, ci un singur nucleu central. De asemenea, jonciunile dintre
fibrele miocardice sunt discurile intercalare (scalariforme Eberth), care fac
esutul s reacioneze ca un sinciiu (depolarizare n mas).
Anatomic, avem 2 tipuri de fibre CARE NU COMUNIC DECT PRIN FASCICULUL
ATRIO-VENTRICULAR:

Fibre atriale
o Proprii (profund): AD-creasta terminal, limbul fosei ovale, fasciculul
Wenckebach, muchii pectinai; AS n jurul orificiilor venoase
o Comune (superficial): n peretele sternocostal, vertical i orizontal (n
earf)

Fibre ventriculare
o Proprii: VD inelul AV; VS - muchii papilari
o Comune: se dispun spiralat, ncrucindu-se spre vrful inimii (vortex
cordis)

36. PROIECIA CORDULUI. ARIILE DE MATITATE. FOCARE DE AUSCULTAIE.


CONTURUL RADIOLOGIC AL CORDULUI
Proiecia cordului
Raportat la coloana vertebral: vertebrele lui Giacomini T4-T8
Raportat la peretele sterno-costal:

Superior i la dreapta: cartilajul III


Superior i la stnga: spaiul II, la 2 cm de stern
Inferior i la stnga: spaiul V
Inferior i la dreapta: articulaia VI/VII

Zona suprapus proieciilor recesurilor = ARIA MATITII RELATIVE

Zona din trigonul pericardic = ARIA MATITII ABSOLUTE


N. B.: Limita inferioar a proieciei cordului nu se poate stabili din cauza ficatului.

Orificiile

Orificiul
Orificiul
(elips)
Orificiul
Orificiul

atrioventricular drept: linie oblic ce unete IV stng cu VI drept


arterei pulmonare: marginea superioar a articulaiei III stngi
atrio-ventricular stng: spaiul IV/cartilajul V (linie vertical)
aortei: cartilajul III stng i cartilajul IV drept (linie oblic)

Zgomotele
I sistolic: grav, prelung; nchiderea orificiilor AV (comp. Valvular) i deschiderea
valvulelor sigmoide (componenta sangvin). Se studiaz n focarele de auscultaie
ale valvelor bicuspid i tricuspid.
II diastolic: nalt, scurt; nchiderea valvelor sigmoide. Se studiaz n focarele de
auscultaie ale valvelor pulmonar i aortic
Deci, focarele sunt:
-

Spaiul II parasternal drept - orificiul aortic


Spaiul II parasternal stng - tricuspida
Spaiul V medioclavicular stng valva mitral
Marginea inferioar a cartilajului V stng valva tricuspid

Morala: FOCARELE NU CORESPUND CU PROIECIILE!!!!!

I.46 ESUTUL NODAL dezvoltare i caractere generale


Este acea component a miocardului care se ocup cu generarea i transmiterea
impulsului nervos n cord.
Celulele din esutul nodal sunt:
1. Celulele P (palide, pacemaker)
o Mrime mic
o Rotunde, poligonale sau stelate
o Sarcoplasm abundent
o Glicogen mult
o Miofibrile mult mai puine dect n esutul cardiac
o Mitocondrii mai puine
o Nu sunt discuri intercalare
o Seamn cu miocitele embrionare
2. Celule T (tranziie)
o Scurte i subiri

o
o
o
o

Structur intermediar ntre P i celulele miocardului


Predomin n SA
Au mai multe miofibrile dect P
Conduc lent

3. Celule Purkinje
o Se gsesc n Hiss, n fasciculele internodale, n periferia nodulilor
o Asigur conducerea rapid a impulsurilor
o Scurte i late
4. Miocite atriale contractile
Este dispus sub form de:
o
o

Noduli: SA i AV
Fascicule: fasciculele internodale (Bachmann, Wenckebach, Thorel),
fasciculul AV (Hiss), cile de conducere accesorii (Kent, Mohaim,
James)

Din punct de vedere teritorial vorbim despre:


- zona suprajoncional: SA, fibre internodale i interatriale
- zona joncional: AV, capetele fasciculelor internodale, fasciculul Hiss pn la
ramficare
- zona subjoncional: ramurile Hiss i reeaua Purkinje

