FISA DE EVALUARE PSIHOLOGICA A COPILULUI SI FAMILIEI

I. INFORMATII GENERALE
1. COPILUL
Nume ....................................................................
Prenume ................................................................
Sex ........................................................................
Data si locul nasterii .............................................
Rangul ...................................................................
Domiciliul ............................................................
2. MEMBRII FAMILIEI BIOLOGICE SAU AI FAMILIEI N CARE VA FI INTEGRAT COPILUL
Nume si prenume Data nasterii

Ocupatie

Adresa

Observatii

3. RELATIA COPILULUI CU FAMILIA BIOLOGICA

3.1. Familia viziteaza copilul: - saptamnal/lunar/trimestrial/anual/deloc - observatii:
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3.2. Familia telefoneaza/scrie copilului: - saptamnal/lunar/trimestrial/anual/deloc observatii:
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3.3. Copilul merge n familie: - saptamnal/lunar/trimestrial/anual/deloc - observatii:
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3.4. Copilul scrie/telefoneaza familiei: - saptamnal/lunar/trimestrial/anual/deloc - observatii:
......................................................................... .......................................................................... ...........
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3.5. Serviciul rezidential/familia extinsa/familia substitutiva este n relatie cu familia biologica
(specificati tipul de relatie):
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3.6. Alte persoane dect familia biologica care manifesta interes fata de copil (de exemplu: alte
rude, vecini etc.); specificati cine si n ce fel
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II. EVALUAREA PSIHICA SI FIZICA A COPILULUI
1. Dezvoltare fizica/motricitate
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2. Autongrijire (alimentatie, mbracare, igiena)
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3. Dezvoltare cognitiva (inclusiv aspecte legate de identitatea de sine, aptitudini si interese, valori) .
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4. Dezvoltare socio-afectiva (inclusiv modalitati de relationare cu celelalte persoane, atitudinea fata
de propria persoana, ncrederea n sine)
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5. Limbaj (comunicare verbala si nonverbala)
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Observatii .......................................................................... ...................................................................
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III. EVALUAREA FAMILIEI BIOLOGICE SAU A FAMILIEI N CARE VA FI INTEGRAT
COPILUL
1. Pentru fiecare membru al familiei se evalueaza urmatoarele aspecte: Dezvoltare cognitiva
Dezvoltare socio-afectiva Relatiile cu ceilalti membri ai familiei Atitudini si comportamente fata de
copilului care urmeaza sa fie reintegrat/integrat
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2. Resursele familiei pentru o integrare armonioasa a copilului
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3.Observatii
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IV. COMENTARII
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V. PROPUNERI
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Psiholog (nume si prenume): ..............................................
Data finalizarii evaluarii: ....................................................
Semnatura: ..........................................................................