I.47 NODULUL SINOATRIAL Keith-Flack


-

cea mai important component a esutului nodal


are rol de pacemaker
LOCALIZARE: peretele AD, la zona de tranziie ntre sinusul venos i atriul
propriu-zis, pe faa extern a VCS i sub epicard, la captul superior al VCS.
Are un raport foarte strns cu artera nodului sinusal, care i d informaie
brut despre pulsaiile sngelui arterial cu scopul redresrii dac este cazul.
FORM: ovalar de 2-3 cm
Histologie: pe seciune, apare triunghiular, cu vrful spre o arter mare
dispus n centru. Se prezint ca o reea de pachete cu esut conjunctiv, fibre
de colagen (reticulin la copii), esut adipos.
VASCULARIZAIE: artera central nodal (n sens trigonometric intr n polul
anterior); arteriolele se dispun paralel cu artera central i dau o reea
capilar n 2 variante:
Buchet de 2-3 capilare i apoi postcapilare
Arborizarea capilarelor i apoi postcapilara
La nivelul SA se remarc numeroase anastomoze intercoronariene.

INERVAIE: de toate

I.48 NODULUL I FASCICULUL ATRIO-VENTRICULAR


Nodulul atrioventricular Aschoff-Tawara
-

Intr n funcie numai cnd SA este distrus i impune un ritm de 40


contracii/minut
Exercit o funcie de protecie a ventriculelor, producnd o ntrziere de 0,04
secunde n transmiterea contraciei
Impulsul de la cile internodale se transmite unitar n nodul AV, apoi ajunge la
polul inferior, deci n Hiss
LOCALIZARE: tot n AD, dar n trigonul lui KOCH (posterior: Thebesius,
superior: TODARO, inferior: inseria valvulei septale). Profund este n
raport cu VALVA MITRAL.
FORM: ovalar
Histologie: nodul este nvelit ntr-o manta de colagen, ca o plas pentru
miocite. Prezint:
o Zona de manta: zon de legtur cu celulele T
o Zona central: celule P stelate, aezate randomizate.
o Zona cea mai inferioar (sau partea intranodal a fasciculului Hiss):
celulele sunt paralele ntre ele.
VASCULARIZAIE: ARTERA NODAL ATRIO-VENTRICULAR care ajunge pe
marginea posterioar a nodului (n general din septala posterioar a
coronarei drepte)
INERVAIE: predominant vagal

Fasciculul atrio-ventricular (trunchiul Hiss)


-

Reprezint puntea de legtur ntre atrii i ventricule


Are 1 cm
Pleac din AV/fasciculul internodal posterior
Merge pe faa dreapt a septului membranos
La origine conine celule T
Distal conine celule Purkinje
Cnd septul devine muscular se mparte n:
o Ramura dreapt ptrunde n bandeleta ansiform i ajunge la baza
muchilor papilari, formnd reeaua Purkinje; se las purtat de
trabeculele crnoase
o Ramura stng (impropriu ramur, de fapt sunt ramuri fine) strbate
septul interventricular membranos i ajunge n VS, n dreptul valvei
aortice i se mparte n 2 diviziuni: anterioar i posterioar (cea mai
mare parte a VS)
Vascularizaie: ramuri din artera nodului AV i ramuri septale perforante din
interventriculara anterioar
Inervaie: fibre vagale distincte de cele atriale

Reeaua Purkinje

Sunt fibre dispersate din fasciculul Hiss care distribuie stimulul nervos la celulele
miocardului contractil. n VD distribuia este liniar, n VS este circular cu mai
multe interconexiuni.

VASCULARIZAIA CORDULUI
Nu este suficient s tii arterele coronare i minunatele lor ramuri. Aici intervin o
serie de anastomoze care pot salva viaa unui om n caz de infarct! Deci, le nvm
din respect pentru ele.
Anastomoze:
1. Intracoronariene-logic c exist
2. Intercoronariene (majoritatea n sept, ntre interventriculare):
a. Inelul lui Vieussens: conul pulmonarei
b. ntre septale
c. n regiunea vrfului cordului, ntre apexiana posterioar i
interventriculara posterioar
d. n grosimea muchilor papilari (probabil cel anterior stng)
3. Extracoronariene: toracica intern, pericardicofrenic,bronic stng,
esofagiene, mediastinal anterioar, frenic inferioar
4. Cu cavitile ventriculare (cele mai importante, pentru c pot suplini parial
vascularizaia miocardului): sunt de tip arterio-sinusoidale i arterio-luminale.
5. Arterio-venoase
Microcirculaia cordului este reprezentat de plexul subendocardic care se ocup de
miocard; arterele se termin n smocuri de pensul, cu vrfurile spre cavitatea
ventricular. ntre sta i coronare se dezvolt circulaie colateral cu vrsta.
esutul subendocardic este ns foarte slab vascularizat (Purkjnie)
I.51 ARTERA CORONAR DREAPT
Origine: desupra valvulei sigmoide drepte cu un calibru de 5 mm
Traiect - descendent, inferior cu 3 segmente, n 2 anuri:
-

Atrioventricular anterior (pn la marginea dreapt): n raport anterior i la


stnga cu artera pulmonar i posterior cu AD
Atrioventricular posterior (pn la an)
Interventricular posterior

SAU nu intr n anul IVP i se anastomozeaz la crucea inimii cu artera coronar


stng;
SAU continu n anul coronar, lund locul arterei circumflexe
Capt: artera interventricular posterioar, alturi de vena medie a inimii
Ramuri:
1. Atriale

o
o
o

Anterioar din care ies o ramur dreapt i o ramur stng care


nconjoar VCS; din ele se desprinde artera nodului SA.
Marginala dreapt: AD pn n regiunea intercav
O ramur mic posterioar pentru AD i AS00

2. Ventriculare
Ramura conului atrial (infundibular drept) care formeaz inelul lui
Vieussens mpreun cu vecina din stnga
Anterioare pur i simplu
Ramuri pentru faa diafragmatic
Ramura pentru nodul atrio-ventricular: se desprinde din crucea
cordului, are form de u n jurul venei medii i strbate septul IV pentru
a vasculariza n plus i fascicolul HISS
Interventriculara posterioar care d:
o Septale
o Ramuri pentru VD i VS
I.52 ARTERA CORONAR STNG
Origine: superior de valvula sigmoid stng, 4 mm n grosime, 1,5 cm n lungime
Traiect: anterior i la stnga; sinuos n sistol. Vine n raport anterior cu trunchiul
arterei pulmonare i posterior cu faa anterioar a atriului stng i cu auriculul
stng.
Capt: Se mparte n 2 ramuri.
Ramuri:
- Artera interventricular anterioar: are un traiect descendent n anul
omonim, alturi de vena mare a inimii; ncrucieaz marginea dreapt a cordului,
terminndu-se pe faa diafragmatic ca arter apexian posterioar n anul
interventricular posterior.

Artera infundibular stng (pt conul pulmonar)


Artera diagonal a VS: muchiul papilar anterior i faa anterioar a VS
Ramuri pentru VD: scurte, doar pentru faa lipit de sept a VD
Ramuri perforante (septale anterioare): prima e mare; a 2-a ramur este
foarte special pentru c strbate trabecula septomarginal i vascularizeaz
ramura dreapt Hiss i papilarul anterior; alte ramuri i pentru faa stng

- Artera circumflex: continu traiectul arterei coronare pn la intersecia cu


anul interventricular posterior

Ramuri atriale: arterele atriale anterioare, artera atrial lateral care urc i
poate da chiar ramur pentru nodul SA, ramuri mici pe faa posterioar VS
Ramuri ventriculare: artera marginii stngi (pe faa pulmonar), ramura
pentru nodul AV (vine din circumflex sau din artera septului fibros Kugelauricularis magna-intr n septul interatrial)

I.53 VENELE CORDULUI


Conform cursurilor pe care le am de la doamna doctor Bistran, venele sunt de trei
tipuri:
1. Vene subepicardice mari
2. Vene subepicardice mici care se deschid n AD
3. Venele minime Thebesius profunde, cu originea n miocard, care se deschid
n VD i VS
Reea n care principalul colector este sinusul coronar. Este situat n segmentul
stng al anului coronar (nglobat n peretele AS), pe faa diafragmatic a inimii,
deasupra arterei circumflexe. Are 3x1 (lungime, diametru). Se deschide n AD.
Afluenii lui sunt:

Vena mare a inimii: are originea n anul IVA, urc pe faa sternocostal,
trece peste artera circumflex (n anul coronar) i se vars n sinusul
coronar, pe faa diafragmatic. Strnge snge de la AS, VS i VD.
Vena medie a inimii: are originea n anul IVP i se vars n sinusul coronar.
Adun snge de la VD i VS.
Vena mic a inimii: are originea pe faa sternocostal, n vecintatea marginii
drepte, apoi ptrunde n anul coronar.
Vena oblic a AS a lui Marshall: are originea aproape de venele pulmonare,
apoi coboar spre sinus.
Vena posterioar a VS

Exist vene care se deschid direct n camerele inimii: venele mici (adun snge de
la miocard) i venele anterioare (n AD)
I.54 INERVAIA CORDULUI
Este asigurat de plexurile cardiace superficial i profund situate pe baza cordului:
-

Componenta simpatic: nervii cardiaci cervicali din ggl cervicali i nervii


cardiaci toracali (din nucleul cardioaccelerator T2-T5)
Componenta parasimpatic: nervii cardiaci superiori, mijlocii i inferiori

Iniial se afl n jurul crosei aortei, n jurul AD, n jurul arterelor coronare, n jurul
arterei pulmonare.
-

Plexul cardiac superficial se dispune ntr-un plan arterial (dar ajunge i


posterior, n dreptul traheei) i conine ramuri superioare. Fibrele nconjoar
ACS.
Plexul cardiac profund se dispune ntr-un plan venos (VCS-anterior, bifurcaia
traheei, bifurcaia arterei pulmonare) i conine ramuri inferioare

n plexuri exist i ganglionii parasimpatici cardiaci, cel mai important fiind


ganglionul Wrisberg din patrulaterul cu acelai nume.
Profund, exist 3 plexuri: subendocardic, subepicardic, intramiocardic.
*N SA primete inervaie doar din dreapta

*N AV primete inervaie doar din stnga


* Fasciculul AV i miocardul ventricular primesc doar inervaie simpatic.
PARASIMPATICUL SCADE PULSUL, REDUCE FORA CONTRACIEI, PRODUCE
VASOCONSTRICIA ARTERELOR CORONARE.

44. Grania toraco-abdominal topografie, descriere, comunicri ntre regiuni,


regimul limfatic
Este reprezentat de apertura toracic inferioar, fiind stabilit ns practic de
diafragm (partea central este tendinoas-la ea ader strns pericardul, iar partea
periferic este muscular).
*Unghiul infrasternal corespunde T7
*Prile laterale ale coastelor inferioare corespund vertebrelor lombare (chiar crestei
iliace la btrni)
Se remarc numeroase spaii de comunicare cu abdomenul:
- orificiul aortic: aort i ductul toracic
- hiatusul esofagian: esofag i trunchiurile vagale
- orificiul VCI
- spaiul dintre pilierii externi i mijlocii: nn splanhnici mici, lanurile simpatice
- spaiul dintre pilierii interni i mijlocii: nn splanhnici mari, vv azygos
- spaiul dintre inseria sternal i costal (fanta lui Larry): pentru epigastrica
superioar
- hiatusurile lombocostale Bochdalek
Limfatice: limfa din regiunea supraombilical, din faa superioar a ficatului ajung
pe calea eferenelor ce strbat grania toracoabdominal n ggl diafragmatici i
intercostali.

45. Grania cervico-toracic - topografie, descriere, comunicri ntre regiuni, regimul


limfatic
Este reprezentat de apertura toracic superioar (5x12).
*Incizura jugular este ntre T2-T3
nclinarea mai mare la femei este rezultatul adaptrii filogenetice (oxigenare mai
bun n sarcin).